SSB PUTRA BUANA

LASKAR MORGE SIWE

Alamat : Jln. Cokro Aminoto Cintaraja Kayuagung Kab.OKI Telp.085383604488

BIODATA

NAMA LENGKAP :…………………………………………………………………….

TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………….

SEKOLAH : …………………………………………………………………….

POSISI : …………………………………………………………………….

NO. HP : …………………………………………………………………….

NAMA ORANG TUA : …………………………………………………………………….

NO. TELPON : …………………………………………………………………….

TINGGI BADAN : …………………………………………………………………….

BERAT BADAN : …………………………………………………………………….

ALAMAT : …………………………………………………………………….

Kayuagung, Maret 2017

Ketua

JUMADI/LOWO