FACULTAD DE MEDICINA

CARRERA DE MEDICINA

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

Material de estudio y práctica para alumnos de

Medicina de la Universidad Católica del Norte

Autor: Dra. Nadia Muñoz Navarro

Profesor Asistente FAMED
Médico Magister en Educación Médica para Ciencias de la Salud
Oficina de Educación Médica.

Agosto 2017

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Introducción

La presente guía tiene como objetivo favorecer la adquisición de competencias clínicas esenciales en los
estudiantes de medicina, como lo son el realizar una historia clínica completa y el razonamiento clínico.
La guía consta de dos partes:
• Sección 1: “Desde el motivo de consulta hasta la generación de hipótesis diagnósticas”
• Sección 2: “ Historia Clínica orientada por Problemas”
La sección 1 aborda la identificación del paciente, el motivo de consulta, la anamnesis, el examen físico y el
desarrollo de hipótesis diagnósticas fundamentadas. Está destinada a ser utilizada por los estudiantes de
segundo y tercer año de medicina, los cuales inician sus conocimientos en semiología y tienen su primera
aproximación a la clínica.
La sección 2 desarrolla el análisis clínico de las hipótesis diagnósticas a través del método de Weed o de
registro clínico orientado en problemas y planes. Está destinada a ser utilizada por los estudiantes de cuarto y
quinto año de medicina, los cuales deben fortalecer habilidades de razonamiento clínico principalmente.
Ha sido desarrollada por la Dra. Nadia Muñoz Navarro, en base a la literatura y a su experiencia profesional
como médico y docente. Fue revisada por otros académicos de la Facultad de Medicina, de manera tal de
llegar a consenso en su elaboración y aunar criterios de enseñanza en clínica.
Cabe mencionar que esta guía tiene el propósito de ser un material de apoyo estudiantil/docente UCN, siendo
un complemento a la tutoría clínica, al aprendizaje al lado de la cama del paciente y a las otras técnicas
didácticas empleadas en los cursos de integrado médico quirúrgico UCN.

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 Médicos Docentes Colaboradores

Dra. Claudia Behrens Pérez

Dr. Fernando Cardemil Oliva
Dra. Marcela Maureira Leiva
Dra. Giselle Myer Morales
Dra. Alejandra Lagos Kramm
Dr. Eric Olivares Tirado
Dr. Marcos Rojas Hidalgo
Dra. María Nivia Vives Aguirre
Dr. Nelson Zepeda Pérez

Ayudantes Alumnos

Alex Araya Morales

Luis Morgado Araya

Scarlett Ortega Hauyon

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 SECCIÓN 1: : “Desde el motivo de consulta
hasta la generación de hipótesis
diagnósticas”

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 GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

1. INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psico-bio-patológicos de un
paciente. Corresponde a la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos
a un paciente, ya sea sano o enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven para la toma
de decisiones clínicas.

1.1 Tipos de historia clínicas.

Existen diferentes tipos de historia clínica.

Según la circunstancia Según tipo de paciente:

• De emergencia • Pediátricos
• Ambulatoria • Geriátricos
• De Hospitalización. • Ginecológicos
• Otros: visita domiciliaria, en • Quirúrgico
ambulancia, procedimiento • Paliativo, etc
intervencionista, etc.

Dependiendo del contexto la entrevista clínica puede realizarse de distinta manera, por ejemplo en forma más
dirigida en el caso de la urgencia; sin embargo siempre se debe recopilar la información adecuada y
completa, que permita al médico emitir juicios clínicos correctos, según el motivo de consulta.

Es importante mencionar que la esencia de la historia clínica es la misma en todos los casos, aunque esta
pueda variar según el contexto, el tipo de paciente/especialidad, la extensión o enfoque.

1.2 La historia clínica y su propósito

La visita al médico no siempre ocurre porque una persona está enferma. Si bien la mayoría de las consultas al
médico son por ese motivo, un paciente puede consultar por prevención de enfermedad o por control clínico
en relación a su edad.

De acuerdo a la literatura, la visita al médico se puede dar por varias razones entre ellas:

• Enfermedad aguda en una persona sana

• Enfermedad recurrente con episodios agudos
• Enfermedad aguda de uno o varios sistemas
• Nuevas manifestaciones relacionadas con una enfermedad crónica
• Control de salud de paciente sano
• Control de salud de paciente crónico
• Accidente o Traumatismo

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2. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1. Datos para la identificación del paciente 10. Diagnóstico Etiológico o Nosológico

2. Motivo de Consulta 11. Diagnósticos Diferenciales
3. Anamnesis Reciente o próxima 12. Fundamentos Diagnósticos
4. Anamnesis por sistemas 13. Listado de Problemas
5. Anamnesis Remota 14. Plan diagnóstico
6. Hábitos Fisiológicos 15. Plan terapéutico
7. Hábitos Tóxicos 16. Indicaciones
8. Examen Físico 17. Evolución
9. Hipótesis Diagnóstica: Diagnóstico
Sindromático

1. DATOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Este apartado considera básicamente:

• Nombres y Apellidos. • Raza/Procedencia

• Edad (Fecha de Nacimiento). • Previsión
• Rut • Estado Civil
• Sexo. • Profesión/oficio
Otro asunto fundamental referido a los datos de identificación del paciente es la Autenticidad. Esto implica
detallar dos aspectos de gran relevancia de orden médico legal y que pueden influir en el grado de mayor
credibilidad o certeza respecto a lo que acontece. Estos dos aspectos son:

• Fuente de Información: Especificar si no es el paciente quien da la información.

• Confiabilidad: Especificar si el paciente está seguro de los acontecimientos o si presentaba alguna
alteración de conciencia al momento de la entrevista. Esto sólo se indica en caso necesario.

2. MOTIVO DE CONSULTA (MC):

Queja principal. Síntoma o Signo que promovió la búsqueda de ayuda por el paciente o sus familiares.

Debe ser conciso, puede ser expresado en las propias palabras del paciente, evitando poner signos o
diagnósticos. Idealmente debería señalarse el motivo de consulta principal, es decir sólo uno, ya que es el
síntoma cardinal o guía para la anamnesis. No debe ponerse en el motivo de ingreso, el diagnóstico o
interpretación de los síntomas de otro médico, y se deben evitar términos como “úlcera duodenal”, “litiasis
vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.

SIEMPRE SE DEBE PARTIR POR EL MOTIVO DE CONSULTA, NO POR LOS ANTECEDENTES

MÓRBIDOS DEL PACIENTE. Esto se debe a que favorece la lógica en el razonamiento clínico.

Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:

• Dolor de cabeza
• Diarrea
• Dolor en el pecho
• Vómitos con sangre
• Fiebre

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3. ANAMNESIS PRÓXIMA: DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Representa una recopilación de las quejas/razones que traen el paciente al médico, en base al motivo de
consulta, amplía los datos de la forma de ingreso del paciente.

• La anamnesis debe ser escrita en forma Narrativa, realizando una exploración minuciosa de la
enfermedad en base al motivo de consulta.
• La formulación de preguntas debe ser corta y simple, utilizando un lenguaje comprensible para el
paciente, referidas a una sola cosa.
• Se debe iniciar con la recolección de los padecimientos principales del paciente, preguntando el
tiempo de evolución de los mismos. Luego se desarrollarán todas las características semiológicas
del síntoma referido en el M.C, para luego indagar sobre el contexto y la forma de enfrentamiento del
síntoma.
• Se debe pasar de una fase no directiva a una fase dirigida (embudo). Ésta última es para completar
los datos no recabados, confusos o incompletos. Si es necesario aclarar respuestas, puede hacerlo
en esta fase.
• En la fase directiva se debe consultar por los síntomas pertinentes negativos y positivos.
• Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe,
por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más
facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas.

3.1 Elementos Base de la anamnesis:

1. Ubicación (Localización en el cuerpo)

2. Carácter o Cualidad (Establecer por medio de analogías)
3. Cantidad (Intensidad, Grado de deterioro, Frecuencia, Volumen, Número, Tamaño o Extensión)
4. Cronología (Aparición, Duración, Periodicidad, Frecuencia y Evolución). Importante considerar si es
el primer evento o si lo había presentado antes.
5. Contexto y condiciones circundantes (ambiente bajo el cual aparece el síntoma)
6. Factores que alivian y/o agravan
7. Manifestaciones asociadas (Síntomas asociados) / Síntomas negativos pertinentes al MC
8. Miedo o causa que lo lleva al médico.
9. Razón por la cual asiste al centro de salud en este momento y no antes.

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 3.2. Estructura:

• Sexo, edad del paciente (omitir si ya se indicó en los datos de identificación).

• Estado de salud del enfermo en el pasado (relacionado a su enfermedad actual) o Antecedente
mórbido de gran importancia en su enfermedad actual o consulta.

Éstos elementos DEBEN considerarse en la PRESENTACIÓN de un caso clínico, por ejemplo

ante un tutor o en reunión clínica.

En la redacción de la historia clínica pueden estar presentes o ausentes. Sin embargo con
objetivos pedagógicos, los cuales están centrados en que el estudiante indague el motivo de
consulta primero y realice una descripción exhaustiva del síntoma cardinal, omitiremos éstos
elementos en la redacción de la anamnesis próxima en caso de que NO sean relevantes para la
enfermedad actual.

Los antecedentes mórbidos se deben indagar en la entrevista en el apartado de anamnesis

remota y en caso de ser necesario transcribirlos al inicio de la anamnesis próxima.

• Descripción de la enfermedad actual en forma cronológica.

• Pertinentes positivos y negativos respecto a la enfermedad actual.
• Medicamentos, tratamientos usados y dosis /Hospitalización o visitas a centros de salud. Especificar
el lugar.
• Grado de incapacidad o disfuncionalidad
• Culminación (por qué consulta, cómo, cuando, dónde, realización de procedimientos o hallazgos
relevantes, traslado, etc.).

3.3 Métodos para identificar síntomas

• Preguntas clásicas en orden creciente:
a. Qué siente usted.
b. En qué parte del cuerpo siente la molestia y/o hacia dónde se “corre” o se “va” la molestia (muy
necesario en caso de dolor)
c. Cuándo comenzó el síntoma.
d. Cómo ha evolucionado hasta hoy
e. Con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser
con alimentos, posiciones, medicamentos, etc.
f. Se asocia con otros síntomas o manifestaciones.

