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Los sistemas sanitarios actuales fueron concebidos para atender, principalmente, episodios agudos de
enfermedad y, debido a esta concepción, experimentan dificultades para dar respuesta a las
necesidades complejas de atención que las personas con enfermedades crónicas presentan.
Los sistemas sanitarios tienden a aproximarse al modelo de determinantes sociales de la salud y hacia
un enfoque poblacional de la atención a la salud. El modelo de los determinantes sociales de la salud
mantiene que la atención sanitaria no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino
que está determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive y trabaja. Estos
factores permiten que las personas permanezcan sanas y la atención sanitaria ayuda a las personas
cuando enferman. El reto está en actuar proactivamente antes de que los problemas o eventos
adversos ocurran.
Así pues, asistimos a un escenario que explica el interés creciente de las administraciones y
organizaciones sanitarias en la reformulación de la provisión de servicios sanitarios y sociales a
personas con enfermedades crónicas, reforzando la acción sobre los determinantes sociales y con un
enfoque poblacional.
Con frecuencia, la atención sanitaria resulta insuficientemente coordinada, los pacientes muestran
escasa adherencia a los regímenes de tratamiento.
Y, todo ello, tiene un impacto negativo en la calidad de los cuidados e incrementa el consumo de
recursos sanitarios.
Una de las iniciativas para mejorar la atención de las personas con enfermedades crónicas se basa en
la identificación de pacientes de alto riesgo: que busca adaptar los procesos de atención a sus
necesidades diferenciadas.
¿Qué es la Estratificación de Riesgo?
La estratificación de riesgos es una herramienta que permite identificar y/o agrupar pacientes con
mayor riesgo de empeorar o de padecer un nuevo problema de salud, que requieran una atención
más intensa y mayores recursos de salud en el futuro. Sirve así para definir anticipadamente
intervenciones que se adapten a sus necesidades de cuidados sanitarios futuras.
Existen distintas maneras para la identificación y/o agrupación de pacientes según su riesgo de
problemas futuros:
- MODELOS DESCRIPTIVOS:
o CRITERIO CLÍNICO: Método basado en la decisión del clínico/a. Basado en su
formación, conocimiento, instinto y experiencia para identificar individuos de riesgo
que pueden beneficiarse de una intervención precoz.
o MODELIZACIÓN DESCRIPTIVA: Métodos basados en reglas, umbrales de
determinados parámetros o en criterios preestablecidos de decisión, que describen a
un paciente de alto riesgo y no modelos estadísticos. Por ejemplo, mayor de 65 años,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un ingreso previo.
Agrupando los individuos según los diferentes riesgos podemos clasificar la población en diferentes
estratos o segmentos.
Estos modelos predictivos permiten, por tanto, estratificar a la población en función del riesgo
creciente de padecer el evento adverso definido. Esta es la técnica utilizada en la conocida como
pirámide de Kaiser Permanente de estratificación de riesgos.
La estratificación es importante porque permite un abordaje de base poblacional (es decir que
incluye a toda la población asignada a una unidad de servicios) y de forma proactiva.
Adecuadas a los
Proactividad Diseño de intervenciones distintos grupos de
personas
Herramientas de estratificación del riesgo
Los modelos predictivos de estratificación de riesgo están compuestos por el algoritmo matemático
que calcula el riesgo para cada paciente.
El algoritmo está basado generalmente en modelos de regresión múltiple, aunque a veces se utilizan
redes neurales o árboles de decisión.
Datos de entrada Modelo predictivo Datos de salida
Puedes encontrar información completa sobre diferentes herramientas en el Appraisal Standard del
proyecto ASSEHS (http://assehs.eu/)
Del mismo modo, es importante recordar que los modelos predictivos se construyen mediante la
extracción de datos de diferentes fuentes. Si hay un error sistemático en el interior de una base de
datos, la estratificación tomará información errónea y, por tanto, el resultado de la estratificación no
se corresponderá con lo esperado.
Por ejemplo, si pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están mal
codificados como asma, y el código "asma" resulta ser un dato predictivo de ingresos hospitalarios no
planificados, el resultado de la estratificación será que estos pacientes tienen riesgo de ingreso,
cuando en realidad no tendrían.
Además para la realización de la estratificación hay que seguir una serie de pasos: la extracción, la
depuración y la validación de la información, y el volcado de los resultados en la Historia Clínica
Electrónica o en los sistemas establecidos. Este proceso puede también tener errores y lleva cierto
tiempo.
