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Estratificación del Riesgo

Una herramienta para responder mejor


a las necesidades de salud de las
personas y de la población

Formación personal clínico


Osakidetza
Objetivos de la formación

Una vez que finalices esta formación serás capaz de:

• Entender qué es la Estratificación del Riesgo (ER).

• Conocer las implicaciones de la ER en consulta.

• Interpretar los indicadores de estratificación en la Historia Clínica Electrónica (HCE).


Introducción
El aumento de la esperanza de vida junto con la evolución de las condiciones de vida y de trabajo y
del medio ambiente físico y social han producido un incremento progresivo de la prevalencia de
patologías crónicas y de situaciones de multimorbilidad, especialmente en los estratos de edad más
avanzada de la población.

Los sistemas sanitarios actuales fueron concebidos para atender, principalmente, episodios agudos de
enfermedad y, debido a esta concepción, experimentan dificultades para dar respuesta a las
necesidades complejas de atención que las personas con enfermedades crónicas presentan.
Los sistemas sanitarios tienden a aproximarse al modelo de determinantes sociales de la salud y hacia
un enfoque poblacional de la atención a la salud. El modelo de los determinantes sociales de la salud
mantiene que la atención sanitaria no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino
que está determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive y trabaja. Estos
factores permiten que las personas permanezcan sanas y la atención sanitaria ayuda a las personas
cuando enferman. El reto está en actuar proactivamente antes de que los problemas o eventos
adversos ocurran.

Así pues, asistimos a un escenario que explica el interés creciente de las administraciones y
organizaciones sanitarias en la reformulación de la provisión de servicios sanitarios y sociales a
personas con enfermedades crónicas, reforzando la acción sobre los determinantes sociales y con un
enfoque poblacional.
Con frecuencia, la atención sanitaria resulta insuficientemente coordinada, los pacientes muestran
escasa adherencia a los regímenes de tratamiento.

Y, todo ello, tiene un impacto negativo en la calidad de los cuidados e incrementa el consumo de
recursos sanitarios.

Una de las iniciativas para mejorar la atención de las personas con enfermedades crónicas se basa en
la identificación de pacientes de alto riesgo: que busca adaptar los procesos de atención a sus
necesidades diferenciadas.
¿Qué es la Estratificación de Riesgo?
La estratificación de riesgos es una herramienta que permite identificar y/o agrupar pacientes con
mayor riesgo de empeorar o de padecer un nuevo problema de salud, que requieran una atención
más intensa y mayores recursos de salud en el futuro. Sirve así para definir anticipadamente
intervenciones que se adapten a sus necesidades de cuidados sanitarios futuras.

Existen distintas maneras para la identificación y/o agrupación de pacientes según su riesgo de
problemas futuros:

- MODELOS DESCRIPTIVOS:
o CRITERIO CLÍNICO: Método basado en la decisión del clínico/a. Basado en su
formación, conocimiento, instinto y experiencia para identificar individuos de riesgo
que pueden beneficiarse de una intervención precoz.
o MODELIZACIÓN DESCRIPTIVA: Métodos basados en reglas, umbrales de
determinados parámetros o en criterios preestablecidos de decisión, que describen a
un paciente de alto riesgo y no modelos estadísticos. Por ejemplo, mayor de 65 años,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un ingreso previo.

- MODELIZACIÓN PREDICTIVA: Basado en modelos predictivos que buscan establecer


relaciones entre conjuntos de variables para predecir resultados futuros, utilizando fórmulas
y métodos estadísticos. La mayoría, utilizan modelos de regresión aunque cada vez más se
estudian métodos basados en inteligencia artificial. Tienen la ventaja, sobre el criterio clínico
o los modelos descriptivos, en que no necesitan el contacto directo del profesional con cada
paciente para identificarlo, sino que utiliza los datos registrados previamente, pudiendo
aplicarse a grupos amplios de población.
La estratificación del riesgo basada en modelos predictivos, es un proceso estadístico que permite
determinar la probabilidad de ocurrencia de eventos/resultados no deseados en un horizonte
temporal variable. La estratificación del riesgo utiliza fundamentalmente los datos de los pacientes
registrados en los sistemas de información sanitaria.