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 • Semiografía y recursos nemotécnicos para enfrentar síntomas más comunes

Semiografía del Dolor:

A: Aparición Carácter:
L: Localización Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego
I : Intensidad disminuye)
C: Carácter o cantidad * Quemante (Urente)
I : Irradiación Sordo:(mantenido, leve, impreciso e incómodo).
A: Alivio Opresivo (constrictivo).
FRE: FREcuencia (Ritmo evolutivo) Pulsátil (asociado al pulso).
DU: DUración Neurálgico: (recorre un nervio).
SA: Síntomas Acompañantes Punzante (como puñalada).
H: Horario Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica).
Terebrante: (intenso, como un taladro).

Recurso nemotécnico: ALICIA FREDUSAH

Semiografía de las diarreas:

• Cantidad (abundantes, escasas)

• Aspecto: color (varía según contenido desde blanquesinas, rojizas hasta negruzcas) y
contenido (Flemas, sangre, parásitos, cuerpos extraños)
• Consistencia (pastosas, semipastosas, semilíquidas, líquidas)
• Olor (inodoras, fétidas)
• Número (deposiciones/día)
• Síntomas acompañantes (dolores tipo cólico, punzadas, gases por boca y ano)
• Evolución (días= “agudas”; meses = “crónica”)
• Ingesta previa de alimentos/transgresión alimentaria

Recurso nemotécnico: CACONSEIn

Semiografía del vómito

• Tipo
o Alimentario
o Biliosos amarillentos o verdosos amargos .
o Porráceos oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
o Fecaloídeos.
o Hemorrágicos = hematemesis: proveniente del estómago, diferenciar de hemoptisis

• Cantidad (abundante, escasa)

• Número por día
• Factor Gatillante /Aliviante
• Tolerancia alimentaria- tolerancia líquidos.
• Síntomas acompañantes (náuseas, dolores tipo cólico, diarrea)

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 • Ingesta previa de alimentos/transgresión alimentaria
• Evolución

Semiografía de la Fiebre:
• Corroborar definición de fiebre para el paciente
• Diferenciar sensación febril(tº no objetivada)/ febrícula/fiebre
• Cuantía
• Pick
• Patrón febril
• Medidas aliviantes (uso de fármacos/medidas físicas)
• Tiempo entre los pick.
• Síntomas acompañantes: escarlofríos, sudoración, piel fría, piel caliente, rubicundez. Palidez
• Síntomas en búsqueda de foco.

Ejemplos

Caso 1:

• M.C: Dolor en el pecho

Paciente masculino de 56 años de edad, que refiere antecedente de Diabetes Mellitus tipo 1,
insulinodependiente en tratamiento; padece además de Hipertensión arterial en tratamiento.
Acude hoy a consulta por presentar dolor torácico, que apareció hace 30 minutos aproximadamente cuando
estaba levantando unas bolsas, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa (VI de X
en escala EVA), carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, de ritmo evolutivo sostenido,
que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría.
Debido a que el dolor persiste pese al reposo, el paciente decide consultar en la UE del Hospital de
Coquimbo.

Caso 2:

• M.C: “Cefalea”

Paciente femenina de 35 años de edad, sin antecedentes mórbidos relevantes. Acude hoy a Consultorio, por
presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa,
carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitación
oscura, la administración de ketoprofeno de 50 mg, 1 tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región
del dolor.
El mismo dolor se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4
días , no tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y
náuseas.
Decide consultar, ya que el presente cuadro no le permite asistir a trabajar dada la intensidad del dolor. Tiene
miedo y angustia, ya que su madre falleció de ACV.

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Ejemplo 3

M.C: Fiebre

Paciente masculino de 17 años de edad con antecedentes de asma bronquial severa en control y tratamiento.
Acude hoy a consulta por presentar fiebre de pick máximo 39º C , desde hace 4 días, que comienza en el
horario de la tarde, dura toda la noche y desaparece en la mañana, la cual cede por máximo 4- 6 hrs, con
dipirona (300mg) 1 tableta c/ 8 horas y baños de agua tibia. Se acompaña de escalofríos, sudoración,
decaimiento y falta de apetito. No refiere tos, ni sibilancias audibles, ni disnea. Tampoco molestias urinarias,
ni digestivas.
Refiere cuadro de similares características, en abril del presente año cuando le diagnosticaron neumonía.
Lo motiva a consultar que pese a los fármacos que ha ingerido la fiebre persiste, además no presenta
síntomas respiratorios, por lo que piensa que puede ser otra enfermedad más grave.

Caso 4 :

**Este caso será el ejemplo referente para cada uno de los apartados de la historia clínica de la Guía.

Nombre Completo Silvia Mxxx Mxxxxz Rxxxs

RUT 8.956.x25-X Fecha de Nacimiento 17/01/1958
Edad 59 años Estado Civil Casada Lugar de Nacimiento Potrerillos, Tercera
región.
Ocupación/Oficio: Previsión: FONASA Procedencia: Coquimbo
Dueña de Casa

MOTIVO DE CONSULTA, INGRESO U HOSPITALIZACIÓN

Dolor abdominal
Datos aportados por: Paciente

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

Paciente con antecedentes de Hipotiroidismo y Diabetes Mellitus II, ambos en control y

tratamiento.
Refiere cuadro de cuatro días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de carácter cólico,
de inicio insidioso, localizado en hipogastrio y flanco izquierdo, sin irradiación, de intensidad
leve, el cual tenía como factores agravantes el estar en bipedestación y realizar movimientos
bruscos. Describe el decúbito y la ingesta de infusiones calientes como factores atenuantes. El
dolor se presentaba durante todo el día.
El día jueves 27 de marzo por la tarde, la paciente relata que el dolor abdominal incrementa su
intensidad llegando a EVA: 7/10, se hace permanente, irradiándose a zona lumbar izquierda.
Presenta como síntomas asociados náuseas, 5 episodios de vómitos alimentarios, de aprox 250
cc de cuantía cada uno, sensación febril, escalofríos, disuria, poliaquiuria con urgencia
miccional y orinas turbias mal olor. No refiere hematuria visible.
Es trasladada en ambulancia la noche del jueves, al servicio de urgencia del Hospital de
Coquimbo, para evaluación y manejo, ya que no toleraba líquidos vía oral, presentó HGT de 298
mg/dl y se encontraba con signos de deshidratación.
Dado el estado de la paciente se decide hospitalizar en servicio de medicina para estudio y
tratamiento.

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4. ANAMNESIS POR SISTEMAS

Constituye una herramienta muy útil para recordar algunos aspectos omitidos en el relato de la enfermedad
actual o del interrogatorio previo, que son relevantes en la resolución del caso clínico.

ES IMPORTANTE TRASLADAR LOS SÍNTOMAS QUE PUEDAN CONSTITUIR UNA ENTIDAD

NOSOLÓGICA AQUÍ RESCATADOS A LA ANAMNESIS PRÓXIMA. NO SÍNTOMAS AISLADOS.

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Ej: Tos, expectoración, sibilancias, dolor pleural, disnea,
RESPIRATORIO Congestión nasal, Rinorrea.

Positivo: -

Ej: Dolor de pecho, ortopnea, DPN, disnea de esfuerzo,

CARDIOLÓGICO palpitaciones, claudicación , várices, Lipotimia, Sincope.

Positivo: -

Ej: Dolor abdominal, Distensión abdominal, Náuseas, vómitos,

DIGESTIVO hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, constipación,
dolor al defecar. Diarrea, hemorroides, hernias

Positivo: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación

ENDOCRINOLÓGICO Ej: Sudoración , intolerancia al frío o al calor, cambio de voz,

sequedad de piel , polifagia, polidipsia, Baja de peso, Caída de
pelo

Positivo: Intolerancia al frío, polifagia, polidipsia

Ej: Urgencia miccional, orinas turbias, Poliuria, nicturia, disuria,
pujo, tenesmo vesical, poliaquiuria, incontinencia urinaria,
NEFRO-UROLÓGICO Hematuria.

Positivo: Urgencia miccional, orinas tubias, poliaquiuria,

disuria, tenesmo vesical, poliaquiuria, incontinencia urinaria
NEUROPSICOLÓGICO Mareos, Vértigo , Cefaleas, Nerviosismo, Irritabilidad, Cambio de
estado de ánimo, Pérdida de la memoria, irritabilidad, alteraciones
del sueño

Positivo: Cefalea ocasional

OTROS Ej: Prurito, lesiones de la piel o hemorragias espontáneas .

Positivo: Rigidez ( +) ocasional al iniciar movimientos de
rodilla derecha como subir escaleras, artralgia ( + ) leve, de
rodilla derecha

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Ejemplo:

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

Paciente con antecedentes de Hipotiroidismo y Diabetes Mellitus II, ambos en control y tratamiento.
Refiere cuadro de cuatro días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de carácter cólico, de
inicio insidioso, localizado en hipogastrio y flanco izquierdo, sin irradiación, de intensidad leve, el cual
tenía como factores agravantes el estar en bipedestación y realizar movimientos bruscos. Describe el
decúbito y la ingesta de infusiones calientes como factores atenuantes. El dolor se presentaba durante
todo el día.
El día jueves 27 de marzo por la tarde, la paciente relata que el dolor abdominal incrementa su
intensidad llegando a EVA: 7/10, se hace permanente, irradiándose a zona lumbar izquierda. Presenta
como síntomas asociados náuseas, 5 episodios de vómitos alimentarios, de aprox 250 cc de cuantía
cada uno, sensación febril, escalofríos, disuria, poliaquiuria con urgencia miccional y orinas turbias mal
olor. No refiere hematuria visible.
Es trasladada en ambulancia la noche del jueves, al servicio de urgencia del Hospital de Coquimbo,
para evaluación y manejo, ya que no toleraba líquidos vía oral, presentó HGT de 298 mg/dl y se
encontraba con signos de deshidratación.
Dado el estado de la paciente se decide hospitalizar en servicio de medicina para estudio y tratamiento.

Cabe destacar que al realizar la revisión por sistemas la paciente refiere presentar rigidez
ocasional en la rodilla derecha al iniciar los movimientos como subir escaleras, asociado a dolor
sordo leve de la misma rodilla, que se le presenta principalmente en las tardes. El dolor no se
irradia. Se alivia con el reposo y se intensifica con el frío. Le limita la posibilidad de correr y
saltar.

5. ANAMNESIS REMOTA:

Representa el interrogatorio que se enfoca en constatar los antecedentes del paciente. Recomendaciones
para realizarla:

• Especificar tipo de evento y la fecha de cada uno.