Adjusted Clinical Groups (ACG-PM): Asignan a cada persona en una categoría exclusiva,
basado en criterios clínicos. Existen un total de 94 categorías.
Diagnostic Cost Groups / Hierarchical Condition Categories (DCG-HCC): Es modelo de
regresión. Todos los diagnósticos y prescripciones son clasificados dentro de grupos
clínicamente homogéneos que son utilizados para predecir el coste de un paciente.
Clinical Risk Groups (CRG): Adopta un enfoque mixto entre los dos modelos descritos
anteriormente. Los pacientes son categorizados en categorías mutuamente excluyentes. El
modelo utiliza 34 para diagnósticos y 64 para prescripciones.
Estos modelos consiguen explicar una parte importante de la variabilidad en la utilización de servicios
sanitarios que realizará una población y ofrecen, para cada individuo, una estimación prospectiva del
volumen de recursos sanitarios que requerirá el año siguiente.
Puedes encontrar información completa sobre diferentes herramientas en el Appraisal Standard del
proyecto ASSEHS (http://assehs.eu/).
Modelo predictivo en Euskadi
En el País Vasco la estratificación poblacional comenzó en el año 2009, como un proyecto de
investigación. Su objetivo era establecer la capacidad de modelos estadísticos basados en variables
demográficas, socioeconómicas, clínicas y utilización previa de recursos sanitarios para predecir el
consumo de recursos durante el año siguiente e identificar así a los pacientes con grandes
necesidades de atención.
Pretende predecir el consumo de recursos durante los doce meses siguientes e identificar así a los
pacientes con grandes necesidades de atención.
Utiliza modelos estadísticos basados en: el uso previo de recursos sanitarios, variables demográficas,
socioeconómicas y clínicas.
La estratificación de todos los pacientes asignados a Osakidetza supone la clasificación de más de dos
millones de ciudadanos.
Variables que utiliza el modelo (inputs)
Para determinar el estado de salud de las personas y las enfermedades que padecen, se recurre a los
diagnósticos, procedimientos y medicamentos prescritos que constan en nuestros sistemas de
información, utilizando el sistema ACG-Modelo predictivo de Johns Hopkins como modelo para la
obtención del índice predictivo (IP). El IP es un dato relativo que corresponde al cociente de dividir
el gasto esperado en cada individuo por el gasto promedio esperado en la población estratificada. El
consumo de recursos se utiliza como un indicador “proxy” de necesidad de atención de salud.
Las variables empleadas para el cálculo del índice predictivo son las siguientes:
Edad y sexo
Comorbilidad global del paciente
Consumo previo de determinados recursos (durante el año anterior a la extracción de los
datos)
Patologías
Fármacos
Quintil socioeconómico
Coste previo de la atención sanitaria (durante el año la extracción de los datos)
El Índice Predictivo es un número cuyo límite inferior es 0. Cuanto más alto es el número, mayor es
el riesgo (la probabilidad) de utilización de recursos. Así, que una persona tenga un Índice Predictivo
de 2 significa que su coste esperado será el doble que el coste medio por paciente en Osakidetza.
El Índice Predictivo puede variar en cada actualización en función de los datos de los pacientes en el
año previo.
Clasificación de los pacientes según su riesgo
La estratificación de los pacientes utiliza el modelo poblacional de la pirámide Kaiser Permanente. Los
pacientes se clasifican en cada estrato en función de su Índice Predictivo (riesgo, rojo, naranja,
amarillo o verde). Para cada estrato se diseñan unas intervenciones diferenciadas.
El estrato de Gestión del caso engloba al 5% de población crónica con índice predictivo de
consumo de recursos más altos. Se representa por un triángulo rojo, y que se
correspondería con usuarios de alto riesgo y que requieren intervenciones complejas o de
gestión del caso.
El estrado de Gestión de la enfermedad agrupa al 15% de la población crónica con índice
predictivo de consumo de recursos intermedio. Se representa por un triángulo naranja.
Serían personas con condiciones crónicas que requieren atención médica de forma
constante, y aquellos cuyo estilo de vida los hace relativamente usuarios intensivos del
sistema.
El estrato de Autogestión agrupa al 80% de la población crónico con el índice predictivo de
consumo de recursos más bajo. Se representa por un triángulo amarillo. Serían pacientes con
patología crónica pero con buen estado de salud.
