PLUS MEDIC A

Por amor a la Medicina

INFECTOLOGÍA
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Con referencias de exámenes de ENAM

ramón Flores
referencias de

1
 Manual INFECTOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A

Por amor a la Medicina

INFECTOLOGÍA
Con referencias de los exámenes de ENAM
6 ª Edición 2017

Autor y editor
Ramón Flores Valdeiglesias1
Coautores
Yuri Garcìa Còrtez3
José Castro Zevallos1
Daniel Flores Valdeiglesias2
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
2
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del Hospital Santa Rosa
3
Médico infectòlogo
Asistente del Dpto de Medicina especializada del Hospital Nacional Dos de Mayo
}

Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
Derechos Reservados 2017
Prohibida su venta

2
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INDICE

PLUS MEDIC A se complace en presentar la 6ta.

Edición del Manual PLUS de Infectología , se han
realizado actualizaciones en base a las guías
médicas más recientes.

En esta edición seguimos con nuestro estilo superdidáctico

y confiable.

3
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INDICE
1.Exámenes de Infectología ENAM por temas … … … … … … … … … … … … … 5
2.Microbiología……………………………………………………………………… 10
3.Antibióticos ………………………………………………………………………… 30
4.Antimicóticos ………………………………………………………………………52
5.Dengue ……………………………………………………………………………… 57
6.Mononucleosis infecciosa………………………………………………………… 72
7.Fiebre amarilla…………………………………………………………………………78
8.Enfermedad de Chagas………………………………………………………………… 83
9.Bartonelosis ……………………………………………………………………… 93
10.Leishmaniosis…………………………………………………………………… 103
11.Infección por VIH ………………………………………………………………124
12. Malaria …………………………………………………………………………… 145
13. Fasciolasis ………………………………………………………………………143
14. Rabia……………………………………………………………………………… 149
15. Brucelosis ………………………………………………………………………158
16. Fiebre tifoidea …………………………………………………………………168
17. Leptospirosis ………………………………………………………………… 176
18. Anexo ….. …..……..…………….………………………………………………… 186

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INFECTOLOGÍA ENAM
b.Cultivo 2003-15
de secreción traqueal

2015
Infecciones bacterianas
( 7 pgtas)

MEC
Meningocócica-
Profilaxis
c.Cultivo de secreción faríngea
d.Urocultivo
e.Coprocultivo

Brucelosis
Diagnóstico

Cólera
Diagnóstico

Infección urinaria
Diagnóstico

Infección asociada a CVC

Diagnóstico
ENAM 2015 –B (22): Paciente portador de
traqueostomia y catéter venoso central, que
presenta cuadro febril persistente. Para
aislar el agente etiológico. ¿Qué examen
solicitaría?
a.Hemocultivo
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Sind de shock tóxico

Diagnóstico

ITS
( 2 pgtas)

Úlcera genital
Diagnóstico

2015-B
3: E ; 18: D ; 22: A ; 31: C ; 53: C ;
69: E

Diarrea del viajero

Etiología
Uretritis
ENAM 2015 –B (83): La diarrea del viajero
es producido por: Etiología
a.Shigella sp
b.E. coli enterotoxigena
c.Campylobacter yeyuni
d.Salmonella sp
e.Giardia sp

Metaxénicas
( 1 pgta)

Dengue

Diagnóstico INFECCIONES VIRALES

( 1 pgta)
Diagnóstico
Encefalitis aguda
Diagnóstico

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2015-B
83: B ; 8: C ; 19: C ; 76: E ;
40: A

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2014
( 11 pgtas)
Infecciones bacterianas
( 8 pgtas)
Sepsis
Diagnóstico
ENM 2014-A (25): Varón de 66 años, diabético,
acude por fiebre, malestar general, tos con
expectoración verdosa. Al examen: PA: 80/50 mm
Hg, FC: 110 x', FR: 35 x', MEG, pulsos débiles y
oliguria. Laboratorio: leucocitosis 16000 x' lactato
1,4 U/L. Se realiza reto de fluidos y se observa
estabilización de la PA, mejora el rango diurético,
¿Cuál esel diagnóstico?
a.Sepsis grave, foco respiratorio
b.SIRS e injuria renal aguda
c.Shock séptico foco respiratorio
d.Sepsis foco urinario
e.Shock séptico foco urinario
ENAM 2014-A (90): Varón de 82 años con
neumonía intrahospitalaria. Tiene Pa02/ Fi02 < 250,
lactato en sangre elevado, diuresis en las últimas 24
horas 200 cc con alteración del sensorio y que
responde a la administración de líquidos
intravenosos.Elpacienteseencuentraen:
a.Shock séptico
b.Septicemiagrave
c.Shocksépticoresistente
d.D. Septicemia
eSepsis
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Infección intrahospitalaria
Medidas
ENAM 2014-A (50): ¿Cuál de las siguientes
medidas, produce el mayor impacto en la
disminución de las infecciones intrahospitalarias?
a.Uso de alcohol gel antes de examinar al
paciente
b.Profilaxis antibiótica a los pacientes
c.Lavado de manos del personal de salud
d.Uso de máscara N - 95
e.Uso de mascarilla quirúrgica
Pielonefritis aguda
Etiología
ENAM 2014-A (32): Mujer de 25 años sexualmente
activa que acude por disuria, polaquiuria y tenesmo
vesical. Al examen: T°: 38.5"C' dolor en el flanco
derecho y PPL derecho positivo. ¿Cuál es el gérmen
más probabledeinfección?
a.Proteus mirabilis
b.Klebsielia sp
c.Enterococo sp
d.Estreptococo
e Escherichia coli
Tratamiento
ENAM 2014-A (83): Mujer de 56 años asintomática
acudea sucontrolmensualdediabetesmellítustipo2.
Al examen: no anormalidades. Laboratorio: glucosa:
129mg/d1., urocultivo: E. coll >100,000 UFC/ml, ante
estosresultados.¿Cuál eslaconductaa seguir?
a.JugodeCramberrydiario
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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

b.Observacion
c.Norfloxacino400mg12vecesaldía por5días
d.Nitrofurantoína100mg/ díacomoprofilaxispor3
meses
e.Nitrofurantoina100mgcada6 horascomo
tratamientopor3días Celulitis

2014-A Diagnóstico
25: A ; 90: B ; 50: C ; 32: E ; 83: B
ENAM 2014-B (32) : Mujer de 60 años
MEC diabética presenta fiebre, dolor y eritema en el
miembro inferior izquierdo. Examen físico:
Diagnóstico Signos de flogosis en el miembro inferior
ENAM 2014-A (77): Mujer de 32 años,que hace 2 izquierdo y varices en ambos miembros
dias presenta malestar general y sensación febril. Se inferiores ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
agrega cefalea intensa, vómitos, compromiso de
sensorio y 3 episodios de convulsiones. Al examen: a. Trombosis venosa profunda
Glasgow 10, rigidez de nuca, T°: 38,9 °C ¿Cuál es el b. Tromboflebitis
c. Celulitis
diagnósticomásprobable?
d. Linfangitis
a.Meningoencefalitis aguda bacteriana e. Linfedema
b.Meningitis vira!
c.Meningoencefalitis tuberculosa INFECCIÓN POR VIH
d.Meningoencefalitis herpética
e.Sindrome convulsivo refractario Infección del SNC-Tto

Brucelosis ENAM 2014-A (24): Mujer de 45 años, con

esquizofrenia paranoide y HIV positivo, acude al
Diagnóstico hospital por convulsiones y trastorno del sensorio. Al
ENAM 2014-A (79): Varón de 28 años con cuadro examen: Glasgow 9, signos meníngeos (+). LCR:
febril de 3 semanas de evolución, sudor nocturno, levaduras, positivo a tinta china. ¿Cuál es el
artralgias y dolor en cadera bilateral. Refiere comer tratamientoaseguir?
queso fresco hecho tradicionalmente. Si se
a.Fluconazol
sospecha de Brucellosis, ¿Cuál es la prueba de b.itraconazol
screeníngrecomendada? c.Anfotericina B
d.Ketoconazol
a.2-Mercaptoetanol e.Caspofungina
b.Aglutinación en lamina
c.Aglutinación en tubo ENAM 2014-A (73): Varón de 29 años acude con
d.Hemocultivo múltiplesganglioscervicales,fiebrey dolordegarganta.
e.Rosa de Bengala Por factores de riesgo que mencionó el paciente se
sospecha de infección por el VIH. ¿Qué examen es útil
¡Talento a tu servicio! sipensamosquepresentaunsíndromeretroviraiagudo?
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a.Elisa-VIH
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b.Western Blot
c.RecuentodeCD4

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

d.IFI-VIH
e.Carga Viral

METAXÉNICAS
Malaria

Tratamiento
ENAM 2014-A (64): Varón de 32 años que ha
presentado malaria por P!asmodium vivax, para prevenir
larecaída,¿Cuálessuindicación terapéutica?

