Artritis DX Y T

Eular curso en línea sobre las enfermedades reumáticas - módulo n ° 13
Bernard Combe, Jackie Nam, Paul Emery
Artritis precoz: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
LOS RESULTADOS DEL APRENDIZAJE
Al final del módulo los participantes deben ser capaces de:
• Discutir el término artritis precoz y su significado

• Describir y evaluar las medidas de diagnóstico utilizados en el diagnóstico de artritis
precoz (clínicos, radiológicos y de laboratorio)
• Describir y analizar los factores pronósticos en la artritis temprana
• Lista, contorno y evaluar las modalidades de tratamiento (farmacológicos y
no farmacológicos) disponibles para el tratamiento de la artritis temprana
• Discutir los objetivos del tratamiento y las medidas de resultado utilizadas para evaluar el
tratamiento de la enfermedad
I. INTRODUCCIÓN
Entre las enfermedades de las articulaciones inflamatorias crónicas, artritis reumatoide (AR) es el
más común y más grave. Sin tratamiento resulta en la destrucción articular, el deterioro funcional y
aumento de la mortalidad [1], predominantemente debido a la enfermedad cardiovascular
acelerada [2]. El resultado de la enfermedad, sin embargo, ha mejorado considerablemente en los
últimos años con la disponibilidad de terapias eficaces y el reconocimiento de que los primeros
estrategias agresivas de tratamiento resultan en mejores resultados [37].
En la práctica, los pacientes con artritis inflamatoria deben ser vistos temprano y tratados
apropiadamente en la primera oportunidad. Los clínicos necesidad de diferenciar entre las
primeras características de RA (o una artritis inflamatoria que tiene el potencial de convertirse
progresiva y / o destructiva), de enfermedades que pueden presentarse con características
similares clínicos, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES) o los spondarthropathies, y de
aquellos que remitir espontáneamente. Las decisiones con respecto estrategias terapéuticas
óptimas también son imprescindibles. El objetivo del tratamiento es la supresión temprana de la
inflamación y el establecimiento de remisión [8] con el fin de evitar daños en las articulaciones,
discapacidad y las complicaciones a largo plazo de la enfermedad.
Este módulo proporcionará algunos antecedentes y un enfoque para el diagnóstico y tratamiento

de la artritis temprana.
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Eular curso en línea sobre las enfermedades reumáticas -
módulo n ° 13
ANTECEDENTES II
II-1 El fundamento clínico para el manejo precoz [9]
La remisión espontánea en cierto RA es raro. Aunque las definiciones varían, la remisión implica
un estado de baja actividad de la enfermedad que si se mantiene no es ni perjudicial ni
incapacitante. En una cohorte de 458 pacientes con RA seguidos durante 1131 años de los
pacientes, el 14% logra la remisión sin tratamiento [10]. En otro estudio de 183 pacientes con AR
con un seguimiento de 5 años, se describió una tasa de remisión de 20%; 11% estaban en
remisión espontánea y 9% fue inducida por fármacos [11]. En la mayoría de los pacientes,
resultados, inflamación persistente no tratados en daño de las articulaciones, el deterioro funcional
y la mortalidad prematura.
Hay evidencia de que el daño radiográfico, la pérdida de la densidad mineral ósea [12] y pérdida
de función
[13] ocurrir temprano en el proceso de la enfermedad. estudios de resultados radiológicos han
demostrado que el 70% de los pacientes con AR de reciente aparición desarrollan erosiones
óseas dentro de los primeros 3 años [14]. Además, dentro de los 3 meses de inicio de la
enfermedad 25% de los pacientes tienen erosiones evidentes en los rayos X [15]. Erosiones
tempranas también predicen el futuro desarrollo de lesiones radiológicas severas. Otras técnicas
de imagen más recientes, como la resonancia magnética (MRI) y ultrasonido (US) han confirmado
evidencia de daño en cuestión de semanas en la aparición de los síntomas [16, 17]. Además,
estas lesiones se correlacionan de forma fiable con erosiones radiográficas posteriores [18].
Un retraso en el tratamiento se asocia con resultados más pobres. En un meta-análisis de 12

estudios con 1133 pacientes con AR, duración de la enfermedad menos de 2 años, un retraso
medio de 9 meses en FAME de partida aumentó significativamente posterior progresión
radiográfica [19].
II-2 ¿Qué tan temprano es pronto?
El concepto de una 'ventana de oportunidad-de-' [20, 21] sugiere que hay un marco de tiempo
temprano en el curso de la enfermedad en los que puede ser una respuesta desproporcionada a
la terapia. En lugar de sólo una mejora cuantitativa, el tratamiento temprano puede tener un efecto
cualitativo y alterar el proceso de la enfermedad a largo plazo. Anteriormente, los estudios
utilizaron un punto de corte de menos de 5 años para definir la enfermedad temprana, sin
embargo, por la década de 1990, duración de los síntomas de menos de 12 a 24 meses se
consideró temprano. Esta duración fue elegido porque al final de este período, la mayoría de los
pacientes han sufrido daños significativos cuando son tratados convencionalmente. Ahora se
reconoce que este período puede estar limitado a semanas o meses.
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Hay evidencia creciente de que muy temprano RA, es decir, dentro de las primeras 12 semanas,
puede ser una fase inmunopatológicamente distinta en comparación con enfermedad más
adelante [22]. Terapia durante este período puede tener diferentes efectos que el tratamiento en
una etapa posterior. Los estudios han probado esta ventana muy temprana de oportunidades. Un
estudio no ciego de una sola dosis de corticosteroides en 63 pacientes con artritis inflamatoria
temprana leve (duración mediana de 20 semanas) encontró el más fuerte predictor de remisión de
la enfermedad a los 6 meses fue de duración de la enfermedad menos de 12 semanas en el
momento de la terapia [23]. Los resultados clínicos y radiológicos fueron significativamente
mejores a los 3 años en una cohorte de 20 pacientes que comenzaron la terapia DMARD 3 meses
después del inicio de la enfermedad (muy temprano) en comparación con el 20, con una mediana
de 12 meses de la enfermedad al inicio del tratamiento (temprano) [15]. La remisión se logró en
50% en el grupo muy temprano en comparación con sólo 15% en el grupo temprano. Es
importante destacar que las mayores diferencias entre los dos grupos ocurrieron dentro del primer
año y especialmente durante los primeros 3 meses de tratamiento. Esto sugiere que el tratamiento
en la artritis muy temprana puede tener un mayor efecto sobre la progresión de la enfermedad.
Evidencia para el proceso de la enfermedad también existe en la fase preclínica es decir, antes de
la aparición de los síntomas. El factor reumatoide (RF) [24] y los anticuerpos anti-cíclicos péptido
citrulinado (anti-CCP) [25, 26] se han detectado en pacientes con artritis reumatoide (RA) años
antes de la aparición de los síntomas. Los niveles elevados de proteína C reactiva de alta
sensibilidad (CRP) también se han mostrado antes de la aparición de la enfermedad clínica [27].
Complementaria a los cambios serológicos, de formación de imágenes con ultrasonidos y MRI, y
la artroscopia detectar sinovitis en las articulaciones clínicamente normales de pacientes con AR
temprana [28].
II-3 Los retos temprana de la enfermedad
Las primeras semanas o meses de los síntomas, por lo tanto, representan una ventana
terapéutica potencialmente importante en pacientes con sinovitis muy temprano destinado a
desarrollar AR. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes dentro de esta fase presenta varios
retos:
1. pacientes Evaluación con artritis inflamatoria temprana
2. Predecir qué pacientes con sinovitis temprana desarrollará AR y por lo tanto requieren un
tratamiento
3. La determinación de cómo estos pacientes deben ser tratados
Como no hay una sola prueba de diagnóstico, una combinación de características clínicas y
pruebas de laboratorio se utilizan para hacer la RA diagnóstico. El American College of
Rheumatology criterios de clasificación se utiliza a menudo para definir la AR [29]. Sin embargo, a
medida que se desarrollaron en poblaciones con enfermedad de larga data definitiva, no se
realizan, así como para el diagnóstico de la reciente aparición de la AR [30]. En un análisis
sistemático reciente de la literatura publicados entre 1988 y diciembre de 2006, se encontró que la
sensibilidad y especificidad de la 1987 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) criterios
para predecir RA en la artritis temprana no clasificados para ser 67% y 75%, respectivamente [31].
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Debido a la escasa sensibilidad al inicio del curso de la enfermedad, los pacientes con AR no
pueden cumplir con los criterios de clasificación y por lo tanto pueden ser mal diagnosticados. Los
medios de especificidad relativamente baja que otras condiciones tales como artropatías
postvirales, espondiloartropatía temprana, y otras artritis auto-limitantes que pueden satisfacer los
criterios del ACR.
Además, como reumatólogos siguen ver a los pacientes antes en el curso de la enfermedad,
también ha quedado claro que una proporción considerable de los pacientes que presentan una
artritis inflamatoria, puede tener una artritis indiferenciada (UA) [32] - una forma de artritis que no
cumple con los criterios de clasificación para un diagnóstico más definitivo. El resultado de estos
pacientes es variable y el diagnóstico puede cambiar en los primeros años de seguimiento.
Algunos pacientes progresarán a la AR, y otros para otras enfermedades reumáticas como la
espondiloartropatía. Otros permanecerán indiferenciada o entrar en remisión. Los cálculos de
estudios informan los resultados de UA varían ampliamente: 13% a 60% de los pacientes con UA
se han documentado para experimentar remisión, del 7 al 65% en evolución en RA u otra
enfermedad definible y 10% a 40% que tiene actividad de la enfermedad persistente, pero
permaneciendo indiferenciado [33]. Las disparidades pueden explicarse por las diferencias en los
criterios de inclusión y las definiciones utilizadas para UA y RA. Usando criterios más estrictos, en
cohortes que requerían la artritis a estar presentes en la inclusión y RA definido por los criterios de
la ACR, la proporción de pacientes que desarrolló RA dentro de un año ha sido documentada en
un rango de 17% a 32% [34].
La cuestión clave que enfrentan los médicos que atienden a pacientes con angina inestable o
artritis temprana, por lo tanto, es el pronóstico de la artritis temprana. Diferenciar los pacientes con
'auto-limitante enfermedad' de aquellos en riesgo de desarrollar artritis 'persistente inflamatoria no
destructivo' o 'persistente inflamatorio y erosiva [35] permitirá la iniciación de medidas terapéuticas
adecuadas para aquellos que progresarán y prevenir el tratamiento innecesario para aquellos que
resolverá.
Figura 1
Autolimitante
La artritis inflamatoria Erosivo
Persistente
No erosiva
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III Una aproximación a artritis precoz
Actualmente no existe una mejor manera de tratar a los pacientes con artritis temprana. Por el
contrario, el uso de los siguientes principios puede guiar las estrategias de gestión:
• El reconocimiento precoz y el tratamiento de los pacientes con artritis erosiva persistente
resultado en mejores resultados clínicos a largo plazo.
• Además, el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad y el tratamiento de apuntar,
con el objetivo de la remisión, mejora los resultados.
Los siguientes pasos se han sugerido como un enfoque para la evaluación y tratamiento de
pacientes con artritis precoz [36]:
• Reconocer la presencia de artritis inflamatoria.

