CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral

para Enfermería

Capítulo 4
Manejo del tratamiento anticoagulante convencional. Importancia
del control de INR. Ajuste de dosis. Visión de Atención Primaria

Dra. Isabel Egocheaga (Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid)

L.ES.MKT.10.2016.1841
D.ª Esther Arrese (Enfermera de Medicina de Familia. Centro de Salud Isla de Oza, Madrid)

Con la colaboración de
M A N E J O D E L T R A TA M I E N T O A N T I C O A G U L A N T E C O N V E N C I O N A L (Acemanocumarol y Warfarina)

Ante la instauración de una terapia anticoagulante oral (TAO) con antivitamina K a un paciente:

¿Qué información debe recabar enfermería para una valoración inicial?

• Fecha de inicio de la TAO.
• Patología que ha originado la indicación de la TAO (FA, valvulopatías, trombosis, etc.).
• Rango terapéutico recomendado del INR.
• Duración prevista de la TAO (meses, años, indefinido).
• Tipo de anticoagulante oral utilizado, y miligramos de los comprimidos.
• Medicamentos y enfermedades concomitantes.

Tiempo en rango terapéutico

Una herramienta valiosa en la monitorización de los INR

fármacos AVK es el tiempo en rango terapéutico (TRT): 3

Rango
terapeútico
el tiempo durante el que el INR se mantiene entre 2 y 3. 2 INR (2-3)

Existen dos métodos para determinar el TRT: 1

Mediciones
- TRT directo: se toman todos los INR en un periodo de 1 2 3 4 5 6 7 8 9

tiempo determinado y se calcula el porcentaje de valores Se considera que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje
de TRT por el método directo es <60% (o <65% por el método de Rosendaal).
de INR que se encuentran dentro del rango 2-3.
 - TRT Rosendaal: calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro del rango 2-3 asumiento una
progresión lineal entre los valores de INR consecutivos y calculando el INR específico para cada día.
Según informe de posicionamiento terapéutico del SNS, se considera control inadecuado:
- (TRT) <65%, calculado por el método de Rosendaal.
- (TRT) <60%, calculado mediante el método directo.
En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del
primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debido a intervenciones quirúrgicas o dentales u
otros procedimientos invasicos, etc., que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

A T E N C I Ó N C O N S U LTA A M B U L A T O R I A

La intervención de enfermería es fundamental en el control y seguimiento de los

pacientes en tratamiento con AVK, con el objetivo de que el paciente conozca
su proceso, se mantenga en el rango terapéutico recomendado y se eviten las
complicaciones, tanto hemorrágicas como trombóticas.
Enfermería tiene un papel clave en la detección de pacientes anticoagulados con
fármacos AVK con un control inadecuado, y que, por lo tanto, están en riesgo de sufrir
complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas, alertando al médico prescriptor
de esta situación de riesgo. Además, es importante su implicación en el seguimiento,
formación y educación del paciente.
 - CONSULTA DE ENFERMERÍA:
• Determinación de INR.
• Información.
• Adquisición de habilidades.

- CONSULTA MÉDICA:
• Prescripción de la pauta de medicación.
• Consejos y valoración de medicamentos que puedan interactuar.

Cuando el paciente está en fase de inicio del tratamiento, las primeras consultas serán tanto con el médico como
con enfermería hasta la estabilización en rango terapéutico. En la figura 2, se muestra un modelo de seguimiento
compartido en Atención Primaria del paciente en TAO, y en la figura 3, el modelo de atención para pacientes
inmovilizados en domicilio.
 Paciente anticoagulado estable Paciente que cumple criterios
derivado con informe desde la de inicio y seguimiento de
consulta de anticoagulación anticoagulación en AP

Valoración inicial Valoración inicial

CONSULTA MÉDICA
Registrar en protocolo de HCI (último Analítica:
INR y dosis registrados) • Hemograma
Informar al paciente • Estudio de coagulación básico
Entregar hoja para seguimiento • Bioquímica con creatinina

¿Alteraciones significativas Derivar Hematología

en analítica? Sí (anexo x Continuidad
asistencial)
No

• Informar al paciemte
• Iniciar dosis
• Registrar el rango terapéutico indicado

Citar en consulta 2 controles

en rango Citar en consulta programada médica y enfermería
de enfermería
CONSULTA DE ENFERMERÍA

• Educación sanitaria Realizar determinación de INR

• Adherencia al tratamiento
• Interacciones
• Signos de alarma

• Registrar INR en historia ¿INR dentro ¿Existe Registrar valor

clínica Sí del rango No causa que lo Sí de INR y
• Generar y entregar hoja indicado? justifique? posibles motivos
de tratamiento
• Informar al paciente
• Citar en consulta de No
Figura 2: Atención al paciente en
enfermería programada tratamiento con AVK en Atención
Revisar técnica
de realización Primaria.