a.Cloroquina 500 mg. X 4 semanas

b.Artesunato 1200 a 1600 mg. Vía oral x 3 días
c.Primaquina 30 mg x día x 14 dlaa
d.Quinidina10 mg/kg,hastaun máximode600 mg.
En solución salinax 2 semanas
e.Usar mosquiteros

2014-A
77: A ; 79: E ; 24: C ; 73: E ; 64: C
2014-B
32: C

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2013
Sin clave

( 17 pgtas)

Infecciones bacterianas MEC

( 7 pgtas) Diagnóstico

Sepsis ENAM 2013-A (32) : Paciente joven,

Diagnóstico
ENAM 2013-A (28): Paciente mujer de 60 años
presenta diarrea desde hace 3 dias ,además
fiebre y oliguria. En el examen físico se
encuentra : PA: 100/60 mmHg FC: 110
latidos/min FR: 24 resp/min.Exámenes auxiliares:
creatinina sérica: 2.8 mg/dl. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
a. Insuficiencia renal aguda
b. Shock séptico
c. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
d. Sepsis
e. Enfermedad diarreica aguda
Angina de Ludwig
Diagnóstico
ENAM 2013-A (29): Paciente que presenta un
tumor en la región submaxilar derecha, doloroso ,
además fiebre . En el examen oral se encuentra
un absceso peridentario debido a una caries
infectada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A.-Angina de Ludwig
B.-Angina de Vincent
C.-Sd de Lemiere
D.-Linfoma
E.-Cáncer de tiroides
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consumidor leche de cabra, presenta fiebre,
rigidez de nuca, compromiso pares craneales,
pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia
¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
a. Meningitis micótica
b. Meningitis por neumococo
c. Meningitis por listeria
d. Meningitis por TBC
e. Meningitis viral
Tratamiento
ENAM 2013-A (59): Paciente de 45 años
presenta desde hace 3 días fiebre, cefalea y
somnolencia. Antecedente de tuberculosis
hace 15 años con tratamiento completo.
Examen físico: kerning y brudzinski: positivos
¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
a.Vancomicina 1g IV c/12 horas
b.Ampicilina 2g IV c/6horas
c.Ceftriaxona 2g IV c/12 horas
d.Penicilina G sódica
e. Amikacina 1g IV c/12 horas
Profilaxis
ENAM 2013-A (61): Profilaxis de la
meningitis meningocócica:
a. Rifampicina
b. Ceftriaxona
c. Ciprofloxacino
d. Claritromicina
e. Amoxicilina-ácido clavulánico

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Diarrea del viajero

Etiología

ENAM 2013-A (99); ENAM 03-A ( 62): La

causa más comú
común de diarrea del viajero es:

a.Giardia lamblia.
b.Shigella flexneri.
c.Entamoeba histolytica.
Leishmaniosis
d.Escherichia coli enterotoxigénico
e.Vibrio cholerae Tratamiento
ENAM 2013-B (31): Tratamiento de
2013-A Leishmaniasis:
28: D ; 29: A ; 32: C ; 59: C ; 61: A a. Pirimetamina
99: D b. Mefloquina
c. Estilobogluconato de sodio
d. Albendazol
Mordedura humana e. Fluconazol

Tratamiento Malaria
ENAM 2013-A (100): Mordedura de humanos:
Tratamiento
a. Claritromicina
b. Dicloxacilina ENAM 2013-B (33): ¿Cuál es el
c. Amoxicilina-ácido clavulánico fármaco que se indica para impedir
d.Clindamicina las recaídas de la malaria?:
e. Doxiciclina
A.Cloroquina
METAXÉNICAS B.Primaquina
C.Quinina
( 5 pgtas) D.Mefloquina
E.Hidroxicloroquina
Dengue
Complicaciones
Diagnóstico
ENAM 2013-B (29): Paciente varón de 35 años ENAM 2013-B (38): En un paciente
presenta desde hace 5 días fiebre, cefalea retro- con malaria que presenta trastorno
ocular , mialgias y exantema que no involucra del sensorio ¿Cuál es la complicación
las palmas de las manos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
más probable? a. Hiponatremia
a.Brucelosis b. Infarto cerebral
b.Dengue c. Hipoglicemia por disfunción
c.Fiebre tifoidea hepática
d.Sífilis secundaria d. Hemorragia cerebral
e.Tuberculosis e. Absceso cerebral

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Dengue

Diagnóstico
ENAM 2013-B (39): Paciente que procede
de Pucallpa presenta fiebre de menos de 5
días de duración, sin afección de las vías
aéreas superiores con cefalea y mioartalgias.

INFECCIÓN POR VIH

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A.Probable dengue
B.Probable dengue grave Tratamiento
C.Probable dengue hemorrágico ENAM 2013-B (42): Trabajadora sexual VIH
D.Dengue confirmado positivo, actualmente asintomática . ¿Cuál es
E.Dengue descartado
la recomendación más adecuada
2014-A a.Profilaxis para TBC
100: C b. Profilaxis para infección por Pneumocystis
2014-B Jirovecci
29: B; 31: C; 33: B; 38: C; 39: A c. Profilaxis para criptococosis
d. Profilaxis para toxoplasmosis
e. Profilaxis para Candidiasis
ITS
TBC RENAL
( 2 pgtas)
Chancroide Tratamiento

Diagnóstico ENAM 2013-B (43): Paciente mujer de 30

ENAM 2013-B (40): Úlcera genital de bordes años acude por molestias urinarias
irregulares y dolorosa: recurrentes. Exámenes auxiliares: Examen de
A.Herpes simple orina: PH: ácido, L: 20 x campo ; urocultivo:
B.Chancroide negativo ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
C.Sifilis a.Pielonefritis aguda
D.Verrugas genitales b.Cistitis aguda
E.Gonorrea c.Absceso renal
d.Tuberculosis urogenital
Uretritis e.Absceso perirenal
Gonorrea
TOXOPLASMOSIS
ENAM 2013-B (41): Varón con descarga Tratamiento
uretral mucosa y luego purulenta ¡Cuál es el
agente etiológico más probable ENAM 2013-B (51) : Tratamiento de la
toxoplasmosis:
a. Mycoplasma gentalium a.Mefloquina
b. Haemophilus vaginalis b.Cotrimoxazol
c. Chlamydia trachomatis c.Anfotericin
d. Gonococo
d.Glucamina
e. Thricomonas vaginalis
e.Sulfadiacina
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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

LEPTOSPIROSIS
Diagnóstico

ENAM 2013-B (52) : ¿Cuál es la

enfermedad que es causante de un síndrome
ictérico febril:
a. Hepatitis viral B
b. Hepatitis viral A
c. Sindrome de Crigler Najjar
d. Leptospirosis
e. Hemocromatosis

2014-B
40: B; 41: D; 42: A; 43: D; 51: E;
52: D

5-B (9): 2. Los nichos

verrucógenos dertonelosis o
enfermedad de Carrión se ubican
entre:

A. 100 y 500 msnm

B. 1.000 y 3.000 msnm
C. 3.000 y 5.000 msnm
D. 500 y 900 msnm
E. 3.500 y 4.000 msnm
Rpt

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INFECCIÓN POR VIH PLUS MEDIC A

√ Adicción a drogas parenterales

Definición Θ Riesgo 1 : 150

Es una enfermedad causada por el virus de la √ Transfusión de sangre contaminada

inmunodeficiencia humana (VIH). Θ Riesgo 95%

La enfermedad destruye el sistema inmunológico,

lo que hace más difícil para el organismo combatir las
infecciones

Debido a las pruebas de detección rápida de la

infección por VIH el riesgo de contagio por transfusión
con sangre contaminada en USA es 1: 1 OOO OOO

√ Recién nacidos de madres con in -

Epidemiología fección por VIH que no han recibido
Riesgo de trasmisión del VIH1: tratamiento o niños que no han recibido
√ Relaciones sexuales no protegidas (principal profilaxis perinatal
forma de trasmisión) Θ 13-40% de los recién nacidos se infectan

Θ Homosexual Pasivo 1 : 1 00 and 1 :30

Θ Homosexual Activo 1 : 1 000
Θ Mujer heterosexual 1 : 1 000
Θ Varón heterosexual 1 : 1 0,000
Θ Felatio con eyaculación 1 : 1 000.

