PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENDAL
JL.Raya Jogorogo – Kendal,Telp : (0351) 730605
KUESIONER SURVEY PROGRAM

UPTD PUSKESMAS JOGOROGO, KAB. NGAWI

Tahun 2017

I. KARAKTERISTIK INDIVIDU
1. Nama : ...................................................................
2. Umur : ..............Thn
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pekerjaan : ...................................................................
5. Pendidikan Terakhir :………………………………………………
6. Alamat : ...................................................................
7. Telp/Hp : ...................................................................

1. PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
akupresure/pijat?
2. Apakah akupresure/pijat menjadi kebutuhan masyarakat?
3. Apakah akupresure/pijat di masyarakat sudah
mengikuti prosedur yang benar?
4. Apakah masyarakat tahu manfaat akupresure/pijat?
5. Apakah masyarakat tahu efek samping dari
akupresure/pijat bila tidak mengikuti prosedur yang
benar?
6. Apakah masyarakat butuh terhadap pelayanan
kesehatan tradisional dilakukan oleh seorang yang
berlatar belakang pendidikan kesehatan?
7. Apakah masyarakat membutuhkan pengobatan non
konvensional?
8. Apakah masyarakat butuh terhadap sosialisasi tentang
obat tradisional?
9. Apakah masyarakat membutuhkan sosialisasi asuhan
mandiri toga dan keterampilan
10. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan
tentang manfaat TOGA?

2. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut balita
2. Apakah masyarakat membutuhkan promosi kesehatan tentang
PHBS di lingkungan sekolah dan tempat kerja
3. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan
4. Apakah masyarakat membutuhkan penjaringan anak sekolah
(skreening kesehatan SD, SMP, SMA)
5. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program
Desa Siaga
6. Apakah masyarakat membutuhkan Pos Kesehatan
Pesantren?
3. PROGRAM KIA
URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu balita
dan lansia?
2. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas Ibu hamil?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB setelah
melahirkan?
4. Apakah masyarakat membutuhkan memerlukan Pelayanan
Kelas Ibu balita?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko
tinggi bagi ibu hamil.?
6. Apakah ibu hamil memerlukan tes HIV dan Hepatitis?
7. Apakah ibu hamil memerlukan pemeriksaan laborat dan
pemeriksaan dokter di Puskesmas?
8. Apakah masyarakat membutuhkan Rumah Tunggu
Kelahiran?
9. Apakah masyarakat membutuhkan pemeriksaan USG
untuk ibu hamil?
10. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
Kesehatan Reproduksi?

4. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan pengelolaan sampah ?
2. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat
pengolahan makanan (Rumah makan)?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana
air bersih?
4. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Jamban Keluarga dan Stop BABS?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan air limbah?
6. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang CTPS
( Cuci Tangan Pakai Sabun )?
7. Apakah Depo Air Minum perlu diperiksa ke Laboratorium?
8. Apakah Tempat Tempat Umum seperti perkantoran, masjid,
pasar perlu pembinaan dari Puskesmas

5. PROGRAM GIZI
URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat mendapatkan Vitamin A untuk Balita
setiap bulan Februari dan Agustus?
2. Apakah masyarakat mendapatkan 2 kapsul vitamin A warna
merah pada saat melahirkan?
3. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet
Tambah darah untuk ibu hamil & remaja putri?
4. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Makanan Pendamping ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan?
6. Apakah masyarakat membutuhkan PMT pemulihan untuk
menanggulangi balita gizi buruk dan ibu hamil yang KEK
( Kurang Energi Kronik )?
7. Apakah masyarakat membutuhkan pemeriksaan Garam
Beryodium?
8. Apakah masyarakat membutuhkan Pemantauan Status
Gizi pada balita?