Valoración
médica en el
Procedimiento marco de control
¿Se confirma INR
No fuera de rango? Sí día y seguimiento de pacientes en
tratamiento con antagonistas de
CONSULTA

la vitamina K en Atención Primaria.

MÉDICA

• Ajustar dosis
• Registrar en historia clínica
• Generar y entregar nueva hoja de tratamiento Servicio Madrileño de Salud.
Paciente con cita en consulta • Indicar fecha de próxima determinación
• Citar para control en consulta de enfermería
Gerencia de Atención Primaria.
de enfermería y pauta de ACO
Octubre 2013.
 Paciente inmovilidazo anticoagulado estable Paciente inmovilizado que cumple criterios de Enfermería
derivado con informe desde la consulta de inicio y seguimiento de anticoagulación en AP
anticoagulación de AE o captado por EAP

CENTRO DE SALUD
Médico

Valoración inicial
Registrar en protocolo de HCI (último INR y dosis registrados)
Informar del proceso de seguimiento
Entregar hoja para seguimiento

Comunicar la necesidad de visita domicilio a enfermería

Enfermería se programa visita y comunica al paciente/familiar

Enfermería acude a domicilio de forma programada

• Educación sanitaria
• Adherencia al tratamiento Realizar determinación de INR
• Interacciones
• Signos de alarma
DOMICILIO

Registrar valor
• Seguir tratamiento ¿INR dentro del ¿Existe causa de INR y
igual rango que lo posibles
• Registrar en hoja de Sí indicado? No justifique? Sí motivos
seguimiento que se deja
en el domicilio No
• Indicar fecha
aproximada para el
siguiente control Revisar técnica de realización

¿Se confirma INR Comunicar Figura 3: Atención al paciente

No fuera de rango? Sí resultado inmovilizado en tratamiento con AVK
en el domicilio.
CENTRO DE SALUD

• Registrar INR en • Valorar resultado

historia clínica • Ajustar dosis (no necesario si
• Generar y entregar Programar fecha para desviación leve aceptable) Procedimiento marco de control y
nueva hoja de nuevo control • Registrar en historia clínica
seguimiento • Informar seguimiento de pacientes en tratamiento
• Generar y entregar nueva hoja de
seguimiento con antagonistas de la vitamina K en
• Indicar fecha de próxima
determinación
Atención Primaria. Servicio Madrileño
• Comunicar a la enfermería de Salud. Gerencia de Atención Primaria.
Octubre 2013.
¿Qué es el INR?
El cociente INR es un método para estandarizar los tiempos de protrombina obtenidos en distintos laboratorios. Se
obtiene dividiendo el TP del paciente entre el TP control (ratio) y elevándolo al Índice de Sensibilidad Internacional (ISI).
El INR recomendado en la prevención del ictus cardioembólico en el paciente con fibrilación auricular está entre 2 y 3.

¿CUÁndo se comienza a realizar la DETERMINACIÓN DE INR?

La determinación de INR (análisis tiempo de protrombina) se realiza a los 2-3 días de iniciado el tratamiento con
los dicumaroles, y con una asiduidad que dependerá del tiempo que tardemos en llegar al rango terapéutico deseado.
Es decir, una vez alcanzada la DTS (dosis total semanal) adecuada para ese paciente, tendremos que tener al menos dos
determinaciones en rango que nos asegurarán que hemos alcanzado el objetivo.
Una vez alcanzado el rango terapéutico se debe citar al paciente a las 4-6 semanas. En algunas situaciones se deberán
realizar determinaciones de INR adicionales: tras el alta hospitalaria, cambios en la medicación habitual, cambios en
la dieta, etc.
I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K

La dosis de AVK debe ajustarse a cada paciente. La dosis habitual inicial de acenocumarol en una persona de peso
normal es de 1 a 3 mg/día sin la administración de una dosis de carga.
En general, se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante evitando administrar dosis de carga. Si el valor del INR
inicial es anormal, el tratamiento se iniciará con suma cautela. No existen ensayos clínicos que apoyen la necesidad
o no de administrar tratamiento puente con heparinas en el inicio de anticoagulación, en el caso de pacientes con
fibrilación auricular.
Los pacientes de edad avanzada con problemas de hígado o con insuficiencia cardiaca grave, congestión hepática
o pacientes desnutridos, pueden necesitar dosis más bajas al inicio del tratamiento y durante el mantenimiento.
En las siguientes tablas se exponen modelos de inicio de tratamiento con acenocumarol en función de la edad
del paciente.