• Especificar tratamientos o medidas paliativas en forma detallada.
• Transferir datos relevantes correspondientes a la enfermedad actual.
• Usar comillas para indicar datos que no ha confirmado o explicitarlo como no confirmado.
• Evite usar abreviaturas.

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Sub divisiones Anamnesis Remota:

5.1 Antecedentes Mórbidos Personales

• Enfermedades (infancia, adolescencia, actuales, incluir enfermedades médicas, profesionales,

psiquiátricas. No olvidar incluir accidentes y traumatismos, transfusiones y reacciones.
• Uso de Fármacos

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

Hipotiroidismo: Diagnosticada hace 3 años. Tratamiento: Eutirox 50 mg, 1 comprimido en ayunas, al

día vía oral.
Diabetes Mellitus II: Diagnosticada hace 5 años aprox. Tratamiento: Metformina 850 mg, 1 comprimido
en el almuerzo y previo a la cena, vía oral.

Enfermedades que SIEMPRE se deben preguntar:

• Enfermedades del Corazón: Insuficiencia cardiaca, Infartos, Fiebre

Reumática. Muerte súbita, Arritmias
• Hipertensión Arterial. 

• Dislipidemias
• Enfermedad de la tiroides
• Cáncer. 

• Accidentes Cerebro-Vasculares. 

• Diabetes. 

• Neumonía. 

• Anemias 

• Diarreas. 

• Enfermedades del Hígado. 
Hepatitis. 

• Anomalías Congénitas. 

• Glaucoma. Cataratas.

5.2 Antecedentes Quirúrgicos: Nombre de las intervenciones quirúrgicas, motivos, lugar, fecha,
complicaciones.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

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 Colecistectomía por colelitiasis, Hosp. De Coquimbo, sin complicaciones. (2007)

5.3 Antecedentes Gineco-Obstétricos


a. Menarquia. 

b. Menopausia. 
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
c. Ciclo Menstrual (regularidad, frecuencia y duración, cantidad del sangrado). 

d. Fecha de última menstruación. 

e. Hemorragia intermenstrual o luego del coito. 

f. Dismenorrea.
g. Hemorragia Post menopausia 

h. Métodos anticonceptivos usados. 

i. Embarazos
j. Partos
k. Abortos
l. Cesáreas
m. PAP
n. Mamografía

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICO

Menstruación Reglas regulares cuando las tenía.
Características de reglas Normal Alteradas
X
Fecha Menarquia A los 12 años
FUR: ---------- Anticoncepción: DIU, el cual ya G 2 P1 A1
no utiliza.
Fecha ultimo parto ------- Embarazo Normal X Alterado
N° Cesáreas --------- Ultima cesárea ------

Menopausia A los 49 años TRH------ PAP Normal realizado hace 5 años

Última mamografía y resultados Hace 2 años y resultó normal.

5.4 Alerg

Considerar en este apartado alergias a medicamentos, productos de higiene corporal o alimentos. Forma y
fecha de presentación.

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 ALERGIAS
Alergia al Metronidazol, rash cutáneo en ingesta de càpsulas de metronidazol por diarrea el
año 2015.
5.5 Antecedentes Familiares

Aspectos a ser interrogados por cada miembro:

1. ¿Conocido o desconocido? 


2. Edad 


3. ¿Vivo? 


4. ¿Muerto? (causa de muerte) 


5. Enfermedad Aguda o Crónica 


6. Se le preguntará ¿Qué enfermedad recuerda usted que sea común en su familia?

7. Se puede realizar Genograma.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido por ACV el 2013. Antecedente de DM II.
Madre: Hipotiroidismo en tratamiento con eutirox
Hermanos 2: Diabetes Mellitus II, en tratamiento.
Hijos. Sanos

5.6 Inmunizaciones . 
Considerar especialmente en viajeros, inmigrantes y niños.

5.7 En los niños debe considerarse además antecedentes perinatales, tipo de parto, peso y talla de
nacimiento, lactancia materna, aspectos del desarrollo.

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6. HÁBITOS FISIOLÓGICOS

Parte de la entrevista que indaga sobre hábitos fisiológicos diarios que contribuyen a determinar el estado de
salud y pronóstico del paciente.

Alimentación
N° de comidas diarias y a qué hora del día las consume.

Características de la dieta (equilibrada, variada, hiposódica, régimen diabético, rica en

grasas saturadas).

Consumo de Agua- Líquidos/día

Intestinal N° de evacuaciones/día. Frecuencia, Cantidad, ¿lo categoriza como diarrea?, sangre,

moco, consistencia de las heces, uso de laxantes, constipación, dolor al defecar,
cambio del Patrón Habitual
Miccional
N° de micciones/día. Nº de Micciones/noche. Cantidad. Disuria.
Cambio de color.
Sangre. Urgencia,
Incontinencia,
Disminución del calibre o fuerza del chorro de orina.
Goteo final.

Sueño
Tiempo de Sueño respecto al día/noche Duración total
Interrupción del sueño.
Insomnio y pesadillas. Dificultad del concilio del sueño.

Sexual
Conducta sexual. Primera Relación Sexual (PRS) Número de parejas sexuales (NPS).
Fecha de última relación sexual. Frecuencia de relaciones sexuales. Problemas
sexuales (ej:Impotencia, dispareunia)

Deportes
Tipo de actividad física. Duración y tiempo del día.

Hábitos Fisiológicos

Alimentación
4 comidas diarias, más dos colaciones. Desayuno 7 am, colación 11am, almuerzo
14pm, colación 17 pm, once 18 pm, cena 20 pm.

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 Dieta alta en carbohidratos y grasas saturadas

Consumo de Agua- Líquidos/día: 2-3 lt de agua al día

Intestinal N° de evacuaciones/: 1 al día. Cantidad, consistencia, color de las deposiciones

normales, sin elementos patológicos, sin dolor al defecar. No utiliza laxantes.
Miccional
N° de micciones: 4-5/día. Nº de Micciones: 2/noche. Alta Cantidad.

Actualmente con Disuria (+), poliaquiruia(+), orinas turbias y mal olor.

Sueño
8 hrs en la noche, 1 hr en la tarde. Sin alteraciones en la conciliación ni mantención del
sueño. No utiliza fármacos .

Sexual
Heterosexual. PRS a los 20 años. NPS: 2 Fecha de última relación sexual hace 1
semana. Frecuencia de relaciones sexuales: 4-5 veces al mes. Refiere sequedad
vaginal por lo que utiliza lubricante íntimo en las relaciones sexuales. No refiere
dispareunia.

Deportes
No realiza actividad física

7. HÁBITOS TÓXICOS

Parte de la entrevista que indaga sobre hábitos tóxicos que contribuyen a determinar el estado de salud y
pronóstico del paciente.

Alcohol Consumo de bebidas alcohólicas, bebedor ocasional, habitual, frecuencia, tipo de

bebida, edad de inicio, embriaguez, fecha de último consumo excesivo

Tabaco • Fuma o no. Cantidad/día. Cálculo Paquetes-año = (N° de cajas / día) x N° de

años que ha fumado. 1 caja = 20 cigarrillos; 1⁄2 caja = 10 cigarrillos.
• 
Indicar si es activo o la edad de cese del consumo.

• Tratamiento anti tabaco

Otras Drogas Preguntar directamente por consumo de marihuana, uso de medicamentos

de abuso potencialmente adictivos, pasta base o cocaína

Hábitos Tóxicos
Alcohol Consumo de bebidas alcohólicas: No, bebedor social, con frecuencia ocasional, tipo
de bebida: vino o cerveza. edad de inicio: 20 años embriaguez no, fecha de último
consumo excesivo en la juventud.

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 Tabaco No Fuma, ni ha fumado.

Otras Drogas No consume drogas de abuso ni fármacos psicotrópicos.

de abuso Uso bebidas energéticas

8. EXAMEN FÍSICO

Es la exploración que se practica al paciente a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la
enfermedad, a través de las técnicas básicas de exploración médica (inspección, percusión, auscultación y
palpación) y medición de patrones físicos con instrumental médico.

Recomendaciones :
• Lavarse las manos antes de comenzar la exploración 
y al finalizar.
• Iluminación tangencial para delimitar elevaciones o depresiones de las superficies corporales. 

• Desnudar al enfermo, resguardando su pudor y temperatura.
• Posicionar adecuadamente al paciente según la parte del examen físico a realizar.
• Tener los implementos necesarios para la exploración previo a comenzar con el examen físico.

8.1 Examen Físico General

EXAMEN FISICO GENERAL

POSICIÓN Decúbito Supino Activo

NIVEL DE CONCIENCIA Vigil, lúcida, conciente y cooperadora. Orientada temporal y

espacialmente. Memoria conservada tanto a largo como a corto plazo
Voluntad y afectividad: normal.

LENGUAJE Bien articulado, fluido, coherente, claro y comprensible, sin disartrias o afasias
detectables.
CONSTITUCIÓN Endomórfica

ESTADO NUTRITIVO Obesidad tipo I

PANICULO ADIPOSO Normal Aumentado X Disminuido

TALLA 155cm PESO 75 Kg IMC 31,21
Piel y Fanéreos Fototipo IV, Piel rosada con rubicundez en ambas mejillas. Limpia. Sin
lesiones, ni cicatrices, tibia, leve disminución de la elasticidad y turgencia. Uñas normales,
no características de ninguna patología, sin alteraciones, lecho ungueal rosado, buen llene
capilar (menor a 2 segundos). Buena implantación del cabello, pelo seco, delgado.
Sistema Linfático No hay presencia de adenopatías

Presión Arterial 138/86 mmHg brazo Temp.. Axilar 36° C Temp.. Rectal No examinada
izquierdo en reposo

Pulso (frecuencia y característica)

Frecuencia: 65 pulsaciones/minuto , ritmo regular, amplitud y forma normal.

19
 Respiración (frecuencia y característica)
Frecuencia: 18 respiraciones/minuto, respiración costal o torácica, sin uso de la
musculatura accesoria.
EX DE COLUMNA
(asimetrías, desviaciones, zonas de dolor)
Curvaturas normales, sin desviaciones, ni zonas dolorosas.
MARCHA Y DEAMBULACIÓN
Marcha normal, en tándem, en punta de pie y en talones. Braceo normal.

