Masalah Tujuan dan

Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan napas Tujuan: Seteleh dilakukan
1. Ukur TTV setiap 6 jam 1. Mengukur dan mengamati TTV
tidak efektif tundakan keperawatan 3x24 klien untuk mengetahui
berhubungan dengan jam bersihan jalan napas perkembangan kesehatan klien.
inflamasi kembali efektif. 2. Takipnea, pernafasan dangkal dan
trakeabronkial Kriteria Hasil: 2. Kaji frekuensi atau kedalaman gerakan dada tidak simetris,
a. Batuk efektif (+) pernapasan dan gerakan dada sering terjadi karena
b. Sekret (-) ketidaknyamanan gerakan dada
c. Ronchi (-) dan/atau cairan paru.
d. RR = 16-24x/menit 3. Bunyi nafas bronkial (normal
e. N = 60-100 x/menit 3. Auskultasi area paru, bunyi nafas, pada bronkus) dapat juga terjadi
f. Suhu = 36,5-37,5 oC misal krekel, mengi dan ronchi. pada area konsolidasi, krekel,
g. TD = 120/80 mmHg mengi dan ronchi terdengar pada
inspirasi atau ekspirasi pada
respon bertahap pengumpulan
cairan, sekret kental dan spasme
jalan nafas/obstruksi.
4. Nafas dalam memudahkan
4. Ajarkan pasien latihan nafas dalam ekspansi maksimum paru-paru
dan batuk efektif atau jalan nafas lebih kecil. Batuk
adalah mekanisme pembersihan
 jalan nafas alami, membantu silia
untuk mempertahankan jalan
nafas pasien.
5. Bronkodilator untuk menurunkan
spasme bronkus / melebarkan
bronkus dengan memobilisasi
5. Delegatif dalam pemberian sekret. Kortikosteroid yaitu anti
inflamasi mencegah reaksi alergi,
bronkodilator, kortikosteroid,
menghambat pengeluaran
ekspktoran dan antibiotik histamine. Ekspektoran
memudahkan pengenceran dahak,
Antibiotik diindikasikan untuk
mengontrol infeksi pernafasan.
6. Memungkinkan upaya napas
lebih dalam dan lebih kuat
serta menurunkan
ketidaknyamanan dada.