I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E < 7 5 A Ñ O S

Fármaco: acenocumarol comprimidos de 4 mg

Peso Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
40 – 50 kg 1/2c 1/2c 1/2c Control de INR
50 – 60 kg 3/4c 1/2c 1/2c Control de INR
60 – 70 kg 3/4c 3/4c 1/2c Control de INR
70 – 80 kg 3/4c 3/4c 3/4c Control de INR
>80 kg 1c 3/4c 3/4c Control de INR
I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E D E 7 5 – 8 0 A Ñ O S

Fármaco: acenocumarol comprimidos de 4 mg

Peso Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
40 – 50 kg 1/2c 1/4c 1/4c Control de INR
50 – 60 kg 1/2c 1/2c 1/4c Control de INR
60 – 70 kg 1/2c 1/2c 1/2c Control de INR
70 – 80 kg 3/4c 1/2c 1/2c Control de INR
>80 kg 3/4c 3/4c 1/2c Control de INR

I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E > 8 0 A Ñ O S

Fármaco: acenocumarol comprimidos de 4 mg

Peso Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
40 – 50 kg 1/4c 1/4c 1/4c Control de INR
50 – 60 kg 1/2c 1/4c 1/4c Control de INR
60 – 70 kg 1/2c 1/2c 1/4c Control de INR
70 – 80 kg 1/2c 1/2c 1/2c Control de INR
>80 kg 3/4c 1/2c 1/2c Control de INR
Posteriormente, dicho análisis se realizará una vez al mes, siempre y cuando el paciente adquiera las habilidades y grado
de cumplimiento adecuado.
 En estas frecuentes visitas iniciales, aprovecharemos para instruir al paciente, dándole información, tanto oral como
por escrito, para facilitar la adquisición de las habilidades en el manejo de esta medicación.

¿Qué objetivos nos marcaremos en dicha instrucción?

• Le explicaremos qué significa estar anticoagulado.

• La medicación: qué, cuándo y cómo.
• Alimentación.
• Consejos útiles en su vida diaria.
• Reconocer signos de alarma: ¿cómo actuar?
¿Podemos trabajar con algún diagnóstico enfermero?
Dependiendo de las
características de nuestro
paciente (edad, grado
de autonomía, etc.),
nos podemos plantear
algunos diagnósticos
NANDA con sus
correspondientes NOC
y las intervenciones NIC
interrelacionadas.
Tabla 1. Cuidados de enfermería a pacientes anticoagulados. NANDA: North American Nursing Diagnosis
Association. NOC: Nursing Outcomes Classification. NIC: Nursing Interventions Classification.
Diagnóstico NANDA Resultados NOC
Conocimientos deficientes 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1805 Conocimiento: conductas sanitarias
Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
1813 Conocimiento: régimen terapéutico
1601 Conducta de cumplimiento
1302 Conocimiento: recursos sanitarios
1608 Control de síntomas
0311-0312 Preparación de alta (desde el ingreso)
con vida independiente o con apoyos
Afrontamiento inefectivo 1300 Aceptación del estado de salud
1302 Afrontamiento de problemas
1606 Participación: decisiones sobre asistencia
sanitaria
2208 Factores estresantes en el cuidador familiar
2600 Afrontamiento de los problemas de
Afrontamiento familiar la familia
comprometido
2202 Preparación del cuidador familiar
domiciliario
Ansiedad/Temor 1402 Control de la ansiedad
Intervenciones NIC
5618 Enseñanza procedimiento
5602 Enseñanza proceso
enfermedad
7400 Guías del Sistema Sanitario
7120 Movilización familiar
5440 Aumentar los sistemas de
apoyo
5230 Aumentar el afrontamiento
5250 Apoyo en toma de decisiones
7040 Apoyo al cuidador principal
7140 Apoyo a la familia
7110 Fomentar la implicación
familiar
8100 Derivación a Enf. Gestora
Casos si cumple criterios
5820 Disminución de la ansiedad
CONTROL DE INR

Se realiza en la consulta de enfermería con un

coagulómetro, que, mediante muestra de sangre
capilar, analiza el tiempo de protrombina del
Figura 4. Determinación de INR con coagulómetro.
paciente.
Aun habiendo diferencias entre los distintos Usar preferentemente sangre capilar fresca para el análisis.
aparatos, es común la técnica en la obtención de Se podrá utilizar también sangre venosa como alternativa.
la muestra.