8.2 Examen Físico Segmentario

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
1) EXAMEN DE LA CABEZA
Cráneo: Normocráneo con el eje AP mayor que el transversal. Distribución del cabello normal.
Cara: Facie Cejas y párpados: Cejas ralas y simétricas. Párpados con movilidad
hipotiroidea conservada, buena apertura y correcto cierre, sin lesiones de la piel. Presencia
de edema palpebral en ambos lados.
Ojos: Alineados, simétricos.
CONJUNTIVA: conjuntiva bulbar transparente, sin lesiones y
conjuntiva palpebral bien irrigada y rosada.
ESCLERAS: Escleras blancas
PUPILAS: Isocóricas y reactivas a la luz
REFLEJOS: Reflejos fotomotor directo y consensual conservado en
ambos ojos
MOVILIDAD OCULAR: Conservada en todos los rangos de
movimiento.
VISIÓN OI. Cercana y a VISION OD . Cercana y a
distancia conservada. No se distancia conservada. No se
dispone de tabla de Snell por lo dispone de tabla de Snell por lo
cual se utilizan revistas y cual se utilizan revistas y
calendario de la sala calendario de la sala

NARIZ: sin alteraciones cutáneas, sin desviación del tabique, fosas nasales
permeables y distribución del vello normal. Mucosa Nasal rosada.
OLFATO: conservado en ambas narinas (evaluado con alcohol gel)
PUNTOS SINUSALES Indoloros a la palpación . Transluminación
negativa.
Forma e Implantación: Implantación, forma y tamaño normal,
simétricas piel sin lesiones, sin tofos ni otras alteraciones, indoloras
OIDOS
a la palpación
Ex de Conducto Auditivo: Conducto auditivo externo sin lesiones ni
tamponamientos, sin secreciones.
AUDICIÓN IZQDA: Conservada .AUDICIÓN DER: Conservada
BOCA LABIOS: Forma normal, bien irrigados, sin lesiones y rosados

20
 LENGUA: Macroglosia, saburral y sin lesiones. Movilidad conservada
y sin desviaciones.
DENTADURA: Edentada parcial superior, dentadura completa en la
parte inferior. Presencia de múltiples caries. Uso Protesis Dental (-)
CAV BUCAL: Normal, hidratada, mucosa rosada, sin lesiones en el
paladar blando y duro.
FARINGE Y AMIGDALAS: Rosada y sin signos de inflamación o
exudado, amígdalas de tamaño normal.
OTRAS ALTERACIONES DEL EX. DE LA CABEZA ------------------------

2.- EXAMEN DEL CUELLO

MOVILIDAD: Activa, pasiva y contra resistencia, conservada en todas las direcciones e
indolora.
EX. VENAS YUGULARES: No se observa ingurgitación yugular ni a 0° ni a 45°. No se observa
pulso venoso.
EX. CAROTÍDEO Palpación: Pulso presente en ambos lados, ritmo regular y simétrico.
Auscultación: Sin soplos.
EX. TIROIDEO Tiroides no visible, sí palpable. Tamaño normal. Sin nódulos y de
consistencia blanda. Auscultación: sin soplos.
EX. LINFÁTICO No hay presencia de adenopatías.
OTROS HALLAZGOS ANORMALES ------------------------

3.- EXAMEN DEL TÓRAX

INSPECCIÓN DE PIEL Y FORMA DEL TÓRAX Forma del tórax normal, simétrico. Piel de
coloración normal, sin cicatrices ni
lesiones, conformación normal con el eje
transversal mayor que el AP. Respiración
costal.
EX. PARED TORÁCICA Y COLUMNA Pared torácica simétrica, sin lesiones de la
VERTEBRAL piel, con buena excursión respiratoria y
columna vertebral sin desviaciones ni
zonas de dolor.
DERECHA simétrica, sin abultamientos, deformaciones o retracciones,
aréola y pezón normal con tubérculos de Montgomery visibles. Blanda, sin
MAMAS nódulos.
IZQUIERDA simétrica, sin abultamientos, deformaciones o retracciones,
aréola y pezón normal. Blanda, sin nódulos.
Inspección y palpación (choque No se observa el latido apexiano. El choque
de la punta) de la punta no es visible, pero si es
palpable alrededor del 5°EII a nivel de la
línea medio clavicular.
CORAZÓN
No se palpan frémitos ni paraesternal ni en
la base del corazón.
Auscultación Normal, sin hallazgos patológicos en los
focos.

21
 Ritmo Regular en 2 tiempos, sin soplos.
Ruidos agregados No hay ruidos agregados.
Inspección ( movilidad. Buena excursión respiratoria, con
Diafragma, palpación y respiración de tipo costal, sin uso de
percusión musculatura accesoria ni signos de tiraje.
Elasticidad y expansión conservadas.
Simetría en la transmisión de la voz y en las
vibraciones vocales en ambos campos
PULMONES
pulmonares.
Sin zonas de matidez a la percusión.
Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares a la percusión.
Auscultación Murmullo pulmonar conservado en ambos
campos pulmonares. Sin ruidos agregados.
EXAMEN AXILAR Distribución del vello normal, cantidad
escasa, sin adenopatías palpables, ni
lesiones en la piel.
OTROS HALLAZGOS ANORMALES --------------------

4.- EXAMEN ABDOMINAL:

Inspección Abdomen globuloso, con distribución pilosa ginecoide, sin signos de
circulación colateral, sin lesiones, cicatriz de kocher. Señala dolor a la
inspiración profunda, sin dolor a la espiración profunda.
Sonoridad conservada. Timpanismo en espacio de Traube. Refiere dolor
Percusión a la percusión en la región hipogástrica izquierda y fosa ilíaca izquierda.
En el resto del abdomen no refiere dolor.
Abdomen blando, depresible. Palpación superficial indolora. Dolor a la
Palpación palpación profunda en la región hipogástrica y flanco izquierdo. Puntos
ureterales sensible a izquierda.
Blumberg (-)
Ruidos hidroaéreos presentes y conservados en frecuencia e intensidad.
Auscultación

EX. HIGADO Matidez hepática conservada (desde 5° EID hasta reborde costal). Borde
hepático palpable en inspiración, el borde es liso. Proyección hepática
10 cms

EX. BAZO Tamaño conservado del bazo, a la percusión su límite anterior no

sobrepasa la línea axilar anterior. No se palpa el bazo.

EX. AORTA No es palpable. Sin soplos a la auscultación.

EX. RENAL Y VIA URINARIA Riñones no palpables. Puño-percusión (+) a

izquierda. Peloteo renal (-)

22
 MASAS ABDOMINALES Ausentes

REG. UMBILICAL Y REG. Ombligo de ubicación y conformación normal, sin

INGUINALES lesiones. No hay adenopatías, pulso inguinal
normal. A la palpación ambas regiones son
indoloras.

OTROS HALLAZGOS ANORMALES ----------------------

5.- EX. EXTREMIDADES SUPERIORES

Inspección Simétricas, piel de coloración normal. Sin lesiones, ni
cicatrices.
Palpación Articulaciones y musculatura conservadas e
indoloras.
Ausencia de masas.
Pulsos Braquial, Radial, cubital presentes y simétricos en
ambas extremidades, además de regulares. Todos
son ++ (2 cruces)
Movilidad y Rango Articular Movilidad conservada y rango articular normal. Sin
dolor a la movilización pasiva ni activa.
Estudio de Reflejos Reflejo bicipital, tricipital y estilorradial levemente
disminuidos.
Estudio de Tono, Trofismo y Fuerza Tono y trofismo conservados. Fuerza: M5
OTROS HALLAZGOS ------------------
ANORMALES
6.- EX. EXTREMIDADES INFERIORES
Inspección Simétricas, sin cicatrices en la piel.
Coloración normal. Escasa presencia de
vello. Aumento de volumen de rodilla
derecha hacia medial.
Palpación Tono conservado, se palpa pequeño
aumento de volumen de rodilla derecha,
con leve dolor a la palpación en esa zona.
Crépitos articulares + a derecha
Signo del tempano -
PULSO POPLITEO TIB POST PEDIO
FEMORAL ++ + + +
IZQDA EDEMA (-)
VARICES (-)
ULCERAS (-)
PULSO POPLITEO TIB POST PEDIO
FEMORAL ++ ++ ++ ++
DER EDEMA (-)
VARICES (-)
ULCERAS (-)

23
 Movilidad y Rango Articular Movilidad conservada. Rango articular normal.

Estudio de Reflejos Reflejo rotuliano y aquiliano, simétricos en ambos

lados, pero levemente disminuídos.
Estudio de Tono, Trofismo y Fuerza Tono y trofismo conservados. Fuerza: M5.
OTROS HALLAZGOS ----------------------
ANORMALES
7.- EXAMEN NEUROLÓGICO
Estado mental Vigil, lúcida y cooperadora. Orientado espacial y
temporalmente. Memoria conservada tanto a largo
como a corto plazo.
Pares craneanos Todos los pares craneales normales
1° Par (Olfatorio) Discrimina adecuadamente olores.
2° Par (Óptico): Campo y agudeza visual normal,
reflejo fotomotor y consensual conservado.
3°, 4° y 6° Par (Oculomotor, troclear y abducens)
Movilidad ocular conservada en todas las
direcciones.
5° Par (Trigémino): Sensibilidad facial conservada,
sin alteraciones. Movimientos de la mandíbula
indemnes.
7° Par (Facial): Movimientos faciales conservados,
sin signos de parálisis facial.
8° Par (Vestibulococlear): Audición conservada en
ambos oídos.
9° Y 10° Par (Glosofaríngeo y vago): Elevación del
velo del paladar normal, sin desviación de la úvula.
11° Par (Accesorio): Movilidad del cuello conservada,
sin rigidez ni dolor. Elevación de los hombros sin
dificultad. Indemnidad de los músculos ECM y del
trapecio.
12° Par (Hipogloso): Movilidad y fuerza conservada
de la lengua, sin desviaciones.
Examen motor Tono, trofismo y movilidad conservados. Dolor en la
rodilla derecha al realizar flexión y rotación de la
pierna.
Examen sensitivo Sensibilidad conservada tanto en las extremidades
superiores como en las inferiores, al igual que el
tronco y la cabeza.
Propiocepción Conservada

Cerebelo (pruebas de coordinación Marcha con cierta dificultad. Diadococinesia sin

y marcha) alteraciones al igual que las pruebas de metría
(índice-nariz, talón-rodilla) que son simétricas, fluídas
y sin descomposición del movimiento en ambos
lados.