En el estrato de Prevención y promoción se agrupa a toda la población sin patología crónica.
Se representa por un triángulo verde.
El punto de corte que delimita el 5% de la población con mayor IP (gestión del caso) se estableció en
6.28248. Incluye a 34.190 personas. Los límites para el estrato de gestión de la enfermedad (20% de
la población crónica) fueron entre un IP de 3.22896 y 6.2824, incluyendo a 136.760 personas. El
estrato autogestión de la enfermedad (75% de la población crónica) incluye a 512.847 personas con
un IP menor a 3.22892. El estrato promoción y prevención incluye a la población que no tiene
ninguna enfermedad crónica, es decir, 1.599.983 personas.
Estratificar para intervenir
La estratificación de riesgo de la población pretende ‘señalar’ a aquellos grupos de pacientes que
pueden beneficiarse de una intervención proactiva de mayor o menor intensidad. Por esta razón, la
estratificación de riesgo es una herramienta que puede ser de gran utilidad si se aplica en la asistencia
de aquellos pacientes de los que cada clínico se hace cargo.
Algunas enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca, asma, diabetes y EPOC son de las
patologías que más se podrían beneficiar de intervenciones preventivas ya que se considera que son
patologías “impactables”, es decir, hay evidencia de que intervenir sobre estas poblaciones con unas
determinadas actividades preventivas y de autocuidado puede influir positivamente en su salud.
Pluripatológicos
EPOC
Insuficiencia Cardíaca
Diabéticos con mal control metabólico (según los valores de la hemoglobina Glicosilada))
Criterios de inclusión y/o identificación de los PII en 2014
Pluripatológicos (PP):
Mayor de 13 años, Etiquetado como crónico, con al menos una hospitalización en el año previo a la
estratificación, Al menos 2 de estas tres patologías: EPOC, diabetes e insuficiencia cardiaca ó 2 ó más
de las categorías: de Ollero, Su índice predictivo está en el percentil ≥95 de la población etiquetada
como crónica (codificado en Osabide Global por triángulo rojo) y No tiene neoplasia o trasplante o
diálisis
Por otro lado, los clínicos pueden incluir nuevos pacientes pluripatológicos si consideran que la
herramienta de estratificación no los ha detectado (paciente pluripatológico identificado por los
clínicos).
En una segunda fase, la lista de pacientes pluropatológicos identificados es facilitada a cada clínico
para que la revise, incluyendo o excluyendo pacientes según los siguientes criterios:
Mayor de 13 años, Etiquetado como crónico, Diagnosticado como insuficiencia cardiaca y No tiene
neoplasia/trasplante/diálisis.
≥45 años, Etiquetado como crónico, Diagnosticado como Diabetes mellitus, No tiene
neoplasia/trasplante/diálisis Y No tiene hemoglobina glicosilada (HbA1) realizada en los últimos 8
meses. O si tiene menos de 65 años la última HbA1 en los últimos 8 meses es > 7 O si tiene 65 o
más años la última HbA1 en los últimos 8 meses > 8
Aplicación de la información de la ER a la Historia Clínica
Electrónica
Para facilitar y posibilitar el uso de la información de la estratificación de riesgos, y, por consiguiente,
la intervención proactiva, ésta se traslada a la Historia Clínica Electrónica. Esto se hace
representando un triángulo en la Historia clínica. Aparece en la esquina superior derecha de la
ventana. En función del riesgo será rojo, naranja, amarillo o verde.
El color del estrato de la pirámide en que se encuentra este paciente (rojo, amarillo, naranja
o verde) que se corresponde con el valor del IP. Además en Osabide Global el valor
numérico del IP.
Por otra parte se identifica qué Programa de intervención se le asigna al paciente.
Por lo tanto en la Historia Clínica Electrónica, además del triángulo, se especifica el programa de
crónicos en el que se incluye al paciente.
A los pacientes se les puede asignar más de un Programa. Tendrán un triángulo con el Riesgo (en
función de su IP) y las iniciales de los programas que tengan asignados.
En la siguiente imagen puedes observar cómo quedaría la aplicación de la información de la
estratificación del riesgo en Osabide Global (a la izquierda) y en Osabide AP (a la derecha).
Aporta información sobre el riesgo de cada persona mediante un triángulo de colores y sobre la
inclusión en los Plan de Intervención Poblacional (comentados anteriormente).
Conclusión
La estratificación de riesgo poblacional busca: