PROTOKOL 48 ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA)

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian (p1)

Efektifitas Pemberian Puding Daun Kelor Terhadap Kadar Asam Urat Lansia Penderita Gout

1. Lokasi Penelitian :

Panti Griya Wredha Jambangan Surabaya

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

April – Mei 2018

Ya Tidak

3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah) √

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan) Peneliti Utama (PI) : Miftachul Rizal Halim
Institusi : Stikes Hang Tuah Surabaya
Anggota Peneliti :
Institusi :
2. Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 1

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya Miftachul Rizal Halim menyatakan akan mematuhi prinsip penelitian saat
melakukan proses penelitian dan pengambilan data yang sesuai dengan pedoman yang
terdiri dari prinsip rasa hormat terhadap subjek penelitian, tidak melakukan sesuatu yang
merugikan subjek, memaksimalkan manfaat dan meminimalkan resiko dan keadilan

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)

Peneliti belum pernah mengajukan usulan protokol etik sebelumnya

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Tidak ada sponsor dalam penelitian ini

Tanda Tangan Peneliti Utama

Surabaya, 28 April 2018

( Miftachul Rizal Halim )

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 2

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)

Penelitian ini mengenai kadar asam yang tinggi terjadi pada lanjut usia karena pada
gaya hidup dan makanan yang dikonsumsi tinngi purin seperti jeroan, kacang-
kacangan, daging bebek. Seseorang yang di katakan lansia apabila usianya 60 tahun
ke atas. Lansia memiliki berbagai macam problematika, salah satunya yang berkaitan
dengan kadar asam urat yang menigkat. Gout merupakan dimana produksi asam urat
yang berlebihan dan terjadi penumpukan Kristal yang menyebabkan nyeri sendi. Tujuan
penelitian ini untuk mengatasi kadar asam urat yang tinggi pada lansia dengan
menggunakan terapi non – farmakologis berupa pemeberian puding daun kelor.
Penelitian ini dilakukan di Panti Griya Wredha Jambangan, Surabaya pada lansia yang
mengalami gangguan tidur. Penelitian ini terdapat 35 responden lansia penderita
gangguan tidur dengan menggunakan metode Pre Experimental menggunakan 1
kelompok intervensi dengan teknik pengambilan data menggunakan Simple Random
Sampling.

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)

Penelitian ini dilakukan dikarenakan lansia banyak yang memiliki kadar asam urat yang
tinggi dan hanya diberikan terapi farmakologi. Maka dari itu peneliti ingin memberikan
alternatif lain untuk mengatasi kadar asam urat tinggi yang diderita lansia melalui terapi
non – farmakologis berupa pemeberian puding daun kelor. Manfaat penelitian saya dapat
digunakan dalam mengurangi kadar asam urat yang tinggi di alami oleh lansia agar bisa
memperoleh kadar asam urat kembali normal.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 3

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)

Dalam penelitian ini terdapat etik penelitian lembar persetujuan responden, tanpa
nama, kerahasiaan, keadilan dan asas kemanfaatan. Jika saat melakukan penelitian
terdapat responden maka tidak boleh dipaksakan, pada lembar kuisioner tidak
diperkenankan untuk memberikan nama namun diberikan kode responden
penelitian dilakukan dengan cara tidak membedakan jenis kelamin, usia, suku
bangsa. Hasil dari penelitian ini tidak diperkenankan untuk di publikasikan ke
masyarakat luas kecuali pihak tempat penelitian meminta untuk dipresentasikan
hasil penelitian tersebut maka dipresentasikan dengan syarat data yang
ditampilkan secara hasil keseluruhan tidak perorangan dan penelitian memiliki
manfaat bagi responden dan tempat penelitian untuk mengambangkan informasi
mengenai penanganan kadar asam yang tinggi dengan terapi non – farmakologis.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian
yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal
(p5)