24
 Signos meníngeos (-)

Signo Babinsky, (-)

OTROS HALLAZGOS ------------------

ANORMALES

NOTA: EN CASO DE QUE NO SE EVALÚE ALGUNA PARTE DEL EXAMEN FÍSICO, DEBE PRECISARSE
LA CAUSA.

9. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

En ciencia se entiende como hipótesis a la serie de proposiciones que se emiten como explicación del
desarrollo de algún tipo de fenómeno.
En medicina se entiende como hipótesis diagnóstica a una o más enfermedades, procesos o síndromes que
podrían ser responsables de las características clínicas del paciente. Las hipótesis diagnósticas cumplen la
función esencial de formar un contexto al que se incorporan nuevos datos recogidos. El contexto proporciona
un modelo frente al cual se pueden contrastar los hallazgos en un determinado paciente, lo cual permite
primero generar un diagnóstico de trabajo, que permite generar nuevas acciones (en general solicitud de
exámenes paraclínicos), para luego verificar la hipótesis, descartando las hipótesis competitivas (diagnósticos
diferenciales), para finalmente llegar a la entidad nosológica.

9.1 Requisitos para la generación de hipótesis diagnósticas

La síntesis y la integración de los problemas clínicos, permiten mediante análisis probabilístico la formulación
de una o, mejor aún, varias hipótesis. Este paso exige el cumplimiento de ciertos requisitos:

• Deberían plantearse varias hipótesis.

• La generación de hipótesis debe ir desde lo más general a lo particular, partiendo de una hipótesis
“marco”, seguidas de otras más específicas, ejemplo: Hemorragia Digestiva Alta - Síndrome de
Mallory-Weiss, que permitan abarcar un abanico de posibilidades. Esto debe realizarse en los
apartados de hipótesis sindromáticas como en la de diagnósticos etiológicos.
• Se debe procurar que las hipótesis guarden una lógica correlación y concatenación:
o Causa-efecto ejemplo: Disentería por Entamoeba histolytica,
o Proceso primario a secundario, ejemplo: Lesión de válvula mitral secundaria a Fiebre
reumática
o Enfermedad-complicación, ejemplo: Neumonía complicada con Empiema. 

• Toda hipótesis debe ser fundamentada sobre la base de un análisis lógico, sustentado en el estudio
y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lista de problemas
diagnósticos.
• Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita, clara y precisa. 


25
9.2 Proceso de razonamiento clínico para generar hipótesis diagnósticas

A.- Selección y análisis de síntomas: En esta fase del proceso debe realizar una extracción racional de los
síntomas que permita el análisis de los mismos a luz de la enfermedad actual. La selección y análisis de
síntomas debe asociarse a los antecedentes personales y datos epidemiológicos del paciente, para lo cual se
sugiere realizar una lista de síntomas, probables estructuras y/o disfunción de órganos en la que se origina
cada síntoma, lo cual debe relacionarse con la razón y/o mecanismo por la cual se presenta el síntoma
(fisiopatología).

B.- Extracción y análisis de los signos: Luego de realizar la extracción y análisis de los síntomas, debe
proseguir con el análisis de los signos, esto se realiza 
de la misma forma que siguió para desarrollar el
análisis de los síntomas, sumando la información previamente obtenida.

C.- Planteamiento de los Síndromes (Primer nivel de hipótesis diagnóstica): 
Según el conjunto de
síntomas y signos obtenidos del análisis previo. Para esto se “evocan” los “síndromes candidatos” verosímiles
al grupo de datos obtenidos del análisis. Se debe plantear el Síndrome que refleje de manera más precisa la
asociación de síntomas y signos del paciente, evitando lo general. Ejemplo:

• Síntomas fiebre+ vómitos + dolor abdominal

• Signos mucosas secas, lengua saburral, dolor a la palpación hipogastrio y flanco izq. Puño
percusión Positiva.
• Sindrome Febril: Si bien podría ser correcto es muy general para el caso.
• Sindrome emético: Abarca un mínimo de síntomas del caso.
• Sindrome urinario Infeccioso: Abarca una mayor gama de síntomas y signos del paciente.
Permite un acercamiento concreto para determinar la etiología desde el punto de vista
fisiopatológico y anatómico.

D.- Listado y análisis de exámenes generales: Elaboración de una lista de los exámenes complementarios
necesarios para confirmar los síndromes, y/o análisis de dichos exámenes. En este paso es recomendable:

• Identificar la fecha del estudio

• Señalar si alguna anormalidad es encontrada
• Describir los estudios de imagen

E.- Planteamiento de Diagnósticos etiológicos: Luego del análisis de exámenes, se plantean los
diagnósticos etiológicos. Para esto se sugiere formular una lista de probables entidades nosológicas que
pudieran pertenecer a los síndromes propuestos. Luego se realiza un análisis de cada una de las entidades
nosológicas propuestas, relacionándolas con los datos de la historia clínica. En esta sección se incluyen todos
los diagnósticos que pudiera tener el paciente, considerando las enfermedades de base, los diagnósticos
nutricionales, enfermedades relacionadas con hábitos tóxicos, antecedentes psiquiátricos o sociales.

26
F.- Establecer diagnósticos diferenciales: Se entiende como diagnóstico diferencial una serie de hipótesis
diagnósticas que compiten entre ellas, ya que pueden explicar uno o varios de los hallazgos clínicos
relevantes del paciente.

G.- Decisión sobre la entidad nosológica más probable (Segundo nivel de hipótesis 
diagnóstica). Esto
se realiza eligiendo la hipótesis activa que esté vinculada al mayor grupo de datos y que sea coherente con el
proceso fisiopatológico obtenido del análisis inicial del caso, más los datos que se han anexado en el proceso,
por ejemplo exámenes.

H.- Formulación de una lista de exámenes complementarios específicos para el caso con
análisis de los
mismos. En este paso es recomendable:

• Identificar la fecha del estudio

• Señalar si alguna anormalidad es encontrada
• Describir los estudios de imagen y pruebas especiales (ECG, test de esfuerzo, etc.)
• Realizar comparaciones con estudios previos.
• Realizar curvas de evolución de los parámetros relevantes del caso clínico.

I.- Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo.

En el ejemplo que se ha abordado en la guía, según el caso clínico, el resultado sería el siguiente:

VII .- UNIDAD DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

Sindrome Urinario Infeccioso

VIII.- DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1. Infección del tracto urinario alto
• Pielonefritis aguda derecha
• Absceso perirrenal (dg Diferencial)
• Infección del tracto urinario bajo (dg Diferencial)
2. Diabetes mellitus descompensada
a. Probable Cetoacidosis Diabética
3. Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica
4. Probable Artrosis de Rodilla derecha
5. Hipotiroidismo
6. Obesidad tipo I

NOTA: NO SE DEBE ABREVIAR EN LA HISTORIA CLÍNICA.

27
 FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO

Infección de tracto urinario alto: Por el antecedente de orinas turbias asociadas a dolor
abdominal, fiebre de la anamnesis, con puño percusión (+) al examen físico hace planteable el
diagnóstico de pielonefritis aguda. En el mismo contexto, considerando que la paciente es
diabética podría tratarse de un absceso perirrenal. Finalmente, y menos probable, una ITU
baja por presentar síntomas urinarios bajos, pero la fiebre y la puño percusión no deberían
estar presentes.
Diabetes mellitus Descompensada: Diagnóstico previo, polidipsia y polifagia detectados en
anamnesis por sistemas, presenta HGT en urgencias de 298 mg/dl asociado a signos de
deshidratación, en el contexto de una infección urinaria que descompensa la diabetes. Habría
que solicitar exámenes paraclínicos para determinar el tipo de descompensación, pero por el
HGT, el dolor abdominal, la deshidratación probablemente podría ser una cetoacidosis
diabética.
Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica: Antecedentes de Diabetes Mellitus asociado a
signos encontrados al ex físico ( disminución de pulsos de extremidades inferiores).
Artrosis de Rodilla derecha: Diagnóstico presuntivo por rigidez y dolor al iniciar
movimientos, aumento de volumen de rodilla derecha y crépitos articulares.
Hipotiroidismo: Diagnóstico previo en tratamiento.
Obesidad tipo I: Diagnóstico realizado en base al cálculo del índice de masa corporal (IMC)=
31,21.

28
 SECCIÓN II: HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS

29
¿QUÉ ES UN PROBLEMA?
“Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepción del paciente” (Weed, 1996).
“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente” (Rakel, 1995).
Se refiere a todo trastorno o proceso orgánico, mental, personal o social que afecta la salud del paciente y
que implica una evaluación diagnóstica o una decisión terapéutica del médico o de los demás componentes
del equipo de salud.
Los problemas son identificados por el médico a partir de:
- Padecimientos concretos referidos por el enfermo (enfoque biopsicosocial)
- Alteraciones objetivadas durante la exploración física
- Pruebas complementarias anormales

Según el nivel de resolución diagnóstica se clasifican en:

Siempre hay que llevar cada problema al nivel más alto de resolución diagnóstica (síndrome si es posible), o
diagnóstico etiológico cuando éste haya sido confirmado.
Sin embargo, no todo se debe categorizar necesariamente como problema, pues muchas veces faltará
información o los datos no serán concluyentes, como se puede apreciar en los siguientes ejemplos:
· Término vago o no concreto: proceso respiratorio, incomodidad.
· Diagnósticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis.

30
 · Sospecha o diagnóstico probable: sospecha neumonía.

Ahora bien, cuando se tiene una lista de problemas, ésta nos permite tener una visión global del paciente,
ayudando a evitar la fragmentación. Otro beneficio es que previene el olvido de algún dato o problema. Eso sí,
hay que considerar que nunca será estática, ya que se irán agregando nuevos problemas identificados, o en
su defecto se inactivan, obligando al médico a ser riguroso en sus exigencias diagnósticas, haciéndolo buscar
fundamentos sólidos antes de llegar a conclusiones.

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS PROBLEMAS?

31
¿CÓMO SE PRIORIZAN?

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
Basado en la Historia clínica contenida en la parte I del material de estudio “GUÍA PARA LA ELABORACIÓN
DE HISTORIA CLÍNICA”, se realizará el planteamiento de problemas, proceso que seguirá dos pasos:
a. Agrupación de elementos o datos claves: para este paso se tomarán en cuenta aquellos
elementos de la historia clínica y que constituyen el relato del paciente (síntomas) y lo consignado en
el examen físico o alteraciones de laboratorio (signos).

b. Análisis: una vez que se han ordenado los datos claves y se ha identificado el problema, debe
realizarse la lista de problemas que permita jerarquizar de acuerdo a la importancia, lo que
corresponde a la priorización. En esta etapa, se deben considerar por un lado la probabilidad y la
importancia, es decir, la frecuencia de un padecimiento para un determinado grupo de pacientes (ya
sea por su edad, sexo, etnia, etc) y por la gravedad del problema, si requiere o no hospitalización o si
a partir de la entidad principal se están generando problemas secundarios, respectivamente.

