You are on page 1of 1

BẢNG CÂU HỎI VỀ BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Mã thụ lý/Số hợp đồng: ………………………………… Họ tên: ……………………………………………..


Ngày sinh: ………………………………………. Số CMND/Passport: ………………………………………

1. Triệu chứng:
Đặc điểm: ………………………………………… Liên quan đến bữa ăn: ………………………………..
Số lần đau mỗi tháng/năm………………………. Thời gian kéo dài mỗi cơn: ……………………………
Ngày đau lần đầu: ……………………………….. Ngày đau lần cuối: ………………………………………….
2. Dấu hiệu mất máu và ngày phát hiện:
Thiếu máu: …………………………………………………………………………………………………
Ói ra máu: …………………………………………………………………………………………………
Tiêu ra máu(tiêu phân đen hoặc máu): ……………………………………………………………………
3. Triệu chứng tắt nghẽn:
Vàng da Khó tiêu Buồn nôn Ói
4. Thời gian và số ngày nghỉ việc do bệnh: …………………………………………………………………………………
5. Biện pháp chẩn đoán: (Vd: chụp X quang, nội soi, chụp cản quang bằng Barium, siêu âm, v.v……) …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Kết quả chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………
7. Tên và địa chỉ của bác sỹ/bệnh viện điều trị: …………………………………………………………………………….
8. Phương pháp điều trị và kết quả:
Thuốc uống: …………………………………………………………………………………………………………
Phẫu thuật(tên bác sỹ/bệnh viện/ngày): ………………………………………………..............................................
9. Tình trạng hiện tại: ………………………………………………………………………………………………………
a. Chế độ ăn và thuốc: ……………………………………………………………………………………………………..
b. Tình trạng: ………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan đã đọc hiểu các câu hỏi trên và trả lời đúng nhất theo sự hiểu biết của tôi. Tôi cũng không che
dấu bất kỳ thông tin nào mà có thể ảnh hưởng đến quyết định thẩm định của Công ty TNHH Bảo hiểm nhân
thọ Cathay(Việt Nam). Tôi hiểu rằng những câu trả lời trên sẽ là một phần của Đơn yêu cầu bảo hiểm của tôi
với Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Cathay(Việt Nam).

Chữ ký Người được bảo hiểm Chữ ký Bên mua bảo hiểm Chữ ký Người làm chứng
(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên)

……………………………… …………………………… ……………………………

Ngày ………/………/……..

UWQ020A-04/2008