• Excluir enfermedades distintas de la AR o UA que se presentan con una artritis inflamatoria
(por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis psoriásica o una espondiloartropatía).
• Estimar el riesgo de desarrollar artritis persistente o irreversible erosiva en pacientes con AR o
UA. Esto sigue siendo un reto; sin embargo una combinación de características clínicas, las
pruebas de laboratorio y las técnicas de formación de imágenes puede ayudar a predecir el
resultado de la artritis con una precisión aceptable.
• La terapia Instituto y la actividad de la enfermedad del monitor, la escalada de tratamiento que
se requiera a fin de lograr un resultado favorable.
La evaluación clínica sigue siendo la piedra angular para la evaluación de la artritis temprana;
determinar si la artritis está presente o no, la diferenciación entre la enfermedad inflamatoria o no
inflamatoria y decidir etiología de la artropatía. síntomas articulares pueden ser la manifestación
presentar de muchas condiciones infecciosas, inflamatorias o malignas. La característica clínica
también puede proporcionar pistas para identificar a las personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad erosiva persistente (véase el cuadro 1).
Una historia cuidadosa debe ser documentada, que detalla la distribución de las articulaciones
sintomáticas, duración de los síntomas y la rigidez por la mañana temprano, la respuesta al no
esteroideos antiinflamatorios, cualquier enfermedad prodrómica y síntomas asociados. Familia,
también debe tenerse en cuenta la historia clínica personal y el pasado, como la historia de
tabaquismo. Un examen exhaustivo de todos los sistemas debe ser realizada.
Las investigaciones de laboratorio y de imagen son medidas auxiliares para el diagnóstico y el

pronóstico de los pacientes con artritis temprana y deben adaptarse a la persona. Es importante,
para ser conscientes de sus limitaciones en la interpretación de los resultados (por ejemplo, evitar
la falsa seguridad de que la patología está ausente cuando resultados de la prueba son normales).
Las técnicas de imagen son potencialmente útiles en este contexto.
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IV identificación de la enfermedad inflamatoria de las articulaciones
El hallazgo clínico de la articulación no hinchazón causada por un trauma o inflamación ósea debe
sugerir un diagnóstico de artritis precoz, especialmente si incluye la participación de al menos dos
articulaciones y / o rigidez matutina que dura 30 minutos o más. La mano o el pie implicación es
común en las artropatías inflamatorias y se sugiere por un metacarpofalángica positivo (PCP) o
metatarsofalángica (MTP) 'prueba de compresión'.
Figura 2: prueba de compresión metacarpofalángica
Todos los nuevos pacientes con síntomas de una artritis inflamatoria deben ser referidos a un
reumatólogo durante la primera fase más tratable de la enfermedad. Como una proporción de
pacientes que desarrollarán artritis inflamatoria persistente grave tendrán resultados normales /
negativos en inicio de la enfermedad, esto debe hacerse independientemente de los resultados
del análisis de sangre o hallazgos radiológicos. Se ha sugerido que las pruebas realizadas en
atención primaria pueden ser contraproducentes, lo que retrasa la remisión a la espera de los
resultados. La referencia debe ser, idealmente dentro de las 6 semanas de la aparición de los
síntomas [36].
V IDENTIFICACIÓN de una causa definitiva de un artropatía inflamatoria
V-1 Características clínicas
Mientras que los síntomas articulares predominan temprano en RA, las manifestaciones extra-
articulares de la AR (nódulos, queratoconjuntivitis sicca etc.) son rara vez presente temprano en la
enfermedad. En otras formas de poliartritis, manifestaciones extraarticulares puede estar presente
primeros y puede preceder a la aparición de la sinovitis, proporcionando indicios clínicos para el
diagnóstico. Esto es particularmente cierto con lupus eritematoso sistémico (eritema malar,
serositis), artritis reactiva (uretritis, conjuntivitis), artritis psoriásica (psoriasis, picaduras de uñas) y
la sarcoidosis (afectación pulmonar, fiebre) [37]. Véase el cuadro 1.
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Figura 3: eritema malar en un paciente con lupus eritematoso sistémico
Figura 4: Las placas psoriásicas
V-2 Investigaciones
La mayoría de los casos de artritis inflamatoria sospecha se justificar un hemograma completo,

marcadores inflamatorios, serología básica incluyendo RF, los anticuerpos anti-CCP y anticuerpos
antinucleares, pruebas de función renal y hepática y un análisis de orina.
pruebas más específicas pueden ser dirigidas por la presentación clínica incluidas las pruebas de
ácido úrico, culturas en las que se puede sospecha de infección, serología para infecciones
atípicas por ejemplo, enfermedad de Lyme, virología por ejemplo, hepatitis B, C o parvovirus,
enzima convertidora de angiotensina en suero, los autoanticuerpos específicos y genética
marcadores. En los casos de sospecha de artropatía cristal o infección, un aspirado de un
derrame articular será de utilidad en la fabricación de un diagnóstico definitivo. Los hallazgos en
los rayos X pueden ayudar adicionalmente en el diagnóstico de una artropatía específica por
ejemplo, la presencia de calcificación del cartílago en pirofosfato de calcio enfermedad por
depósito de dihidrato (CPPD).
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Figura 5: La calcificación del fibrocartílago triangular de la muñeca en pirofosfato de calcio

enfermedad por depósito de dihidrato
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Tabla 1: Diferenciar las enfermedades que se presentan como una artritis precoz
Las articulaciones Pruebas de

Artritis Historia personal Patrón típico de afectadas Asociado laboratorio
participación
conjunta Caracteristicas
PIP, MCP, muñeca,
indiferenciada F> M Insidioso MTP, ↑ CRP / ESR
Artritis oligoartritis tobillo rodilla
(no progresivo)
PIP, MCP, muñeca,
Artritis Reumatoide F> M; Insidioso, MTP, ccsme ↑ CRP / ESR,
35-50 años progresivo tobillo rodilla RF +, + CCP
simétrico
espondiloartropatía Psoriasis Persistente DIP, PIP, rodilla, pie, Psoriasis ESR / CRP puede ser
uretritis o asimétrico espina picaduras de uñas normal
cervicitis, IBD oligoarticular uveítis, curso más grave
Antecedentes
familiares de Entesitis, dactilitis en HLA B27 +
psoriasis o IBD
lupus sistémico F> M, joven poliarticular, PIP, la rodilla Sarpullido, serositis Anemia,
simétrica, por lo
eritematoso general ↑ ESR / CRP,
no erosiva proteinuria,
ANA +, + dsDNA
el riesgo de la
Viral (HBV, HCV) hepatitis Agudo PIP, MCP, muñeca, Ictericia ↑ ESR / CRP,
↑ pruebas de función
factores poliartritis rodilla, hepática
tobillos Hepatitis B y C
serología
La incidencia Los síntomas
Artritis septica máxima en Agudo Rodilla - más común sistémicos causa más frecuente
Cadera, hombro,
(No gonocócica) mayor monoarticular tobillo, común Estafilococo
A menudo
anfitrión reducida extremadamente muñeca aureus
inmunidad doloroso El líquido sinovial es
tinción de Gram
prótesis articulares (Cuidado puede ser positiva
poliarticular) en 50% y la cultura
positivo en el 90%
gonocócica F> M, oligo- o aguda Muñeca, la rodilla Fiebre ↑ ESR / CRP, WBC ↑
gramo del líquido
joven, sexualmente poliartritis Erupción sinovial
ampollas en la piel / manchar positivo en
activo pústulas, el 25%
tenosinovitis y cultivo positivo
en 50% de los casos
DIP, PIP, primero
Osteoartritis F> M, Progresivo CMC1, normal de laboratorio
Los hombres con la rodilla, cadera, MTP,
rodilla o oligo o la columna vertebral pruebas
la participación de
la cadera poliarticular
↑ edad o asimétrica
simétrico,
hinchazón ósea
MTP, dedos del pie,

Gota Hombres, La aparición súbita, tobillo, tofos Líquido sinovial -
postmenopáusica dolor severo rodillas cristales de urato
↑ nivel de ácido úrico
mujer, con ataques -
oligoarticular
el uso de diuréticos temprano, (niveles normales en
(especialmente en poliarticular tarde 40% de aguda
mayor) ataques)
La rodilla, la muñeca, Las condiciones
seudogota M = F, Crónico el dedo, asociadas ↑ CRP, ↑ a CMB
↑ edad oligo o MTP incluir:
poliarticular hipomagnesemia
Agudo hipofosfatemia
monoarticular hemocromatosis
La enfermedad de
(25%) Wilson
hiperparatiroidismo
polimialgia M = F, más viejo mañana prolongada Cadera y el hombro RS3PE Anemia,
reumática caucásico rigidez faja ↑ ESR / CRP
PIP, la muñeca, la
rodilla
de vez en cuando
sarcoidosis F> M aguda simétrica Rodillas, tobillos Fiebre, ↑ ESR / CRP
Eritema nudoso y ACE sérica
crónica infrecuente hiliar
linfadenopatía
con sarcoide aguda
esclerodermia F> M aguda o MCP, PIP ↑ CRP / ESR
frotaciones Tendon de
de vez en cuando. fricción ANA +, Scl-70 +,
simétrica insidiosa (Enfermedad difusa) ACA +
o asimétrica
RA, artritis reumatoide; UA, artritis indiferenciada; F, hembra; M, varón; PIP, articulación interfalángica proximal; MCP, metacarpofalángica
conjunta; CMC1, primera articulación carpometacarpiana; MTP, articulación metatarsofalángica; CRP, proteína C reactiva; ESR, velocidad de
sedimentación de eritrocitos; RF, factor reumatoide; CCP, péptido citrulinado cíclico; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C,
WBC, las células blancas de la sangre; ANA, anticuerpos antinucleares; ACA, anticentrómero anticuerpo; LFT, pruebas de función hepática;
IBD, enfermedad inflamatoria del intestino
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VI PREDICCIÓN DE RESULTADOS DE indiferenciadas y la artritis reumatoide

temprana
Después de otras enfermedades se excluyen y se hace un diagnóstico de la AR probable o UA, el

tercer paso es determinar qué pacientes están en riesgo de desarrollar artritis persistente y / o
erosiva. Esta evaluación pronóstica es importante para orientar las estrategias de tratamiento
óptimas. Predictores de la persistencia y la progresión de la enfermedad incluyen demográficos,
genéticos, clínicos, serológicos y los factores radiológicos.
VI-1 Evaluación de la persistencia de la enfermedad
La remisión espontánea frecuente de sinovitis en pacientes con artritis temprana (especialmente

aquellos con síntomas de menos de 3 meses de duración) significa que un enfoque terapéutico
que se dirige a todos los pacientes con sinovitis muy temprano será innecesariamente exponer
muchos pacientes a las terapias potencialmente tóxicos. La capacidad de distinguir la enfermedad
de la resolución de la sinovitis que persiste y se convierte en la AR es por lo tanto esencial. El
sexo femenino, el tabaquismo, la duración de los síntomas, la oferta y el recuento de
articulaciones hinchadas, la participación de la mano, el nivel de respuesta de fase aguda, la
presencia de RF y los anticuerpos anti-CCP, y el cumplimiento de 1987 criterios diagnósticos ACR
para RA son factores asociados con persistencia de la enfermedad. Ver tabla 2.
Un enfoque alternativo es mirar a los pacientes más susceptibles de entrar en remisión temprana
espontánea. Seronegatividad para el factor reumatoide (RF) y un menor número de articulaciones
activas en la línea base a principios de RA se han citado como marcadores de un resultado
favorable [11]. Otros estudios han mostrado una relación con el sexo masculino y la ausencia de
erosiones con tasas de remisión [10].
Tabla 2: predictores candidatos de persistencia de la enfermedad en la artritis temprana
• Genero femenino
• Duración de los síntomas (más de 12 semanas)
• Alta tierna y recuento de articulaciones inflamadas
• la participación de la mano
• Fumar cigarrillos
• respuesta de fase aguda
• El factor reumatoide
• Los anticuerpos anti-CCP
• El cumplimiento de los criterios de diagnóstico 1987 ACR para RA (sensibilidad 88%,
especificidad 73%)
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Evaluación VI-2 de la Severidad de la enfermedad
En la práctica clínica, el tratamiento de la AR temprana a menudo se inició y aumentó de acuerdo

con la actividad de la enfermedad. Un enfoque alternativo sería iniciar el tratamiento más
adecuado en función de la estratificación pronóstica, diferenciando entre los que tienen una
enfermedad más benigna de las personas en riesgo de desarrollar la enfermedad erosiva severa
que se beneficiaría de más agresivo, y más caro, el tratamiento desde el principio para evitar
graves los resultados.
Muchos de los factores que predicen la persistencia de la enfermedad son también marcadores de
la gravedad de la enfermedad. daño articular y la incapacidad funcional son las dos medidas de
resultado más comunes de la gravedad de la enfermedad. Los factores pronósticos más
confiables de daño radiológico son una alta respuesta de fase aguda, la presencia y título de RF y
los anticuerpos anti-CCP al inicio del estudio, el HLA-DRB1 * 0401 subtipo alelo, y los primeros
erosiones o puntuación radiológica en inicio de la enfermedad. Los factores que se han
encontrado para predecir la discapacidad futuro incluyen una puntuación basal HAQ, índice de
Ritchie, velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (CRP), y la presencia
(o ausencia) de erosiones [38]. El sexo femenino, la edad avanzada, el número de articulaciones
dañadas, la positividad de RF y la presencia de nódulos (aunque por lo general un hallazgo más
adelante en la AR) al inicio del estudio son otros factores documentados [39]. Véase el cuadro 3.
Tabla 3: predictores candidatos gravedad de la enfermedad en la artritis temprana
• Genero femenino segundo

• alta tierna segundo y articulación hinchada un contar
• HAQ segundo
• reactantes de fase aguda a, b
• El factor reumatoide un
• Los anticuerpos anti-CCP un
• epítopo compartido un
• enfermedad erosiva a, b
a
Los predictores de daño articular
b
Predictores de discapacidad funcional
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VI-3 Factores individuales Predicción de Persistencia y Severidad de la enfermedad
duración de la enfermedad VI-3-1
Varios estudios han demostrado duración de los síntomas en la primera visita a ser un buen
predictor de la persistencia de la enfermedad [40, 41]. En un estudio realizado por Green et al 63
pacientes con artritis inflamatoria temprana sin tratar leve se les dio una dosis única de los
corticosteroides en la presentación. A los 6 meses 49 pacientes (78%) tuvieron persistente
enfermedad inflamatoria de las articulaciones y 14 (22%) tuvieron remisión de la enfermedad
clínica. El más fuerte predictor de la persistencia de la enfermedad fue la duración de 12 semanas
[23]. Con la enfermedad de menos de 12 semanas, la posibilidad de remisión se incrementó cinco
veces. Se encontró que los criterios de clasificación del ACR 1987 para la AR a ser menos útiles
en la predicción de persistencia en las personas con enfermedad de duración más corta: de los
que cumplen la presentación criterios del ACR,
Un estudio adicional examinó el uso de un protocolo similar de las inyecciones de corticosteroides

intraarticulares en pacientes con oligoartritis temprano (es decir, cuatro o menos articulaciones)
seguido de un examen pronto para evaluar la presencia de la sinovitis persistente [42]. Al menos
el 50% de los pacientes con oligoartritis tenía respuesta completa a las 2 semanas y el mejor
predictor de la respuesta a las 12 y 26 semanas fue la presencia o ausencia de sinovitis en el
examen a las 2 semanas de seguimiento. La falta de respuesta a las 2 semanas indica una alta
probabilidad de persistencia de la enfermedad y la necesidad de tratamiento con FAME.
VI-3-2 rigidez por la mañana temprano
rigidez mañana temprano (EMS) es un síntoma temprano de una artritis inflamatoria. Es un

síntoma complejo y puede ser difícil de interpretar y discriminar de dolor y limitación funcional. A
pesar de ello, sigue siendo un marcador clínico útil de la persistencia de la enfermedad. [43], [44].
VI-3-3 participación conjunta
En una cohorte de 121 pacientes con artritis temprana seguidos durante una mediana de duración
de 5 años, las personas con enfermedad poliarticular y la participación de la mano eran más
propensos a tener enfermedad persistente [41]. Estos resultados han sido confirmados por otros
estudios [45, 46].
la inflamación articular persistente conduce a la destrucción de las articulaciones; un alto número

de articulaciones también es un marcador de la gravedad de la enfermedad. El número de
articulaciones inflamadas, probablemente se correlaciona mejor con la progresión radiográfica que
el número de articulaciones dolorosas.
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VI-3-4 discapacidad funcional
La incapacidad funcional, medida por el índice de discapacidad Cuestionario de Evaluación de