6. Beri posisi yang nyaman (fowler/semi

fowler)
Ketidakefektifan pola Tujuan: setelah dilakukan
1. Observasi keadaan umum dan TTV
1. Penurunan keadaan umum dan
napas berhubungan tindakan keperawatan 3x24 setiap 6 jam perubahan TTV merupakan
dengan perubahan jam ventilasi dan pertukaran indikasi derajad keparahan dan
membran alveolar gas efektif. status kesehatan pasien.
kapiler Kriteria Hasil : 2. Sianosis
2. Observasi warna kulit, membran mukosa menunjukkan
vasokonstriksi, hipoksemia
b. Sianosis (-) dan kuku
sistemia
c. Gelisah (-) 3. Mencegah terlalu lelah dan
d. Takipnea (-) 3. Pertahankan istirahat tidur menrunkan kebutuhan/konsumsi
e. Hasil BGA dalam batas oksigen untuk memudahkan
normal, ditunjukkan dengan perbaikan infeksi.
PH = 7,35-7,45, PO2 = 60- 4. Mempertahankan PaO2
80 mmHg, PCO2 = 35-45
4. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
mmHg
Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dillakukan
1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam
1. Menetapkan kemampuan/
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2x24 aktivitas kebutuhan pasien dan
kelemahan umum, Jam aktivitas klien dapat memudahkan pilihan intervensi
ketidakseimbangan ditingkatkan 2. Menurunkan kebutuhan
suplay dan kebutuhan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan pentingnya istirahat dan metabolik, menghemat energi
O2 a. Kelelahan (-) keseimbangan aktivitas dan istirahat untuk penyembuhan
b. Lemah (-) 3. Bantu klien dalam memenuhi
3. Meminimalkan kelelahan dan
c. Aktivitas Klien (+) kebutuhannya membantu keseimbangan suplay
dan kebutuhan oksigen
4. Keluarga mampu melakukan
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri secara mandiri
 kebutuhan klien
Perubahan nutrisi Tujuan: setelah dilakukan
1. Timbang berat badan setiap hari 1.Mengetahui kenaikan /penurunan
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan 2x24 berat badan klien
tubuh berhubungan jam pemenuhan nutrisi klien 2. Meningkatkan pematangan
dengan peningkatan adekuat 2. Beri penjelasan tentang pentingnya kebutuhan individu dan
produksi sputum Kriteria Hasil : nutrisi bagi tubuh pentingnya nutrisi pada proses
a. Nafsu makan (+) pertumbuhan
b. Nutrisi tercukupi 3. Anjurkan memberikan makanan dalam
3. Meningkatkan nafsu makan,
c. berat badan (+) porsi kecil tapi sering dengan porsi kecil tidak akan
cepat bosan
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
4. Lingkungan yang tenang dan
tenang (batasi pengunjung) nyaman dapat menurunkan stress
dan lebih kondusif untuk makan
Nyeri (akut) Tujuan : setelah dilakukan
1. Kaji karakteristik nyeri 1. Nyeri dada biasanya ada dalam
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1x24 beberapa serangan asma
inflamasi parenkim jam nyeri klien 2. Perubahan frekuensi jantung atau
paru, batuk menetap berkurang/terkontrol 2. Obsevasi TTV setiap 6 jam tekanan darah menunjukkan
Kriteria Hasil: bahwa mengalami nyeri.
a. Nyeri (-) Khususnya bila alasan lain untuk
b. Nadi normal perubahan tanda vital telah
c. batuk (-) terlihat.
3. Menghilangkan ketidak-
 nyamanan dan memperbesar efek
3. Berikan tindakan nyaman seperti terapi analgetik.
relaksasi dan distraksi 4. Meningkatkan kenyamanan/
istirahat umum
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Ansietas orang tua Tujuan: setelah dilakukan
1. Kaji tingkat pengatahuan orang tuan
1. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan tindakan keperawatan dan tingkat pengatahuan orang tua pengatahuan yang dimiliki orang
perubahan status selama 2x24 jam kecemasan tua dan kebenaran informasi yang
kesehatan, kurangnya orang tua berkurang/hilang, didapat
informasi pengetahuan orang tuan
2. Beri penjelasan pada orang tua tentang
2. Memberi informasi untuk
bertambah, orang tua keadaan, pengertian, penyabab, tanda menambah pengetahuan orang tua
memahami kondisi pasien gejala, pencegahan dan perawatan
Kriteria Hasil : pasien
a. Cemas dan gelisah (-) 3. Jelaskan setiap tindakan keperawatan
3. Agar orang tua mengetahui setiap
b. Pengetahuan orang tua yang dilakukan tindakan yang diberikan
tentang penyakit klien (+) 4. Mengetahui apakah orang tua
4. Lakukan evaluasi sudah benar-benar mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
3.4 Implementasi dan Evaluasi
Masalah
Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan inflamasi
trakeabronkial
Ketidakefektifan pola napas
Implementasi Evaluasi
1. mengobservasi TTV setiap 6 jam S : Klien mengatakan dapat bernafas dengan
2. Melakukan pengkajian frekuensi atau nyaman lagi
kedalaman pernapasan dan gerakan dada O : Ronchi (-)
3. Melakukan auskultasi area paru, bunyi Sekret (-)
nafas, misal krekel, mengi dan ronchi. Batuk efektif (+)
4. Mengajarkan pasien latihan nafas dalam RR = 24 x/menit
dan batuk efektif N = 80 x/menit
5. memberikan bronkodilator, Suhu = 36,8 oC
kortikosteroid, ekspktoran dan antibiotik TD = 120/80 mmHg
6. memberikan klien posisi yang nyaman A : Masalah Teratasi
(fowler/semi fowler) P : Hentikan intervensi
1. melakukan observasi keadaan umumS : Klien mengatakan dapat bernapas dengan
berhubungan dengan perubahan dan TTV setiap 6 jam normal dan tidak sesak
membran alveolar kapiler 2. melakukan observasi warna kulit, O : Sianosis (-)
membran mukosa dan kuku Gelisah (-)
3. mengajurkan klien untuk Takipnea (-)
mempertahankan istirahat tidur CRT = < 2 detik
4. Memberikan terapi oksigen sesuai RR = 24 x/menit
indikasi BGA = PH = 7,40, PO2 = 75 mmHg,
PCO2 = 37 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Melakukan pengkajian tingkatS : Klien mengatakan merasa lebih segar dan
dengan kelemahan umum, kemampuan pasien dalam aktivitas mulai bisa melakukan aktivitas
ketidakseimbangan suplay dan 2. menjelaskan pentingnya istirahat dan O : Kelelahan (-)
kebutuhan O2 keseimbangan aktivitas dan istirahat Lemah (-)
3. membantu klien dalam memenuhi Aktivitas Klien (+)
kebutuhannya A : Masalah teratasi
4. melibatkan keluarga dalam pemenuhan P : Hentikan Intervensi
kebutuhan klien

Perubahan nutrisi kurang dari 1. melakukan penimbang berat badan S : klien mengatakan nafsu makannya
kebutuhan tubuh berhubungan dengan setiap hari bertambah dan berat badannya naik
peningkatan produksi sputum 2. memberikan penjelasan tentang O : Nafsu makan (+)

Nyeri (akut) berhubungan dengan
inflamasi parenkim paru, batuk
menetap
Ansietas orang tua berhubungan
dengan perubahan status kesehatan,
kurangnya informasi
pentingnya nutrisi bagi tubuh Nutrisi tercukupi
3. menganjurkan memberikan makanan Berat badan (+)
dalam porsi kecil tapi sering A : Masalah teratasi
4. menciptakan lingkungan yang nyaman P : Hentikan Intervensi
dan tenang (batasi pengunjung)
1. melakukan pengkajian karakteristik nyeri S : klien mengatakan nyerinya hilang dan
2. Melakukan obsevasi TTV setiap 6 jam batuknya berkurang
3. memberikan tindakan nyaman seperti relaksasi O : Nyeri (-)
dan distraksi Nadi normal
4. melakukan kolaborasi pemberian analgetik Batuk (-)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
1. melakukan pengkajian tingkatS : Klien mengatakan tidak cemas lagi dengan
pengatahuan orang tuan dan tingkat penyakit anaknya setelah diberi penjelasan
pengatahuan orang tua tentang penyakit anaknya
2. memberikan penjelasan pada orang tua O : Cemas dan gelisah (-)
tentang keadaan, pengertian, penyabab, Pengetahuan orang tua tentang penyakit
tanda gejala, pencegahan dan perawatan klien (+)
pasien A : Masalah teratasi
3. menjelaskan setiap tindakan P : Hentikan Intervensi
 keperawatan yang dilakukan
4. melakukan evaluasi