FICHA DE VALORACION FISIOTERAPEUTICO

FISIOCENTER CETEFIR- JULIACA

DATOS PERSONALES

Nombre del paciente……………………………………………………………………………….…Fecha de nacimiento.…./…./………

Ocupacion:…………………………………………………………….………………… Diagnostico medico;…………………………………..

Sexo……..…….……….edad……………Peso….………..Talla…….……….procedencia……………………………………………………
Dirección……………………………………………………………………………………………………………… Teléfono……………………….....

Nombre de la madre…………………………………………………………..………………………………………………… Edad…………..….…

Ocupación………………….…………...

Nombre del padre……………………….…………………………………………Edad………………... Ocupación…………………….…………

ANAMNESIS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CUADRO CLINICO ACTUAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1 EVALUACION FISICA

A )INSPECCION

ESTATICA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DINAMICA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B) PALPACION

PROFUNDA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SUPERFICIAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MENSURACION

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C) MOVILIDAD

ACTIVA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PASIVA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NEUROLOGICA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICO KINESICO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-OBJETIVO DEL TRATAMIENTO KINESICO

Objetivos a corto plazo-

Objetivos a mediano plazo

-

Objetivos a largo plazo

-PLAN DE TRATAMIENTO KINESICO

Plan de tratamiento a corto plazo

Plan de tratamiento a mediano plazo

Plan de tratamiento a largo plazo-

PRONOSTICO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EVOLUCION

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RAYOS X
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………