Peneliti lain yang dilakukan oleh Rahmawati, Aryu Chandra K (2015) mengenai
tentang pengaruh pemberian seduhan daun kelor terhadap kadar asam urat tikus putih.
Penelitian ini. Dua belas ekor tikus wistar jantan dengan berat 150 – 180 g dibagi menjadi
dua kelompok secara acak. Kedua kelompok diberi otak kambing 2 g/ekor/hari selama 8
hari, selanjutnya kelompok kontrol (K) diberi akuades, sedangkan pada kelompok perlakuan
(P) diberi seduhan daun kelor 3,6 ml selama 14 hari. Hasil dari penelitian ini perubahan
kadar asam urat sebelum dan sesudah pemberian otak kambing pada kelompok kontrol dan
perlakuan adalah -0,529 mg/dl (p= 0,002) dan 0,831 mg/dl (p= 0,08). Perubahan kadar asam
urat sebelum dan sesudah pemberian seduhan daun kelor pada kelompok perlakuan adalah
0,675 mg/dl (p= 0,04). Kesimpulan dari penelitian ini pemberian seduhan daun kelor dengan
dosis 3,75 g/kgbb selama 14 hari dapat menurunkan kadar asam urat tikus.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Raysa Eka Wardhani, Iis Fatmawati, Andy
Prasetya (2015) mengenai tentang pengaruh terapi jus sirsak terhadap penurunan kadar asam
urat lansia di desa gayaman kecamatan mojoanyar kabupaten mojokerto. Responden yang
menjadi subyek penelitian adalah 15 lansia wanita yang menderita asam urat. Penelitian

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 4

dilakukan pada tanggal 7 – 19 April 2014 selama 2 minggu, Alat pengumpulan data berupa
kuesioner karakteristik responden dan observasi kadar asam urat sebelum dan sesudah
dilakukan pemberian terapi jus sirsak. Kesimpulan dari peneitian ini Terapi jus sirsak bagi
lansia wanita berpengaruh terhadap penurunan kadar asam urat dengan cara membantu
ekskresi asam urat lewat urin. Jika terapi jus sirsak diminum secara rutin 1 kali sehari dalam
2 minggu

Kondisi Lapangan
Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 5
2. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)

Penelitian ini dilakukan di Panti Griya Wredha merupakan unit pelayanan yang berasal dari Dinas
Sosial Kota Surabaya, berlokasi di Jl. Ketintang Madya VI No.15a, Jambangan, Surabaya, Jawa Timur,
60232, Indonesia. Panti Griya Wredha Surabya memiliki luas wilayah ± 1 Ha (±1000 meter persegi).
Jumlah lansia saat ini di Panti Griya Wredha Jambangan, Surabaya ssebanyak 127 lansia, yang terdiri
dari 46 laki-laki, 81 perempuan. Menurut perawatannya, lansia di Panti Griya Wredha Jamabangan,
Surabaya dibagi menjadi 3 macam, yaitu : mandiri, parsial dan total

3. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Sarana dan prasarana yang dimiliki Panti seperti 8 bangsal ruang tidur (kamar) khusus para lansia. Tiap
kamar berisi 10 tempat tidur dengan 1 kamar mandi dan 3 lemari baju, kecuali untuk kamar lansia
imobilisasinya hanya berisi 5-7 tempat tidur, kemudian 1 mushola, 4 kamar mandi umum, 1 dapur
disertai ruang makan, 1 ruang staff perawat dan dokter, 1 ruang kesekertariatan, 1 ambulan dan 1
gudang penyimpanan. Panti ini memiliki kapasitas penampungan > 100 lansia . Kemanan di UPTD
Griya Wredha ini terdapat pos security berjumlah 7 keamanan laki-laki

4. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Panti Griya Wredha Surabaya memiliki 32 pengurus panti, 8 orang diantaranya bertugas dikantor
(kesekertariatan), 10 perawat, 1 dokter, 6 petugas keamanan, 4 petugas kebersihan, 2 juru masak, 1
pembina mental. Kegiatan lansia di Panti Griya Werdha Surabaya antara lain senam dan jalan-jalan
yang dilakukan dihari Sabtu dan Minggu, selain itu hari Senin-Jum’at biasanya diisi dengan kegiatan
mahasiswa yang sedang praktek di lahan. Kebutuhan lansia di panti beberapanya ada yang ditanggung
oleh pihak keluarga, namun lansia yang tidak memiliki keluarga, kesehatan dan kebutuhannya
ditanggung oleh panti, dan beberapa pihak dari luar seperti pemkot, dan donatur