Salud de Stanford (HAQ) es uno de los predictor más fiable de resultados de la enfermedad en la
artritis temprana [47]. Un alto HAQ basal es un factor de riesgo importante para el desarrollo futuro
de la discapacidad funcional y predictivo de todas las causas y la mortalidad cardiovascular en
pacientes con enfermedad temprana. Análisis de una creación basada en la atención primaria de
cohortes de pacientes con poliartritis reciente -onset ha encontrado el HAQ 1 año para ser un
mejor predictor del resultado posterior a la puntuación basal HAQ [48].
La puntuación HAQ basal también se ha demostrado que es el mejor factor predictivo de la

calidad de vida y trabajo con la discapacidad [49] en pacientes con AR temprana.
VI-3-5 La respuesta de fase aguda
Un aumento en el nivel de reactantes de fase aguda, tales como la ESR y CRP proporcionar
medidas de sustitución de la inflamación.
CRP de alta sensibilidad (hs-CRP) ensayos se pueden usar para identificar actividad de la
enfermedad leve que no es detectable por las pruebas de rutina CRP [50]. PCR-as también es
superior a la VSG en la predicción de actividad de la enfermedad y la gravedad de la enfermedad.
Ambos ESR y CRP niveles elevados, especialmente si se mantiene, también se han demostrado
para ser predictivo de la progresión radiográfica a largo plazo [36]. En un estudio de 130 pacientes
con AR temprana (duración de la enfermedad mediana 3 meses), análisis de regresión logística
de variables de línea de base reveló que un alto nivel de CRP (≥ 20 mg / l) era un predictor
independiente de daño articular progresivo severa radiográfica a 1 año (odds ratio, 3,59; 95% CI
1,53, 8,39) [51]. Los niveles de PCR en la presentación también se han encontrado para ser un
predictor independiente de la capacidad funcional evaluada por el Cuestionario de Evaluación de
Salud (HAQ).
VI-3-6 Factor reumatoide
RF es quizás el factor pronóstico más consistente en la artritis inflamatoria temprana como

predictor de la persistencia de la enfermedad y la progresión de daño radiológico en pacientes con
artritis inflamatoria. En una gran serie de pacientes UA, se utilizó un modelo de logística por pasos
para determinar los factores que predisponen al desarrollo de la AR, Wolfe et al encontraron que
RF es el mejor predictor de la persistencia [52]. Los criterios de la ACR 1987 para la AR y la
duración de la enfermedad fueron otros factores importantes.
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módulo n ° 13
En un estudio de 65 pacientes que se analizaron los factores que predicen poliartritis simétrica
persistente o auto-limitante, la positividad RF surgió como la variable más fuerte, con un valor
predictivo positivo de 85%. Combinando esto con una tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR)
de> 30 mm / hora lleva a un riesgo relativo de la sinovitis persistente de 4,33 [40].
positividad de RF es también un fuerte predictor de la progresión radiográfica [53, 54]. La

asociación entre la RF y la incapacidad funcional es menos consistente. En una revisión,
positividad RF o más específicamente se encontró un alto título de RF para ser un predictor de la
discapacidad en algunos estudios, pero en otros esta asociación no fue significativa [38, 55].
anticuerpos de péptidos citrulinados VI-3-7 Anti-cíclicos
La investigación en autoanticuerpos en sueros de pacientes con AR distintas de RF llevó al

descubrimiento del factor antiperinuclear la década de 1960 y los anticuerpos anti-queratina en la
década de 1970. Estudios posteriores demostraron que estos anticuerpos reconocen un antígeno
similares, citrulina. Este aminoácido no estándar se genera por la modificación post-traduccional
de los residuos de arginina por la peptidilarginina deiminasa enzima (PAD) ..
Los anticuerpos anti-CCP están presentes temprano en el curso de la enfermedad y pueden

preceder a comienzo de los síntomas por hasta 10 años, en particular en los 2 años anteriores al
inicio de los síntomas [26, 56]. En un estudio de van Gaalen et al, el 93% de los pacientes con UA
principios que eran anti-CCP positivos al inicio del estudio fueron diagnosticados con RA a los 3
años. Por el contrario, los pacientes negativos sólo el 25% anti-CCP tenían un diagnóstico de la
AR en el seguimiento [57].
Estudios de pacientes con menos de 6 meses de síntomas de las articulaciones, han demostrado
que los anticuerpos anti-CCP tienen una sensibilidad similar a la RF, que van desde 39% a 63%,
pero una mayor especificidad, de 93% a 98%, para distinguir RA de otra enfermedad inflamatoria
en pacientes con artritis indiferenciada temprana [58] Estos anticuerpos pueden ser de particular
valor en la detección del grupo seronegativos de pacientes con AR. Sin embargo, debido a sus
relativamente bajas sensibilidades, basándose en estas pruebas de autoanticuerpos solo se
perderá una proporción de pacientes que van a desarrollar la enfermedad.
La presencia de anticuerpos anti-CCP es un predictor independiente de daño radiológico y la

progresión [59] El título de anticuerpos anti-CCP también está relacionado con la gravedad de la
enfermedad [60].
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módulo n ° 13
VI-3-8 Los marcadores genéticos
Los factores genéticos son los marcadores de pronóstico ideales porque están presentes al inicio
de la enfermedad y sin cambios por el tratamiento. El epítopo compartido (SE), un grupo de alelos
HLA-DRB1 que comparten una secuencia de aminoácidos similar, está fuertemente asociado con
la AR. Varios estudios han demostrado una correlación entre la SE y la persistencia de la
enfermedad [23, 61]. Este resultó ser un marcador particularmente útil en los pacientes que fueron
seronegativos para RF [23]. Otros, sin embargo, han encontrado la presencia de SE de menos
valor como un predictor independiente de la persistencia de la enfermedad [39, 44], pero en lugar
de gravedad de la enfermedad una vez que se hace el diagnóstico de la AR [39, 62].
Entre los diferentes alelos HLA-DRB1 examinados, HLA-DRB1 * 401 y DRB1 * 0404 están
asociados consistentemente con erosiones radiográficas en diferentes grupos étnicos. Esta
asociación parece ser dependiente ya que los pacientes con dos alelos asociados-RA (DRB1 * 04
o DRB1 * 01) tienen más erosiones radiográficas y el reemplazo más conjunta que los pacientes
con enfermedad no-alelos asociados [63] dosis. Los estudios han demostrado que los individuos
que eran homocigóticos para HLA-DRB1 * 0404 fueron 4 veces más probabilidades de desarrollar
erosiones que los que eran SE negativa [61, 64]. (Para mayor discusión sobre la asociación con el
SE y el tabaquismo y el desarrollo de anticuerpos anti-CCP se puede encontrar en el módulo
sobre la patogénesis de la RA).
En los últimos años, la asociación entre PTPN22, un regulador negativo de la activación de células
T, y RA ha sido descrita por varios grupos [65, 66]. Esta es la primera variación genética no HLA
(antígeno leucocitario humano) asociado de manera consistente con el susceptiblility a un número
de enfermedades autoinmunes incluyendo la AR La anormalidad es un missense polimorfismo de
nucleótido único (SNP) en este gen de proteína tirosina fosfatasa-hematopoyética específica. En
un examen de estudio de sueros de donantes de sangre pre-RA, una fuerte asociación se
documentó entre la variante PTPN22 1858T y el desarrollo futuro de la AR [67].
Varios otros polimorfismos genéticos se han estudiado en pacientes con artritis reumatoide
temprana. Entre tesis son el 150V IL4 [68] de un solo polimorfismo de nucleótidos y el
polimorfismo TNFA-308 [69], que se ha demostrado que ser marcadores de erosiones óseas
radiológicas temprana. Dado que estos genes codifican para citoquinas, estos estudios sugieren
que las alteraciones funcionales en la regulación de citoquinas están implicadas en la patogénesis
de la enfermedad y pueden tener un efecto sobre la persistencia de la enfermedad y daños.
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VI-3-9 de fumadores
El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de la AR [70, 71] El riesgo
aumenta proporcionalmente con el número de paquetes al año. También hay una fuerte
asociación entre el tabaquismo y el desarrollo de nódulos reumatoides en la artritis reumatoide
seropositiva temprana [72].
Estudios recientes han adquirido conocimientos sobre el potencial papel de fumar en la

patogénesis de la AR. Fumar aumenta el riesgo para el desarrollo de anticuerpos anti-CCP. En la
presencia de alelos de epítopos compartidos, este riesgo se incrementa aún más - hasta 20 veces
en comparación con epítopo compartido negativos no fumadores [73, 74] Es posible que, el fumar,
en un individuo predispuesto genéticamente, induce la apoptosis y en proteínas citrullination,
seguido de una respuesta inmune específica anti-citrulina.
Los resultados de los estudios sobre el efecto del tabaquismo sobre la gravedad de la
enfermedad, sin embargo, pueden variar. Varios estudios han demostrado asociaciones
significativas entre el daño articular radiográfico y el tabaquismo [75, 76]., Otros, sin embargo,
incluyendo un gran estudio observacional de 2004 pacientes con AR [77], no han encontrado
efecto del tabaquismo actual o pasada en general [78, 79 ], lo que sugiere que fumar puede ser
más importante en la iniciación de la AR que en la perpetuación del proceso de la enfermedad
erosiva. Una explicación sugerida por las diferencias de resultados son las diferencias en el
diseño del estudio. (Los que mostró una correlación positiva fueron los análisis de la sección
transversal. Como este tipo de estudios son incapaces de establecer la temporalidad de los
acontecimientos, que no pueden hacer inferencias causales.)
VI-3-10 Imaging
radiografías convencionales
Los rayos X siendo la modalidad de formación de imágenes convencional en muchos centros.

