Professional Documents
Culture Documents
S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PRA SECTIO CAESARIA
1. IDENTITAS PASIEN
1.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.S
Umur : 27 Tahun (14 /4/1991)
Suku/Bangsa : Jawa / Indo
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Kom. Wengga Blok Y2.
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : G4 P3( 3f ) A0 H.+ 37- 34 Minggu R/ KPD + BSC3x
No. Register : 27.8x.xx
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 12 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : pasien biasanya menganti 2-3 pembalut setiap hari
Lamanya : 6-7 hari
Keteraturan : teratur
Keluhan : tidak ada
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Meninggal
: Tinggal bersama
4.2.2 BAB
Selama di rumah klien BAB 2x sehari. Ketika di rumah sakit setelah
operasi belum ada.
4.3 Pola Personal Hygiene
Selama di rumah klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi. Ketika di rumah
sakit setelah operasi klien belum bisa mandi.
5.2 Kesadaran :
Kesadaran klien E4V5M6 (composmentis),
klien menerima terhadap informasi yang diberikan perawat.
5.4.2 Mata
Simetris, tidak ada luka, warna kulit normal, tidak ada masa, konjungtiva
normal. Klien menggunkan kaca mata.
5.4.3 Hidung
Simetris, warna kulit normal, tidak ada luka, cuping hidung tidak ada.
5.4.4 Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada kotoran, tidak kesulitan ketika menguyah.
5.4.6 Abdomen
TFU : 26 CM
Leopod 1 : Kosong
Leopod 2 : Punggung Kiri
Leopod 3 : Kepala
Leopod 4 : Divergen
DJJ : 158 x/m
5.4.7 Genitourinary
Klien mengatakan tidak ada keluhan.
5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : Normal
(klien memakai alat bantu kaca mata)
5.4.8.2 Pendengaran : Normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : Normal
5.4.8.4 Perabaan : Pasien dapat merasakan sensasi sentuhan
5.4.8.5 Penciuman : Normal
5.4.9.2 Kuku
Pertumbuhan kuku normal, crt < 2 detik.
5.4.10 Pemeriksaan Penunjang
5.4.10.1 Laboratorium :
-
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
sefalsporin.
Efek samping:
Efek samping:
DO :
- Tampak Keluhannya
meningkat pada saat
beraktivitas dan
keluhannya menurun
saat beristirahat atau
tidur.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,6 °C
DS:
T = 36,6 °C
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis (SC) (00132)
Domail :12 Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
2. Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala terkait penyakit (Pre SC) (00214)
Domail :12 Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Nursing Intervensi
No. Diagnosa Nursing Outcome
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut b.d agen cidera Biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pengkajian:
(SC) (00132) 24 jam nyeri pasien berkurang, dengan kriteria
hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensif termasuk
Domail :12 Kenyamanan - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi presifitasi.
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
DS : - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
- klien mengeluh Mules - menggunakan manajemen nyeri pengalaman nyeri pasien.
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Mules, dan kesemutan pada
berkurang 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
bagian kaki . - Tanda vital dalam rentang normal
P: Pada saat Beraktivitas
Q: Seperti Kram Mandiri:
R: Atas Symfisit
S: 3 Nyeri Sedang (1 - 10) 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
T: Hilang Timbul suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
DS:
5. Dorong keluarga untuk menemani anak
- Klien tampak Lemah
- Klien tampak meringis pada
saat mules.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,6 °C
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Hari /Tanggal :Jum’at, 27 Juli 2018
Jam
No. Dx NANDA tindakan Tindakan dan Hasil Evaluasi Hasil tindakan Paraf
WITA
1. 12. 00 1. Melakukan komunikasi Waktu: 15.00 WITA
Nyeri akut terapeutik dengan BHSP S:
b.d agen untuk mengetahui nyeri Klien mengatakan
klien. nyerinya berkurang 2
cidera
Hasil : Nyeri sedang (1- 10).
Biologis (SC) - klien mengeluh Mules -
Mules, dan kesemutan O:
pada bagian kaki . Klien tampak mulai
melakukan teknik
P: Pada saat Beraktivitas
relaksasi dan klien
Q: Seperti Kram mengatakan mulai
R: Atas Symfisit berkurang.
S: 3 Nyeri Sedang (1 -
10) Klien tampak
T: Hilang Timbul merasakan nyerinya
berkurang
2. Mengajarkan teknik non
12.30 TTD:
farmakologi dengan
TD = 110/70 mmHg
teknik relaksasi dalam.
Hasil: N = 72 x/m
- Klien telah di ajarkan R = 18 x/m
Teknik Relaksasi T = 36,6 °C
Nafas dalam ketika
nyeri timbul. A:
(..................................................) (...................................................)