TABELA DE PROCEDIMENTOS

T
PROCEDIMENTOS
U PROCEDIMENTOS NORMAS TÉCNICAS REQUISITOS
PRÉ APROVADOS
PERIODICIDADE LOCAL / REGIÃO COBERTURA USO
S
S

CONSULTA 0,30
81000030 Consulta Odontológica Procedimento é repassado quando vinculado a plano de tratamento. sim 6 Meses Boca PB, PMU, PE, PM 25 7,50
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da
quantidade de dentes envolvidos. Necessário informar na observação o
diagnóstico e o procedimento realizado
81000049 Consulta de Urgência rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75

22,50
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da
quantidade de dentes envolvidos. Necessário informar na observação o
diagnóstico e o procedimento realizado. Consulta de urgência realizada
em dias úteis das 22:00 às 06:00.
81000057 Consulta de Urgência Noturna rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 175

52,50
Este procedimento não poderá ser cobrado caso a hemorragia seja pós-
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em cirúgica, sendo o prestador da urgência o mesmo da cirugia.
82000484 rx inicial sim 1 semana região PB,PMU,PE.PM 75
região bucomaxilofacial
22,50
Este procedimento não poderá ser cobrado em caso de tratamento
endodôntico realizado pelo mesmo prestador.
85200034 Abertura Coronária Odontalgia aguda/Pulpectomia/Necrose rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75
22,50
Radiografia deverá evidenciar cimentação de coroa adaptada imagem (rx ou
85400467 Recimentação Protética sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75
foto) inicial 22,50
Este procedimento não poderá ser cobrado pelo mesmo profissional que
realizar a exodontia. RX-I deve mostrar exodontia recente
82001650 Tratamento de Alveolite rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75
22,50
imagem (rx ou
85100048 Colagem de fragmento sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75 22,50
foto) inicial
Especificar origem do abcesso imagem (rx ou
82001022 Incisão e drenagem de abcesso extra oral sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75 ### 52,50
foto) inicial
Especificar origem do abcesso imagem (rx ou
82001030 Incisão e drenagem de abcesso intra oral sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75 ### 22,50
foto) inicial
Contempla o reposicionamento e contenção do elemento avulsionado
imagem (rx ou
82001251 Reimplante de dente avulsionado sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75
foto) inicial e final
22,50
Não entende-se como curativo para remoção de dor restauração
provisória em dentes tratados endodonticamente
85200085 Curativo – Restauração provisória rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM 75

22,50

1.Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter o diagnóstico e o procedimento realizado na consulta. Em casos de prescrição medicamentosa, enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário.

RADIOLOGIA
81000278 FotografIa Necessário envio para a auditoria através do site não Sextante PE,PM 22 6,60
81000421 Radiografia Periapical Necessário envio para a auditoria através do site não Região PB,PMU,PE.PM 22 6,60
81000375 Radiografia Interproximal/Bite-Wing Necessário envio para a auditoria através do site não Região PB,PMU,PE.PM 22 6,60
81000383 Radiografia Oclusal Necessário envio para a auditoria através do site não Arcada PE,PM 45 13,50
81000294 Seriografia Necessário envio para a auditoria através do site não Arcada PE,PM 350 105,00
81000405 Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Necessário envio para a auditoria através do site não Boca PM 125 37,50

1.Se houver, por parte da auditoria, a solicitação de envio da radiografia e fotografia, a mesma deverá ser enviada para arquivo no prontuário do beneficiário.
PREVENÇÃO
Profilaxia -Polimento Coronário, Orientação de Higiene Bucal,
84000198 Aplicação Tópica de Flúor, Evidenciação e Controle de Placa não 6M Boca PB,PMU,PE.PM 25
Bacteriana 7,50
Pode ser solicitada imagem para identificar a existência de cálculos nos
casos de menores de 15 anos
85300047 Raspagem Supra-gengival , Alisamento e Polimento Coronário não 6M Boca PB,PMU,PE.PM 25
7,50
Indicado até 12 anos de idade. Indicações específicas devem ser
84000074 Aplicação de Selante relatadas no campo de observação não 1 ano Dente PE,PM 25
7,50
Indicado quando houver mais de 8 cavidades ativas de dentes decíduos.
84000031 Aplicação de Cariostático não 1 ano Boca PE,PM 24
7,20
Quando houver mais de 03 cavidades ativas no hemiarco. (Tratamento
restaurador atraumático)
85100080 Adequação do meio bucal rx incial não 1 ano Hemiarco PE,PM 50
15,00
Por sessão, no máximo 03 sessões por ano em pacientes até 09 anos de
84000112 Remineralização dentária (Fluoterapia) idade. não 1M Boca PE,PM 25
7,50
Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica para a
realização do teste, índice de placa e sangramento
84000244 Teste de fluxo salivar não 1 ano Boca PE,PM 50

15,00

1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual. Casos excepcionais devem ser solicitados com justificativa.