¿ H a s ta q u é p u n t o e s i m p o r ta n t e La zona de la punción digital debe estar completamente

seca. Cualquier resto de alcohol que quede en el dedo podría
realizar una buena técnica? causar hemólisis. Esto puede provocar la obtención de
resultados incorrectos.

De ello dependerá que el resultado obtenido

sea válido y fiable; no basta con una muestra
cualquiera.
• La punción se realizará en cualquier pulpejo de
los dedos de la mano.
• Este debe estar limpio y seco de cualquier
sustancia, incluido desinfectante.
Si se aprieta el dedo en exceso para hacer salir la sangre,
podría salir líquido intersticial en la muestra de sangre.
Esto puede provocar la obtención de resultados incorrectos.
NO PRESIONAR EL DEDO VARIAS VECES PARA OBTENER
LA GOTA DE SANGRE.
La muestra de sangre debe colocarse en la tira reactiva
inmediatamente después de obtenida; de lo contrario,
la sangre comenzará a coagularse.

• La punción se realizará con lanceta apropiada,

ya que precisamos obtener una gota de sangre
de calibre suficiente para su análisis.
 • No debemos presionar el pulpejo y dejar fluir la gota de sangre.
• Esta se analizará inmediatamente, ya que el proceso de coagulación se inicia desde el primer momento.

¿QUÉ DECISIONES DEBEMOS TOMAR TRAS CONOCER EL INR DEL PACIENTE?

Una vez conocido el resultado, se comprobará

si el INR está en rango terapéutico (2-3) (figura 5).
Si es así, mantendremos la pauta, informando al
paciente y dándole por escrito la pauta que debe
seguir, así como la nueva cita.
Por el contrario, si se halla fuera de rango (< de 2 ✓ Variablilidad inter-intra individual INR <2
Paciente desprotegido,

✓
con aumento de riesgo
INR >3
o > de 3), en primer lugar indagaremos sobre la Estrecha VENTANA/RANGO terapéutico
de ictus y de sangrado
HIC
adherencia/cumplimiento al tratamiento, posibles
errores en la toma, medicación y/o alimentación 20

que hayan podido interferir, etc. También se 15 Ictus

valoran posibles sangrados, hematomas, signos

HR evento
de alarma. 10 INR 2-3 HIC
Balance beneficio/riesgo
más favorable
El siguiente paso será ajustar la DTS al rango 5

que debemos alcanzar. Son muchas las tablas

1
que existen, pero todas comparten el objetivo 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0
de evitar riesgos de hemorragia y/o trombosis. INR

Figura 5. Riesgo de sangrado HIC e ictus en función del valor de INR.

Figura 6. Pauta de acenocumarol de 4 mg. Figura 7. Pauta de acenocumarol de 1 mg.
 INR Actitud Control
1,2 - 1,4 (Rango INR 2 - 3) Aumentar la DTS 10-20% 7 días
1,1 - 1,7 (Rango INR 2,5 - 3,5) Procurar subir la dosis el primer día (20% de la DTS calculada)
HBPM en pacientes de alto riesgo trombótico**

1,5 - 1,7 (Rango INR 2 - 3) No cambiar la dosis en pacientes previamente estables 2 semanas
1,8 - 2,2 (Rango INR 2,5 - 3,5) Si dos o más determinaciones consecutivas, aumentar la DTS 5-10%

1,8 - 1,9 (Rango INR 2 - 3) No modificar DTS 2 - 4 semanas

2,3 - 2,4 (Rango INR 2,5 - 3,5) Valorar estabilidad para citar próximo control

3,1 - 3,3 (Rango INR 2 - 3) No modificar DTS 2 - 4 semanas

3,6 - 3,7 (Rango INR 2,5 - 3,5) Valorar estabilidad para citar próximo control
3,4 - 3,9 (Rango INR 2 - 3) No cambiar la dosis en pacientes previamente estables 2 semanas
3,8 - 3,9 (Rango INR 2,5 - 3,5) Si dos o más determinaciones consecutivas, reducir la DTS 5-10%