Adapun batas-batas wilayah Panti Griya Wredha Jambangan, Surabaya sebagai berikut:
a. Batas wilayah sebelah Utara : Rumah warga RT 2, RW 4, kelurahan Jambangan
b. Batas wilayah sebelah Timur : Perumahan Ketintang Residence, Puri Regency, & Puri Kencana .
c. Batas wilayah sebelah Selatan : Berbatasan dengan bengkel AFO (Auto Fix One).
d. Batas wilayah sebelah Barat : Jalan raya tol dan jalan menuju arah jawa pos

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 6

G. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Penelitian ini memiliki tujuan yaitu Menganalisis Efektifitas Pemberian Puding Duan Kelor Terhadap
Lansia Penderita Gout di Panti Griya Wredha Surabaya, sedangkan Hipotesa Penelitian Berdasarkan
latar belakang, berupa masalah yang didukung oleh tinjauan teori dan kerangka konseptual maka
hipotesa pada penelitian ini adalah Pemberian Puding Daun Kelor Berpengaruh Terhadap Penurunan
Kadar Asam Urat Pada Lansia di Panti Werdha Jambangan Surabaya. Pertanyaan Penelitian yaitu
Adakah Pengaruh ada Efektifitas Pemberian Puding Duan Kelor Terhadap Lansia Penderita Gout di
Panti Griya Werdha Jambangan Surabaya. Variabel Penelitian ini Variabel Independen atau Variabel
bebas dalam penelitian ini adalah Puding Daun Kelor sedangkan Variabel Dependen atau Variabel
terikat dalam penelitian ini adalah Kadar Asam Urat Lansia.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan desain Pre Eksperimental. Desain ini merupakan penelitian eksperimental
dimana dalam penelitian sudah ada kelompok perlakuan (Hendro P, Dony S, 2015). Ciri tipe penelitian
ini adalah mengungkapkan sebab akibat dengan cara melibatkan satu kelompok lansia dengan asam
urat. Kelompok subjek diobservasi sebelum diberi terapi, kemudian diobservasi lagi setelah diberikan
puding daun kelor selama 7 hari. Penelitian ini akan dilakukan tanpa adanya kelompok kontrol, hanya
menggunakan satu kelompok intervensi atau perlakuan yang diberikan puding daun kelor selama 7
hari berturut-turut dan dilakukan pemeriksaan kembali setelah 7 hari pemberian intervensi puding daun
kelor. Kelompok intervensi diobservasi terlebih dahulu (pre-test) sebelum dilakukan intervensi,
kemudian diobservasi kembali setelah dilakukan intervensi (post-test).

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka. (Bila bukan ujicoba
klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Pada penelitian ini menggunakan metode penelitian pre eksperimen dengan teknik pengambilan
data simpel random sampling. Cara pemilihan responden dari 119 responden lansia yang berada di
Panti Griya Werdha, peneliti menentukan responden dengan menggunakan kriteria eksklusi dan
insklusi penelitian dan ditemukan responden sebanyak 35 responden khususnya pada lansia yang
memiliki kadar asam urat tinggi. Dari 35 responden tersebut peneliti membagi menjadi 1
kelompok yaitu 1 kelompok perlakuan.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 7

H. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)

Penelitian ini memiliki jumlah populasi sebesar 119 lansia, sedangkan untuk sampel penelitiannya
ditemukan sebanyak 35 lansia yang di bagi dalam 1 kelompok yaitu 35 orang sebagai kelompok
perlakuan. penentuan sampel ini dengan menyesuaikan kriteria inklusi dan ekslusi yang sudah
ditentukan oleh peneliti.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Sampel yang dipilih oleh peneliti telah memenuhi berbagai criteria, yang sebagaian berikut :
a. Kriteria Inklusi
1. Lansia berusia 50-70 tahun
2. Kadar asam urat laki-laki 7,2 mg/dl, perempuan 6’5 mg/dl
3. Lansia yang dalam pengaturan pola makan
4. Lansia yang tidak mendapatkan terapi farmakologi
b. Kriteria Eksklusi
1. Responden mengundurkan diri menjadi responden selama penelitian berlangsung.
2. Pada saat penelitian ternyata responden sakit dan tidak dapat mengikuti prosedur penelitian

