por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo Acute Pain: Effective Management Requires Comprehensive Assessment de Radnovich R, Chapman R, Pergolizzi Jr J y colaboradores integrantes de Injury Care Medical Center, Boise, EE.UU. El artículo original, compuesto por 14 páginas, fue editado por Postgraduate Medicine 126(4):59-72, Jul 2014
El uso de instrumentos multidimensionales permite una evaluación más
completa del dolor agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos de la experiencia del dolor como la calidad del dolor, las características emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere con las actividades de la vida diaria.
Introducción suprimir el sistema inmunitario, lo cual suele provocar un incre-
A pesar de que cada vez más se reconoce la importancia de la mento en la duración de la internación y de los costos. Además detección del dolor agudo y su tratamiento adecuado, todavía de las consecuencias negativas del dolor agudo a corto plazo, su el enfoque terapéutico del dolor agudo dista de ser apropiado. tratamiento inadecuado puede llevar a la aparición de dolor cró- Solamente la evaluación completa del dolor permitirá encarar su nico. Hay datos que indican un aumento en la incidencia de dolor naturaleza compleja y multifactorial para poder aplicar estrate- crónico después de diversas cirugías, como la mastectomía, la to- gias terapéuticas apropiadas. racotomía y la herniorrafia. El proceso que lleva a la transición del Las escalas de puntaje de dolor unidimensionales, si bien son dolor agudo al crónico no se comprende plenamente y depende expeditivas, no reflejan adecuadamente la experiencia de dolor de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ocupacionales. agudo. La experiencia de dolor agudo tiene componentes sen- Aparentemente, estarían involucrados componentes centrales y soriales, emocionales, psicológicos y culturales. Los aspectos di- periféricos del sistema nervioso central. En general, un dolor que námicos del dolor agudo que deben determinarse a fin de tomar persiste más allá de los dos a tres meses de la cirugía se considera una decisión terapéutica son la intensidad, la tasa de resolución crónico; mientras que el dolor agudo típicamente dura entre dos o la exacerbación, la duración y el patrón temporal, la localiza- y diez días luego de la cirugía. Sin embargo, estos tiempos son ción, el efecto sobre la función, la calidad de dolor y los efectos relativos, ya que se documentó que el dolor agudo puede durar de la acción o la intervención. También es necesario considerar hasta seis meses. los factores relacionados con el paciente que influyen sobre el El patrón de intensidad del dolor agudo varía según el tipo de dolor agudo, como la edad, el sexo, el uso previo de opioides, las lesión tisular, los individuos y el ámbito clínico. El estado psicoló- expectativas, la ansiedad y la depresión, las comorbilidades y el gico de las personas (ansiedad, depresión, agresividad) también riesgo de abuso de medicación. Por ello, para encarar un enfoque se asoció con dolor posquirúrgico prolongado. terapéutico adecuado es crucial evaluar todos estos aspectos de forma completa, para lo cual serían útiles los instrumentos mul- Evaluación del dolor agudo tidimensionales. Los objetivos de esta revisión fueron analizar los La evaluación inicial comienza con la historia clínica demo- aspectos referidos a la complejidad del dolor agudo y establecer gráfica, médica y sobre el uso previo de opioides. Se realiza un recomendaciones para su evaluación. examen físico y se diagnostica la causa subyacente del dolor (agudo o crónico, espasmos musculares) y las comorbilidades. El Métodos paso siguiente es identificar la intensidad del dolor con una es- Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos cala numérica en leve, moderado y grave. Luego, corresponde la PubMedy Scopus de los artículos en idioma inglés referidos a la evaluación multidimensional con cuestionarios de valoración del evaluación del dolor. Además, se realizó una búsqueda en las re- dolor o instrumentos multidimensionales. Sobre la base de esta ferencias bibliográficas de los artículos de interés. Para la revisión evaluación es posible determinar si el dolor es nociceptivo o neu- se dio preferencia a los estudios publicados entre 2004 y 2014. ropático y encarar el tratamiento. Si se considera el uso de terapia Las recomendaciones se basan en las opiniones de expertos. con opioides, previamente debe interrogarse sobre el uso previo de esta medicación para determinar el riesgo de abuso. También Complejidades del dolor agudo es importante determinar las características psicológicas de los Entre los profesionales existe el concepto erróneo de que el pacientes como las percepciones y expectativas con respecto al dolor agudo es menos complejo e impactante que el dolor cró- dolor y al tratamiento, que pueden influir en la experiencia del nico. El dolor agudo se produce en respuesta a la lesión tisular dolor agudo. Las personas con altos niveles de ansiedad y depre- o la enfermedad subyacente, es de corta duración y