RUJUKAN DISERTAI RESUME PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/ /XII/2012 00 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

29 Desember 2012

PROSEDUR
TETAP

Suatu prosedur berakhirnya perawatan pasien karena pasien pindah

PENGERTIAN Rumah Sakit
TUJUAN Untuk mempersiapkan pasien yang akan pindah Rumah Sakit
A. UU No. 36 th 2009 tentang Kesehatan
KEBIJAKAN
B. SK Menkes. No. 129 th 2008 tentang Penerapan Standart
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar pelayanan Medis.
1. Pasien Pindah Rumah Sakit Karena Permintaan Keluarga Khususnya
Pasien Partikelir.
a. Keluarga Pasien
1) Keluarga Pasien Memberitahu Dokter / Perawat Bahwa
Pasien Mau Di Pindahkan Kerumah Sakit Lain Dengan
PROSEDUR Alasan Tertentu
2) Kaluarga Menanda Tangani Surat Pernyataan Pindah
Rumah Sakit Di Ketahui Oleh Dokter Yang Merawat
3) Mengurus Tempat Rumah Sakit Yang Akan Di Tuju
4) Keluarga Menyelesaikan Administrasi Biaya Perawatan
a) Bila Pasien Partikelir Umum, Setelah Melunasi Biaya
Perawatan Akan Memperoleh Bukti Pembayaran
Berupa Kwitansi Yang Telah Di Tanda Tangani Oleh
Bagian Pembayaran
b) Bila Pasien Jaminan Perusahaan, Surat Jaminan
Harus Di Tanda Tangani Keluarga/ Pasien Termasuk
Menanda Tangani Perincian Biaya Perawatan Yang
Kenudian Di Serahkan Ke Bagian Terkait Untuk Di
Tagihkan Ke Perusahaan Penjamin.
5) Mengurus Ambulan Bila Di Perlukan Dengan Di Bantu
Oleh Perawat Ruangan Yang Terkait
6) Minta Perawat Pendamping Ke Rumah Sakit Yang Di Tuju
 RUJUKAN DISERTAI RESUME PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/ /XII/2012 00 1/3

b. Dokter Yang Merawat / Dokter Jaga :

1) Menulis Dalam Rekam Medik Bahwa Keluarga Pasien
Menginginkan Pindah Rumah Sakit Lain
2) Membuat Surat Pengantar Untuk Dokter Rumah Sakit Yang
di tuju
3) Membuat Surat Ijin Pindah Rumah Sakit dan Resume Medis
4) Menanda Tangani Rincian Biaya Perawatan.
c. Perawat :
1) Perawat Menyiapkan Kebutuhan Administrasi Yang Di
Perlukan Termasuk Rincian Biaya Perawatan
2) Perawat Memberitahu Keluarga Pasien Bahwa Pasien
Telah Di Ijinkan Pindah Rumah Sakit Lain Okeh Dokter
3) Bila Memerlukan Ambulan Perawat Berkoordinasi Dengan
Bagian Angkutan / Kamar Terima Ugd, Selanjutnya Biaya
Pengguanan Ambulan Dapat Di Selesaikan Di Kasir Kamar
Terima Udg
4) Keluarga Di Beri Penjelasan Untuk Menyelesaikan Biaya
Perwatan Ke Bagian Pembayaran
2. Pasien Pindah Rumah Sakit Karena Fasilitas ( Di Rujuk :
a. Dokter Yang Merawat / Dokter Jaga :
1) Menulis Dalam Rekam Medik Bahwa Pasien Perlu Di Pindah
Yang Disertai Alasannya
2) Membuat Surat Pengantar Untuk Dokter Rumah Sakit Yang
Akan Di Tuju
3) Membuat Surat Ijin Pindah Rumah Sakit
4) Membuat Resume Medis
5) Menanda Tangani Perincian Biaya Perawatan Bila Pasien
Partikelir
 RUJUKAN DISERTAI RESUME PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/ /XII/2012 00 3/3

b. Perawat ;
1) Perawat Memsatikan Adanya Tempat Di Rumah Sakit
Yang Akan Di Tuju
2) Memberitahu Keluarga Pasien Bahwa Pasien Siap Di
Pindah Ke Rumah Sakit Rujukan Dengan Di Lengkapi
Surat Pengantar Dari Dokter Dan Resume Medis
3) Bila Memerlukan Ambulan Perawat Koordinasi Dengan
Bagian Angkutan / Kamar Terima Ugd.
4) Bila Pasien Partikelir Keluarga Pasien Di Anjurkan Untuk
Menyelesaikan Biaya Perawatan Terlebih Dahulu
5) Perawat Menyiapkan Obat – Obatan Dan Hasil

PROSEDUR
Pemeriksaan Yang Di Perlukan Untuk Di Bawa Ke Rumah
Sakit Yang Di Tuju
Bila Semua Sudah Siap Perawat Mendampingi Pasien Sampai Ke
Rumah Sakit Yang Di Tuju Atas Persetujuan Kepala Ruangan,
Kasubdep Perawatan Dan Personalia Bila Keluar Kota
UNIT TERKAIT Seluruh Pelayanan Keperawatan