En el caso clínico de ejemplo, se han identificado diversos problemas, los cuales se encuentran priorizados
dado el contexto clínico de la paciente:

1. Diabetes mellitus tipo 2 descompensada

Dentro de los antecedentes de la paciente, está el diagnóstico previo de Diabetes Mellitus. Además, en la
anamnesis por sistema refiere polidipsia y polifagia. El Hemoglucotest (HGT) de urgencias es de 298 mg/dL,
asociado a signos de deshidratación, tales como disminución de la elasticidad y turgencia de la piel.

2. Infección del tracto urinario alto

Existe el antecedente de dolor abdominal en hipogastrio y flanco izquierdo con irradiación a zona lumbar
ipsilateral, asociado a orinas turbias, disuria, polaquiuria y urgencia miccional. De los elementos del examen
físico, destaca la presencia de dolor a la palpación profunda en la región hipogástrica y flanco izquierdo,
sensibilidad ureteral en la zona señalada y puño percusión positivo a izquierda.

32
Si bien la paciente del caso presenta hallazgos anamnésicos y del examen físico compatibles con otras
patologías, estas no constituyen un problema a resolver actualmente. Entre estas se encuentran:

- Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica: Fundamentado en el examen físico de extremidades

inferiores, en donde se pesquisa a la inspección la escasa presencia de vello y a la palpación una
disminución de los pulsos distales de la extremidad derecha.
- Artrosis de Rodilla derecha: Dentro de los datos recopilados en la anamnesis por sistema
destacan la rigidez al inicio de los movimientos y leve artralgia de la rodilla derecha. Esto sumado a
que en el examen físico de las extremidades inferiores, se objetiva aumento de volumen, crépitos y
dolor a la palpación de la articulación.
- Hipotiroidismo: Corresponde a un diagnóstico previo, actualmente en tratamiento.
- Obesidad tipo I: Se basa en el cálculo del IMC con los datos obtenidos durante el examen físico
general (peso y talla), en este caso un peso de 75 kg y una talla de 155 cm, dando un IMC de 31,21.
Clasificando como obesidad tipo I, que va desde IMC de 30 a 34,9.

PLANES DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS

El plan se define como la planificación sistematizada del abordaje de cada problema, siendo una estructura
que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones del prestador de salud. La redacción
de ésta implica la justificación de la acción médica/clínica.
Sus componentes principales son: el plan diagnóstico y el plan terapéutico, pudiendo incorporarse los
planes de seguimiento (vinculados a la evolución del paciente) y educación (información entregada al
paciente).

El plan diagnóstico programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen
de un problema, por lo que incluye:
● Información a ser recogida en un posterior interrogatorio
● Exámenes de laboratorio o complementarios
● Imágenes de diferentes tipos
● Procedimientos

PROBLEMAS EJEMPLO:

1. Infección del tracto urinario (ITU) alto

2. Diabetes Mellitus 2 descompensada
3. Enfermedad arterial oclusiva crónica
4. Artrosis de rodilla derecha
5. Hipotiroidismo
6. obesidad tipo I

Basado en los problemas descritos en el apartado anterior, se pueden plantear los siguientes planes
diagnósticos. Tal como los problemas, los planes terapéuticos se encuentran priorizados según gravedad.

33
 1. Metabólico:
- Paciente con diagnóstico previo de DM tipo II, que presenta Hemoglucotest (HGT) alterado y signos
de deshidratación. Se solicitan exámenes de laboratorio para evaluar glicemia, cetonemia y/o
cetonuria, equilibrio ácido-base y electrolitos plasmáticos para confirmación de cetoacidosis
diabética.

2. Infeccioso:
- Paciente con clínica sugerente de Infección del tracto urinario (ITU) alta, probable pielonefritis aguda.
Se solicitan exámenes de orina (orina completa y urocultivo) para confirmación diagnóstica. Se
solicitan además, variables inflamatorias y función renal para evaluar posibles complicaciones.

Cabe destacar que al referirnos a variables inflamatorias, estamos considerando PCR, VHS y leucocitosis.
Dentro de los exámenes para evaluar función renal se encuentra el Nitrógeno ureico en sangre (BUN), la
creatininemia y la tasa de filtración glomerular.

Por su parte, el plan terapéutico registra las indicaciones terapéuticas orientadas a favorecer la solución del
problema, como pudiese ser:

● Tratamiento farmacológico
● Recomendaciones dietéticas
● Cambios de estilos de vida
● Terapias complementarias
● Recomendaciones farmacológicas relevantes

Basado en los planes diagnósticos, debe procederse al planteamiento de los planes terapéuticos. En el caso
descrito, podemos identificar un plan terapéutico en urgencias que corresponde al tratamiento de la
cetoacidosis diabética y el plan terapéutico en hospitalización.

Planes terapéuticos de urgencias:

1. Metabólico
- Paciente diabético con Hiperglicemia (glicemia de 450 mg/dL), acidosis metabólica (pH: 7,25
bicarbonato: 11), potasio: 3,5 mEq/L, cetonuria: ++++, cetonemia: ++++ y anion gap elevado,
confirmando el diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD) leve, lo cual requiere de manejo
hospitalario para hidratación, insulinoterapia y manejo hidroelectrolítico.

2. Infeccioso
- Paciente con diagnóstico clínico de pielonefritis aguda (PNA) precisa manejo hospitalario para
reposición de volumen y antibioticoterapia empírica con cefalosporinas por vía endovenosa.

34
Si bien la pielonefritis aguda (PNA) puede ser manejada de manera ambulatoria, la paciente precisa manejo
hospitalario, ya que esta constituye la causa de su cetoacidosis diabética, por ende, la terapeútica está
enfocada en evitar un cuadro más grave como una sepsis.

Se inicia antibioticoterapia empírica, la cual podría modificarse con el resultado del urocultivo. Si hay mejoría
clínica y no se precisa la vía endovenosa según estado y tolerancia, puede iniciarse antibioticoterapia por vía
oral.

Planes Terapéuticos en paciente hospitalizado

1. Metabólico
- Paciente con diagnóstico de cetoacidosis diabética, se hospitaliza en unidad de tratamiento
intermedio para continuar fluidoterapia, insulinoterapia, manejo hidroelectrolítico y monitorización
continua.

2. Infeccioso
- Los resultados del Examen de orina (imagen 1) y urocultivo confirman ITU y se detalla el agente
etiológico (Escherichia coli (imagen 2)). Panel inflamatorio de control revela leucocitosis, VHS y PCR
anormales. Se indica continuar tratamiento antibiótico con fluoroquinolonas dada la sensibilidad del
patógeno.

35
 36
 INDICACIONES

Corresponden a los procedimientos que se llevarán a cabo con el fin de realizar el óptimo manejo de un
paciente. Se considera en su elaboración la hospitalización, reposo, tipo de régimen, exámenes de laboratorio
e imagenología, evaluación por otros profesionales del área de salud, tratamiento farmacológico,
especificando posología, horario y vía de administración de los diversos medicamentos, además medidas
generales de control como toma de presión arterial, hemoglucotest, medias antitrombóticas, etc.

Es Importante diferenciar las INDICACIONES de los PLANES DIAGNÓSTICOS Y

TERAPEÚTICOS .
Los Planes detallan el razonamiento clínico que se utiliza para la resolución de problemas
clínicos, permiten dejar evidencia de los fundamentos, el razonamiento y criterios
utilizados por el clínico en el abordaje de un problema.
Las Indicaciones son el detalle de los procedimientos de estudio y manejo clínico de un
paciente.

A continuación se sugiere el orden a seguir para la redacción de indicaciones

1. Reposo y/o posiciones
2. Régimen
3. Soluciones (fluidoterapia)
4. Medicamentos, esto incluye aquellos que se utilizarán tanto como tratamiento y profilaxis.
5. Medidas de enfermería en pacientes hospitalizados
6. Estudios complementarios a realizar y aquellos que están pendientes.

Ejemplo de Indicaciones en urgencias del caso analizado

- Reposo absoluto.
- Régimen cero.
- Control de enfermería signos vitales y HGT
- Canalizar dos vías venosas.
- S. Fisiológico NaCl 0,9% 500 ml/hr (167 gotas/minuto) hasta lograr glicemia de 200 mg/dL.
- Cloruro de potasio, 1 ampolla/ 500 ml de solución fisiológica.
- Insulina rápida 7,5 U en bolo, luego 7,5 U/Hr en bomba de infusión continua (BIC) hasta glicemia de
200 mg/dL.
** no se administra bicarbonato por no tener un pH menor a 6,9.
- Ceftriaxona 1g endovenoso al día hasta resultado de urocultivo.

Solicito exámenes:

- Electrolitos plasmáticos
- Glicemia
- Gases arteriales
- Hemograma + VHS
- PCR

37
 - Orina completa
- Urocultivo
- Monitorización continua de signos vitales
- HGT cada 2 horas

Ejemplo de Indicaciones en hospitalización del caso clínico:

- Hospitalizar en unidad de cuidados intermedios.

- Reposo absoluto
- Régimen cero
- Solución glucosada al 5% , 200 ml/hr
- Insulina NPH 3 U en BIC, manteniendo glicemia entre 150-200 mg/dL hasta estabilización.
- Ciprofloxacino 400 mg endovenoso cada 12 horas por 5 a 7 días.

Exámenes, solicito:
- Electrolitos plasmáticos
- BUN
- Creatinina
- Glicemia
- Gases arteriales.
- Monitorización continua
- HGT cada 4 horas

38
EJEMPLOS

Algo a destacar previo a los ejemplos y ejercicios, es que dependiendo del tipo de consulta, se deben ir
priorizando los problemas, es así como nos podemos encontrar con consulta ambulatorias (policlinicos, APS),
urgencias (SAPU) y pacientes hospitalizados en donde las prioridades serán distintas.

EJEMPLO 1

Anamnesis
Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos meses comenzó con astenia, lentitud en el
pensamiento, intolerancia al frío, constipación, caída del cabello en forma difusa.