adaptativo. sión tienen mayor probabilidad de experimentar altos niveles de Dada su naturaleza autolimitante, solo requiere un tratamiento dolor agudo, aunque no se demostró una relación causal. a corto plazo. Todo lo contrario sucede con el dolor crónico. Además de la importancia del tratamiento a corto plazo, diver- Los médicos consideran el dolor crónico como más complejo sas características del dolor (intensidad inicial alta, sensaciones debido a que no está clara su fisiopatología; mientras que en quemantes o eléctricas, adormecimiento de la herida que indican el dolor agudo hay una causa identificable. El concepto de que lesión nerviosa) y las características del paciente (sexo femenino, el dolor agudo es más simple lleva a que en muchas oportunida- la menor edad y las características psicológicas preoperatorias) des no se trate adecuadamente. aumentan el riesgo de transición de dolor agudo a crónico. La Las consecuencias fisiológicas que acompañan el dolor agu- obesidad y el trastorno de estrés postraumático con frecuencia do pueden comprometer las funciones cardíacas y pulmonares y son comórbidas con el dolor posquirúrgico crónico y pueden ser factores de riesgo. Todavía se desconocen las estrategias óptimas instrumentos son el cuestionario McGill Pain Questionnaire y su para evitar la transición del dolor agudo al crónico. versión corta, el Brief Pain Inventory y su versión corta y la versión original y revisada de la escala Pain Quality Assessment Scale, el Instrumentos de evaluación cuestionario International Pain Outcomes questionnaire y la es- Los médicos con frecuencia establecen las decisiones tera- cala Defense and Veterans Pain Rating Scale. En los pacientes péuticas sobre la base de la intensidad del dolor solamente. En con dificultades para la comunicación verbal (niños en etapa la práctica clínica habitual no hay instrumentos estandarizados preverbal, pacientes con demencia, intubados o inconscientes) que permitan medir de modo preciso y objetivo la intensidad pueden ser útiles las escalas no verbales que toman en cuenta del dolor. Las escalas de intensidad comúnmente utilizadas para los movimientos corporales y las expresiones faciales, como los medir el dolor agudo comprenden la escala numérica, la escala instrumentos Pain Behavior Assessment Tool, Critical-Care Pain analógica visual y la Wong-Baker FACES Pain Rating Scale y su Observation Tool y Multidimensional Objective Pain Assessment versión revisada. La escala numérica es la más utilizada y mide la Tool. También son importantes las herramientas que miden la intensidad del dolor en una escala del 0 al 10 (ausencia de dolor depresión y la ansiedad como el Beck Depression Inventory y al peor dolor posible). Sin embargo, sus resultados tienen poca el Beck Anxiety Inventory y el grado de satisfacción del paciente reproducibilidad en las evaluaciones repetidas en los mismos su- con la Pain Treatment Satisfaction Scale. jetos. En la escala analógica visual, los pacientes califican su dolor Los instrumentos futuros probablemente incluyan algoritmos mediante la colocación de una marca en una línea que va desde matemáticos para estimar de modo más apropiado la intensidad la ausencia del dolor al peor dolor imaginable y la gravedad del y la duración del dolor y la respuesta a la intervención. Los re- dolor se determina por la distancia de la marca al extremo de gistros médicos electrónicos pueden incrementar la eficiencia en ausencia de dolor. Sus limitaciones principales son que debe ad- la evaluación del dolor, y las aplicaciones en las computadoras ministrarse exclusivamente en papel o en forma electrónica y su o los teléfonos celulares pueden facilitar la evaluación del dolor vaguedad. La Wong-Baker FACES Pain Rating Scale y su versión en tiempo real, lo que permitiría la medición de las variaciones revisada consisten en una serie de caras que representan los ni- dinámicas del dolor; así como el autotratamiento del dolor, como veles crecientes de intensidad del dolor. Son apropiadas para su ocurre en situaciones crónicas como el dolor asociado con el cán- uso en niños; aunque su reproducibilidad no es buena entre las cer. Se espera que la tecnología facilite la evaluación del dolor. diversas culturas. La principal limitante de todas esas escalas es que miden una sola dimensión del dolor, la intensidad. Conclusión Los instrumentos multidimensionales evalúan diversos aspec- El empleo de instrumentos multidimensionales, de uso habitual tos de la experiencia del dolor, como la calidad del dolor, las ca- en el dolor crónico, permite una evaluación más completa del racterísticas emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere dolor agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos con las actividades de la vida diaria. Las herramientas multidimen- de la experiencia del dolor, como la calidad del dolor, las carac- sionales se usan típicamente para evaluar el dolor crónico; pero terísticas emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere con pueden ser apropiadas para el dolor agudo. Algunos de estos las actividades de la vida diaria.