Webinar

Update
Manajemen Kejang pada Neonatus
di RSAB Harapan Kita
Vinny Yoanna
Kejang pada neonatus
u  Aktivitas neuronal otak yang abnormal yang menimbulkan gejala
dan tanda neurologis, yang terjadi pada 28 hari pertama
kehidupan bayi aterm atau sampai dengan 44 minggu usia
koreksi bayi prematur
u  Kejadian kejang terjadi pada sekitar 3 dari 10.000 bayi aterm dan
hingga 60 per 10.000 bayi prematur
u  Manifestasi klinis : subtle, tonik, klonik, mioklonik
Manajemen
u  Diagnostik yang tepat
u  Terapi terhadap kejang klinis serta elektrografis
u  Terapi terhadap etiologi
Diagnostik
u  Kejang klinis dan atau elektrografis (EEG)
u  Pemeriksaan penunjang untuk mencari etiologi :
u  Laboratorium : Darah lengkap, CRP, gula darah, elektrolit,
analisa gas darah, PT/APTT
u  Lumbal pungsi

u  USG kepala
u  MRI kepala
Terapi Etiologi
1. Neonatal enchepalopathy
Hipoksik iskemik ensefalopati >>
- Resusitasi à terapi cooling
- Suportif
2. Major brain injury : Perdarahan intrakranial
- Suportif : tranfusi komponen darah bila indikasi
3. Infeksi susunan saraf pusat
- Antibiotik spektrum luas dengan dosis meningitis
 Terapi etiologi…

3. Gangguan metabolik
- Hipoglikemia :
-  D10% 2 ml/kg iv à maintenance GIR 6-8mg/kg/mnt
- Hipokalsemia :
-  Ca glukonas 10% 1 ml/kg iv bolus pelan 5-10 menit
-  CaCl2 0.2 ml/kg
- Hipomagnesemia :
-  MgSo4 125 mg/kg im, dapat diulang tiap 12 jam
- Kern ikterus : terapi sinar dan tranfusi tukar

 Terapi etiologi…

5. Inborn error of metabolism

Defisiensi piridoksin
Dosis 50 – 100 mg im dapat diulang 2 kali
6. Neurocutaneous syndrome :
- Tuberous sclerosis,
- Sturge-Weber Syndrome
- Incontinensia pigmenti
7. Mutasi genetik :
Ohtahara syndrome

Terapi Anti Kejang
u  Diberikan setelah dilakukan resusitasi yang meliputi :
Airway, Breathing and Circulation
u  1st line : Phenobarbital
Loading : dosis 20 mg/kg/iv, dapat diulang 10mg/kg dengan
total loading 40 mg/kg,
Maintenance : dosis rumatan 4-6 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
Good efficacy

 Terapi anti kejang…

u  Midazolam
Short-acting dan onset cepat
Loading : dosis 0.05 – 0.1 mg/kg/iv, dalam 30 menit
Dosis maintenance 0.05 – 0.1 mg/kg/jam
Efek sedasi >> à support ventilasi +
Efek kardiovaskular minimal
 Terapi anti kejang…

u  Clonazepam
Efektif untuk neonatus terutama bayi prematur yang tidak
responsif terhadap phenobarbital
Loading 0.1 mg/kg iv à maintenance 0.01 mg/kg hingga 5 kali
dalam 24 jam
Belum didapatkan di Indonesia
u  Lidokain iv
Efek aritmia dan hipotensi >>
Monitoring ketat

 Terapi anti kejang…

u  Levetiracetam
Efektif sebagai lini ketiga obat anti kejang
terutama preparat intravena
Di Indonesia hanya tersedia bentuk oral
Dosis 20 mg/kg/hari dibagi 2 dosis à adjust dosis dalam 1-2
minggu maksimal hingga 30mg/kg/x
 Terapi anti kejang…

u  Phenytoin
Sudah mulai ditinggalkan
Efek samping kardiovaskular dan ekstravasasi >>
Metabolisme obat dalam tubuh unpredictable bila dikombinasi
dengan phenobarbital
Memerlukan monitoring yang ketat serta pengukuran kadar
phenytoin dalam darah
Kejang Refrakter
u  Kejang yang belum terkontrol dengan kombinasi 2 obat anti
kejang dosis maksimal
u  Risiko tinggi pada bayi dengan major brain injury
u  Kombinasi obat anti kejang tergantung dari kondisi umum bayi,
tingkat keparahan kejang, ketersediaan obat anti kejang di
sarana kesehatan tersebut
u  aEEG penting untuk monitoring respon terapi dan menentukan
prognosis
Tatalaksana Kejang pada neonatus
Dalam buku stabilisasi neonatus
ALGORITME KEJANG Kejang
PADA NEONATUS
Di RSABHK Airway, breathing, circulation, temp
Oksigenasi
Akses intravena + sampel darah à cari etiologi
Terapi hipoglikemia bila indikasi

kejang +

Phenobarbital 20 mg/kg/iv
kejang +

Phenobarbital 10 mg/kg/iv à dapat diulang 1x

kejang + kejang -

Midazolam 0.05-0.1 mg/kg bolus Lanjut terapi hingga 72 jam

lanjut maintenance jika perlu bebas kejang
kejang +

kejang -
Penambahan obat
anti kejang lainnya
Kapan menghentikan obat anti kejang?
u  Pedoman WHO :
- bebas kejang selama 72 jam
- pemeriksaan neurologis yang normal
- hasil EEG normal : spike (-)
u  Obat tunggal à stop tanpa tappering
u  Lebih dari 1 obat
à stop bertahap, phenobarbital paling akhir

Gambaran background pattern aEEG

0,05
Gambaran aEEG dengan kejang
d. Effecten van medicatie, artefacten, etc.

Burst-suppression en
epileptische activiteit (1). Bij
(2) wordt fenobarbital
toegediend, nadien daling van
het voltage, dus toename van
suppressie. Dit effect houdt
meestal enige uren aan, maar
is minder uitgesproken dan
dat van midazolam of
clonazepam.

Status Epilepticus. Bij (1)

wordt lidocaine i.v. gestart,
waarna bij (2) geen status
epilepticus meer. Achtergrond
patroon daarna evenwel zeer
laag gevolteerd. Bij (3)
artefacten door inbrengen
infuus.

Status Epilepticus. Bij (1)

wordt gestart met
midazolam i.v. (0,2 mg / kg /
u), zonder effect op de
electrische ontladingen. Bij
(2) start lidocaine i.v., met
verdwijnen van de
epileptische activiteit. Echter
na ongeveer 1 uur opnieuw
epileptische activiteit.
Contoh kasus HIE di terapi cooling dengan
monitoring aEEG dan NIRS

NICU RSAB HARAPAN KITA

KESIMPULAN

u  Kejang pada neonatus sulit dideteksi secara klinis

u  Problem diagnostik
u  Keterbatasan fasilitas
u  Terapi kejang pada prinsipnya akan lebih baik diberikan single drug dan dalam
waktu yang pendek
u  Tidak semua obat anti kejang available di Indonesia
u  Monitoring selama terapi : aEEG merupakan modalitas yang terbukti secara
ilmiah dalam menegakkan diagnostic dan monitoring
u  Neonatus dengan riwayat kejang, sebaiknya dilakukan evaluasi perkembangan
jangka panjang
Terima Kasih