√ Uso de jeringas con sangre infectada

PREVALENCIA
Θ Riesgo 1 :300

En estados UNIDOS
Aumentan el riesgo: agujas huecas, con sangre
visible y estadío avanzado de la enfermedad Θ 1 ,2 1 8 , 400 personas ≥ 13 años con

El riesgo de contagio por salpicadura de infección por VIH

sangre infectada a la conjuntiva es mucho
Θ 156,300 no saben que están infectados con
más bajo
VIH
1.Centers for Disease Control and Prevention.
Θ 50,000 nuevas infecciones cada año
HIV Surveillance Report. 20 1 4;26. http :/
/www.cdc.gov/hiv/library/reports/ surveillance

15
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

2. NOTI-VIH.RENACE. Grupo Temático TB,

VIH-SIDA. Dirección General de
Epidemiología. Ministerio de Salud 2017

Θ En gestantes es de 0.23%
2
PREVALENCIA Θ En población de hombres que tienen sexo con
otros hombres (HSH) y mujeres transgé -nero es
En PERÚ
de 12.4%
Θ Principal vía de transmisión : sexual 97%
Θ De madre a hijo 2% y parenteral 1%
Θ El 77 % casos notificados de SIDA son
varones
Θ El 23% de casos notificados de SIDA son
mujeres
Θ La razón hombre /mujer es de 3:1
Θ La mediana de la edad de casos de SIDA es de
31 años
16
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

FIg 1 Estructura del VIH

Virus VIH
Human T lymphotropic virus type III (virus
Nueva York y San Francisco
linfotrópico T humano tipo III, HTLV-III).
Se detectaron casos de Sarcoma de
Adjudicándose la realización del descubrimiento.
Kaposi , de infección por
Pneumocystis jiroveci y A partir de ese momento se denominó al
citomegalovirus en varones virus human inmunodeficiency virus (HIV)
homosexuales
!Preséntate y canta.........!
Se sospechaba en un agente infeccioso
relacionado con las prácticas
homosexuales masculinas

Se postuló la existencia de un nuevo

retrovirus humano como agente causal.

En 1971 se había descubierto la transcriptasa Yo soy ......el VIH

inversa y 2 virus linfotrópicos humanos, uno de
• Familia:
ellos producía un tipo de leucemia, el HTLV.
Retroviridae
Louis Montagnier, del Instituto • Género/ Grupo:
Pasteur de Paris encontró un virus al Lentivirus
que llamó lympha denopathy- • Subgénero:
associated virus (virus asociado a Virus de Inmunodeficiencia de
la linfoadenopatía, LAV). primates.
• Especies tipos:
Gallo y su equipo en Estados Unidos, que había Virus de la Inmunodeficiencia Humana-
descubierto el HTLV, recibió las muestras de HIV
Montagnie y se encargó de caracterizar al • Variedades: HIV-1 y 2
virus llamándolo :
HIV
• Tamaño: 80- 130 nm

17
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
• Partes: Envoltura proveniente de la célula
infectada
√ Cápside externa de simetría isocaédrica
√ Cápside interna conoide
√ Core que contiene ARN y tres proteínas de
función enzimática.
• Genoma: linear con dos cadenas ARN + no
complementarias.
Codifica proteínas estructurales, enzimáticas y
regulatorias. Alto grado de mutación.
√Proteínas enzimáticas: transcriptasa
inversa, proteasa, integrasa.
• Transmisión: horizontal (sanguínea, sexual) y
vertical.
• Puerta de entrada: inoculación directa al
torrente sanguíneo, por lesiones en piel, muco -
sas intactas o lesionadas.
• Tropismo:
√ Hacia la molécula CD4+ que se encuentra
en la superficie de linfocitos CD4+
√ Hacia células presentadoras de antí -
geno (monocitos, macrófagos y células dendrí -
ticas)
√ Incluso tiene la capacidad de infectar células
que no se dividen.
• Carácter infectivo: medio.
• Patogenia: evolución lenta, una vez producida
la infección el virus persiste durante toda la vida
del hospedador.
En general presenta al menos tres etapas:
√ Inicial o aguda
√ De latencia
√ Clínica (sin latencia viral, el virus continúa
replicando)
√ Tardía, donde se manifiesta la enfermedad.
• Virulencia:
alta
• Capacidad antigénica:
buena.
• Enfermedad:
sida.
• Patogenicidad: variación en la presenta -
ción de la enfermedad y en relación al ini -
cio de la
enfermedad
• Fortalezas:
√ El ADN del provirus se integra al ADN
cromosómico de la célula infectada.
√ Diversidad genética.
• El virus es inactivado por:
√ Hiploclorito de sodio al 5%; alcohol
etílico 70%; yodo povidona 2,5%; peróxido
de hidrógeno 6%.
√ Sensible a solventes lipídicos al po -
seer envoltura, se inactivan fácilmente con
eter, cloroformo, sales biliares o deter -
gentes aniónicos)
√ Relativamente termosensible (calor a
56ºC, ebullición por 30 min., o esteriliza -
ción.
√ Relativamente resistentes a las radia -
ciones ionizantes y a la luz ultravioleta al
poseer ácidos nucléicos con dos cade -nas
ARN + no complementarias.
VIH-1 y VIH-2
VIH-1 y VIH-2 son virus ARN, retrovirus de
◎Familia Retroviridae
◎Género Lentivirus.
Han sido identificados, y cada una está
compuesta de múltiples subtipos.
Todos los subtipos del VIH-1 tienden a causar
una enfermedad similar, pero difieren en la
distribución mundial.
18
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Esto tiene implicancias futuras con respecto a las Núcleocápside

vacunas, ya que el subtipo B, que es
predominante en los países desarrollados, rara vez se √ Dentro de la cápside se
encuentra en los países en desarrollo. encuentra el core formado
por una segunda cápside
Genéticamente, el VIH-1 y VIH-2 son proteica, la nucleocápside,
superficialmente similares. en forma de cono (proteína
p24) que protege al nucleoide
formado por dos cadenas de
ARN monoca -tenario.

Θ Nucleocápside : La parte central

contiene :
√ 2 copias del genoma viral
(ARNss)
√ Proteínas del núcleo
!Parecidos pero no iguales...!
√ Transcriptasa inversa
Sin embargo cada uno (VIH-1 y VIH.2) contiene
genes únicos y su propio proceso de ◆ Junto al ácido nucleico se encuentran
replicación íntimamente relacionadas dos proteínas, la
p7 y la p9.
VIH-2
◆El virión codifica también para-proteínas con
◆ Le corresponde un riesgo ligeramente menor función enzimática:
de la transmisión.
√ Integrasa
◆La infección por VIH-2 tiende a progresar más √ Proteasa
lentamente a síndrome de inmunodeficiencia √ Transcriptasa inversa.
adquirida (SIDA).
◆Integrasa: cataliza la inserción de la
Las personas infectadas con el VIH-2 tienden a
doble cadena lineal del ADN viral al
tener una carga viral más baja que las personas
con VIH-1 cromosoma celular.

◆Proteasa: divide específicamente la pro -

Estructura (Fig 1 )
teína gag-pol del VIH-1.
Cápside:
◆Transcriptasa inversa que tiene funciones
de ribonucleasa y polimerasa:
√ Estructura proteica formada por
una serie de monómeros llamados √ Sintetiza ADN a partir del ARN viral
capsómeros. √ Como ribonucleasa degrada los híbridos
√ Simetría icosaédrica ARN- ADN durante la transcripción inversa.
(poliedro de 60 caras triangulares La transcriptasa inversa no tiene actividad de
con algunas hexámeras corrección de lectura por lo que no puede
y pentámeras) corregir errores durante la síntesis de ADN ,
debido a esto el VIH_1 tiene una alta
variabilidad en la secuencia nucleótida

19
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
Fig 2 Genoma del VIH
Glicoproteinas gp120 y gp41
Θ El virión tiene envoltura compuesta :
√ Lípidos derivados de la célula huésped
√ Proteinas propias del virión
Θ Las proteínas forman prolongaciones denomi -
nadas espículas que están constituidas por 2
proteínas virales:
√ gp120, más externa, que se une con altísi -
ma afinidad al receptor de membrana de la
célula CD4+ y es capaz de inducir la res-
puesta inmune
√ gp41, más interna y pequeña que atra -
viesa la membrana , que es responsable de la
fusión con la membrana celular en el
momento en que el virión ingresa a la célula.
En la envoltura pueden existir diversas proteínas
celulares, la más importante es la del :
√ Complejo mayor de histocompatibilidad
humana de clase II (MHC de clase II).
Matriz
Entre la envoltura y la cápside se encuentra la
matriz formada por la proteína p17
Genoma del VIH-1
Genes estructurales
√ Gag: núcleo viral
Cápside (CA), matrix (MA), nucleocápside(NC)
√ CA: se une a las
ciclofilinas
√ NC: se une al ARN
√ MA: posee una señal de localización
nuclear (NLS).
√ Pol: enzimas:
Transcriptasa inversa (RT)
ARNsa H; proteasa (PR)
Integrasa(IN).
√ RT y PR son los objetivos principales de los
fármacos antivirales.
√ IN contiene NLS
√ RT es responsable de la mutación viral.
√ Env: envoltura viral (glicoproteínas de
superficie (gp120/SU), transmembrana
(gp41/TM)). El gp120/SU se une al receptor
CD4 y el TM se funde con la membrana celular
Genes de transactivación: genes esencia-
les para la replicación in vitro:
√ Tat: transactivador de la transcripción viral, se
une a la región afín Tar del ARN, acelera la trans -
cripción viral.
√ Rev: regula la expresión viral, se une a una
región afín RRE del ARN, regula el transporte y
unión de las secuencias del ARN viral.
20
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Fig 3 Proceso de replicación del VIH Tomado de http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~ 29701428/ salud/sida.htm