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16
and 17) (p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 8

I. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)

Pada penelitian ini memberikan intervensi bagi lansia penderita gout yang tidak diberikan
pengobatan secara farmakologi sehingga peneliti ingin memberikan alternative pengobatan lain
berupa pengobatan non – farmakologis untuk mengatasi kadar asam urat yang tinggi. Terapi non –
farmakologis yang diberikan peneliti yaitu berupa pemberian puding daung kelor yang diberikan
selama 7 hari.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan pembeian puding daun
kelor selama penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)

Pada minggu pertama peneliti melakukan pengecekan asam urat terlebih dahulu pada 1 kelompok,
di hari selanjutnya 1 kelompok yaitu kelompok intervensi di berikan puding daun kelor selama 1
minggu dengan pemberian sehari 1 kali, selanjutnya apabila treatment sudah di berikan selama 1
minggu peneliti melakukan pengecekan kembali pada kelompok tersebut untuk melihat apakah
ada pengaruh pemberian puding daun kelor terhadap kadar asam urat pada lansia penderita gout.

3. Peniliti hanya meneliti respponden yang mengikuti pengaturan pola makan di dalam
panti tersebut, yang dimakan oleh lansia itu semua sama. (Guideline 6) (p19)

Penelitian menganjurkan responden apabila selama diberikan treatment responden tidak boleh
mengkonsumsi obat antiflmasi dalam mengatasi masalah asam uratnya. Selain itu selama
dilakukan treatment peneliti memperbolehkan responden mengkonsumsi makanan yang ingin
dikonsumsi selain makanan tinggi purin.

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 9

J. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17) ( menurut jurnal pengaruh pemberian jus
sirsak terhadap penurunan kadar asam urat lansia wanita itu berapa lama, setelah 2
minggu memberikan intervensi 1 kelompok dicek kadar asam uratnya, selama pemberian
treatment responden diawas langsung dengan peneliti sehingga proses pemberian
treatment sesuai dosis dan standar yang diinginkan peneliti.
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Menurut jurnal penelitian dari Rahmawati, Ayu Chandra K (2015) tentang Pengaruh Pemberian
Seduhan Daun Kelor Terhadap Kadar Asam Urat Tikus Putih didapatkan hasil pemeberian
seduhan daun kelor selama 14 hari dapat menurunkan kadar asam urat tikus putih.

Saya Miftachul Rizal Halim sebagai peneliti akan melakukan penelitian tentang Efektifitas Pemberian
Puding Daun Kelor yang akan dilkakukan selama 1 minggu dengan hari pertama menjelaskan tujuan
dan manfaatnya responden mengisi surat persetujuan menjadi responden pada kelompok. Hari kedua
dan ketiga mulai memberikan perlakuan pada kelompok intervensi. Hari keempat sampai enam peneliti
memberikan intervensi pemberian puding daun kelor dengan di awasi oleh peneliti pada kelompok
intervensi. Hari ketujuh responden pada kelompok intervensi dilakukan pengecekan kadar asam urat.

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan) ( apabila responden tidak patuh apa solusi
yang diberikan peneliti apabila responden tidak patuh)

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 10

Dalam penelitian yang akan dilakukan peneliti apabila responden tidak mematuhi aturan yang
diberika peneliti, peneliti wajib menanyakan alasan kenapa responden tersebut tidak patuh
terhadap aturan yang diberikan peneliti padahal di awal sudah diberikan perjanjian. Peneliti juga
bisa menegur dan menjelaskan kembali bahwa penelitian ini tidak akan merugikan bagi responden
malah bisa jadi menguntungkan karena responden memiliki informasi baru tentang terapi non –
farmakologis dalam mengatasi penyakit gout yang di di derita. apabila alasan patuhnya
dikarenakan tidak bisa mengkonsumsi puding ini, maka responden tidak menjadi bagian penelitian
lagi.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 11

L. Adverse Event dan Komplikasi
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Pada penelitian pemberian puding daun kelor terhadap kadar asam urat lansia memiliki reaksi
berupa mengalami kadar asam urat mulai normal sehingga peneliti awal sebelum pemberian
treatmen menjelaskan terlebih dahulu kepada responden bahwa dalam pemberian puding daun
kelor ini akan menyebabkan kadar asam urat menurun.