ODONTOPEDIATRIA
Procedimento indicado para beneficiários com comportamento não
cooperativo/de difícil manejo. Solicitar com justificativa do caso. Cobertura
de 03 sessões/ano. Procedimento realizado apenas por especialistas em
odontopediatria
81000014 Condicionamento em Odontologia não 4M Boca PE.PM 75

22,50
Em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.
83000020 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato rx inicial e final não 1 ano Dente PM 300
90,00
poderá ser solicitada imagem para casos de exodontias fora dos períodos
de esfoliação fisiológica
83000089 Exodontia Simples de Decíduo sim Único Dente PB,PE,PM 75
22,50
83000127 Pulpotomia Indicado para dentição decídua. rx inicial e final não Único Dente PE,PM 50 15,00
a radiografia enviada deverá evidencia indicação.
83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo rx inicial e final não Único Dente PE,PM 125
37,50

1.As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos deverão evidenciar a indicação para o tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de processamento e nitidez.

2. Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos podem ser solicitados RX.

3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . (Esta regra inclui os seguintes códigos 83000127 e 83000151)
PERIODONTIA
procedimento realizado apenas por especialistas, podendo ser liberado
para restante da rede em regiões onde houver demanda (consulte seu
Raspagem Supra e Sub-gengival, Alisamento e Polimento agente de credenciamento). Este procedimento está pré-aprovado para
85300039 não 6M Boca PE,PM 200
Radicular/Curetagem de bolsa periodontal periodontistas. Ocasionalmente, a auditoria pode solicitar imagem (foto ou
radiografia) inicial 60,00
Informar elementos inicial e final. Rx final deverá evidenciar contenção
imagem (rx ou
85300020 Imobilização Dentária Temporária realizada. Procedimento autorizado apenas para especialistas em não 1 ano sextante PE,PM 75
foto) inicial e final
periodontia e cirurgia oral 22,50
Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia.
82000921 Gengivectomia foto inicial não 1 ano sextante PE,PM 150 45,00
Ocasionalmente, poderá ser solicitada imagem.
Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia.
82000948 gengivoplastia foto inicial não 1 ano sextante PE,PM 150 45,00
Ocasionalmente, poderá ser solicitada imagem.
Rx inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico. Procedimento
autorizado apenas para especialistas em periodontia. Não pode ser
82000212 Aumento de Coroa Clínica autorizado com os procedimentos 82000417, 82000921 e 82000948 rx inicial e final não 1 ano região PE,PM 175
52,50
 Curetagem aberta de bolsas periodontais com mais de 7mm ativas. Só
deverá ser solicitada após avaliação da resposta biológica a curetagem
82000417 Cirurgia periodontal a retalho fechada (8500039). Procedimento autorizado apenas para especialistas rx inicial não 1 ano sextante PE,PM 300
em periodontia. 90,00
Remoção de interferências oclusais com evidências radiografias de perda
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo óssea ou expessamento radicular. Autorizado apenas para especialista rx inicial não 2 anos boca PE,PM 60
em periodontia e prótese. 18,00
Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Não
82000557 Cunha proximal pode ser realizado com os procedimentos82000417, 82000921 e rx inicial não Único sextante PE,PM 150
82000948 45,00
1.Alguns códigos desta especialidade são excludentes entre si. No código 3015 está incluso código 84000198 e 85300047
2. A solicitação do 82000417 deverá respeitar o intervalo de 30 dias para observar a reparação tecidual após a realização do 85300039. A radiografia deverá evidenciar a indicação do caso.
3. Podem ser solicitadas fotografias para análise de Gengivectomia e Gengivoplastia
3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)
DENTISTICA
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100099 Restauração de amálgama de 01 face aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PB,PE,PM 30
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
9,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100102 Restauração de amálgama de 02 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PB,PE,PM 40
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
12,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100110 Restauração de amálgama de 03 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PB,PE,PM 50
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
15,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100129 Restauração de amálgama de 04 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PB,PE,PM 60
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
18,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PE,PM 60
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
18,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PE,PM 70
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
21,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PE,PM 90
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
27,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
85100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de sim 2 anos Dente PE,PM 100
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria
30,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
85100137 Restauração em ionômero de vidro 1 face restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria. sim 2 anos Dente PE,PM 50
indicado para dentição decídua ou cáries radiculares
15,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
85100145 Restauração em ionômero de vidro 2 faces restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria. sim 2 anos Dente PE,PM 50
indicado para dentição decídua ou cáries radiculares
15,00
 A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
85100153 Restauração em ionômero de vidro 3 faces restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria. sim 2 anos Dente PE,PM 50
indicado para dentição decídua ou cáries radiculares
15,00
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em
casos de divergência de diagnóstico. Esse procedimento estará pré-
aprovado em casos de cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
85100161 Restauração em ionômero de vidro 4 faces restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da auditoria. sim 2 anos Dente PE,PM 50
indicado para dentição decídua ou cáries radiculares
15,00
85400211 Núcleo de Preenchimento Dentes com grande destruição coronária e sem indicação protética. rx inicial e final não 2 anos Dente PE,PM 30 9,00

1. As faces das restaurações são consideradas por elemento(não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código.