Genes accesorios: genes no esenciales

para la replicación viral in vitro. I-Etapa de iniciación:
√ Nef: factor negativo (nombre erróneo), Adsorción y
regula a la baja el CD4; MHC-I . Se une a las
penetración
quinasas celulares, esencial para la inducción de la
enfermedad in vivo. Decapsi-
√ Vpu: proteína viral desconocida: regula a la dación o
baja el CD4, MHC-I; promueve la liberación viral, desnuda-
excepto en el VIH-2. miento
√ Vif: factor de infectividad viral: facilita la
maduración del virión.
√ Vpr: proteína viral regulatoria: detiene la
proliferación celular, contiene un NLS.
√ Vpx: proteína viral X (solo en los VIH-2):
permite la inefcción de los macrófagos y la
diseminación viral
Adsorción y PENETRACIÓN
Mecanismos de replicación del VIH
En esta etapa participan:
1.Etapa de iniciación √ Proteínas gp120 y gp 41 de la en -
2.Etapa de expresión y replicación del voltura viral
genoma. √ Receptores y correceptores de
3.Etapa de ensamble, maduración y egreso las células hospedadoras.
de los virus progenie.
21
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

◆ La infección se inicia con la unión de la Decapsidación o desnudamiento

proteína gp 120 de la partícula viral con
células que tienen la molécula CD4 en su membrana.
Para que comience el proceso de replicación
del VIH
√ El VIH debe desprenderse de su cubierta
proteica. Se libera el cápside que contiene
el material genético y 3 proteinas
Esto sucede gracias a la actividad de enzimas celu -
lares que degradan la cápside viral.

Fig 3 Unión del gp120 con los receptores CD4

del infocito

Θ Esta unión modifica la estructura de la

gp120 lo que facilita la unión de esta proteína a un !Vaya, vaya! No sabía que
el VIH para replicarse
correceptor de quimiocina (hay más de 7)
tiene que hacer antes un
para que se de la infección se requiere streap tease
las moléculas CD4 y la CCR5 o CXCR4.
II.- Etapa de expresión y REPLICACIÓN
Θ Esta unión induce una modificación confor - del genoma.
macional de la proteína gp 41, quedando ex -
2.TRANSCRIPCIÓN inversa en el citoplasma
puesta una región, llamada péptido de fusión, que se
inserta en la membrana celular iniciando la fusión ◆ Transcripción inversa en el citoplasma
de las dos membranas, ingresando el core al Luego de la liberación del material genético y de
citoplasma. las enzimas , la transcriptasa inversa usando como
molde el ARN del virus sintetiza una hebra de ADN
Existen dos cepas de VIH con
(transcripción inversa) que posteriormente se convierte
distinto tropismo:
en un ADN lineal bicatenario
√ Cepa R5 del VIH antes llamada M-tropic
se detectan en estadios tempranos de la
infección e infectan a macrófagos (tienen un
correceptor CCR5)
√ Cepa R4 del VIH antes denominada tropic,
se encuentra en las etapas tardías de la in -
fección y tienen tropismo por los linfocitos
T, cuyos co -rreceptores son las moléculas  La transcriptasa inversa
sintetiza una cadena de ADN
CXCR4.
utilizando como molde el ARN
viral

22
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Θ El ADN viral bicatenario migra al núcleo

de la célula. del huésped

Θ los virus pueden de esta manera ingresar

al núcleo celular en células que no se
dividen, como los macrófagos y monocitos.
Luego separa la cadena de
ARN viral del ADN viral

Después genera la cadena

completa de ADN viral

III.- Etapa de
INTEGRACIÓN,TRANSCRIPCIÓN y
TRADUCCIÓN
El ADN recién formado se incorpora
3.INTEGRACIÓN al genoma del huésped mediante la
acción de la enzima integrasa
◆ Acción de la INTEGRASA

La integrasa actúa rompiendo los fragmentos

de ADN en los extremos 3´ de cada cadena de
ADN

 La integrasa rompe los

fragmentos de ADN
√ Genera asi extremos compatibles para
que se pueda unir al ADN humano (se forma el
ADN lineal bicatenario )
la integrasa viral cataliza la integración
del ADN al genoma celular, formándose un
provirus, que puede permanecer inactivo
durante meses o años.

◎ Este provirus tiene en sus extremos dos

secuencias reguladoras llamadas LTR que
actúan en la transcripción de los genes del
ADN viral para sintetizar el ARN viral.
23
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

◎ El provirus es transcripto a un ARN pre - 5.TRADUCCIÓN

cursor que es luego procesado para generar,
en el cito plasma, el genoma viral com - El ARNm pasa al citoplasma y se dirihe a los
ribosomas que “leen” las secuencias
pleto, quedando una parte como ARN sub -
nucleosídcas y las traducen a estructuras
genómico. proteicas mediante el ARN. También se forma
◎ Luego de ser transportado al citoplasma: la progenie del ARN vírico utilizando la
√ Una parte del ARN completo será el genoma polimerasa celular
de los viriones
√ Otra parte funcionará como ARNm para la
expresión de los genes virales.

Las proteínas virales sintetizadas son procesadas

por la actividad de proteasas. Las
proteínas de la envoltura del virus se sintetizan y
se transportan hasta la superficie de la célula.
Las proteinas después son procesadas por la
4.TRANSCRIPCIÓN tercera enzima viral la proteinasa la cual
acorta las líneas proteicas para formar
Durante la reproducción celular la información distintos tipos de proteinas
contenida en el ADN viral se transcribe a
ARNm para la construcción de nuevos virus

IV- Etapa de
ENSAMBLAJE, MADURACIÓN y
egreso de los virus progenie

6.ENSAMBLAJE

Después de formadas las proteinas se forma la

cápside , la cual contiene los elementos para la
invasión viral , esta se dirige a la membrana
celular donde sale en una vesícula que luego
conformará su cápsula

24
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
7.LIBERACIÓN
◆Luego al momento de la activación del linfo -
cito el material viral se multiplica
◆Nuevas generaciones de partículas infectivas
por gemación
◆Se acumulan partículas virales en el inte -
rior de la célula infectada produciéndose la
destrucción de esta, liberándose el exterior
esas partículas virales , la mayoría de las cua -
les son defectivas ya que carecen de la cu -
bierta necesaria
FASES DE LA INFECCIÓN POR
HIV
Se describen 3 fases distintas:
Seroconversión aguda
Durante esta fase, la infección se ha estable -
cido, y es creado un reservorio proviral.
Este depósito está formado por células
persistentemente infectadas, típicamente macrófagos,
y liberación constante del virus.
El reservorio proviral, parece ser muy estable. No
disminuye con la terapia antiviral agresiva y la vida
media es tal que la erradicación no es una expectativa
viable.
El tamaño del depósito proviral se
correlaciona con la carga viral en estado
estacionario y es inversamente correlacionado
con el anti-VIH CD8 linfocitos T.
En este punto, la carga viral suele ser muy alta, y
el recuento de células T CD4 cae
precipitadamente.
Con la aparición de anticuerpos anti-VIH y
respuestas de células T CD8, las caídas de la
carga viral llegan a un estado de equilibrio y se
produce el retorno de células T CD4 a niveles
ligeramente más bajos del rango de referencia.
La seroconversión puede tardar un par de
semanas, hasta varios meses.
Infección asintomática por VIH
En esta etapa de la infección, las personas infec -
tadas con el VIH presentan pocos signos o
síntomas durante aprox. una década o más.
La replicación viral está en curso durante este
tiempo, y la respuesta inmune contra el virus es
eficaz y vigorosa.
En algunos pacientes, la linfadenopatía
generalizada persistente es un signo externo
de la infección.
Durante este tiempo, la carga viral, no se
trata, tiende a persistir en un estado
relativamente estable, pero el recuento de
células T D4 disminuye constantemente.
No hay evidencia firme que la iniciación de la
terapia temprana en el período asintomático
sea eficaz, aunque el inicio muy tardío es sabido que da
lugar a una respuesta menos eficaz a la terapia
SIDA
Cuando el sistema inmunológico tiene un daño
bastante significativo, las infecciones oportu -
nistas comienzan a desarrollar, entonces la
persona se considera que tiene SIDA.
Un recuento de células T CD4 inferior a 200/μL
también se utilizapara diagnosticar el SIDA,
Algunas infecciones oportunistas se desarrollan
cuando los recuentos de células T CD4 son más altos
que 200/μL
25
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

INFECCIONES OPORTUNISTAS Categoria C :

Incluso después de comenzar la terapia y Tambiem existen otro grupo de enfermedades

supresión efectiva de la carga viral, los que indican que le paciente con infección por VIH
pacientes con recuentos de CD4 se encuentra en categoría C.
persistentemente bajos permanecen con alto
riesgo de infecciones oportunistas, sobre todo Encefalo patia VIH
durante los primeros 6 meses de tratamiento Isos poriasis,
antirretroviral.
Kapo si , sarcoma
INFECCIONES OPORTUNISTAS Histo plasmosis diseminada
Nemotecnia Leuco encefalopatia multifocal
SI ndrome consuntivo por VIH.
Categoria C : “Las 6 C “ TO xo plasmosis cerebral,
Candi diasis esofá
esofágica ,traqueal o bronquial . Linfoma primario SNC
Cán cer cervical invasivo Esta nemotecnia tenés que pronunciarla
Cito megalovirus (retinitis) como argentino , sino no funciona ¿viste?
¡Macanudo!
Crip tosporidiosis
Crip tococosis
Cocci dioidomicosis

¿Se acuerdan de Candy ? ¿Y de su cancito

Crip-crip?