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Pemberian puding daun kelor dapat menyebabkan kadar asam urat lansia menurun.

3. Tidak ada efek samping dalam pemeberian puding daun kelor ini.

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
(Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Jika terjadi resiko saat dilakukan penelitian, responden memiliki hak untuk menerima pengobatan
gratis, peneliti wajib memberikan kompensasi dan pengobatan gratis untuk responden

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 12

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai bahan pengobatan alternative non farmakologis dalam
menurunkan kadar asam urat yang terjadi pada lansia di Panti Griya Wredha secara alamiah, murah,
aman, dan mudah didapatkan dalam kehidupan sehari-hari.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)

Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai media informasi tentang
pemberian puding daun kelor dalam menurunkan kadar asam uart dan di harapkan
menambah pengetahuan lansia tentang tata cara membuat puding daun kelor.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Apabila penelitian yang dilakukan peneliti ini berhasil pemeberian puding daun kelor tersebut
dapat menjadi salah satu alternative pengobatan non – farmakologis bagi penderita gout sehingga
lansia tidak begitu bergantung pada obat. Sehingga dengan pengoabatan secara alami sudah bisa
membantu lansia untuk mengatasi masalah yang di deritanya

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 13

P. InformedrConsent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Penelitian dimulai dengan melakukan bebrapa prosedur yang berhubungan dengan etika penelitian
meliputi :
1. Hak Responden (Autonomy)
Peneliti mempertimbangkan hak responden untuk mendapatkan informasi berkaitan dengan
penelitian dan responden bebas menentukan pilihan, bebas paksaan untuk berpatisipsi dalam
penelitian.
2. Lembar Persetujuan (Infomed Concent)
Lembar persetujuan diberikan dan dijelaskan kepada responden yang akan diteliti agar responden
dapat mengerti maksud dan tujuan dari penelitian. Responden yang bersedia diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan, namun jika responden tidak bersedia maka peneliti harus
menghormati hak-hak responden.
3. Tanpa Nama (Anonimity)
Peneliti tidak akan mencantumkan nama subjek pada lembar pengumpulan data yang diisi oleh
responden untuk menjaga kerahasiaan identitas responden. Lembar tersebut akan diberi kode tertentu
4. Kerahasiaan (Confidentiality)
Kerahasiaan informasi responden dijamin peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan
dilaporkan sebagai hasil penelitian

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 14

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 15

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi peneliti
memberikan hadiah berupa kebutuhan sehari-hari seperti baju,sendok,dll atau yang
lainnya (p32)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Peneliti berupaya semaksimal mungkin dalam menyakinkan calon responden agar bersedia
menjadi responden. Peneliti memberikan informasi mengenai manfaat dilakukan penelitian ini,
manfaat prosedur yang akan dilakukan, dan informasi mengenai dampak dari pemberian puding
daun kelor yang buruk jika tidak diberikan penatalakasanaan secara benar

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

Penelitian ini seutuhnya menjadi tanggung jawab peneliti, maka mulai dari prosedur penelitian,

dan segala informasi yang berkaitan dengan penelitian, baik berupa bahaya, keuntungan, riset

maupun topic yang sama yang bisa mempenagruhi keberlangsungan keterlibtan subyek peneliti di

lakukan oleh peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Peneliti akan mengiformasikan hasil akhir dari penelitian kepada responden pada saat peneliti
telah slesai melakukan penelitian.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 16

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Setelah data diolah dan mendapatkan hasil, hasil dari penelitian tersebut dipublikasikan dengan
tidak mencantumkan data perorangan namun data semua hasil penelitian dengan syarat menjaga
privasi masing – masing responden