Examen físico

Piel fría y seca, sobrepeso, Frecuencia cardiaca: 56 por minuto, tiroides aumentada de tamaño.

¿Cuál sería el plan diagnóstico más correcto, según el problema?

A. Sospecha de Hipotiroidismo: Solicitar TSH, T3, T4, con el propósito de confirmar diagnóstico.
B. Endocrino: Se solicitarán pruebas tiroideas con el fin de confirmar diagnóstico de hipotiroidismo.

EJEMPLO 2

Anamnesis

Paciente varón de 69 años, antec. de HTA sin tratamiento, consulta por cuadro de DPN en servicio de
urgencia.

Estando previamente bien, se despierta súbitamente con dificultad respiratoria que se acompaña de frialdad,
palidez y gran sudoración fría y tos con expectoración con estrías de sangre. Ha empeorado de manera muy
rápida en pocos minutos. No refiere dolor torácico.

Examen físico
● Signos Vitales: PA 100/70; Pulso 120 p/m; Temp. 36ºC. FR 32 respiraciones por minuto, Saturación
O2: 85%.
● Paciente consciente y orientado. Palidez de piel y mucosas, sudoración y frialdad. Tiene gran
dificultad respiratoria que hace que el paciente permanezca sentado en el borde de la cama y no
tolera el decúbito. Respiración ruidosa, audible a distancia.
● Intenso tiraje intercostal y supraclavicular y respiración abdominal manifiesta.
● Pulmonar: Crépitos inspiratorios y espiratorios intensos y difusos.
● Cardiovascular: taquicardia rítmica. Sin soplos.
● EEII: godet ++ 1/3 inf de la pierna (hay que especificar extensión del edema). Resto normal.

39
Diagnóstico

Luego de realizar ex complementarios, el médico diagnostica Edema pulmonar agudo, probablemente de

origen cardiogénico.

¿Cuál es el plan terapéutico más correcto para el paciente?

A. Pulmonar: Administrar oxigenoterapia con el fin de elevar FIO2 y evitar hipoxemia. Cardiovascular:
Se indica tratamiento vasodilatador y terapia depletiva, con el objetivo de disminuir retorno venoso y
la precarga.
B. Pulmonar: Administrar oxigenoterapia a través mascarilla de alto flujo. Cardiovascular:
Dobutamina a dosis de 10 mcg en infusión IV continua.

EJEMPLO 3

Anamnesis

Motivo de consulta: control anual.

Paciente sexo femenino de 40 años. Consulta en policlínico por chequeo general anual. A la anamnesis
dirigida, refiere cuadro de más de 4 meses de duración caracterizado por caída y resequedad del cabello,
uñas frágiles, intolerancia al frío, constipación, somnolencia, mala memoria, lentitud mental, aumento de peso
y hipermenorrea de 2 meses.

Antecedentes mórbidos: No tiene. Cirugias: cesárea, Alergias no, G1P1A0, FUR enero 2017, MAC: Mirena,
Hábitos: Ritmo defecatorio 2-3 veces por semana, deposiciones caprinas. Dieta: Régimen rico en
carbohidratos y grasas. Sin horarios establecidos. Orina normal, no fuma ni bebe.

Examen físico
● Signos Vitales: PA: 130/70 mmHg, Pulso 67 por minuto regular, respiración 14 por minuto
● Ex. físico general: Fascie: vultuosa, Conciente, lúcida, orientada temporoespacialmente, Endomorfa,
IMC 26, Piel seca, Uñas gruesas, llene capilar normal, Adenopatías negativas.
● Ex. fisico segmentario (destaca): Cabello seco, quebradizo, Cejas Ralas, Macroglosia, Tiroides
palpable, no visible, no se palpan nódulos, sin soplos, Cardiaco: RR2tSS Pulmonar MP+SRA,
Abdomen globuloso, RHA disminuidos en frecuencia, BDI, sin visceromegalias. Extremidades: signo
de godet +

Diagnóstico

Sindromático: Sd tiroideo, hipotiroidismo o sd edematoso

Etiológico: hipotiroidismo - sobrepeso.

Dg. diferencial: Sd anemico, depresión, sd nefrótico.

40
¿Cuál es el plan terapéutico más correcto para el paciente?

- Endocrino: Cuadro compatible con hipotiroidismo. Para confirmación diagnóstica se solicitan pruebas
tiroideas. Se solicita hemograma para descartar anemia como dg diferencial, además de ser
patología asociada a hipotiroidismo. Se estudiará el edema (hallazgo del examen físico) de forma
complementaria con ex de orina completa, creatinina y BUN, de manera tal de descartar patología
renal.

- Metabólico: En relación al sobrepeso, hallazgo del examen físico, se realizarán exámenes para
completar perfíl metabólico (perfil lipídico, perfil bioquímico, insulinemia). Se manejará con equipo
multidisciplinario con el fin de equilibrar dieta, realizar educación y potenciar adquisición de hábitos
saludables.

EJEMPLO 4 (URGENCIAS)

Anamnesis

Motivo de consulta: fiebre.

Paciente J.L.M.T de 63 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus diagnosticada a los 57 años.
Comenzó hace 3 días, con fiebre de 38,5º y dolor en puntada de costado en el hemitorax izquierdo. Refiere
tos con expectoración de color amarillo verdosa.

Durante la noche asocia disnea intensa por lo que es llevado a la Unidad de Emergencia del hospital de
Coquimbo por su hija.

Antecedentes mórbidos: Antecedentes Morbidos: DM II, diagnosticado a los 57 años, en tratamiento con
metformina 850 mg 3 comprimido/día (dosis máxima).

Cirugías: no, Alergias: Ibuprofeno, Hábitos: Tabáquico +

Examen físico
● Signos Vitales: Pulso 121x minuto regular, Temperatura: 39ºC, Respiración: Costoabdominal, 24
respiraciones por minuto, retracciones subcostales, uso de musculatura accesoria, saturación 85%
FiO2 ambiental. PA: 138/88mmHg
● Ex. físico general: Fascie doliente, Conciente, lúcido, orientado temporoespacialemnte, Constitución:
Endomorfo, IMC 30, Piel: Hidratada, caliente, cianosis distal. Adenopatías: No
● Ex. fisico segmentario (destaca): Faringe congestiva ++, Cuello: Acantosis Nigricans, Tórax: Uso de
musculatura accesoria (tiraje), disminución de la expansibilidad a la espiración profunda por tope

41
 inspiratorio. Cardiaco: RR2tSS, taquicardia. Pulmonar: MP abolido en base izquierda, crépitos en 2/3
hemitórax izq. Abdomen en delantal. Extremidades: pulsos simétricos ++, edema -.

Diagnóstico

Sindromático: Síndrome Febril, Síndrome Disneico agudo, Síndrome. Dificultad respiratoria aguda,
Síndrome Condensación.

Etiológico: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), Obs. Insuficiencia Respiratoria Aguda, DM Tipo 2,
Obesidad.

Dg. diferencial: Síndrome anémico, depresión, Síndrome nefrótico.

¿Cuál es el plan terapéutico más correcto para el paciente?

Respiratorio:
- Dado signos de insuficiencia respiratoria aguda, se solicitan gases arteriales para confirmación
diagnóstica y evaluación de severidad del cuadro clínico. Se inicia oxigenoterapia para saturar sobre
93%.
- Cuadro clínico compatible con NAC, se solicitan parámetros sépticos (hemograma, PCR,
hemocultivos) y exámenes imagenológicos (Rx tórax) para confirmar el diagnóstico. Se inicia terapia
antibiótica empírica según etapificación ATS.

Metabólico:
- Paciente con antecedente de DM-2 en tratamiento. Con el objetivo de evaluar estado de la
enfermedad de base y descartar descompensación por enfermedad aguda, se solicita HGT, también
glicemia y HbA1C.
- Se indica régimen cero asociado a fluidoterapia (solución glucosada) asociado a esquema de
insulina cristalina hasta que el paciente está compensado desde el punto de vista respiratorio. Luego
se iniciará dieta con restricción de H de carbono dado patología de base y enfermedad respiratoria,
(¿esto es necesario ahora?)
- Respecto a Obesidad no es un problema a considerar por el momento.

DESARROLLAR

CASO CLÍNICO N° 1:
Anamnesis próxima
Una paciente de 73 años de edad, se presenta en unidad de Emergencia por cuadro de dos semanas de
evolución de palpitaciones y falta de aire al mínimo esfuerzo en forma intermitente hasta hace 3 días que lo
anterior se hace persistente. Anteriormente, podía caminar a todas partes, ahora nota que se cansa al subir la
escalera e incluso su corazón se acelera estando en reposo, motivo por lo cual lo hace consultar.

42
Anamnesis remota
- Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta e hipertensión arterial en
tratamiento con hidroclorotiazida (25 mg dos veces al día) y amlodipino (5 mg al día).

Examen físico:
- General: Paciente consciente, lúcida, orientada temporal y espacialmente. Su presión arterial es de
130/90 mmHg, frecuencia cardíaca es de 144 latidos por minuto irregular, frecuencia respiratoria de
18 respiraciones por minuto, saturación de O2 de 98% aire ambiental, temperatura de 37°C.
- Cabeza y cuello sin alteraciones.
- Examen pulmonar: MP (+), sin ruidos agregados.
- Examen cardíaco: ritmo irregularmente irregular, sin soplos.
- Abdomen: Blando, depresible, indoloro. No se palpan masas.
- Extremidades inferiores: godet (-).

Según los datos señalados

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
2. ¿Qué hechos clínicos fundamentan su diagnóstico?
3. ¿Cual (es) son los problemas de la paciente?
4. ¿Qué plan diagnóstico sugeriría? (en urgencias y hospitalizado)
5. El ECG que se muestra a continuación, fue tomado a la paciente en la unidad de Emergencia.
6. ¿Qué plan terapeútico sugiere?

Respuestas Caso Clínico n°1:

1. El diagnóstico más probable corresponde a una Fibrilación auricular.

2. El diagnóstico se fundamenta por: la edad avanzada de la paciente, la presencia de factores de
riesgo cardiovascular como lo son la DM tipo 2 y la HTA. La presencia en el examen físico de una
examen cardíaco alterado con ritmo irregular y pulsaciones de 144 latidos por minuto.
3. Fibrilación auricular. Si bien la paciente tiene diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo e Hipertensión
arterial, estos no constituyen un problema a resolver actualmente.
4. Planes diagnósticos (considerar aquellos a realizar en urgencias)

43
Planes de urgencias
Cardiovascular:
- Paciente con fibrilación auricular persistente, se solicita electrocardiograma y electrolitos
plasmáticos.