erosiones radiográficas tienen una alta especificidad en la discriminación entre autolimitada y la
artritis persistente [43] y los cambios observados en el primer año de la enfermedad son fuertes
predictores de la progresión de la enfermedad. El examen radiográfico debe incluir la evaluación
de las manos y los pies como erosiones a menudo comienzan en los pies y en aproximadamente
el 14-18% de los casos se detectan sólo en los pies [80].
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Figura 6: La radiografía convencional del pie que muestra erosiones de la cabeza del quinto
metatarsiano
daño radiológico al inicio del estudio también representa el mejor factor predictivo de mala
evolución estructural. Independientemente de los sistemas de puntuación (por ejemplo, Larsen o
puntuaciones de Sharp) utilizados, la puntuación radiográfica inicial predice consistentemente
futuro daño radiológico [51].
erosiones articulares y estrechamiento del espacio articular visto en los rayos X, sin embargo, son
generalmente los resultados finales.
modalidades de imagen más recientes han demostrado que proporcionan información diagnóstica
y pronóstica adicional
en una etapa anterior.
.
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética (MRI) puede evaluar todas las estructuras de la articulación inflamada.
Es más sensible que el examen clínico y la radiografía para la detección de la sinovitis y erosiones
en la artritis reumatoide temprana. También hay evidencia de que los hallazgos de resonancia
magnética (por ejemplo, sinovitis, edema óseo, y erosiones óseas) pueden predecir la progresión
radiográfica posterior. Sin embargo, los cambios que se asemejan sinovitis o pequeñas erosiones
óseas leves se encuentran ocasionalmente en las articulaciones de los sujetos sanos, planteando
la cuestión de la especificidad de la técnica. Cuestiones de normalización y la fiabilidad de la RM
se han abordado y están en curso. Otras desventajas de la RM son los altos costos, tiempos
largos de examen y baja disponibilidad.
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Ultrasonido
La ecografía Doppler de potencia y también es útil para la detección de sinovitis de las

articulaciones pequeñas de las manos y los pies con una mayor sensibilidad que el examen
clínico. También es más sensible para la visualización de la sinovitis y erosiones óseas en las
articulaciones de los dedos que los rayos X convencionales. Teniendo en cuenta la participación
temprana y frecuente de estas articulaciones, evaluación por parte de Estados Unidos podría ser
de gran importancia en el diagnóstico de artritis precoz. Las ventajas de los Estados Unidos son
que es relativamente barato, no invasivo y permite muchas articulaciones que deben evaluarse en
un momento dado. La principal desventaja es su dependencia de las habilidades del operador y
posibles problemas con la reproducibilidad.
Figura 7: Artritis Reumatoide.
Segunda articulación metacarpofalángica. A. La radiografía convencional muestra osteoporosis

iuxta-articular. examen B. ecográfica, en la exploración dorsal longitudinal, revela sinovitis
proliferativa con la señal Doppler de potencia intra-articular marcada. m = hueso metacarpiano; p
= falange proximal; t = tendón extensor
Discusión adicional sobre el uso de MRI y de Estados Unidos en artritis precoz se puede encontrar
en un debate en profundidad 1.
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densitometría ósea VI-3-11 Mano
Con las nuevas terapias para la AR, las tasas de progresión de la erosión son menos, por tanto,
se requieren medidas más sensibles para evaluar los resultados del tratamiento. En la AR, la
pérdida ósea, especialmente en las manos, se lleva a cabo al principio del proceso de la
enfermedad. La medición de la pérdida de hueso de la mano puede por lo tanto ser útil para el
diagnóstico y como un marcador de actividad de la enfermedad. absorbtiometry de energía dual
de rayos X (DEXA) mide la densidad ósea con la alta precisión, lo que es lo suficientemente
sensible para detectar incluso pequeños cambios en la masa ósea. Los estudios en RA evaluación
de la densidad mineral ósea (BMD) han demostrado una buena correlación entre la pérdida de
BMD en la columna vertebral [12] y de la mano [81] con la actividad de la enfermedad. En un
estudio que compara el papel de DEXA mano y la radiografía en 58 pacientes con AR temprana
(duración media de la enfermedad de 8,5 meses), DEXA se encontró que era una herramienta
más sensible que la radiología para medir daño ósea relacionada con la enfermedad. 50% de los
pacientes demostró una pérdida significativa de la mano BMD después de 24 semanas en
comparación con sólo el 22% que muestra deterioro radiográfica tal como se mide por la
puntuación de Sharp modificado a las 48 semanas [82].
VI-3-12 Histología
Los estudios que utilizan la artroscopia han confirmado los hallazgos de imagen de la sinovitis
subclínica que examinan las articulaciones asintomáticas de la AR diagnóstico reciente [83].
patrones vasculares macroscópicos distintos se han visto en la AR temprana y la artritis psoriásica
[84]. Comparación de las características histopatológicas de tejido sinovial en la AR temprana y
sinovitis no RA ha mostrado diferencias sutiles en las características histológicas, patrones de
citoquinas y de expresión de la proteasa, y la apoptosis. Un análisis de biopsias sinoviales de 95
pacientes con artritis temprana mostró que las puntuaciones más altas para el número de células
CD38 + en plasma y células CD 22+ B en RA eran los marcadores mejor discriminantes que
comparan RA a los pacientes con AR no. También se incrementó el número de macrófagos CD68
+ en el tejido sinovial de pacientes con AR
[85]. Hasta ahora, sin embargo, el valor clínico de las características histopatológicas de tejido
sinovial en la artritis temprana aún no se ha demostrado [86].
Figura 8: La artroscopia mostrando reumatoide sinovitis. Hipertrófica, redondeado, polipoide-

como vellosidades con un fondo opaco, mal definida debido a la congestión y edema.
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VI-4 Predictores de Persistencia y Severidad de la enfermedad: Puntos prácticos
En la práctica, las características clínicas e investigaciones que figuran en las tablas 2 y 3 se

pueden usar para identificar a los pacientes con artritis inflamatoria temprana que están en riesgo
de un curso de la enfermedad persistente y más grave. La radiografía convencional es la
modalidad de imagen pilar aunque el uso de los Estados Unidos, MRI (ver número 1) y DEXA
están llegando a la delantera. En la actualidad, los marcadores genéticos no HLA y la histología
permanecen más herramientas basadas en la investigación en lugar de investigaciones para el día
a día la atención al paciente.
VI-5 modelos predictivos de la progresión de la artritis Early
En general, una combinación de factores predictivos ha demostrado ser superior a las variables
individuales en la predicción de los que van a desarrollar una artritis erosiva persistente. Varios
informes han desarrollado modelos de predicción con una combinación de los marcadores más
fiables. A pesar de que son prometedores, muchos todavía requieren validación utilizando las
cohortes más grandes. Discusión adicional se puede encontrar discusión en profundidad II.
VII TRATAMIENTO [36, 87]
Los pacientes con artritis precoz, se requerirá una combinación de la terapia farmacológica y no
farmacológica. El primer principio de la terapia farmacológica para la artritis temprana es la de la
intervención temprana con un tratamiento eficaz / apropiado. El segundo es uno de 'control
estricto' de actividad de la enfermedad. En la práctica, un control estricto para la AR significa que
la terapia se incrementa si actividad de la enfermedad no se suprime por debajo de un nivel
predefinido (idealmente remisión). Un algoritmo sugerido para el tratamiento de la artritis temprana
se muestra en la figura 9.
Figura 9: Un algoritmo PARA EL TRATAMIENTO DE EARLY

La artritis inflamatoria
La artritis inflamatoria
No Sí
Tratamiento sintomático Duración> 12 semanas

No Sí
Sí
La recurrencia después de una dosis de corticosteroides ACR + ve
No Sí
No
autolimitant confirmar la
e artritis indiferenciada AR
Evaluar los factores de pronóstico y

tratamiento
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VII-1 Las medidas no farmacológicas de tratamiento y estilo de vida
Como se ha comentado anteriormente en esta revisión, los factores de estilo de vida, tales como
fumar, aumentan el riesgo de desarrollar AR. Estos factores de impacto en la progresión de la
enfermedad y conducen a un aumento en el dolor asociado y las limitaciones funcionales de la AR
[88]. Por lo tanto, se aconseja la reducción o el abandono del hábito de fumar. Asegurar un peso
corporal adecuado, siguiendo una dieta saludable y el mantenimiento de la actividad física
también puede influir en el dolor en la AR.
Varios no farmacéutica intervenciones- tales como ejercicios dinámicos, terapia ocupacional, e

