PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /TU Kepeg / Pusk.Sirukam-2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sirukam,kecamatan

Payung Sekaki,Kabupaten Solok memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Erni Novita, Amd Keb

NIP : 19741123 200604 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Organisasi : Puskesmas Sirukam

Adapun DUPAK yang akan dinilai periode :

1. Juli s/d Desember 2015
Untuk dapat dinilai DUPAK dan Dibuatkan PAK nya oleh tim Penilai Angka Kredit di
Dinas Kesehatan Kabupateb Solok.

Demikianlah surat rekomendasi ini kami buat, atas kerja samanya ucapkan terima
kasih

Sirukam, 08 April 2016

Kepala Puskesmas Sirukam
Kecamatan Payung sekaki

WINOVA, SKM
NIP. 19660307 198703 1 004
 Lampiran 1-A : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Solok, 18 Mei 2010

Kepada :
Yth, Bapak Kepala Kantor Regional VI
Badan kepegawaian Negara
Di
Medan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rezda Roza
b NIP / Nomor Identitas : 19830519 200604 2 004
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/ IIc
d. Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana Keperawatan
e. Satuan Organisasi : PPNI (Persatuan Perawat nasional
Indonesia
f. Instansi : Dinas kesehatan Kab Solok (Puskesmas
Sirukam)
g. Tempat dan Tanggal lahir : Muara Panas,19 Mei 1983
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
J. Alamat : Perm asam Jao Jrg Subarang Koto Baru
Kec. Kubung Kab Solok.

Dengan ini Memberi tahukan dengan Hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 09 Januari 2009
b. Di : Perm asam Jao Jrg Subarang Koto Baru
Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita Sebagai tersebut
Dibawah ini:
a. Nama : Masfer Yuwendri,ST
b NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal lahir : Muara Panas/ 11 Nopember 1977
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
J. Alamat : Perm asam Jao Jrg Subarang Koto Baru
Kec. Kubung Kab Solok.

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat nikah/Akta perkawinan di Legalisir 2 Rangkap
b. Pas photo Suami/Istri saya ukuran 3x4 cm Sebanyak 2 Lembar
c. SK Terahkir 2 rangkap
3. Berhubungan dengan itu,maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan itu dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami/Istri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Hormat Saya

Rezda Roza
NIP.19830519 200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Sirukam,08 April 2016

Nomor : /TU-Kepeg/2015
Lampiran :-
Perihal : Usulan DUPAK
a/n ERNI NOVITA NIP.19741123 200604 2 008

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
di-
Arosuka

Dengan Hormat

Bersama ini kami teruskan daftar usulan penetapan angka kredit (DUPAK) Dan Bahan
Naik Pangkat Fungsional Atas Nama :

Nama : ERNI NOVITA

NIP : 19741123 200604 2 008
Pangkat /Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Periode Dupak yang diusulkan : Juli s/d Desember 2015

Sebagai bahan Pertimbanga bagi bapak Kami Lampirkan

1. .PAK Terakhir
2. .DUPAK Januari sampai Juni 2015
3. .Foto Copy SK Terakhir s/d CPNS
4. .Foto Copy Karpeg
5. .Foto Copy SK Fungsional
6. .Foto Copy SKP
7.. Foto Copy Ijazah
8. .Surat Keterangan

Demikianlah surat pengatar ini kami buat untuk dapat dimaklumi,atas perhatian kami
ucapkan terimakasih.

Sirukam 08 April 2016

Kepala Puskesmas Sirukam
Kecamatan Payung Sekaki

WINOVA, SKM
Nip.19660307 198703 1 004
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni Novita, Amd. Keb

NIP : 19741123 200604 2 008

Pangkat/ Gol : Pengatur / IIc

Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Unit Organisasi : Puskesmas Sirukam

Dengan ini menyatakan bahwa jumlah nilai usulan DUPAK Jabatan Fungsional saya berjumlah
……………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sirukam,31 Desember 2015

Yang membuat pernyataan

ERNI NOVITA,Amd.Keb
NIP : 19741123 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Sirukam,08 April 2016

Nomor : /TU-Kepeg/2015
Lampiran :-
Perihal : Usulan Penetapan Angka Kredit
a/n ERNI NOVITA NIP.19741123 200604 2 008

Kepada Yth,
TimPenetapan Angka Kredit
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
di-
Arosuka

Dengan Hormat

Bersama ini kami teruskan daftar usulan penetapan angka kredit (DUPAK) Periode
Januari s/d Juni 2016Atas Nama :

Nama : ERNI NOVITA

NIP : 19741123 200604 2 008
Pangkat /Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Periode Dupak yang diusulkan : Juli s/d Desember 2015

Sebagai bahan Pertimbangan bagi bapak Kami Lampirkan pengantar dari Kepala
Puskesmas:
1. .SK Terakhir
2. .SK Fungsional
3. .Ijazah Terakhir
4. .PAK Lama
5. .Foto Copy Kartu Karpeg
6. .Buku Catatan Harian
7.. Laporan Kegiatan Harian
8. Laporan Bulanan
9. DUPAK

Demikianlah surat pengatar ini kami buat untuk dapat dimaklumi,atas perhatian kami
ucapkan terimakasih.

Sirukam,
Kepala Puskesmas Sirukam

WINOVA, SKM
Nip.19660307 198703 1 004