Plan hospitalizado
Cardiovascular
- Paciente con diagnóstico de fibrilación auricular, se solicitan exámenes para determinar etiológica de
su trastorno, incluye perfil tiroideo y troponinas cardíacas.
- Paciente con diagnóstico de HTA, se solicita monitoreo de cifras tensionales.

Metabólico
- Si bien la paciente tiene diagnóstico de diabetes Mellitus tipo 2, esto no constituye un problema
actual.

5. Planes terapéuticos: El resultado del ECG adjunto muestra una fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida.
Cardiovascular:
- Dado el riesgo embólico de la patología iniciar anticoagulación y control de la frecuencia cardíaca
con beta bloqueadores.

A considerar: la anticoagulación en este caso se decide en base al SCORE CHADS2-VASc y HAS BLED (se
sugiere revisar bibliografía respecto a la fibrilación auricular, los scores señalados y cuando cardiovertir o sólo
controlar la frecuencia cardíaca).

Metabólico
- Ante paciente con DM tipo 2, iniciar régimen diabético- hiposódico y control glicémico según HGT.

CASO CLÍNICO N° 2:

Anamnesis próxima:
Paciente de 54 años consulta en el CESFAM Pedro Aguirre Cerda por cuadro de dos meses de evolución,
caracterizado por aumento de volumen de ambas extremidades inferiores de predominio vespertino asociado
a fotopsias ocasionales y tinnitus.

Anamnesis remota:
Sin antecedentes mórbidos conocidos. Tabaco (+) IPA 10. OH (+) ocasional.

Examen físico:
- General: Paciente consciente, lúcido, orientada temporal y espacialmente. Su presión arterial es de
155/95 mmHg, frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto regular, frecuencia respiratoria de

44
 18 respiraciones por minuto, saturación de O2 de 95% aire ambiental, temperatura de 37°C. IMC:
32.
- Cabeza y cuello sin alteraciones.
- Examen pulmonar: MP (+), sin ruidos agregados.
- Examen cardíaco: ritmo regular, con 4to ruido presente, sin soplos.
- Abdomen: Globoso. blando, depresible, indoloro. No se palpan masas.
Extremidades inferiores: godet (+).

Según lo anterior, responda:

1. ¿Cual seria el diagnóstico mas probable?
2. ¿Qué elementos de la anamnesis y examen físico lo sustentan?
3. ¿Cual seria el plan diagnóstico?
4. ¿Cual sería el plan terapéutico?
5. Si fueras el médico que lo atendió en el CESFAM, ¿cuales serian las indicaciones?

Respuestas:
1. La etiología más probable de la clínica del paciente es la hipertensión arterial.
2. Se fundamenta en la clínica de aumento de volumen, fotopsias, tinnitus, sumado al godet y teniendo
en consideración que el paciente es obeso.

3. Plan diagnóstico:
Cardiovascular: Paciente con clínica sugerente de HTA, se solicita Perfil de Presión arterial para
confirmación diagnóstica.
Metabólico: Paciente con obesidad tipo 1, se solicita glicemia en ayunas, hemograma, hormonas tiroideas,
pruebas hepáticas y pruebas de función renal para descartar patologías asociadas.

4. Plan terapéutico:
Cardiovascular: Paciente con perfil de presión arterial concordante con HTA, se comienza manejo
ambulatorio de manera no farmacológica y farmacológica con hipotensores VO.
Metabólico: Paciente con obesidad tipo 1, habiéndose descartado patologías asociadas, se cita a consulta
nutricional para manejo de hábitos alimenticios y a talleres de actividad física.

5. Indicaciones
- Régimen hiposódico-hipocalórico.
- Bajar de peso
- Actividad física diaria mínimo 30 minutos/dia.
- Losartán comprimido 50 mg/dia VO 1-0-0. *
- Monitorización de presión arterial previo a control.
- Control con nutricionista.
- Control en 1 mes.

Recordar que se puede iniciar con IECA o ARA II. Beta bloqueadores no se están utilizando debido a distintos
estudios que demostraron no mejorar el pronóstico de los pacientes ni su mortalidad. De igual manera te
invitamos a revisar la guia chilena de HTA del MINSAL.

45
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

1. Argente H. (2013). Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Editorial

Panamericana
2. Goic A. (2011). Semiología Médica. Editorial Mediterráneo
3. Bickley- Lynn S. (2013). Bates: Guía de Exploración Física e Historia Clínica. Editorial Lippincott
Williams & Wilkins.
4. Prieto V. (2016). Noguer –Balcells Exploración Clínica Práctica. Editorial Elsevier.
5. Jerome P.(2011). Manual de Razonamiento Clínico. Editorial Lippincott Williams & Wilkins

46
 FICHA CLÍNICA UCN
I.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre Completo
RUT Fecha de Nacimiento
Edad Estado Civil Lugar de Nacimiento
Ocupación/Oficio: Previsión: FONASA Procedencia: Coquimbo
Dueña de Casa

II.- MOTIVO DE CONSULTA, INGRESO U HOSPITALIZACIÓN

Datos aportados por:

III.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

47
 IV.- ANAMNESIS POR SISTEMAS
Ej: Tos, expectoración, sibilancias, dolor pleural, disnea,
RESPIRATORIO Congestión nasal, Rinorrea.

Positivo:

Ej: Dolor de pecho, ortopnea, DPN, disnea de esfuerzo,

CARDIOLÓGICO palpitaciones, claudicación , várices, Lipotimia, Sincope.

Positivo:

Ej: Dolor abdominal, Distensión abdominal, Náuseas, vómitos,

DIGESTIVO hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, constipación,
dolor al defecar. Diarrea, hemorroides, hernias

Positivo:

ENDOCRINOLÓGICO Ej: Sudoración , intolerancia al frío o al calor, cambio de voz,

sequedad de piel , polifagia, polidipsia, Baja de peso, Caída de
pelo

Positivo:

Ej: Urgencia miccional, orinas turbias, Poliuria, nicturia, disuria,

pujo, tenesmo vesical, poliaquiuria, incontinencia urinaria,
NEFRO-UROLÓGICO Hematuria.

Positivo:

NEUROPSICOLÓGICO Mareos, Vértigo , Cefaleas, Nerviosismo, Irritabilidad, Cambio de

estado de ánimo, Pérdida de la memoria, irritabilidad, alteraciones
del sueño

Positivo:

48
 OTROS Ej: Prurito, lesiones de la piel o hemorragias espontáneas .
Positivo:

V.- ANAMNESIS REMOTA

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICO

Menstruación
Características de reglas Normal Alteradas

Fecha Menarquia
FUR: Anticoncepción:. G P A
Fecha ultimo parto Embarazo Normal Alterado
N° Cesáreas Ultima cesárea

Menopausia TRH PAP

Última mamografía y resultados

ALERGIAS

ANTECEDENTES FAMILIARES

49
 VI.- HÁBITOS

HÁBITOS FISIOLÓGICOS

Alimentación

Intestinal

Miccional

Sueño

Sexual

Deportes

HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol

Tabaco

50
 Otras Drogas
de abuso

VII.- EXAMEN FISICO GENERAL

POSICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA

LENGUAJE

CONSTITUCIÓN

ESTADO NUTRITIVO

PANICULO Normal Aumentado Disminuido

ADIPOSO

TALLA PESO IMC

Piel y Fanéreos

Sistema Linfático

Presión Arterial Temp.. Axilar Temp.. Rectal

Pulso (características y esquema)

51
Respiración (frecuencia y característica)

EX DE COLUMNA
(asimetrías, desviaciones, zonas de dolor)

MARCHA Y DEAMBULACIÓN

VIII.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) EXAMEN DE LA CABEZA
CRÁNEO:

FACIE:

CEJAS Y PÁRPADOS

OJOS Movilidad Ocular:

Conjuntivas:
Pupilas:
Escleras:
Reflejos: Visión
OI:

OD:

NARIZ

OLFATO
PUNTOS SINUSALES

52
OIDOS Forma e Implantación:

Ex Conducto Auditivo

Audición DER: IZQ:

BOCA LABIOS:

LENGUA:

DENTADURA:

CAV BUCAL :

FARINGE Y AMIGDALAS:

OTRAS ALTERACIONES DEL EX. DE LA CABEZA

2.- EXAMEN DEL CUELLO

MOVILIDAD:

EX. VENAS YUGULARES:

EX. CAROTÍDEO

EX. TIROIDEO

EX. LINFÁTICO

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

3.- EXAMEN DEL TÓRAX

INSPECCIÓN
DE PIEL Y
FORMA DEL
TÓRAX

53
EX. PARED
TORÁCICA Y
COLUMNA
VERTEBRAL

DERECHA

MAMAS
IZQUIERDA

Inspección y palpación
(choque de la punta)

Auscultación
CORAZÓN
Ritmo

Ruidos agregados

Inspección ( movilidad.
Diafragma, palpación y
percusión
PULMONES
Auscultación

EXAMEN AXILAR

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

4.- EXAMEN ABDOMINAL:

Inspección

Percusión

Palpación

54
Auscultación

EX. HIGADO

EX. BAZO

EX. AORTA

EX. RENAL Y
VIA URINARIA

MASAS
ABDOMINALES

REG.
UMBILICAL Y
REG.
INGUINALES
OTROS HALLAZGOS ANORMALES

5.- EX. EXTREMIDADES SUPERIORES

Inspección

Palpación

Pulsos

Movilidad y Rango Articular

Estudio de Reflejos

Estudio de Tono, Trofismo y Fuerza

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

6.- EX. EXTREMIDADES INFERIORES

Inspección

55
Palpación

PULSO POPLITEO TIB POST PEDIO

FEMORAL
EDEMA
IZQDA
VARICES

ULCERAS

PULSO POPLITEO TIB POST PEDIO

FEMORAL
EDEMA
DER
VARICES

ULCERAS

Movilidad y Rango Articular

Estudio de Reflejos

Estudio de Tono, Trofismo y Fuerza

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

7.- EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado mental

Pares craneanos

Examen motor

Examen sensitivo

Propiocepción

Cerebelo (pruebas de coordinación y

marcha)

Signos meníngeos

56
Signo Babinsky

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

IX .- UNIDAD DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

X.- DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

XI.- FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO

NOMBRE: FECHA DE CONFECCIÓN:

57