26
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Tiempo de aparición de marcadores específicos de infección

Manifestaciones Clínicas En el curso de la infección se pueden

utilizar varios marcadores víricos para
No hay hallazgos físicos específicos de
infección por el VIH: identificar la infección ymonitorizar su
tratamiento.
√ La linfadenopatía generalizada
√ Pérdida de peso. ARN-VIH
√ Evidencia de factores de riesgo o
Θ Es el primer marcador que
infecciones oportunistas concurrentes (por
ejemplo, lesiones, herpética en la ingle, candidiasis oral) aparece tras la infección
pueden ser indicios de infección por el VIH.
Θ A las 2 semanas de la
Muchos pacientes con SIDA desarrollan retinitis infección, generalmente a
por citomegalovirus con pérdida severa de la los 10-12 días.
visión. Θ Se puede detectar por técnicas
de amplificación
Diagnóstico
ADN de VIH
Θ Se puede detectar al mismo tiempo que el ARN-VIH, el
ADN de VIH integrado en el genoma celular (ADN
proviral).

27
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
Antígeno p24
Aparece en suero a los 11-13 días
Θ Se puede detectar, con las técnicas de máxima
sensibilidad, aproximadamente durante 1 mes y
medio
Anticuerpos
Θ Se detectan en el suero a las
3 ó 4 semanas de la infección,
con una media de 22 días, y
alcanzan su concentración
máxima a las 10-12 semanas3.
3.Ann Ist Super Sanitá. 2010; 46:5–14.
período ventana
Es el intervalo de tiempo que existe entre
la infección y la aparición de anticuerpos o
seroconversión
se caracteriza por :
√ Presencia de ARN-VIH y ADN proviral
√ Antígeno p24
√ Ausencia de anticuerpos específicos.
ENAM 2014-A (73): Varón de 29 años acude con
múltiples ganglios cervicales, fiebre y dolor de garganta.
Por factores de riesgo que mencionó el paciente se
sospecha de infección por el VIH. ¿Qué examen es útil si
pensamos que presenta un síndrome retrovirai
agudo?
a.Elisa-VIH
b.Western Blot
c.Recuento de CD4
d.IFI-VIH
e.Carga Viral
b.Rpta E
Θ Prueba de VIH de alta sensibilidad
mediante PCR
Θ A los tres días del contagio por VIH, la carga
viral en la sangre crece y el virus empieza a ser
detectable a través de técnicas ultrasensibles como
la prueba de VIH por PCR cuantitativa que
puede detectar desde sólo 20 copias por mililitro de
sangre, una cantidad realmente pequeña teniendo en cuenta
que durante los primeros días de la infección
la carga viral puede llegar hasta millones de copias por
mililitro de sangre.
Θ Dado que la carga viral no evoluciona de la
misma manera de unas personas a otras, la
recomendación es esperar al menos 7 días
desde la exposición para realizar un
análisis de carga viral
La sensibilidad de estas pruebas para
cargas virales bajas está por encima del
99%
28
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

ΘPrueba de VIH rápida en 20 min ELISA para VIH

Θ Esta prueba de VIH rápida detecta de ELISA : Ensayo inmunoabsorbente ligado a

forma simultanea los anticuerpos que enzimas
genera nuestro organismo frente a VIH-1 y VIH-2
y el antígeno p24 de VIH Tiene alta sensibilidad 99,9%

Un resultado negativo no
Θ Esta detección conjunta de
requiere confirmación ni
anticuerpos y antígeno p24
incrementa la efectividad de esta prueba seguimiento serológico,
por encima del test que solo detectan anticuerpos excepto en personas con alto
reduciendo el periodo ventana. riesgo de adquirir la in -
fección3
Θ Hay que destacar que el cuerpo puede
tardar en producir anticuerpos 3. Ann Ist Super Sanitá. 2010 ;46:34–41.
detectables entre 3 y 6 meses después de
Falsos negativos
haber estado expuestos a VIH.
Θ En fases iniciales de la infección hasta que se
Θ Las pruebas rápidas de cuarta
generación por lo general permiten produce la seroconversión
detectar infecciones a partir del Θ En estadios finales de la misma
día 40. Θ En pacientes con tratamiento inmunosu -
presor, trasplantados de médula ósea, personas
ΘPrueba de VIH COMBO
con alteraciones de linfocitos B, en pacientes con
(PCR cuantitativa, anticuerpos y p24)
hipogammaglobulinemia,
Θ Combinación de tres pruebas para Θ Infectados por tipos de VIH no detectados
descartar infecciones por VIH por la base antigénica
recientes y establecidas. Θ Por un error en la identificación de la muestra

Θ Una PCR cuantitativa para reducir el

periodo ventana después de contactos de riesgo
recientes. Además, una pruebas rápida de
anticuerpos y antígeno p24 para tener
información en poco tiempo sobre posibles
infecciones ya establecidas. Especificidad 99,5% y 99.9%

ΘPruebas serológicas Ante un resultado

positivo de ELISA se
debe seguir con las prue-
bas de confirmación :
L √ Western blot
√ inmunoblot recombinante

29
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Western Blot para VIH

o imunoensayo en línea (LIA)

D. Coprocultivo
Pueden incorporar antígenos de envoltura de E. Test de ELlSA para VIH
VIH-2 lo que permite también diagnosticar este tipo vírico. Rpta. E

Falsos positivos Western Blot para VIH

Θ En multíparas, hemodializados, multitrans - Es una metodología en la cual las distintas proteínas

fundidos, víricas ;
Θ Pacientes con hepatitis alcohólica
Θ Se separan en función de su peso mole -
Θ Personas con infecciones agudas por otros virus
cular mediante electroforesis en gel de poliacri-
como herpes y VHB, vacunados frente a VHB e
lamida
Influenzavirus,
Θ Se transfieren a una membrana de nitrocelu-
Θ Pacientes con enfermedades autoinmunes, lupus
losa sobre
eritematoso diseminado
Θ Personas con anticuerpos frente a diversos antígenos Θ La lectura se basa en la observación de bandas
HLA coloreadas que corresponden a las distintas proteí-

ENAM 03-A (81) : Varón de 24 años de edad, nas víricas

soltero, 2 meses antes presenta diarrea acuosa
Detecta anticuerpos frente a las
de 3 a 6 veces por día, sin moco, sin sangre,
glicoproteínas de envoltura :
acompañadas de dolor abdominal difuso y pérdida
de peso. Hace 2 días se agrega náuseas, vómitos
√ gp160, gp120 y gp41
y cefalea global. Al examen: adelgazado, pálido,
deshidratado, PA 90160 mmHg, FC 110 por √ las codificadas por el gen gag p55,
minuto, FR 26 por minuto, mucosa oral seca, p24 y p17
candidiasis oral. Abdomen: excavado, blando, √ las proteínas enzimáticas p66, p51 y
dolor difuso. El examen de laboratorio más p311.
importante a solicitar es:
ENAM 07 Pgta 16 RM 11-B (77): ¿ Cuál es la prueba de
A. Dosaje de CD4 y CD8 confirmación para VIH – SIDA?
B. BK en heces seriado a. Wester blot
C. Examen de parásitos en heces b. PCR
c. ELISA
30
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
Categorías de Categorías Clínicas
Laboratorio
Linfocitos CD4 (A) (B) (C)
Asintomáticos Sintomáticos Condiciones
Infección Aguda sin condiciones Indicadoras
LGP AoC de SIDA

(1) >= 500 cel/mm3 A1 B1 C1

(2) 499-200 cel/mm3 A2 B2 C2

(3) < 200 cel/mm3 A3 B3 C3

Sistema de clasificación del CDC para Infección por VIH en

adultos y adolescentes mayores de 13a. (1993)

d. Inmunofluorescencia
e.Hemaglutinación
Θ Un recuento de CD4 por debajo de 200/μL
Rpta. A
se considera que definen el SIDA

Estadiaje Debido al aumento del riesgo de infeccio-

nes oportunistas en este nivel.
Estadificación de la enfermedad del VIH
Cultivo viral
Se basa en parte en la presentación clínica,
pero otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a
Es costoso y requiere mucho tiempo y es menos
decidir si iniciar o modificar el tratamiento. sensible en pacientes con cargas virales bajas.

