NAMA RS ……

Medical Record :
Nama :
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN Umur :
Laki / perempuan :
Diagnosa :

SITUATION

Tiba di ruangan _______________ dari ruangan ___________________

Tanggal ______________ Pukul _______________ Diagnosa _______________________________________
Dokter yang merawat 1. dr. ____________________ 2. dr. ___________________ 3. dr. __________________
Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis : ❑ Ya ❑ Tidak
Masalah keperawatan yang utama saat ini _______________________________________________________
Prosedur pembedahan / invasif yang akan / sudah dilakukan ___________________ Tanggal ______________

BACKGROUND

Riwayat alergi / reaksi obat : ❑ Ya, nama obat _______________________ ❑ Tidak _____________________
Riwayat reaksi : ____________________________________________________________________________
Intervensi medik / keperawatan : _______________________________________________________________
Hasil investigasi abnormal : ___________________________________________________________________
Kewaspadaan / precaution : standard / contact / airborne / droplet

ASSESSMENT

Observasi terakhir pukul : ____________________________________________________________________

GCS : ___________ ( E / M / V ) Pupil & Reaksi Cahaya : Kanan __________ Kiri ___________
TD : _____ mmHg, N : _____ x/mnt, RR _____ x/mnt, SpO2 _____%, Suhu _____ºC, Scala Nyeri
___________
Diet / Nutrisi : ❑, Oral : ❑, NGT : ❑, Batasan Cairan : ____ cc, ❑ Diet Khusus _______, ❑Puasa Jam ____
BAB : ❑ Normal ❑ Ileustomy / colostomy ❑ Inkontinensia urin ❑ Inkontinensia alvi
BAK : ❑ Normal ❑ Kateter, Jenis Kateter _________ No Kateter ______ Tgl Pemasangan __________
Transfer / mobilisasi : ❑ Mandiri ❑ Dibantu sebahagian ❑ Dibantu penuh
Mobilisasi : ❑ Jalan ❑ Tirah Baring ❑ Duduk
Gangguan Indera : ❑ Tidak ada ❑ Bicara ❑ Pendengaran ❑ Penglihatan ❑ Penciuman perabaan
Alat bantu yang digunakan : ❑ Tanpa alat bantu ❑ Gigi Palsu ❑ Kacamata ❑ Alat bantu dengar
Infus : ❑ Tidak ❑ Ya : Lokasi _________________________ Tanggal Pemasangan : ___________________
Hal – hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :
_________________________________________________________________________________________

Tindakan / kebutuhan khusus : ❑ Protokol resiko pasien jatuh ❑ Protokol Restrain ❑ Perawatan Luka
❑ Hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan : ____________________________________________________________
 RECOMENDATIONS

Konsultasi _____________________________________________________________________________

Therapy
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Rencana Pemeriksaan Lab / Radiologi _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Rencana Tindakan lebih lanjut _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Note : Obat, barang, dokumen yang disertakan

❑ Hasil / Permintaan ❑ Admission Form ❑ Catatan Terintegrasi

❑ Laboratorium ❑ Formulir Konsultasi Spesialis ❑ IMR

❑ Foto / X - Ray ❑ Konfirmasi Spesialis ❑ Rujukan dari dokter / RS

❑ CT Brain ❑ Form Rawat Inap ❑ Obat – Obatan

❑ USG ❑ Konfirmasi dr. RMO ❑ Konfirmasi BO tindakan cito

❑ MRI / MRA ❑ ECG ❑ Inform Consent

❑ ECHO ❑ Gelang Nama ❑ Lain – lain ________________

Diketahui Diserahkan Diterima

Dokter Perawat ETC / OPD / ……………. Perawat Ruangan