Agrupando los individuos según los diferentes riesgos podemos clasificar la población en diferentes
estratos o segmentos.

Estos modelos predictivos permiten, por tanto, estratificar a la población en función del riesgo
creciente de padecer el evento adverso definido. Esta es la técnica utilizada en la conocida como
pirámide de Kaiser Permanente de estratificación de riesgos.

La estratificación es importante porque permite un abordaje de base poblacional (es decir que
incluye a toda la población asignada a una unidad de servicios) y de forma proactiva.

Su interés no reside en identificar a personas que en la actualidad se encuentran en una determinada


situación, sino en reconocer con antelación a aquellas personas que con alta probabilidad tendrán un
evento o un problema en un futuro próximo. Esta orientación a una “probable” situación futura
permite construir estrategias de abordaje proactivo (es decir, anticipándose a los acontecimientos)
para evitar o disminuir el impacto de estos eventos, tanto en salud y calidad de vida de las personas
como en el consumo de recursos.
Utilidades de las herramientas de estratificación
Las herramientas de riesgo tienen dos utilidades:

a) La identificación de pacientes que puedan beneficiarse de


intervenciones para prevenir eventos no deseados (case finding).
Permite anticipar los cuidados sobre aquellos colectivos de
pacientes que son más susceptibles de que interviniendo sobre
ellos, el curso clínico puede evolucionar positivamente.

b) La planificación de intervenciones y su financiación. Permite una


mejor planificación y gestionar de manera eficiente los recursos,
así como distribuir mejor los presupuestos o la
financiación. Ajustar la distribución de recursos a los riesgos,
permite que sea proporcional a la carga de morbilidad de la
población respectiva.

Ventajas de las herramientas de estratificación


Estratificar la población ofrece la oportunidad de actuar proactivamente, diseñando intervenciones
de cuidados sanitarios específicos adecuadas al nivel de necesidad de los distintos grupos de
personas.

Adecuadas a los
Proactividad Diseño de intervenciones distintos grupos de
personas
Herramientas de estratificación del riesgo
Los modelos predictivos de estratificación de riesgo están compuestos por el algoritmo matemático
que calcula el riesgo para cada paciente.

El algoritmo está basado generalmente en modelos de regresión múltiple, aunque a veces se utilizan
redes neurales o árboles de decisión.
Datos de entrada Modelo predictivo Datos de salida

Puedes encontrar información completa sobre diferentes herramientas en el Appraisal Standard del
proyecto ASSEHS (http://assehs.eu/)

¿Qué modelos de estratificación del riesgo hay?


Como hemos comentado anteriormente, la estratificación del riesgo es un proceso estadístico para
determinar las características asociadas con una mayor probabilidad de experimentar los resultados a
predecir. El algoritmo matemático que se utilice, dependerá de la información disponible (input) y de
la que se quiera predecir (output).
¿Qué datos se utilizan en los modelos de estratificación?
Los datos clínicos de bases de datos administrativas como pueden ser la Historia Clínica Electrónica y
la interconexión de registros procedentes de los diferentes ámbitos asistenciales y sociales han
facilitado la explotación de información clínica a nivel de paciente. La disponibilidad de información y
la fiabilidad de esta son elementos determinantes de las variables explicativas pueden ser introducidas
en el modelo.

En el modelo se pueden utilizar variables como:

 Variables demográficas, como la edad y el sexo.


 Utilización previa de recursos: ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, consultas a atención
primaria, etc.
 Farmacia: prescripciones farmacéuticas, coste de farmacia.
 Morbilidad: diagnósticos categorizados clasificado en ACGs o EDGs.
 Estado de salud, calidad de vida y atención sanitaria recibida.
 Variables socioeconómicas: índice de privación de la sección censal de residencia.
¿Qué resultados obtenemos de los modelos de
estratificación?
Cuando se habla de estratificación de riesgo, por riesgo nos referimos a la probabilidad de que
ocurra un acontecimiento concreto (ingreso urgente o reingreso, institucionalización, muerte,
consumo de farmacia o gasto sanitario) a lo largo de un periodo de tiempo determinado,
generalmente un año.