√ El recuento de células T CD4 es un indicador El cultivo viral se puede realizar como parte de
confíable del riesgo para adquirir infecciones las pruebas fenotípicas ante la resistencia a los
oportunistas. medicamentos.

√ El rango de referencia para el recuento de CD4 es

500 a 2000 células / mL.
Después de la seroconversión, los
recuentos de CD4 tienden a disminuir (en
torno a 700/μL en promedio) y continúan
disminuyendo con el tiempo.
Biopsia de ganglios linfáticos
VIH ADN, el ARN y las proteínas se pueden
detectar con técnicas moleculares y de
microscopía electrónica puede revelar viriones.
El CDC clasifica la infección por VIH según
recuento de CD4 de células T .

Además de la presencia de ciertas infecciones o

enfermedades.

31
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

CATEGORÍA C
Es la infección por el VIH con el SIDA

Enfermedades oportunistas según el CD4

CATEGORÍA A Estas tres categorías se subdividen basado en

el recuento de células T CD4:
Es la infección asintomática por VIH sin
antecedentes, síntomas o condiciones que
definen SIDA.
- Categorías A1, B1 y C1
SE CARACTERIZAN POR CÉLULAS T
CD4 + MÁS DE 500/ΜL.
CATEGORÍA B
- Categorías A2, B2 y C2
Es la infección con síntomas que son SE CARACTERIZAN POR RECUENTO DE
directamente atribuibles a la infección por CÉLULAS T CD4 + ENTRE 200/ml y 400/ml.
el VIH o que se complican . - A3, B3, o C3.
√ Angiomatosis bacilar - INFECCIONES POR EL VIH CON RECUENTOS
√ Candidiasis orofaringea (aftas) DE CD4 + T-CELL EN 200/ΜL SE
√ La candidiasis vulvovaginal, persistente o DESIGNAN COMO
resistente
√ Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) Agentes oportunistas
√ Displasia cervical (moderada o grave) o carci
Las enfermedades oportunistas que se asocian
noma cervical in situ a la infección por VIH están en relación al
√ Leucoplasia vellosa oral nivel de CD4
√ Púrpura trombocitopénica idiopática
√ Los síntomas constitucionales, como fiebre (> RM 2014 I – A (19) : ¿Cuál es la Infección
38,5 ° C) o diarrea que dura más de 1 mes oportunista en SIDA que cursa con CD4 mayor
√ Neuropatía periférica de 300 /uL al momento del diagnóstico?
√ El herpes zoster (culebrilla), con la participa - A.Neumonía por pneumocystis
ción de 2 o más episodios o dermatomas.
B.Retinitis por cltomegalovirus
C.Toxoplasmosis

32
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Lugar de acción de los antiretrovirales

B.D.Tuberculosis ENAM 03-A (42) : La mayoría de las

E.Criptococosis infecciones oportunistas en pacientes con VIH
se producen cuando las cuenta de CD4/mm3 es
Rpta D inicialmente menor de:
A. 50.
Tratamiento B. 100
C. 200
D. 300
TARGA
E. 400
Rpta. C
Terapia
Anti ENAM 04-B (57) : En relación con la infección
Retroviral por el virus de VHI, se considera pareja
discordante cuanto uno de ellos :
Gran
A. Es VIH seronegativo
Actividad B. No tiene tratamiento anti – retroviral
C. Tiene baja cantidad de linfocitos CD4
Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA,
D. Tiene tiempo de enfermedad mayor
con el que se espera se logre reducir la carga viral E. Tiene carga virar diferente
a niveles indetectables por el mayor tiempo Rpta. A
posible.
Este régimen consta de por lo menos 3
drogas antiretrovirales (terapia triple)

33
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
Actualmente TARGA es TARV (Terapia
AntiRetroViral)
Recomendación según recuento CD4:
√Todo persona VIH (+) con CD4 < 500 cels/uL,
independientemente de la presencia de sínto -
mas
Recomendación sin considerar recuento CD4:
√ Síntomas de inmunosupresión
√ Embarazo
√ Pareja serodiscordante
√ Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
√ Coinfección VHB (crónica)
√ Coinfección VHC (crónica)
√ Infección aguda por VIH
√Deterioro neurocognitivo asociado al VIH
TARV debe iniciarse en todo adulto
infectado por VIH independiente del
recuento de CD4
Antiretrovirales
◆Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos nucleósidos
(ITIAN):
√ Zidovudina, estavudina, lamivudina,
didanosina, zalcitabina, abacavir
◆Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos nucleótidos
(ITIANt):
√ Tenofovir
◆Inhibidores de la transcritasa
inversa no análogos nucleósidos
(ITINN):
√ Efavirenz ,Nevirapina.
◆Inhibidores de la proteasa (IP):
√ Indinavir, saquinavir, nelfinavir,
ritonavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir
Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos nucleósidos (ITIAN)
Θ Zidovudina (AZT)
Θ Lamivudina (3TC)
Θ Estavudina (d4T),
Θ Didanosido (ddI) Θ Emtricitabina
Acctúan de dos maneras:
 Inhibiendo competitivamente la incorpo-
ración del nucleótido
 Finalizando la formación de ADN viral
¿Porqué a estos fármacos se le llaman
“análogos de los nucleósidos”?
Porque los ITIAN presentan similitud estructural con los
2’- desoxinucleósidos naturales, Compiten tanto con las
bases :
√ Purínicas (adenosina, guanosina, inosina)
√ Pirimidínicas (citosina y timidina).
¿Son fármacos o profármacos?
Son profármacos que requieren
activación intracelular previa
Θ Se fosforilan en el interior del citoplasma
por la acción de enzimas celulares, convirtiéndose en
nucleótidos (forma trifosfato).
Θ Debido a la similitud con los nucleótidos natu-
rales, compiten en la incorporación a la cadena de
ADN provírico naciente, proceso mediado por la trans-
criptasa inversa.
Θ Bloquean la replicación viral en fases preinte -
grativas, cuando la TI del VIH sintetiza ADN com-
plementario (ADNc) a partir del ARN viral para inte -
grarse posteriormente en el genoma de la célula.
Θ Al integrar un análogo de nucleósido
trifosforilado se bloquea el proceso de elongación de
la hebra del ADNc, porque no disponen del grupo oxi -
drilo en posición 3’ para la formación de puentes fos -
fodiéster y por lo tanto, actúan como terminadores de ca -
dena.
34
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
Características
√ Se pueden tomar antes o después de los alimentos
(excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)
√ En general, no interactúan con otras drogas
√ Todos los INTR pueden producir una condición clíni-
ca rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis
hepática
ZIDOVUDINA (AZT)
Θ 1964: fue sistetizada
en para el tratamiento de
tumores.
Θ 1987 (“Luz verde”) :
Fue aprobado por la FDA
para el tratamiento de la
infección por VIH.
Θ Estructura química : 3’-azido-2’3’-didesoxi-
timidina, análogo de timidina.
√ Sufre trifosforilación en el citoplasma por la timi -
dinquinasa celular
√ La forma ZDV trifosfato actúa como inhibidor com-
petitivo de timidina trifosfato.
√ Su actividad antivírica es fundamentalmente
a nivel de los linfocitos T activados, y en menor
grado, en los monocitos y macrófagos infectados.
Θ Biodisponibilidad oral : 65-70%
Θ Vida media plasmática : 1 hora
Vida media intracelular : 3h
Ello permite una frecuencia de administración de 2 ó 3
veces al día.
Θ Dosis : 250- 300mg cada 12 horas.
Θ Atraviesa bien la placenta y también la barrera he -
matoencefálica, alcanzándose niveles terapéuticos en el
líquido cefalorraquídeo (concentración 55% de la
plasmática).
Θ Metabolismo hepático por glucuronidación en un
75%; el 25% restante se elimina por el riñón, necesitan-
do ajuste de dosis en insuficiencia renal (IR).
La combinación de ZDV con estavudina está
contraindicada, porque comparten la misma fosfoqui
nasa celular necesaria para la activación (interacción
farmacodinámica).
Uso en determinadas situaciones:
Θ Trombocitopenia: ZDV recuperación rápida
de la cifra de plaquetas en pacientes con trombopenia.
Θ Complejo demencia- SIDA: El ZDV tiene bue-
na difusión a través de la barrera hematoencefálica, por
lo que se usa en pacientes con afectación neurológica
compatible con encefalitis por
VIH.
• Prevención de la transmisión vertical y en
la profilaxis post-exposición accidental
Los efectos adversos mas comunes
incluyen:
anemia, neutropenia, náuseas, vómitos,
cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y
hepatitis.
EsSalud 09 (44): La zidovudina es un fárma -
co antirretroviral caracterizado por:
a.Aumentar sus efectos tóxicos a mayor número
de linfocitos CD4
b.Incrementar el ARN plasmático del VIH
c.Incrementar su concentración cuando se asocia
con rifampicina
d.Ser eficaz en pacientes con linfocitos CD4 < 500
células/mm3
e.Tener gran actividad en macrófago –
monocitos humanos
Rpta D
LAMIVUDINA (3TC)
Θ Estructura química : 2’3’-dideoxi-3’-tiacitidina,
análogo de la citosina
Θ Mecanismo de acción : similar al grupo:
√ Difunde pasivamente y necesita ser trifosforilado
para ser activo.
√ La inhibición se produce en linfocitos y en célu
las del sistema mononuclearfagocítico en fase laten-
te.
35
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
También posee un
potente efecto
inhibidor frente
al virus de la
hepatitis B.
Θ Biodisponibilidad oral : 86%
Θ Vida media plasmática : 2,5 horas
Vida media intracelular : 12h
Θ Dosis: 150 mg cada 12 horas y de 300mg cada
24 h.
Θ Difunde escasamente a través de la barrera hemato
encefálica y se elimina principalmente por la orina
(5-10% por metabolismo hepático), siendo necesaria la
reducción de dosis en caso de insuficiencia renal.
Tiene sinergismo con AZT, d4T, IP y no
nucleósidos.
Los efectos adversos
Más frecuentes:
Náuseas .
efectos graves : acidosis láctica,
pancreatitis , hepatotoxicidad
ESTAVUDINA (d4T)
Θ Estructura química : 2’3’-didehidro-3’deoxiti-
midina, análogo de la timidina.
√ Sufre trifosforilación en la célula, la forma activa
compite con la timidina- trifosfato y bloquea la elon-
gación del ADN.
√ Inhibe la replicación viral fundamentalmente en
células activadas, tanto en linfocitos como en macrófagos.
Posee una estructura similar al AZT y
comparte la misma quinasa celular
Θ Biodisponibilidad oral : 90%
Θ Vida media plasmática : 1.5 hora
Vida media intracelular : 3.5h
Θ Dosis : 40 mg cada 12 horas en pacientes
con un peso superior a 60 kg y 30mg en el resto.
Θ Atraviesa bien la placenta y también la
barrera he -matoencefálica, alcanzándose niveles
terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo
Θ El 60% del fármaco se elimina por vía
hepática (mismo metabolismo que nucleótidos
naturales) y el 40% sin modificar por vía renal,
necesitando ajuste
efectos adversos
neuropatía periférica,
lipodistrofia y acidosis láctica.
DIDANOSINA (ddI)
Θ Estructura química : 2’3’- didesoxiinosina,
análogo nucleósido de la purina: inosina.
Fue el segundo
antirretroviral
aprobado por
la FDA
√ Presenta un mecanismo de acción más
complejo que los nucleósidos pirimidínicos
(AZT, ddC, d4T).
√ Penetra en la célula por difusión pasiva, inicial -
mente se transforma en ddImonofosfato, mediante la
5’-nucleotidasa
√ Después se convierte en didesoxiadenosinmono -
fosfato, por las enzimas adenilsuccinato -sintetasa/
liasa.
√ La forma activa tiene una semivida intracelu -
lar superior a 12 horas y actúa inhibiendo la TI por
inhibición competitiva actuando como termi -
nador de cadena, bloqueando la elongación.
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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