hidroterapia - han mostrado síntoma beneficioso efectos en AR establecida aliviar. Estos se
recomiendan como complemento a las intervenciones farmacéuticas en pacientes con artritis
temprana.
VII-2 Educación del Paciente
Como parte de la gestión de cualquier enfermedad crónica, los pacientes deben contar con
información relativa a la enfermedad y su tratamiento. Los programas de educación pueden ser
utilizados como medidas complementarias, destinadas a hacer frente al dolor y la discapacidad y
el mantenimiento de la capacidad de trabajo. En las intervenciones generales sólo han
demostrado beneficios a corto plazo. Objetivos específicos en la artritis temprana son todavía a
ser desarrollados [36].
Los pacientes con una artritis inflamatoria que no cumplen los criterios para un diagnóstico
específico y no tienen factores de mal pronóstico son mucho más propensos a hacerlo así.
Aproximadamente el cincuenta por ciento de los casos no clasificados, a menudo los que tienen
un menor número de articulaciones implicadas, menos simetría, y más de la enfermedad de las
extremidades inferiores, se han encontrado para ser en remisión durante el seguimiento. Aunque
los pacientes pueden sentirse decepcionados cuando un diagnóstico específico es deficiente,
pueden estar seguros de un mejor resultado [41].
VII-3 Tratamiento farmacológico
VII-3-1 Tratamiento sintomático
Los analgésicos simples pueden ser necesarios para el manejo del dolor. Estos se emplean a
menudo en combinación con otras terapias para controlar el proceso inflamatorio.
Hay evidencia sustancial en la AR establecido que ambas COX-2 no esteroideos clásicos y
selectivos, antiinflamatorios (AINE) son más efectivos que los analgésicos simples en el alivio de
los signos y síntomas de la enfermedad activa. Estas observaciones se han extrapolado a la
artritis temprana con las recomendaciones que los AINE ser considerados en pacientes
sintomáticos después de la evaluación de gastrointestinal, renal, y el estado cardiovascular [36].
(Discusión adicional se puede encontrar en el módulo sobre el Tratamiento de la Artritis
Reumatoide.)
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VII-3-2 glucocorticoides
Un enfoque para los pacientes que se presentan con la artritis inflamatoria muy temprana (menos
de 12 semanas de síntomas) puede ser la de dar una dosis única de corticosteroide para
proporcionar síntomas de mejora rápida y demostrar la reversibilidad de la enfermedad [23]. Los
resultados de un estudio abierto de 100 pacientes con artritis indiferenciada sugieren que una
dosis única de intramusculares o intra-articulares esteroides puede inducir la remisión [89]. Dos
ensayos en curso europeos aleatorios controlados con placebo (STIVEA y guardar) están
comparando los efectos de la baja dosis depomedrone intramuscular en pacientes con sinovitis
muy temprana. El juicio STIVEA está evaluando los efectos de 240 mg de depomedrone dado
más de 3 semanas a pacientes con sinovitis de duración inferior a 10 semanas. En el ensayo
SAVE el efecto de depomedrone 120 mg está siendo evaluada en pacientes con sinovitis de
menos de 16 semanas. El objetivo es evaluar si el uso temprano de esteroides puede inducir la
remisión y los resultados todavía están esperada. Se ha observado que estos estudios se dirigen
a una amplia gama de pacientes, una gran proporción de los cuales puede tener una enfermedad
autolimitada.
En la AR establecida, varios ensayos controlados aleatorios y las revisiones sistemáticas [90] han
demostrado que los glucocorticoides de baja dosis sistémicas, típicamente prednisona ≤ 10 mg /
día, eran eficaces en el alivio de los signos y síntomas a corto plazo en los pacientes. A pesar de
los datos controvertidos [91, 92], varios estudios han demostrado que los glucocorticoides - bien
solos o en combinación con otra terapia DMARD - son eficaces en el retraso de la progresión
radiográfica en temprano y establecido RA [3, 4, 93, 94]. Su efecto sobre el resultado funcional
aún no se ha establecido.
Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben estar control de los efectos secundarios
potenciales - incluyendo hipertensión, diabetes, cataratas y osteoporosis - y donde defendido,
instituido medidas preventivas.
VII-3-3 Enfermedad fármacos antirreumáticos modificadores (DMARDs)
Los pacientes con riesgo de desarrollar artritis persistente y / o erosiva deben comenzar el
tratamiento con DMARD tan pronto como sea posible, incluso si todavía no cumplen los criterios
de clasificación establecidos para enfermedades reumatológicas inflamatorias.
Hay una fuerte evidencia de que los pacientes con poliartritis reciente aparición que reciben
tratamiento con DMARD anterior tienen mejores resultados en cuanto a la progresión radiográfica,
función y capacidad de trabajo que aquellos en quienes el tratamiento con DMARD tiene un
retraso de unos meses [15] duración en el .Disease momento de la iniciación DMARD se
demostró que era el principal factor de predicción de la respuesta al tratamiento en el meta-
análisis de 14 ECA por Anderson et al.
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La mejor respuesta se observó en aquellos con menos de 1 año de los síntomas al inicio del
tratamiento [95]. Otro reciente meta-análisis de 12 estudios examinaron el efecto de la terapia
DMARD temprana en la progresión radiológica a largo plazo en pacientes con AR temprana
(menos de 2 años en la presentación). Seis eran extensiones de etiqueta abierta de ensayos
controlados aleatorios (ECA) en el que los pacientes con placebo más tarde comenzaron la
terapia DMARD y 6 eran estudios de cohortes de observación. El retraso medio entre la terapia
temprana y tardía fue de 9 meses. Después de una mediana de 3 años de observación, los
pacientes que recibieron el tratamiento temprano tenían 33% menos de la progresión radiológica
en comparación con los que tienen retraso en el tratamiento [96].
FAME tienen un efecto sobre el proceso de la enfermedad en cuestión de semanas a meses. El

metotrexato, sulfasalazina y, leflunomida [97] se DMARDs que se ha demostrado para mejorar los
resultados clínicos y retrasar la progresión radiológica utilizan comúnmente. Menos comúnmente
agentes utilizados incluyen azatioprina, oro y ciclosporina. (Los detalles de estos fármacos se
pueden encontrar en el módulo sobre el tratamiento de la RA). Entre los DMARDs, metotrexato
(MTX) se considera el fármaco de anclaje y se utiliza generalmente primero en pacientes con
riesgo de desarrollar enfermedad persistente o enfermedad erosiva debido a su perfil
relativamente beneficioso de seguridad [98], la eficacia clínica y radiológica [99], y su propiedades
beneficiosas en combinaciones de tratamiento con agentes biológicos [5, 6, 100]. Leflunomida y
sulfasalazina tienen una eficacia clínica similar que se consideran mejores alternativas.
A pesar del tratamiento temprano, el daño estructural sustancial todavía puede ocurrir en algunos
pacientes con AR primeros tratados con DMARDs sola [54]. En una cohorte de pacientes con AR
muy tempranas con duración de los síntomas de menos de 3 meses, el 64% desarrolló
enfermedad erosiva por 3 años.
En el estudio INMEDIATA, el primer ECA doble ciego frente a la terapia DMARD precoz en
pacientes con angina inestable antes de la etapa de cumplimiento de los criterios del ACR para la
AR, 110 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con metotrexato o placebo
durante 12 meses. Los resultados a los 30 meses mostraron que el MTX retrasa, pero no impidió
la progresión de la AR [101]. La mayor beneficio se observó en el subgrupo de pacientes (22%)
que eran anticuerpos anti-CCP positivo.
terapia DMARD VII-3-4 Combinación [102]
Otra estrategia terapéutica en el tratamiento de la AR es el uso temprano de la terapia de

combinación con FARME convencionales o agentes biológicos. La mayor parte de la evidencia se
basa en estudios de pacientes con AR temprana o establecida y ha sido extrapolado a la gestión
de la artritis temprana.
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Varios estudios han abordado la cuestión de si la terapia de combinación inicial de la AR temprana

confiere un beneficio sobre las estrategias más conservadoras. En el ensayo COBRA, una
combinación de metotrexato (7,5 mg semanal), sulfasalazina (2 g / día) y prednisolona
(comenzando con 60 mg / día y se estrecha más de 6 meses) dio lugar a efectos a largo plazo
sobre la progresión radiográfica, en comparación con la monoterapia con sulfasalazina en 155
pacientes con RA de duración de 2 años [3, 103]. Estos resultados fueron consistentes con los del
estudio FIN-Raco, en el que 197 pacientes con inicio de RA dentro de 2 años fueron asignados
aleatoriamente para recibir el régimen ya sea de cuatro fármacos, con metotrexato, sulfasalazina,
hidroxicloroquina, y prednisolona (dosis máximas: 1 mg / semana , 2 g / día, 300 mg / semana y
10 mg / día) o un solo DMARD [4, 104, 105] durante 2 años. Después de 18 meses, una mayor
proporción del grupo de combinación fueron menos propensos a tener la progresión radiográfica, y
la tasa de incapacidad laboral fue menor en comparación con los pacientes en monoterapia. En
ninguno de los estudios estaba allí un brazo con monoterapia DMARD más esteroides. Aunque en
el último estudio, esteroide se permitió en el grupo de tratamiento único, este fue introduce
después, en hasta 93 semanas a partir de la línea de base.
Las ventajas del método más agresivo sobre el tratamiento 'conservador' se ha demostrado en
otros estudios [106]. Sin embargo, estudios comparando combinación sulfasalazina / metotrexato
frente a agentes únicos [107, 108] eran incapaces de identificar mejores resultados para cualquier
grupo de tratamiento sobre el otro. Una explicación para las diferencias en el hallazgo del estudio
puede estar relacionada con la elección de los FAME usados. Sulfasalazina y metotrexato tienen
características similares en términos de tiempo de aparición de los efectos del tratamiento, así
como la eficacia en la AR establecida. Además, datos recientes han indicado que la combinación
de sulfasalazina y metotrexato debe ceder poco beneficio debido a sus interacciones biológicas
[109].
Tomados en conjunto, un beneficio no sólo de temprano, pero también de un tratamiento agresivo