Uno de los resultados (output) es el coste esperado. El consumo de


recursos sanitarios esperado como “output” permite hacer comparaciones
entre pacientes con morbilidades y necesidades de atención muy diferentes.

El objetivo de estratificar por el consumo de recursos sanitarios esperado es


identificar y seleccionar poblaciones diana que puedan beneficiarse de
programas específicos de acción.
Calidad de los modelos de estratificación
Es evidente que la calidad de los datos sobre los que se construye y ejecuta un modelo predictivo
tendrá un impacto en la calidad de las predicciones que hace.

Del mismo modo, es importante recordar que los modelos predictivos se construyen mediante la
extracción de datos de diferentes fuentes. Si hay un error sistemático en el interior de una base de
datos, la estratificación tomará información errónea y, por tanto, el resultado de la estratificación no
se corresponderá con lo esperado.

Por ejemplo, si pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están mal
codificados como asma, y el código "asma" resulta ser un dato predictivo de ingresos hospitalarios no
planificados, el resultado de la estratificación será que estos pacientes tienen riesgo de ingreso,
cuando en realidad no tendrían.
Además para la realización de la estratificación hay que seguir una serie de pasos: la extracción, la
depuración y la validación de la información, y el volcado de los resultados en la Historia Clínica
Electrónica o en los sistemas establecidos. Este proceso puede también tener errores y lleva cierto
tiempo.

Sin embargo, vale la pena recalcar, que indirectamente, la utilización de la


estratificación de riesgos, permite mejorar y optimizar la calidad de los datos
clínicos y administrativos y esto a su vez aumentará la validez de la predicción.

La validez de la predicción es el grado en que pronostica lo que se supone debe


pronosticar. Es similar a la validez de los métodos diagnósticos (validez predictiva).

En la medida en que la validez de la predicción del modelo de estratificación sea


buena, las predicciones realizadas por el mismo serán acertadas.
Ejemplos de modelos de estratificación del riesgo
Entre los instrumentos de modelización predictiva más conocidos están Adjusted Clinical Groups
Predictive Model (ACG-PM), Diagnostic Cost Groups (DCG) y Clinical Risk Groups (CRG). Los tres
fueron diseñados en EEUU y son sistemas robustos desde el punto de vista estadístico y versátiles en
sus aplicaciones. Su utilidad ha sido comprobada en organizaciones sanitarias públicas y privadas
desde hace varios años.

 Adjusted Clinical Groups (ACG-PM): Asignan a cada persona en una categoría exclusiva,
basado en criterios clínicos. Existen un total de 94 categorías.
 Diagnostic Cost Groups / Hierarchical Condition Categories (DCG-HCC): Es modelo de
regresión. Todos los diagnósticos y prescripciones son clasificados dentro de grupos
clínicamente homogéneos que son utilizados para predecir el coste de un paciente.
 Clinical Risk Groups (CRG): Adopta un enfoque mixto entre los dos modelos descritos
anteriormente. Los pacientes son categorizados en categorías mutuamente excluyentes. El
modelo utiliza 34 para diagnósticos y 64 para prescripciones.

Estos modelos consiguen explicar una parte importante de la variabilidad en la utilización de servicios
sanitarios que realizará una población y ofrecen, para cada individuo, una estimación prospectiva del
volumen de recursos sanitarios que requerirá el año siguiente.

En sus versiones más recientes combinan información procedente de diagnósticos, prescripciones,


coste previo e información diagnóstica y otras variables y han remplazado en la práctica a modelos
previos con menor poder de predicción basados solo en datos demográficos o de utilización de
servicios.

Algunas experiencias europeas se centran en hacer predicciones sobre hospitalizaciones u


hospitalizaciones evitables, como: PARR (Patients and Risk of Rehospitalization), SPARRA (Scottish
Patients at Risk of Readmission and Admission) y CARS (Community Assessment Risk Screen).