√ Es activo en todas las fases del ciclo Inhibidores de la transcriptasa

celular, por estar siempre presentes las inversa análogos NO nucleósidos
enzimas citoplasmáticas necesarias para su
activación. (ITIANN)

Θ Biodisponibilidad oral : 90% Θ Nevirapina(NVP ,Viramune))

Θ Vida media plasmática : <1 hora Θ Efavirenz (EFV, Estocrin, Sustiva)
Vida media intracelular : 25-40 h Θ Delavirdina (Rescriptor),
Θ Dosis : 400 mg al día en pacientes con un peso
Θ Mecanismo : Actúan inhibiendo la enzima
superior a 60 kg y 250mg/d si el peso es menor. transcriptasa inversa.
Θ La escasa unión a proteínas plasmáticas (5%) hace √ No necesitan ser fosforilados para su activación y
que el ddI se distribuya adecuadamente en los no se incorporan a la cadena de ADN en formación,
tejidos y pasa pobremente a través de la barrera he - sino que actúan por unión no competitiva en
matoencefálica y placentaria un lugar cercano al centro catalítico de la
Θ Eliminación : renal y hepática (por la vía meta - enzima.
bólica de las purinas, degradándose en hipoxantina y √ Son estructuralmente distintos entre sí.
ácido úrico), de manera que requiere ajuste de dosis en √ Como ventaja presentan un índice terapéutico
IR e IH. amplio, alcanzándose niveles plasmáticos muy superio -
res a la concentración inhibitoria del virus, pero por debajo
Se ha utilizado en asociación con de niveles tóxicos.
hidroxiurea porque mejora su perfil
farmacodinámico, debido a su efecto La rápida aparición de resistencia es
inhibidor sobre la producción de dATP (el una de sus limitaciones.
nucleótido competidor natural del ddI).
Nevirapina (NVP )
Θ Mecanismo : Es derivado de la dipiridodiazepi-
nona.
√ Inhibe la TI del VIH-1, pero no actúa sobre el
VIH-2.
√ Se une a la enzima en los residuos de tirosina
en las posiciones 181 y 188 de la subunidad p66
de la transcriptasa, alterando el sitio catalítico situado
en la proximidad e impidiendo la actividad ARN/ ADN
- polimerasa ARN- dependiente, enlentece la reacción
Los efectos adversos : catalítica necesaria para la función de la enzima.
Esto explica la acción sinérgica con los
Más frecuentes son diarrea, dolor abdomi- análogos de nucleósidos.
nal, cefalea, náuseas, y vómitos
√ Presenta una alta biodisponibilidad oral
Menos frecuentes: (> 90%), que no se ve alterada por comidas.
Pancreatitis aguda , neuropatia √ Una vida media de 24 horas
periférica , despigmentación √ Dosis: 200 mg cada 12 horas.
retiniana ,acidosis láctica √ Su carácter lipofílico favorece una amplia distribu-
ción.
37
 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

Atravieza la barrera placentaria y hematoencefálica efectos adversos

(45% de los niveles plasmáticos).
Ha demostrado eficacia en la transmisión Mareos, cefalea, insomnio, pesadillas,
materno- fetal. dificultad para concentrarse , rash
√ Metabolismo : hepático, a través del citocromo
ENAM 2013-A (57): Antiretroviral que
P450. Sufre un proceso de autoinducción metabólica,
está contraindicado en gestantes:
proceso que se estabiliza en dos semanas
a. Nevirapina
efectos adversos
b. Epivir
exantema y la hipertransaminasemia c. Efavirenz
generalmente leves d. Zidovudina
e. Lamivudina/Zidovudina
La incidencia de exantema con la dosis de 400 Rpta A
mg es cercana al 50 %, y alrededor de 10-30 % con la
dosis inicial de 200 mg/día durante los primeros 14 días,
por ello se recomienda escalonar la dosis

EFAVIRENZ
Previamente conocido como DMP-266.
√ Inhibe de forma no competitiva la trans -
criptasa inversa al unirse al bolsillo cercano al sitio
catalítico de la enzima.
una comida rica en grasas aumenta su
biodisponibilidad.
√ Alcanza su concentración máxima a las 5 ho-
ras de la toma.
√ Se une a proteínas plasmáticas en un porcentaje
alto (>99%), limitando su distribución a distintos com-
partimentos (en LCR se alcanzan niveles del 1%).
√ Es metabolizado por el sistema citocromo
P450 (isoenzimas CYP3A4 y CYP2B6) y es inductor en-
zimático.
√ Los metabolitos se eliminan por orina y heces.
DELAVIRDINA
Aprobado por la FDA para el tratamiento
del VIH
√ Biodisponibilidad : 85% por vía oral, presenta
una vida media de 6 horas y se une mucho a las pro -
teínas plasmáticas (98 %), con lo que los niveles alcanza -
dos en LCR son muy bajos (0,8 %).
Se metaboliza por el citocromo P450, es
inhibidor del isoenzima CYP3A4.
√ Dosis: 600 mg cada 12 horas
Inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos nucleótidos
(ITIANt)