2. Em alguns casos a auditoria irá solicitar RX inicial e/ou fotografia no momento da autorização para análise dos casos solicitados. Estes deverão ser enviados para cobrança
3. Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos.
4. O ajuste oclusal está incluso no valor da restauração.
3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um destes incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)
ENDODONTIA
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 300 90,00
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 350 105,00
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 450 135,00
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 350 105,00
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 425 127,50
Radiografias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento
85200107 Retratamento Endodôntico de Multirradicular sim
tratado rx inicial e final único Dente PE,PM 550 165,00
85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular rx inicial e final sim único Dente PE,PM 125 37,50
85100013 Capeamento Pulpar Direto Restauração definitiva será autorizada após 30 dias. rx final sim único Dente PE,PM 50 15,00
Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em
85200123 Tratamento de Perfuração não
tratamento endodôntico solicitado pelo mesmo prestador rx inicial e final único Dente PE,PM 75 22,50
No máximo de 4 sessões. O tratamento endodôntico não poderá ter
85200131 Tratamento Rizogênese Incompleta sim
solicitação simultânea. rx inicial e final 1M Dente PE,PM 80 24,00
1. Os rxs finais deverão ser enviados após a conclusão da obturação endodôntica; ou seja, apresentando o corte dos cones e curativo; a radiografia inicial deverá evidenciar indicação para o caso; apesar de autorizadas, não será remunerado caso a radiografia inicial evidencie
a necessidade de exodontia
2. Em dentes que possuam dois ou mais condutos, o rx final deverá apresentar as obturações destes, dissociadas.
3. É de fundamental importância a qualidade técnica do rx enviado para observância do procedimento executado. Por este motivo enfatizamos o processamento, nitidez e angulações.
4. Os critérios técnicos utilizados são: Rx inicial- é analisado a luz dos canais e presença de lesão periapical; Rx Final- analisamos a instrumentação, o grau de selamento dos canais radiculares e o limite de obturação.
5. Condutos sub - obturados serão aceitos somente a um nível máximo de 3mm do ápice, desde que não exista lesão periapical. Situações excepcionais serão tratadas caso a caso, desde que bem justificados pelo prestador, que se responsabilizará pelo tratamento em
receituário próprio assinado pelo beneficiário constando a ciência do caso e enviado juntamente com a gto de cobrança.
6. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . Exclui nesta regra o procedimento (85100013 - Tratamento de Perfuração).
CIRURGIA
82000875 Exodontia Simples rx inicial sim Único Dente PB,PE,PM 75 22,50
82000859 Exodontia de Raiz Residual rx inicial sim Único Dente PE,PM 125 37,50
82000816 Exodontia à Retalho rx inicial sim Único Dente PE,PM 125 37,50
82001073 Hemissecção com e sem amputação radicular rx inicial e final sim Único Dente PE,PM 150 45,00
82001170 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Cruenta rx inicial e final sim Único Arcada PE,PM 200 60,00
82001189 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Incruenta rx inicial e final sim Único Arcada PE,PM 200 60,00
Registrar indicativo clínico para o procedimento no campo observação
82000883 Frenectomia Labial sim
foto inicial Único Arcada PE,PM 150 45,00
Registrar indicativo clínico para o procedimento no campo observação
82000905 Frenectomia Lingual sim
foto inicial Único Arcada PE,PM 150 45,00
82001294 Exodontia Dente Semi-incluso rx inicial e final sim Único Dente PE,PM 200 60,00
82001286 Exodontia Dente Incluso / Retido / Impactado rx inicial e final sim Único Dente PE,PM 225 67,50
82000190 Sulcoplastia Necessário envio de solicitação pelo protesista foto inicial não Único Arcada PE,PM 125 37,50
82001707 Ulectomia Para dentes não erupcionados foto inicial não Único Dente PE,PM 100 30,00
Em casos de necessidadede regularização do rebordo, desde que a
82000034 Alveoloplastia não
exodontia não tenha sido feita pelo mesmo prestador rx inicial Único Dente PE,PM 125 37,50
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000182 Apicectomia Unirradicular não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 200 60,00
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000085 Apicectomia Birradicular não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 250 75,00
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000166 Apicectomia Trirradicular não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 255 76,50
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000174 Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 225 67,50
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000077 Apicectomia Birradicular com Obturação Retrograda não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 275 82,50
Autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento
82000158 Apicectomia Trirradicular com Obturação Retrógrada não
não cirúrgico rx inicial e final Único Dente PE,PM 300 90,00