Puedes encontrar información completa sobre diferentes herramientas en el Appraisal Standard del
proyecto ASSEHS (http://assehs.eu/).
Modelo predictivo en Euskadi
En el País Vasco la estratificación poblacional comenzó en el año 2009, como un proyecto de
investigación. Su objetivo era establecer la capacidad de modelos estadísticos basados en variables
demográficas, socioeconómicas, clínicas y utilización previa de recursos sanitarios para predecir el
consumo de recursos durante el año siguiente e identificar así a los pacientes con grandes
necesidades de atención.

Modelo de estratificación en Euskadi


El objetivo que este modelo busca es la identificación de personas con riesgo de
requerir un gran consumo de recursos sanitarios en el futuro, lo que posibilita
plantear intervenciones proactivas que se ajusten a sus necesidades de cuidados
sanitarios futuras.

Se implantó por primera vez en 2011 en el marco de la Estrategia para afrontar el


reto de la cronicidad en Euskadi.

La utilización de información procedente de diagnósticos y prescripciones consigue paliar algunas


limitaciones atribuibles a los sistemas de información en uso y obtiene mejores resultados que otros
sistemas.

Pretende predecir el consumo de recursos durante los doce meses siguientes e identificar así a los
pacientes con grandes necesidades de atención.

Utiliza modelos estadísticos basados en: el uso previo de recursos sanitarios, variables demográficas,
socioeconómicas y clínicas.

La estratificación de todos los pacientes asignados a Osakidetza supone la clasificación de más de dos
millones de ciudadanos.
Variables que utiliza el modelo (inputs)
Para determinar el estado de salud de las personas y las enfermedades que padecen, se recurre a los
diagnósticos, procedimientos y medicamentos prescritos que constan en nuestros sistemas de
información, utilizando el sistema ACG-Modelo predictivo de Johns Hopkins como modelo para la
obtención del índice predictivo (IP). El IP es un dato relativo que corresponde al cociente de dividir
el gasto esperado en cada individuo por el gasto promedio esperado en la población estratificada. El
consumo de recursos se utiliza como un indicador “proxy” de necesidad de atención de salud.

Las variables empleadas para el cálculo del índice predictivo son las siguientes:

 Edad y sexo
 Comorbilidad global del paciente
 Consumo previo de determinados recursos (durante el año anterior a la extracción de los
datos)
 Patologías
 Fármacos
 Quintil socioeconómico
 Coste previo de la atención sanitaria (durante el año la extracción de los datos)

¿Qué es lo que predice (output)?


La estratificación de riesgo del País Vasco predice el consumo futuro de recursos en un periodo de
12 meses.

El Índice Predictivo es un número cuyo límite inferior es 0. Cuanto más alto es el número, mayor es
el riesgo (la probabilidad) de utilización de recursos. Así, que una persona tenga un Índice Predictivo
de 2 significa que su coste esperado será el doble que el coste medio por paciente en Osakidetza.

El Índice Predictivo puede variar en cada actualización en función de los datos de los pacientes en el
año previo.
Clasificación de los pacientes según su riesgo
La estratificación de los pacientes utiliza el modelo poblacional de la pirámide Kaiser Permanente. Los
pacientes se clasifican en cada estrato en función de su Índice Predictivo (riesgo, rojo, naranja,
amarillo o verde). Para cada estrato se diseñan unas intervenciones diferenciadas.

 El estrato de Gestión del caso engloba al 5% de población crónica con índice predictivo de
consumo de recursos más altos. Se representa por un triángulo rojo, y que se
correspondería con usuarios de alto riesgo y que requieren intervenciones complejas o de
gestión del caso.
 El estrado de Gestión de la enfermedad agrupa al 15% de la población crónica con índice
predictivo de consumo de recursos intermedio. Se representa por un triángulo naranja.
Serían personas con condiciones crónicas que requieren atención médica de forma
constante, y aquellos cuyo estilo de vida los hace relativamente usuarios intensivos del
sistema.
 El estrato de Autogestión agrupa al 80% de la población crónico con el índice predictivo de
consumo de recursos más bajo. Se representa por un triángulo amarillo. Serían pacientes con
patología crónica pero con buen estado de salud.
 En el estrato de Prevención y promoción se agrupa a toda la población sin patología crónica.
Se representa por un triángulo verde.