en pacientes con artritis de corta duración, al menos para el curso clínico, parece alcanzable
particularmente cuando DMARDs altamente activos (metotrexato, sulfasalazina o posiblemente
leflunomida) se combinan con los esteroides. Sin embargo, el beneficio inequívoca de la terapia
de combinación con DMARDs convencionales aún no se ha demostrado. En la mayoría de los
ensayos que utilizaron enfoques agresivos al tratamiento inicial de la artritis, los pacientes -
incluyendo los tratados con DMARD (y esteroides) esos tratamientos - deterioraron con respecto a
las puntuaciones radiológicas. Sólo el COBRA [3] y FinRACo [104] ensayos informó beneficios
radiográficos en los grupos de tratamiento más agresivo.
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módulo n ° 13
terapia VII-3-5 Biologic
Un enfoque alternativo para el tratamiento de pacientes con artritis precoz es apuntar el subgrupo
de pacientes con sinovitis muy temprano que están en alto riesgo de desarrollar RA con la terapia
anti-inflamatoria potente. Tumor necrosis factor alfa (TNF-α) es una citoquina que es central en la
cascada inflamatoria. Tiene efectos pleiotrópicos que impulsan la respuesta inmune, con potentes
efectos moduladores sobre muchos aspectos de la inmunidad celular y humoral y tiene un papel
importante en la persistencia de la AR temprana [110].
En un estudio controlado con placebo, Quinn et al [6] demostraron que los pacientes con AR
temprana en los factores de mal pronóstico tratados con infliximab y MTX menos desarrollado
erosiones a los 12 meses que los pacientes tratados con MTX solo. Los beneficios obtenidos en
pacientes tratados con infliximab después de 1 año se mantuvo en 2 años sin más infusión de
infliximab.
El concepto de que las intervenciones intensivas temprano en el curso de la artritis persistente

pueden mejorar la actividad clínica y afectan profundamente la progresión radiológica a largo
plazo es apoyado por varios ECA recientes con inhibidores del TNF en la artritis reumatoide
temprana. En pacientes con una duración de la enfermedad de menos de tres años, el uso de un
fármaco bloquea TNF (adalimumab, etanercept, o infliximab) - especialmente en combinación con
metotrexato - reveló un aumento de la tasa de remisión clínica y ralentización de la progresión
radiográfica en comparación con la monoterapia con metotrexato [6, 100, 111, 112]. Además, al
menos por el infliximab, se ha demostrado que, incluso en los casos en los que la actividad clínica
no se suprimió de manera óptima ( 'respuesta deficiente'), la progresión radiográfica parecía ser
significativamente retrasados en comparación con metotrexato [113]
El mejor estudio, un multi-centro único ensayo ciego de 508 pacientes con AR con menos de 2
años de síntomas, comparó cuatro estrategias de tratamiento, incluyendo una monoterapia
secuencial (grupo 1), step-up terapia de combinación (Grupo 2), una triple estrategia de bajada
con metotrexato, sulfasalazina, y prednisona dosis alta (group3), e infliximab más metotrexato
(group4) [7]. El tratamiento se ajustó a intervalos de 3 meses con el objetivo de lograr un DAS44
de 2,4 o menos. Los dos grupos con tratamiento intensivo inicial (grupos 3 y 4) mostraron una
respuesta clínica más rápida y un mejor resultado radiográfica que los grupos 1 y 2. La progresión
de daño en las articulaciones se mantuvo mejor suprimida en los grupos 3 y 4 (mediana de las
puntuaciones Sharp-van der Heijde de 2,0, 2,0, 1,0 y 1,0 en los grupos 1, 2, 3 y 4 respectivamente
(p = 0,004)). En adición, Se requieren menos ajustes de tratamiento en los grupos 3 y 4 para
lograr la supresión de actividad de la enfermedad y, después de 2 años de tratamiento
aproximadamente el 50% de los pacientes en el grupo 4 fueron capaces de detener el tratamiento
con infliximab y mantener la remisión. No hay diferencias significativas en la toxicidad se
observaron entre los grupos.
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módulo n ° 13
Los agentes bloqueadores TNF, por lo tanto, proporcionan un rápido control de la inflamación y
han demostrado su eficacia tanto en términos de resultados clínicos y daños estructurales en la
enfermedad temprana. Son, sin embargo, considerablemente más caros que los DMARD
tradicionales, lo que limita su uso generalizado en la enfermedad temprana. Selección de los
pacientes con factores de mal pronóstico puede mejorar este balance de costes y beneficios [114].
VII-4 Estrategias de tratamiento: Puntos prácticos
• medidas no farmacológicas y estilo de vida forman parte de la estrategia de tratamiento. De

éstos, reducción o el abandono del hábito de fumar es un factor conocido y que podrían
prevenir el desarrollo de la AR temprana y disminuir el riesgo de complicaciones
cardiovasculares de la enfermedad y por lo tanto debe ser alentado fuertemente
• institución precoz de la terapia eficaz es la piedra angular del tratamiento para la artritis
temprana. Retrasar el tratamiento puede ser considerado (en su caso) sólo en aquellos con
enfermedad muy leve de menos de 3 meses desde el inicio. Una sola dosis de la terapia con
esteroides intramuscular puede ser defendido en este grupo. Artritis que es persistente
durante más de 12 semanas es poco probable que se resuelven espontáneamente [89]:
muchos de estos pacientes progresará a desarrollar AR. Si se cumplen los criterios del ACR
después de este período es poco probable que remitir.
• Modificadores de la enfermedad la terapia debe iniciarse en todos los pacientes de artritis
precoz en los que se pueda transformarse en una artritis destructiva clasificable como RA la
enfermedad. Los agentes biológicos, en particular los inhibidores del TNF, se han demostrado
que confieren beneficios adicionales.
• En cuanto a la relación-beneficio riesgo y la rentabilidad de estas estrategias, un curso de
acción razonable en la artritis temprana debe ser la terapia DMARD inicial con AINE y
esteroides como terapia adyuvante. En la mayoría de los casos MTX es generalmente
considerado el primer FAME de elección. Otros DMARDs por ejemplo, sulfasalazina y
leflunomida son alternativas adecuadas.
• En pacientes con actividad de la enfermedad significativa y / o factores de riesgo de un
resultado adverso, por ejemplo (título elevado) factor reumatoide o anticuerpos anti-CCP, el
uso temprano de una estrategia más intensiva incluyendo el uso de bloqueadores del TNF
puede ser necesario.
VIII seguimiento de la actividad y Control de Enfermedades TIGHT
El objetivo de la terapia es lograr la remisión, a fin de prevenir el daño estructural y discapacidad a

largo plazo. El control regular de actividad de la enfermedad es por lo tanto necesario, aumentar el
tratamiento si la enfermedad no se controla. De imágenes puede ayudar aún más con las
decisiones en lo que respecta escalada terapéutica. La 'mejor' tratamiento inicial puede ser menos
de una cuestión de elección de drogas y más de una cuestión de si los objetivos de tratamiento (
'remisión' o actividad de la enfermedad bajo ') tal como se define por las puntuaciones disponibles
[115-118] se siguen estrictamente.
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En el Ticora estudio [119] ( 'estrecho control en la AR'), 110 pacientes con AR de menos de 5
años de duración fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento intensivo con el fin de llegar a
un estado de actividad baja (DAS44 <2,4) cerca de la remisión, o para la atención clínica habitual.
Paciente en el grupo Ticora se examinó mensualmente y la terapia DMARD se escaló de acuerdo
con una estrategia predefinida si el DAS44 estaba por encima de 2,4. Los que están en el grupo
de terapia habitual fueron vistos cada 3 meses sin evaluación formal o comentarios sobre
actividad de la enfermedad y la terapia ajustada de acuerdo con el juicio clínico del reumatólogo.
El grupo de tratamiento intensivo tenían significativamente más remisiones y desarrolló un menor
daño radiográfico que el grupo control después de 18 meses de seguimiento. Es de destacar que
esta estrategia de vigilancia intensiva dio lugar a una mayor tasa de retención en el tratamiento,
Los ensayos adicionales también han mostrado mejores resultados en cuidados intensivos se
basa en la monitorización regular de la actividad de la enfermedad y el tratamiento para apuntar
[7]. En el PREMIER [100], ASPIRE [111] y TEMPO [5, 120] estudios (a pesar del hecho de que se
realizaron en AR establecida) la remisión clínica se logró en algunos pacientes y las tasas de
remisión más altas se asociaron con la detención de la progresión radiográfica ( tal vez incluso la
reparación) y una mejor función física.
La vigilancia periódica de actividad de la enfermedad y los efectos adversos, por lo tanto, debe
guiar las decisiones sobre la elección y los cambios en las estrategias de tratamiento. Esto incluye
tanto los DMARD biológicos y tradicionales. El monitoreo de actividad de la enfermedad debe
incluir tierna y recuento de articulaciones inflamadas, paciente de evaluación y global del médico,
ESR y CRP. actividad Arthritis debe evaluarse en uno a intervalos de tres meses, durante el
tiempo que no se logra la remisión. El daño estructural debe ser evaluado por los rayos X cada 6 a
12 meses, durante los primeros años. La evaluación funcional (por ejemplo, el HAQ) se puede
utilizar para complementar la actividad de la enfermedad y la vigilancia daños estructurales.
Figura 10CRITERIOS DE RESPUESTA: EULAR
DAS en DAS28 en Mejora en DAS28

punto
final punto final desde el inicio
> 1.2 > 0,6 y ≤ 1,2 ≤ 0,6
≤ 2,4 ≤ 3,2 Bueno