82000239 Biópsia de Boca

Único Boca PE,PM 125 37,50
88000133 Biopsia de Glândula Salivar Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. Único Boca PE,PM 125 37,50
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Poderá não Único Boca PE,PM 125 37,50
82000255 Biopsia de Lábio
ser solicitado imagem inicial
82000263 Biópsia de Língua Único Boca PE,PM 125 37,50
82000271 Biópsia de Mandíbula Único Boca PE,PM 125 37,50
82000280 Biópsia de Maxila Único Boca PE,PM 125 37,50
 Necessário envio de solicitação por protesista. Não pode ser solicitado
82000387 Cirurgia Torus Mandibular Unilateral para casos de tórus bilaterais não
Único Hemi-arco PE,PM 140 42,00
82000360 Cirurgia Torus Mandibular Bilateral não Único Arcada PE,PM 200 60,00
foto inicial
82000395 Cirurgia Torus Palatino Necessário envio de solicitação por protesista. não Único Arcada PE,PM 175 52,50
82000298 Correção Bridas Musculares não Único arcada PE,PM 150 45,00
82000794 Excisão de Mucocele não Único Dente PE,PM 125 37,50
82000808 Excisão de Rânula não Único Arcada PE,PM 200 60,00
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. imagem (rx ou
82000786 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila não
foto) final Único Boca PE,PM 350 105,00
Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
82000441 não
sítios específicos da região buço-maxilo-facial Único Boca PE,PM 150 45,00
82001197 Redução de luxação da ATM Somente quando for possível a realização a nível ambulatorial sim Único Boca PE,PM 150 45,00
Somente quando for possível a realização a nível ambulatorial imagem (rx ou
82001510 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais não
foto) final Único Boca PE,PM 500 150,00
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos Somente quando for possível a realização a nível ambulatorial imagem (rx ou
82001596 não
ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila foto) final Único Boca PE,PM 400 120,00
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos Somente quando for possível a realização a nível ambulatorial imagem (rx ou
82001618 não
moles na mandíbula/maxila foto) final Único Boca PE,PM 200 60,00
Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem Somente quando for possível a realização a nível ambulatorial imagem (rx ou
82001634 não
reconstrução foto) final Único Boca PE,PM 300 90,00
1. O Rx periapical final para envio das exodontias devem ser centralizados , permitindo a visualização do alvéolo.
2. Códigos de exodontias englobam todos os procedimentos necessários para cada remoção do dente(incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções, suturas e etc)
3. O rx periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz)
4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local, descrição da lesão(tamanho,
cor, aspecto), hipótese diagnóstica e técnica utilizada.
5. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um destes incluso no valor do procedimento . Esta regra abrange os códigos (82001073,82001294,82001286,82000182,82000085,82000166,82000174,82000077,82000158).
PRÓTESE
Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de Em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto.
85400076 rx inicial e final não Dente Premium Mais 150
45,00
RMF (restauração metálica fundida)** Único
85400262 Pino Pré Fabricado rx inicial e final não Único Dente Premium Mais 175 52,50
Em dentes anteriores ou posteriores não passíves de reconstrução por
85400157 Coroa total Metalo Cerâmica meio direto. não Dente * Premium Plus / Premium Top 1000
Único 300,00
Em dentes posteriores não passíveis de reconstrução por meio direto rx inicial e final
85400149 Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui peça protética não Dente Premium Mais 400
Único 120,00
Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui peça Em dentes anteriores não passíves de reconstrução por meio direto.
85400114 não Dente Premium Mais 750
225,00
protética Único
Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui
85400220 rx inicial e final não Dente Premium Mais 250
75,00
peça protética Único
Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui Em dentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais faces não
85400556 rx inicial e final não Dente Premium Mais 350
105,00
peça protética passíveis de reconstrução por meio direto; Único

1. A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme rx enviado.

2. Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade do rx enviado para que seja possível a visualização do procedimento executado. Serão analisados: material utilizado, excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada.

3.* Premium Plus - (Dentes Anteriores) e Premium Top - (Dentes Anteriores e Posteriores)
4. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento.

Valor do Us:
VALOR DO TETO: R$ 4.000,00

Coberturas:
PB – Plano Básico
PMU – Plano MaisOdontoUrgente
PE – Plano Essencial
PM – Plano PremiumMais