En la última estratificación llevada a cabo (implementada en 2014), la distribución de la población del


País Vasco fue la representada en la imagen.

El punto de corte que delimita el 5% de la población con mayor IP (gestión del caso) se estableció en
6.28248. Incluye a 34.190 personas. Los límites para el estrato de gestión de la enfermedad (20% de
la población crónica) fueron entre un IP de 3.22896 y 6.2824, incluyendo a 136.760 personas. El
estrato autogestión de la enfermedad (75% de la población crónica) incluye a 512.847 personas con
un IP menor a 3.22892. El estrato promoción y prevención incluye a la población que no tiene
ninguna enfermedad crónica, es decir, 1.599.983 personas.
Estratificar para intervenir
La estratificación de riesgo de la población pretende ‘señalar’ a aquellos grupos de pacientes que
pueden beneficiarse de una intervención proactiva de mayor o menor intensidad. Por esta razón, la
estratificación de riesgo es una herramienta que puede ser de gran utilidad si se aplica en la asistencia
de aquellos pacientes de los que cada clínico se hace cargo.

Algunas enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca, asma, diabetes y EPOC son de las
patologías que más se podrían beneficiar de intervenciones preventivas ya que se considera que son
patologías “impactables”, es decir, hay evidencia de que intervenir sobre estas poblaciones con unas
determinadas actividades preventivas y de autocuidado puede influir positivamente en su salud.

Un abordaje más proactivo por lo tanto en estos pacientes complejos permitiría:

 Evitar descompensaciones con medidas de promoción y prevención: abandono de hábitos


nocivos, adherencia a la medicación, vacunaciones… y establecer programas de autocuidado.
 Detectar precozmente las descompensaciones por medio del empoderamiento y evitar un
posible ingreso o una visita a urgencias.
 Facilitar al clínico la detección de pacientes con mayores necesidades sociales (en aquellos
pacientes con mayor IP).
 Seleccionar a los pacientes a incluir en programas específicos de atención, que, en función de
su morbilidad, se beneficien de una adecuada coordinación entre niveles que garantice un
continuo asistencial.

En el 2011 los Programas de Intervención Integrada (PII) se proponen como estrategia de


intervención compartida entre organizaciones de servicio de Atención Primaria y Atención
Hospitalaria (antes de las OSIs, con la primera estratificación) y se introducen objetivos de la eficacia
de esos planes de intervención en los Contrato Programa de las Organizaciones Sanitarias.

En la actualidad hay en marcha distintos Programas de Intervención Integrada:

 Pluripatológicos
 EPOC
 Insuficiencia Cardíaca
 Diabéticos con mal control metabólico (según los valores de la hemoglobina Glicosilada))
Criterios de inclusión y/o identificación de los PII en 2014
Pluripatológicos (PP):

Mayor de 13 años, Etiquetado como crónico, con al menos una hospitalización en el año previo a la
estratificación, Al menos 2 de estas tres patologías: EPOC, diabetes e insuficiencia cardiaca ó 2 ó más
de las categorías: de Ollero, Su índice predictivo está en el percentil ≥95 de la población etiquetada
como crónica (codificado en Osabide Global por triángulo rojo) y No tiene neoplasia o trasplante o
diálisis

Por otro lado, los clínicos pueden incluir nuevos pacientes pluripatológicos si consideran que la
herramienta de estratificación no los ha detectado (paciente pluripatológico identificado por los
clínicos).