2.4> 3.7 > 3,2 y ≤ 5,1
Moderar
> 3.7 > 5.1
Ninguna
Remisión: DAS 28 ≤ 2,6; DAS ≤ 1,6
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IX RESUMEN
• diagnóstico y tratamiento tempranos pueden prevenir o retrasar la destrucción de las

articulaciones, el deterioro funcional y la mortalidad asociada con la artritis reumatoide.
• El reconocimiento precoz de una artritis inflamatoria tanto, es imperativo.
• Los pacientes con una artritis inflamatoria deben ser remitidos lo antes posible a un
reumatólogo para su manejo ulterior ...
• Una combinación de medidas clínicos, de formación de imágenes y de laboratorio
permitirá al clínico a diferenciar las diferentes causas de una artritis inflamatoria de la
artritis reumatoide. En las etapas más tempranas de la artritis puede ser indiferenciado.
• Los pacientes con artritis reumatoide o artritis indiferenciada una deben ser evaluados
en términos de riesgo de progresión de la enfermedad y la gravedad.
• La terapia temprana debe ser instituida para aquellos en riesgo de desarrollar una
artritis erosiva persistente.
• La terapia incluye tanto medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• El mejor tratamiento es una combinación de la terapia con medicamentos óptima y el
seguimiento regular y la intervención para lograr actividad de la enfermedad bajo
remisión o.
Un resumen de las recomendaciones para el tratamiento temprano de la artritis se resumen en la

tabla 4.
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Tabla 4 recomendaciones EULAR sobre la gestión de artritis precoz [36]
1. La artritis se caracteriza por la presencia de inflamación de las articulaciones, asociado con el dolor
o la rigidez. Los pacientes que presentan artritis de más que 1 conjunta deben ser referidos a, y
vistos por un reumatólogo, idealmente dentro de las 6 semanas después de la aparición de los
síntomas.
2. El examen clínico es el método de elección para la detección de sinovitis. En caso de duda,
ultrasonido Doppler de potencia, y la RM puede ser útil para detectar la sinovitis.
3. Exclusión de enfermedad distinta de la artritis reumatoide requiere la anamnesis cuidadosa y
examen clínico, y debe incluir al menos las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma
completo, análisis de orina, transaminasas, y anticuerpos antinucleares.
4. En cada paciente con artritis temprano para el reumatólogo, los siguientes factores de predicción
de la enfermedad persistente y erosiva deben medirse: número de articulaciones inflamadas y
sensibles, ESR o CRP, el nivel de factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP, y erosiones
radiográficas.
5. Los pacientes con riesgo de desarrollar artritis persistente o erosiva se iniciarían con FAME tan
pronto como sea posible, incluso si aún no cumplen los criterios de clasificación establecidos para
enfermedades reumatológicas inflamatorias.
6. La información del paciente en relación con la enfermedad y su tratamiento y el resultado es
importante. programas educativos destinados a hacer frente al dolor, la discapacidad y el
mantenimiento de la capacidad de trabajo pueden ser empleados como intervenciones adjuntas.
7. NSAIDs tienen que ser considerados en pacientes sintomáticos después de la evaluación de
gastrointestinal, renal, y el estado cardiovascular.
8. Los glucocorticoides sistémicos reducen el dolor y la hinchazón y deben considerarse como
tratamiento adyuvante (principalmente temporal), como parte de la estrategia de DMARD.
glucocorticoides intraarticulares inyecciones deben ser considerados para el alivio de los síntomas
locales de inflamación.
9. Entre los FARME, metotrexato es considerado como el fármaco de anclaje, y debe ser utilizado por
primera vez en pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad persistente.
10. El objetivo principal del tratamiento con DMARD es lograr la remisión. La vigilancia periódica de
actividad de la enfermedad y los eventos adversos debe guiar las decisiones sobre la elección y
los cambios en las estrategias de tratamiento (DMARD, incluyendo agentes biológicos).
11. Las intervenciones no farmacéuticas, tales como ejercicios dinámicos, terapia ocupacional, e
hidroterapia se pueden aplicar como adjuntos a las intervenciones farmacéuticas en pacientes con
artritis temprana.
12. El monitoreo de actividad de la enfermedad debe incluir tierna y recuento de articulaciones
inflamadas, del paciente y el médico del mundial evaluaciones, VSG y PCR. actividad Arthritis
debe evaluarse en uno a intervalos de tres meses, durante el tiempo que no se logra la remisión.
El daño estructural se debe evaluar mediante radiografías de las manos y los pies cada 6-12
meses durante los primeros años. La evaluación funcional (por ejemplo, HAQ) se puede utilizar
para complementar la actividad de la enfermedad y la vigilancia daños estructurales.
CRP, proteína C reactiva; enfermedad DMARD fármaco antirreumático modificador; ESR, velocidad de
sedimentación de eritrocitos; HAQ, Cuestionario de Evaluación de la Salud: resonancia magnética,
imágenes de resonancia magnética.
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X nuevas investigaciones
Áreas para futuras investigaciones incluyen:

• El desarrollo de la clasificación exacta y criterios de diagnóstico para la artritis temprana.
• El desarrollo y la validación de pruebas y estrategias que permitan a los médicos a reconocer
y derivar a los pacientes con persistente y / o formas erosivas de artritis precoz de diagnóstico.
• El desarrollo de un modelo de predicción que se puede utilizar en la práctica clínica y predice
persistente (erosiva) artritis suficientemente bien como para las decisiones de tratamiento
directos.
• La validación de la ecografía y resonancia magnética para el diagnóstico de sinovitis
temprana, que muestra erosiones tempranas y para el pronóstico de más destrucción de la
articulación.
• El papel de los glucocorticoides en la artritis muy temprana debe ser evaluada.
• El efecto de la utilización temporal de tratamientos intensivos, tales como agentes biológicos
en artritis precoz debe ser investigado para poner a prueba si la prevención de erosiones y
cura (en términos de largo plazo, posiblemente libre de drogas, la remisión) de la enfermedad
es posible.
• Los estudios con un diseño apropiado para determinar que se requieren efectividad
comparativa y coste-efectividad de diferentes estrategias terapéuticas.
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Eular curso en línea sobre las enfermedades reumáticas - módulo n ° 13

Bernard Combe, Jackie Nam, Paul Emery

Artritis precoz: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Bernard Combe, Jackie Nam, Paul Emery

LOS RESULTADOS DEL APRENDIZAJE

Al final del módulo los participantes deben ser capaces de:

• Discutir el término artritis precoz y su significado

Este módulo proporcionará algunos antecedentes y un enfoque para el diagnóstico y tratamiento

II-1 El fundamento clínico para el manejo precoz [9]

Un retraso en el tratamiento se asocia con resultados más pobres. En un meta-análisis de 12

II-2 ¿Qué tan temprano es pronto?

II-3 Los retos temprana de la enfermedad

La artritis inflamatoria Erosivo

III Una aproximación a artritis precoz

• Reconocer la presencia de artritis inflamatoria.

Las investigaciones de laboratorio y de imagen son medidas auxiliares para el diagnóstico y el

IV identificación de la enfermedad inflamatoria de las articulaciones

V IDENTIFICACIÓN de una causa definitiva de un artropatía inflamatoria

V-1 Características clínicas

Figura 3: eritema malar en un paciente con lupus eritematoso sistémico

Figura 4: Las placas psoriásicas

La mayoría de los casos de artritis inflamatoria sospecha se justificar un hemograma completo,

Figura 5: La calcificación del fibrocartílago triangular de la muñeca en pirofosfato de calcio

Las articulaciones Pruebas de

MTP, dedos del pie,

VI PREDICCIÓN DE RESULTADOS DE indiferenciadas y la artritis reumatoide

Después de otras enfermedades se excluyen y se hace un diagnóstico de la AR probable o UA, el

VI-1 Evaluación de la persistencia de la enfermedad

La remisión espontánea frecuente de sinovitis en pacientes con artritis temprana (especialmente

Tabla 2: predictores candidatos de persistencia de la enfermedad en la artritis temprana

Evaluación VI-2 de la Severidad de la enfermedad

En la práctica clínica, el tratamiento de la AR temprana a menudo se inició y aumentó de acuerdo

Tabla 3: predictores candidatos gravedad de la enfermedad en la artritis temprana

• Genero femenino segundo

VI-3 Factores individuales Predicción de Persistencia y Severidad de la enfermedad

duración de la enfermedad VI-3-1

Un estudio adicional examinó el uso de un protocolo similar de las inyecciones de corticosteroides

VI-3-2 rigidez por la mañana temprano

rigidez mañana temprano (EMS) es un síntoma temprano de una artritis inflamatoria. Es un

VI-3-3 participación conjunta

la inflamación articular persistente conduce a la destrucción de las articulaciones; un alto número

VI-3-4 discapacidad funcional

La incapacidad funcional, medida por el índice de discapacidad Cuestionario de Evaluación de

La puntuación HAQ basal también se ha demostrado que es el mejor factor predictivo de la

VI-3-5 La respuesta de fase aguda

VI-3-6 Factor reumatoide

RF es quizás el factor pronóstico más consistente en la artritis inflamatoria temprana como

positividad de RF es también un fuerte predictor de la progresión radiográfica [53, 54]. La

anticuerpos de péptidos citrulinados VI-3-7 Anti-cíclicos

La investigación en autoanticuerpos en sueros de pacientes con AR distintas de RF llevó al

Los anticuerpos anti-CCP están presentes temprano en el curso de la enfermedad y pueden

La presencia de anticuerpos anti-CCP es un predictor independiente de daño radiológico y la

VI-3-8 Los marcadores genéticos

Estudios recientes han adquirido conocimientos sobre el potencial papel de fumar en la

Los rayos X siendo la modalidad de formación de imágenes convencional en muchos centros.

La ecografía Doppler de potencia y también es útil para la detección de sinovitis de las

Figura 7: Artritis Reumatoide.

Segunda articulación metacarpofalángica. A. La radiografía convencional muestra osteoporosis

densitometría ósea VI-3-11 Mano

Figura 8: La artroscopia mostrando reumatoide sinovitis. Hipertrófica, redondeado, polipoide-

VI-4 Predictores de Persistencia y Severidad de la enfermedad: Puntos prácticos

En la práctica, las características clínicas e investigaciones que figuran en las tablas 2 y 3 se

VI-5 modelos predictivos de la progresión de la artritis Early