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Data atau lembar kuisioner yang menyangkut privasi responden setelah diolah secara statistic
kemudian data / lembar tersebut dihilangkan dengan cara dibuang dan dihancurkan untuk
membatasi akses oleh orang lain.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) ( p36)

Data yang menyangkut privasi responden diberi kode huruf angka yang hanya diketahui oleh
peneliti kemudian di simpan dalam file atau folder dan jika terjadi kedaruratan maka tim peneliti
dapat membuka file tersebut.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Untuk kemungkinan penggunaan lebih data personal sangatlah minim karena penelitian ini
digunkan sebagai pesyaratan dari tugas akhir untuk memperoleh gelar sarjana.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 17

U. Rencana Analisis
1.
Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); ( menggunakan uji statistic serta
alasannya, metode)
Untuk meminimalisir risiko dalam penelitian ini, peneliti ini menggunakan SOP, peneliti
melakukan sosialiasi ke lansia dengan pendekatan kepada perawat untuk diterapkan.

Analisa statistik yang digunakan adalah dengan menggunakan Uji Kolmogrov dengan
ketentuan bila p ˃ 0,05 maka data tidak berdistribusi normal. Bila data yang digunakan
berdistribusi normal maka p < 0,05 maka menggunakan uji paired t-test maka hipotesa
diterima yang berarti ada pengaruh puding daun kelor terhadap kadar asam urat sedangkan
jika p ˃ 0,05 artinya tidak ada pengaruh Puding Daun Kelor

V. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Pemberian pudong dun kelor dijamin keamanannya untuk diberikan, karena pada penelitian
lain yang di lakukan sebelumnya membuktikan bahwa puding daun kelor merupakan
pengobatan non faramkologis yang aman untuk diberikan serta dalam pemenuhan nutrisinya.
Setelah diberikan puding daun kelor peneliti mengawasi responden selesai. Peneliti juga tidak
membentuk komite khusus untuk melakukan monitoring, karena semua hal ini dilakukan oleh
peneliti dan tanggung jawab seutuhnya menjadi kewajiban peneliti.

W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik financial atau yang lainnya yang bias
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 18

langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Dalam penelitian yang akan dilakukan peneliti bisa saja terjadi konflik yang tidak diinginkan
salah satunya yaitu adanya responden yang tidak bersedia menjadi subjek penelitian, ada juga
responden yang menolak untuk diberikan puding daun kelor oleh peneliti. Untuk mengatasi
hal tersebut peneliti menjelaskan kembali apabila penelitian yang dilakukan ini tidak
membahayakan bagi mereka ataupun merugikan mereka bahwa kegiatan ini dapat
memberikan manfaat dikarenakan responden memiliki pengetahuan baru dalam menangani
penyakit gout yang di derita dan apabila responden tetap tidak bersedia peneliti tidak berhak
memaksa responden peneliti cukup menghargai keputusan responden dan segera mencari
pengganti responden yang bersedia

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 19

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Manfaat apabila penelitian yang dilakukan peneliti apabila penelitian yang dilakukan berhasil
maka akan memeliki manfaat untuk negara dan tempat penelitian berupa menambah wawasan
baru dalam penanganan gangguan tidur dengan menggunakan terapi non – farmakologis berupa
puding daun kelor.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)

Penelitian ini melibatkan lansia di Panati Griya Wredha Jambangan sebagai responden dan
bersedia dijadikan subjek penelitian. Dan jika intervensi yang dilakukan berhasil, hasil riset ini
akan disosialisasiakan pada perawat yang ada di Panti Griya Wredha Jambangan, Surabaya untuk
diterapkan yaitu pemberian puding daun kelor dalam menurunkan kadar asam urat di Panti Griya
Wredha.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 20

Y. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);

Tidak relevan

Z. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka (Guideline 4) (p47)

Hasil penelitiann ini akan di publikasikan di institusi dan secara online untuk memberikan suatu
informasi pengetahuan dibidang kesehatan salah satunya di bidang keperawatan. Peneliti akan
menjaga kerahasiaan yang menyangkut privasi responden serta penelitian ini tidak menyangkut
pautkan genetic, ras, adat istiadat dan lain – lain yang dapat menimbulkan suatu permasalan.