4 - 4,9 Omitir una dosis 7 días

Reducir DTS 5-10%

5 - 5,9 Omitir una dosis 5 - 7 días (24 h si

Reducir DTS 10-20% uso de vitamina K)
Valorar riesgo hemorrágico
Si el riesgo de sangrado es alto***, Vitamina K, 1 - 2,5 mg vía oral (Grado 1C)

6-9 Omitir una dosis 5 - 7 días (24 h si

Reducir DTS 10 - 20% uso de vitamina K)
Valorar riesgo hemorrágico
Si el riesgo de sangrado es alto***, Vitamina K, 1 - 2,5 mg vía oral (Grado 1C)

>9 Suspender temporalmente AVK 24, 48 y 72h

Reiniciar cuadro INR <4
Reducir DTS 20%
Vitamina K 2,5 - 5 mg oral (Grado 1B)
Repetir dosis en 24 h si no se reduce sustancialmente el INR

Dosificación vállida para pacientes tratados con warfarina y acenocumarol.

* En función de la DTS inicial, 20% si la DTS inicial es pequeña y 10% si la DTS inicial es alta.
** En pacientes con INR estables de forma habitual que presentan un valor subterapéutico aislado, no se recomienda uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (Grado recomendación 2C).
** Se sugiere utilizar heparinas de bajo peso molecular ante INR <1,5 en pacientes portadores de prótesis metálicas, durante el primer mes de tratamiento anticoagulante tras un tromboembolismo pulmonar-TEP
reciente o ante episodios tromboembólicos a pesar de TAO en rango.
*** Riesgo hemorrágico elevado: 3 o más puntos en la escala HAS-BLED.

Tabla 2. Actitud ante un paciente fuera de rango.

¿ B a s ta c o n i n f o r m a r a l p a c i e n t e y f a m i l i a r o c u i d a d o r d e l a n u e v a p a u ta a s e g u i r ?

Es muy importante que el paciente salga de la consulta no solo habiéndole informado de la nueva pauta, sino con
una plantilla donde estén claramente pintadas las dosis diarias hasta la próxima cita, en la que se realizará una nueva
determinación de INR.

Un comprimido Tres cuartos Medio Un cuarto Un octavo

Ya hemos indicado que el acenocumarol, se presenta en comprimidos de 4 mg y 1 mg.

Debido a la gran variabilidad que existe, entre pacientes y dentro del mismo paciente (variabilidad inter e intra-
individual), en cuanto a la dosis necesaria para alcanzar el rango deseado (ej.: 2 - 3 de INR en FA), es necesario ser
muy cuidadosos en la elección de una u otra presentación (4 o 1 mg.) ya que es de gran dificultad fraccionar,
bien por habilidad del paciente/familiar o por la imposibilidad de realizar la misma.
En algunos casos, será preferible que 2 mg sean tomados en dos comprimidos de 1 mg a que el paciente o principal
cuidador parta el comprimido de 4 mg por la mitad.
¿ C u á l e s l a r e a l i d a d a l a q u e n o s e n f r e n ta m o s ?

Esta foto nos muestra de forma muy gráfica cómo el reducido tamaño de los comprimidos dificulta que el paciente
tome la dosis adecuada de anticoagulante.
Además, en la consulta de enfermería se deben
detectar aquellos pacientes que presentan INR
inestable, con necesidades frecuentes de ajuste de
dosis a pesar del adecuado cumplimiento terapéutico.
Precisamente, estos pacientes con tiempo en rango
terapéutico menor del 60% (calculado por el método
directo) o menor del 65% (si aplicamos la fórmula de
Rossendaal) constituyen uno de los subgrupos de
pacientes anticoagulados con anti-vitamina-K que se
beneficiarán del cambio a los nuevos anticoagulantes
orales (Informe de Posicionamiento Terapéutico del
SNS), por lo que deberían ser derivados a consulta
médica para reevaluar la pauta terapéutica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular. www.jano.es.Febrero 2010. Disponible en: www.jano.es/
ficheros/sumarios/1/0/1757/44/00440048_LR.pdf
- Katsnelson M, Sacco RL, Moscucci M. Progress for stroke prevention with atrial brillation: emergence of alternative
oral anticoagulants. Circulation. 2012 Mar 27;125(12):1577-83. doi:10.1161/CIR.0b013e31825498e8.