En una segunda fase, la lista de pacientes pluropatológicos identificados es facilitada a cada clínico
para que la revise, incluyendo o excluyendo pacientes según los siguientes criterios:

 Errores de codificación del diagnóstico


 Neoplasia en tratamiento
 Trasplante
 Diálisis
 Pacientes paliativos
 Institucionalizado en Residencia Asistida con servicio médico
 Otras

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):

Mayor de 13 años, Etiquetado como crónico, Diagnosticado como EPOC y No tiene


neoplasia/trasplante/diálisis.

Insuficiencia cardiaca (IC)

Mayor de 13 años, Etiquetado como crónico, Diagnosticado como insuficiencia cardiaca y No tiene
neoplasia/trasplante/diálisis.

Diabetes tipo 2 (DM)

≥45 años, Etiquetado como crónico, Diagnosticado como Diabetes mellitus, No tiene
neoplasia/trasplante/diálisis Y No tiene hemoglobina glicosilada (HbA1) realizada en los últimos 8
meses. O si tiene menos de 65 años la última HbA1 en los últimos 8 meses es > 7 O si tiene 65 o
más años la última HbA1 en los últimos 8 meses > 8
Aplicación de la información de la ER a la Historia Clínica
Electrónica
Para facilitar y posibilitar el uso de la información de la estratificación de riesgos, y, por consiguiente,
la intervención proactiva, ésta se traslada a la Historia Clínica Electrónica. Esto se hace
representando un triángulo en la Historia clínica. Aparece en la esquina superior derecha de la
ventana. En función del riesgo será rojo, naranja, amarillo o verde.

Se ofrece la siguiente información:

 El color del estrato de la pirámide en que se encuentra este paciente (rojo, amarillo, naranja
o verde) que se corresponde con el valor del IP. Además en Osabide Global el valor
numérico del IP.
 Por otra parte se identifica qué Programa de intervención se le asigna al paciente.

Por lo tanto en la Historia Clínica Electrónica, además del triángulo, se especifica el programa de
crónicos en el que se incluye al paciente.

Extraída de la Presentación de Mikel Ogueta en el Workshop ACG, Diciembre 2015

A los pacientes se les puede asignar más de un Programa. Tendrán un triángulo con el Riesgo (en
función de su IP) y las iniciales de los programas que tengan asignados.
En la siguiente imagen puedes observar cómo quedaría la aplicación de la información de la
estratificación del riesgo en Osabide Global (a la izquierda) y en Osabide AP (a la derecha).

Aporta información sobre el riesgo de cada persona mediante un triángulo de colores y sobre la
inclusión en los Plan de Intervención Poblacional (comentados anteriormente).

Conclusión
La estratificación de riesgo poblacional busca:

 La identificación proactiva de pacientes con diferentes riesgos.


 Asignar programas de intervención para anticiparnos a la aparición de problemas evitables.

¡Es una herramienta de apoyo a la decisión clínica, nunca la sustituye!


Bibliografía
 Miller CC, R. M. (2001). Risk stratification: A practical guide for clinicians. Cambridge
University Press.
 Nuño Solinís R, C. J. (s.f.). Guía para el desarrollo e implementación de herramientas de
estratificación de riesgos.
 Orueta J, M. M. (2013). Stratification of the population in the Basque Country: results in the
first year of implementation. Atención Primaria, 45(1), 54–60.
 Allaudeen N, Schnipper JL, Orav EJ, Wachter RM, Vidyarthi AR. Inability of providers to
predict unplanned readmissions. J Gen Intern Med. 2011; 26:771-776.
 Lewis G. “Impactibility models”: identifying the subgroup of high-risk patients most amenable
to hospital-avoidance programs. Milbank Q. 2010; 88(2):240-55.
Encuesta Impacto y Satisfacción
Para cumplimentar la formación debes completar la Encuesta de Impacto y Satisfacción, de forma
anónima, en la dirección siguiente dirección: http://goo.gl/forms/P5VaO5wtCt

Certificado de asistencia al curso


Podrás acceder al certificado de asistencia al curso una vez hayas visto el vídeo y respondido a las
encuestas, tanto de impacto como de satisfacción, en la sección “Encuesta de satisfacción y
certificado” de la plataforma Jakinsarea.