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

Hasil riset penelitian ini disimpan di perpustakaan Stikes Hang Tuah Surabaya dan oleh peneliti
sendiri. Apabila terdapat hasil riset yang dinilai negative maka sesuai dengan surat pernyataan
yang telah dibuat peneliti, peneliti akan bertanggung jawab atas ketidakbenaran penelitian.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 21

 AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Tidak relevan

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Am, S., Nut, K., & Tanam, S. F. (2015). Syarifah Am inah et. al. : Kandungan Nut risi dan Sifat
Fungsional Tanam an Kelor ( M oringa oleifera ), 5(30), 35-44.

Aminah, S., Ramdhan, T., & Yanis, M. (2015). ( Moringa oleifera Lamk ) Terhadap Kadar Asam
Urat Tikus Putih ( Rattus norvegicus ).

Azizah, & LiLik Ma’arifatul. (2011). Keperawatan Lanjut Usia. yogyakarta.

Dianati, N. A. (2015). Gout and hyperuricemia, 4, 82–89.

Diantari, E (2012). Pengaruh asupan purin dan cairan terhadap kadar asam urat pada wanita usia
50-60 tahun di Kecamatan Gajah Mungkur Semarang.

Kholifah, siti nur. (2016). Keperawatan Gerontik. Jakarta Selatan: pusdik 5dm kesehatan.

Kumalasari, T dkk (2009). Jurnal KeperawatanSoedirman(The SoedirmanJournal ofNursing),

Volume 4, No.3, November 2009. hubungan indeks massa tubuh dengan kadar asam urat
darah pada penduduk desa banjar anyar kecamatan sokaraja kabupaten banyumas.

Maryam, R. S., Sari, M. F. E., Rosidawati, Jubaedi, A., & Batubara, I. (2012). Mengenal Usia
Lanjut dan Perawatannya. Jakarta Selatan: Salemba Medika.

Maryam, dkk. (2012). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta : Salemba Medika

Musfidasari, Atika Ayu. Dkk. 2015. Pondok Kelor Berbagai Produk Super Zat Gizi Olahan Kelor
(Moringa oleifera. Universitas Sebelas Maret. Surakarta.

Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, pendekatan praktis. Jakarta : Salemba
Medika

Ode. (2012). Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogjakarta : Nuha Medika

Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Bengkulu: Nuha Medika.

Prithamawati, W (2013). Pengaruh pendidikan kesehatan dengan small group discussion terhadap
pengetahuan dan sikap ibu usia 30-50 tahun tentang kadar asam urat di dusun Jatisari
Sawahan ponjong Gunung Kidul

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 22

Simamora, A. C. R. (2016). Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2016.

Sunaryo, Wijayanti, R., Kuhu, M. M., Sumedi, T., Widayanti, E. D., Sukrillah, U. A., … Kuswati,
A. (2016). Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: CV. ANDI OFFSET.

Seviliia, Dwiningtyas. (2014). Pengaruh konsumsi jus nanas terhadap penurunan kadar asam urat
pada lansia i upt panti werdha mojopahit mojokerto.

Widyanto, F. W., Sakit, R., & Blitar, A. (2009). Artritis gout dan perkembangannya.

CC. Lampiran

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 23

 1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

Surabaya, 28 April 2018

Peneliti

(Miftachul Rizal Halim)

Mengetahui
Pembimbing I Pembimbing II

Lela Nurlela, S.Kp.,M.Kes Ns.Sukma Ayu CK, M.Kep.,Sp.,Kep.j

NIP. 03021 NIP : 03043

Lampiran 1

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 24

 CURICULUM VITAE

Nama Lengkap : Miftachul Rizal Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Makasar, 13 Maret 1996
Alamat Rumah : Jl.Tambak Rejo GG perau ,waru,sidoarjo
Agama/Suku : Islam/Jawa
Email : Miftachulrizal03@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
1. TK Nusa Makassar 2001
2. SDN Tambak Rejo 2008
3. MTS TANADA 2011
4. SMA Senopati Sidoarjo 2014

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 25