Θ Tenorfovir

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TENOFOVIR
Se administra por vía oral como profármaco
en forma de “disoproxil fumarato (DF)”
√ Con alimentos, para mejorar su biodisponibilidad
(biodisponibilidad de 25% en ayunas y 40% con alimentos).
√Las estearasas séricas y tisulares lo con-
vierten en tenofovir que es un análogo nu-
cleotídico de la adenosina monofosfato.
√Necesita ser bifosforilado dentro de la célula
para ser activo y tras la activación bloquea la actividad
de TI y la elongación del ADNc viral, igual que los
ITIAN.
√ Vida media intracelular : es mayor de 30 horas
√ Dosis: 245 mg de tenofovir (igual a 300 mg de
fumarato), con alimentos.
√ Tenofovir es eliminado principalmente por el riñón (70-
80%) de forma inalterada.
efectos adversos
GI: (diarrea, náuseas, vómitos) e
hipofosfatemia.
Inhibidores de la Proteasa (IP)
Θ Indinavir, saquinavir, nelfinavir,
ritonavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir
Θ Estructura : La proteasa es un homodímero si -
métrico, formado por dos cadenas idénticas
de 99 aminoácidos, esencial en la etapa de madura -
ción viral.
Cuando el ADN viral se transcribe se
forman unas poliproteínas no funcionales
(gap y gag-pol)
√ Para que los viriones maduren es necesario
que la proteasa del VIH divida la poliproteí -
na en proteínas más pequeñas yfuncionales, son proteí-
nas estructurales y enzimas virales.
La inhibición de la proteasa lleva consigo
la formación de partículas virales desorga-
nizadas estructural y funcionalmente, y por
tanto, sin capacidad infectante.
√Los inhibidores de la proteasa se unen reversiblemen-
te al lugar activo de la enzima y la inhiben de for -
ma competitiva, impidiendo la escisión de los precur
sores proteicos gag y gagpol
√ Abortan la maduración y bloquean la infec -
tividad de los nuevos viriones generados
impiden oleadas sucesivas de infección
Son activos frente a VIH-1 y VIH-2.
√ No tienen efecto sobre células con ADN pro -
viral integrado.
Tienen un amplio índice terapéutico.
√La biodisponibilidad oral es escasa y varia en
función del metabolismo de primer paso hepático
(saquinavir el más susceptible); y de los alimentos
comida con elevado contenido graso
aumenta la biodisponibilidad
√ Excepto con indinavir que la disminuye y ha de
tomarse con el estómago vacío o con una comida ligera).
√ La unión a proteínas plasmáticas es alta
(98%), excepto el indinavir (60%), y dificulta que se
alcancen altos niveles intracelulares.
Todos los IP son inhibidores enzimáticos,
siendo el ritonavir el más potente, seguido
de indinavir, nelfinavir y saquinavir.
efectos adversos
Intolerancia gastrointestinal, la hiperli -
pidemia, resistencia a la insulina y
alteraciones en la redistribución de
grasa corporal o lipodistrofia.
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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A
INDINAVIR
Tienen mayor selectividad por VIH-1 que
VIH-2.
√ La biodisponibilidad oral es superior al 30 %
los alimentos disminuyen su absorción.
√ Las desventajas son vida media corta (3 veces al día)
y sus restricciones dietéticas (ayunas o con comida ligera) y
la necesidad de beber abundantes líquidos para evitar la
nefrolitiasis.
√ Dosis: 800 mg cada 8 horas con el estómago vacío
El indinavir disminuye el pH gástrico, lo
que puede alterar la absorción del ddI
(separar los fármacos 1 hora).
Esquemas de Tratamiento
De elección
ΘTenofovir/Emtricitabina/Efavirenz en DFC
Alternativas
ΘTenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
ΘTenofovir + Lamivudina + Efavirenz
ΘAbacavir + Lamivudina + Efavirenz
ΘZidovudina/ Lamivudina+ Efavirenz
Norma Tecnica de Salud de Atención Integral
del adulto con Infección por VIH. 11
Diciembre 2014
RM 2014 I-A (23): ¿Cuál es la caracteristlca
que corresponde al sarcomá de Kaposi?:
A.Las lesiones son dolorosas y pruriginosas
B.Es una neoplasia maligna
C. No invaden la cavidad oral
D.Es infrecuente en el tracto digestivo
E.La etiología es el VIH
Rpta B
Sarcoma de Kaposi
Es un tumor mesenquimatoso con involucro
de los vasos sanguíneos y linfáticos, originado
por el herpesvirus humano 8, también conocido como
sarcoma de Kaposi asociado a herpesvirus.
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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

√Es hasta 20 veces más frecuente en varones ho RM 2010-A (55): Tumor cerebral más
-mosexuales con VIH. frecuente.
√Tiene predilección por la región cefálica (párpa a.Linfoma
-dos, nariz y orejas). b. Meningioma
√La afectación de mucosas es frecuente, c. Astrocitoma
sobre todo a nivel oral, y puede ser la manifestación
d. Meduloblastoma
inicial de la enfermedad en un 15% de estos casos. e. Glioblastoma ente en el VIH
Estos pacientes pueden presentar afectación extra-
cutáneas: gastrointestinal, pulmonar y ganglionar. Rpta A

RM 2014 I – A (19) : ¿Cuál es la Infección Linfoma cerebral primario (PCNSL, Primary

oportunista en SIDA que cursa con CD4 mayor de CNS Lymphoma)
300 /uL al momento del diagnóstico? ΘEs un linfoma no Hodgkin agresivo que se origina
en el sistema nervioso central sin evidencia de linfoma en
A.Neumonía por pneumocystis otra localización en el momento del diagnóstico.
B.Retinitis por cltomegalovirus
C.Toxoplasmosis ΘEl pico de incidencia se sitúa en la sexta década
D.Tuberculosis de la vida, siendo de aparición más precoz en
E.Criptococosis pacientes inmunodeprimidos (primera década en in
Rpta D -munodeficiencias congénitas y cuarta década en pa
-cientes transplantados y con SIDA).
ENAM 2013-B (42): Trabajadora sexual VIH
Θ La forma clínica de debut más frecuente
positivo, actualmente asintomática . ¿Cuál es la es la focalidad neurológica (50-80%).
recomendación más adecuada? Otras formas de presentación clínica pueden ser:
a.Profilaxis para TBC
√ Síntomas neuropsiquiátricos (20-30%)
b. Profilaxis para infección por Pneumocystis
√ Hipertensión intracraneal (10-20%) y crisis
epilépticas (5-20%).
Jirovecci
c. Profilaxis para criptococosis Essalud 04 (5): ¿Cuál de las siguientes
d. Profilaxis para toxoplasmosis complicaciones neurológicas del SIDA es
e. Profilaxis para Candidiasis espontáneamente reversible?
Rpta A a) Demencia
b) Leucoencefalopatía multifocal progresiva
ENAM 2013-B (58) : Paciente de se pinchó con c)Sindrome de Guillaim barré
aguja utilizada en paciente VIH positivo. ¿Cuál es d) Mielopalia vacuolar
la conducta inmediata? e) Toxoplasmosis cerebral
Rpta. C
a. Antibióticos
b. Corticoides
c. Lamivudina
d. Zidovudina
e. Lavado de manos con agua y jabón
yodopovidona
Rpte E

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CRIPTOCOCOSIS
Diagnóstico

Tratamiento
OF: Paciente con diagnóstico de VIH cual es el
agente oportunista más frecuente que produce ENAM 2014-A (24): Mujer de 45 años, con
meningoencefalitis: esquizofrenia paranoide y HIV positivo, acude
al hospital por convulsiones y trastorno del
a. Aspergillus sensorio. Al examen: Glasgow 9, signos
b. Criptococo meníngeos (+). LCR: levaduras, positivo a tinta
china. ¿Cuál es el tratamiento a seguir?
c. Micobacterium
a.Fluconazol
d. Candidiasis b.itraconazol
e.Toxoplasma c.Anfotericina B
d.Ketoconazol
e.Caspofungina

Rpta B y C

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 Manual de INFECTOLOGÍA PLUS MEDIC A

TOXOPLASMOSIS
Tratamiento
EsSalud (89) : Paciente con VIH, acude por
sensación de adormecimiento, así como también
signos de focalización. Usted sospechando en el
agente causal pide una TEM cerebral que muestra
una imagen con anillo captante. Ante esta
situación, usted daría el siguiente tratamiento :
a. Zidovudina
b. Sulfadiazina + Pirimetamina
c. Anfotericina B
d. Ceftriaxona
e. Aciclovi

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PNEUMOCISTOSIS
Tratamiento
OF: ¿Cuál es el tratamiento de elección para la ENAM 08-A (47) : Varón de 32 años de
edad, con 60 kg de peso y diagnóstico de
neumonía por Pneumocystis jirovecci?
SIDA y neumonía por Pneumocystis
a.Ciprofloxacino jirovecci. ¿ Cuál es el tratamiento
antimicrobiano más adecuado?:
b.Amoxicilina/ácido clavulánico
A. Cotrimoxazol
c.Cotrimoxazol B. Clindamicina
d.Vancomicina C. Tetraciclina
e.Azitromicina D. Ciprofloxacina
E. Imipenem
Rpta. A

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

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