Ministerio de Educación Pública 1

Dirección Regional de Educación Guápiles

Cuestionario para la Familia
Historia de Vida
del Estudiante o la Estudiante

Nota Aclaratoria:

El Cuestionario para padres y madres o encargados de las niñas y niños de Educación

Preescolar; se aplica a los padres, madres o encargados del estudiante. Se debe organizar
una reunión u otras alternativas para aplicarlos.

Si el cuestionario se llenó en el Ciclo Materno Infantil "Grupo de edad Interactivo II", cuando
el educando llega al Ciclo de Transición u otro nivel o Ciclo, la información se actualiza si se
considera necesario, en el Informe Descriptivo (historia personal / historia académica).

Nombre del Estudiante: __________________________________________ Nivel: __________

Nombre(s) del Encargado: _________________________________________________________
Funcionario que realiza la entrevista: ______________________________________________
Fecha de Aplicación del instrumento: ______________________________________________

I. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALES

A. SALUD
1. Número de embarazo: ______________
2. Ha presentado dificultades en otros embarazos: NO ( ) SÍ ( )
Especifique: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Concepción Planeada ( ) No planeada ( )
Especifique: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Embarazo Normal ( ) Con problemas ( )
Especifique: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Parto Normal ( ) Con problemas ( )
Especifique: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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6. Durante el embarazo consumió Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Drogas ( )
7. Lactancia Le dio pecho ( ) Cuánto tiempo __________
8. Le dieron biberón ( ) Desde que edad _________ Hasta que edad___________
9. El niño o la niña al nacer
Lloró ( )
Nació morado ( )
Cordón umbilical arrollado ( )
Problemas respiratorios ( )
Otros ( ) _____________________________________
10. Peso al nacer _________ gramos
11. La talla al nacer fue _________centímetros
12. El niño o la niña tuvo dificultades para mamar (succionar)
Sí ( ) Hasta que edad mamó __________ No ( ) Explique ____________
______________________________
13.¿A qué edad el estudiante?
a) Sostuvo la cabeza ______________
b) Se sentó solo o sola ______________
c) Se puso de pié solo o sola ______________
d) Gateó ______________
e) Caminó ______________
f) Controló esfínteres ______________
g) Hizo las primeras vocalizaciones ______________
h) Dijo las primeras palabras ______________
i) Dijo las primeras frases ______________
¿) Tubo problemas de pronunciación ______________
k) Le salieron los primeros dientes ______________
14. Presenta alguna malformación. SÍ ( ) NO ( ) Cuál ________________
15. Ha sufrido algún accidente Revisión médica ( ) Hospitalización ( )
SÍ ( ) NO ( ) Especifique_______________________________
__________________________________________________
Hubo alguna lesión Cabeza ( ) Extremidades superiores ( ) Tronco ( )
Extremidades inferiores ( ) Otros ( ) _____________________________
16. Presenta alguna discapacidad:
Visual ( ) Auditiva ( ) Motora ( ) Lenguaje ( ) Otra ( ) ____________
Especifique_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17. Toma medicamentos antes de ir a la institución SI ( ) NO ( )
Medicamento _________________________ Dosis ________________________________
18. Es alérgico o alérgica
Alimentos ( ) Medicinas ( ) Otros ( ) _____________________________

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19. Ha padecido o padece
Enfermedad A qué edad
Meningitis ( ) ___________________________
Supuración del oído ( ) ___________________________
Asma ( ) ___________________________
Sinusitis ( ) ___________________________
Inflamación de amígdalas ( ) ___________________________
Convulsiones ( ) ___________________________
Bronquitis ( ) ___________________________
Desnutrición ( ) ___________________________
Fiebres de más de 40° ( ) ___________________________
Alergias ( ) ___________________________
Otros: ___________________ ( ) ___________________________
__________________________

20. Marque con una equis (x), si el estudiante ha presentado:

a. Control de crecimiento
b. Control de vacunas
c. Tratamiento Buco-dental
d. Exámenes de laboratorio
e. Tratamiento médico
f. Otros tratamientos
g. Especifique _________________________________________________
21. ¿Cómo han sido sus hábitos alimenticios?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
22. ¿A la hora de dormir su hija o hija? ________________
23. Duerme tranquilo ( ) Sufre de pesadillas ( )
Problemas respiratorios ( ) Se orina en la cama ( )
24. El niño y la niña es
Cariñoso ( ) Tímido ( ) Nervioso ( ) Peleador ( )
Temeroso ( ) Activo ( ) Pasivo ( ) Independiente ( )
Dependiente ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Es comunicativo ( )
Amistoso ( ) Obediente ( ) Su atención es dispersa ( )
25. Manifiesta temor a:
Ruidos ( ) Oscuridad ( ) Animales ( ) Alturas ( )
Soledad ( ) Personas ( ) Otras ( ) _____________________
Especifique
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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26. ¿Su hijo o hija llora con frecuencia? NO ( ) SÍ ( )
Explique: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
27. Tiende a usar la mano Derecha ( ) Izquierda ( )
28. Prefiere jugar Solo ( ) En Grupo ( )
29. ¿Cuáles son sus juegos preferidos? ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
30. ¿Dispone usted de tiempo para jugar con su hijo (a)? SÍ ( ) NO ( )
Mucho ( ) Bastante ( ) Poco ( ) Nada ( )
31. Ve televisión NO( ) SÍ ( ) ¿Cuántas horas?______________
¿Cuáles programas?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
32. ¿Qué actividades le gusta a su hijo o hija realizar en el tiempo libre?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
33. Describa cómo se relaciona el niño o la niña con
Los adultos que viven en el hogar
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Los amigos del vecindario
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
34. ¿Cuándo su hijo o hija riñe con sus compañeros o compañeras cómo interviene
usted? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
35. ¿Cuándo su hijo o hija riñe con su hermana o hermano (si los tiene), cómo
interviene usted? _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
36. ¿Qué normas establece para el comportamiento de su hijo o
hija?
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo las ha establecido? ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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37. ¿Cuándo sale con su hijo o hija se ve en la obligación de resolver problemas más
graves que cuando está en la casa? (en la tienda, el mercado, el cine y otros)
NO ( ) Sí ( ) ¿Qué problemas? _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
38. ¿Qué opina la madre y el padre del infante? ¿Qué concepto tiene de él o ella?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

II. SITUACIÓN DE VIVIENDA Y COMUNIDAD

1. ¿Cuáles de las siguientes situaciones se han presentado en su hogar?

Problemas económicos ( ) Falta de vivienda ( ) Desocupación ( )
2. Tipo de construcción de la vivienda
Madera ( ) Concreto ( ) Otro ( ) ______________________
3. Servicios con que cuenta
Agua ( ) Electricidad ( ) Drenaje ( ) Gas ( )
4. Servicios de la comunidad
Alumbrado público ( ) Calle pavimentada ( ) Agua potable ( ) Teléfono ( )
Alcantarillado ( ) Transporte público ( ) Recolección basura ( )

III. OBSERVACIONES GENERALES

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Firmas: ______________________________________ _______________________

Padre, Madre o Encargado(a) Docente

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