SAÚDE DO ADULTO

SAÚDE DA PESSOA IDOSA

CUIDADO ÀS CONDIÇÕES
Ç CRÔNICAS
DOENÇAS E AGRAVOS NÃO TRANSMISSÍVES

Marília Louvison
marilia@saude.sp.gov.br
Médica Clínica,
Clínica Sanitarista e Epidemiologista
Diretora Técnica de Serviço de Saúde
Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa - GTAE/CPS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
y Iniquidades : desigualdades “injustas”
injustas
y Socioeconômicas, Geográficas, Culturais
“Equidade: Direitos iguais quando a
diferença inferioriza e o direito de
ser diferente
dif quando
d a iigualdade
ld d
descaracteriza”
Boaventura Santos

POLÍTICAS PÚBLICAS COM FOCO

NA EQUIDADE

ACESSO: grau de facilidade com que as

pessoas obtêm cuidados de saúde
p
y Vulnerabilidade: Relação existente entre
a intensidade do dano e a magnitude da
ameaça
ameaça.
Populações vulneráveis
A lhi
Acolhimento ehhumanização
i ã
Ações
ç estratégicas
g
y Gênero
y Raça
y Trabalho
y Deficiências
y Dependências
y Institucionalização
y RISCO :Probabilidade de pessoas sadias,
sadias
expostas a certas condições, adquirirem
doença.
doença
y Fatores de risco: Fatores associados a
um risco aumentado de adoecer.
adoecer

RISCO EM EPIDEMIOLOGIA

“Epidemiologia: Estudo da ocorrência e

dos determinantes das doenças ou
agravos na população
l ã e sua aplicação
li ã
no controle dos problemas de saúde.
y 1. Transição epidemiológica
y 2. Determinantes e Curso de vida
y 3 Condições de risco
3.
y 4. Cuidados Inovadores às Condições
crônicas
y 5. Atenção integral à Hipertensão
Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus
y 6. Saúde da Pessoa Idosa
 1 TRANSIÇÃO
1.
EPIDEMIOLÓGICA
Principais causas de morte por faixa etária – Estado de
São Paulo – 2005
Faixa etária (anos)
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ Total
Afecções Causas Causas Causas Causas Causas Causas
1 perinatais Externas Externas Externas Externas Externas Externas
DAC DAC DAC DAC

Anomalia
2 Congênita
DAR Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia DIP Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia

Sistema Sistema Causas Aparelho Causas

3 DAR DIP
Nervoso Nervoso
DAR DAC DAC
Externas Digestivo
DAR
Externas

Sistema Sistema Aparelho Causas

4 DIP
Nervoso
DIP DAR
Nervoso
DAR Neoplasia
Digestivo
g Externas
Endócrina DAR

Causas Anomalia Aparelho Aparelho Aparelho Aparelho

5 Externas Congênita
DAR DIP DAC
Digestivo Digestivo
DIP DAR
Digestivo Digestivo

Sistema Anomalia Sistema Causas

6 Nervoso
Neoplasia
Congênita
DAC DIP
Nervoso
DAR DAR DIP
Externas
Endócrina

Anomalia Aparelho Transt Aparelho

7 DAC DAC DAC
Congênita Digestivo
Endócrina
Mental
Endócrina Endócrina
Urinário
DIP

Aparelho Anomalia Aparelho Transt Sistema Aparelho

8 Endócrina Endócrina
Digestivo
Endócrina
Congênita Urinário
Endócrina
Mental Nervoso
DIP
Urinário

Aparelho Aparelho Aparelho Gravidez Sistema Sistema Transt Sistema Afecções

9 Digestivo Digestivo
Endócrina
Digestivo
Endócrina
Puerpério Nervoso Nervoso Mental Nervoso Perinatais

Dç do Dç do Dç do Gravidez Osteomus Aparelho Aparelho Dç do Transt Sistema

10 Neoplasia
Sangue
S Sangue
S Sangue Puerpério
P éi cular/conj
l / j Urinário Urinário Sangue
S Mental Nervoso

DAC-Doenças do Aparelho Circulatório DAR-Doenças do Aparelho Respiratório DIP-Doenças Infecciosas e Parasítárias

Fonte: DATASUS/SIM
Morbidade Hospitalar
 Doenças crônicas %

Hipertensão 53,3

Artrite/reumatismo/artrose 31,7

Problema cardíaco 19,5

Diabetes 18,0

Osteoporose 14,2

Doença crônica do pulmão 12 2

12,2

Embolia/derrame 7,2

Câ
Câncer 33
3,3

Fonte: Estudo SABE, 2000 FSP/USP. Prof Maria Lúcia Lebrão , Ruy Laurenti, Yeda Duarte

Morbidade Referida
2.
2 DETERMINANTES E
CURSO DE VIDA
 C
Curso de
d Vida
Vid

SSE – Situação sócio econômica

Modelo de Determinação Social da Saúde
Autonomia Independência
 Redução 
Doenças Crônicas Qualidade de Vida
Qualidade de Vida
Redução das limitações

Estilo de Vida

Promoção e 
Prevenção
Atenção 
Básica
 Ní i de
Níveis d prevenção
ã do
d Diabetes
Di b t
INÍCIO
CO DETECÇÃO
CÇ O
HABITUAL

DIABETES
SEM DIABETES SEM PROGRESSÃO
SINTOMAS DO DIABETES

PREVENÇÃO: PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA

Dieta saudável Diagnóstico Tratamento

precoce do diabetes e
Peso adequado
Tratamento e das
E
Exercício
í i controle complicações
li õ
adequado
Fonte:MS
Política de saúde pública que focalize a
redução do quadro de morbidade e das
limitações
Programas de prevenção e controle da insuficiência cardíaca,
hipertensão
p e do Acidente Vascular Cerebral
Programas de prevenção e controle do diabetes sacarino e da
osteoporose
Controle de doenças respiratórias e vários tipos de câncer
Política de saúde p
pública q
que focalize a adoção
ç de
hábitos saudáveis:
saudáveis: Consumo de gorduras
gorduras,, sal e
alcool em excesso
excesso;; Consumo de cigarro
cigarro;; Sexo
seguro;; Atividade
seguro A i id d Física
Fí i e Atividade
A i id d Mental
M l
3. CONDIÇÕES
Ç DE
RISCO
CONDIÇÕES
Ç DE RISCO PARA DOENÇAS
Ç
CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
(DCNT)
1. HÁBITO DE FUMAR
2. HÁBITOS ALIMENTARES
3. SEDENTARISMO
4. CONSUMO DE ÁLCOOL
5. ESTRESSE
6. DISLIPIDEMIAS
7. OBESIDADE
8. SINDROME METABÓLICA
9. INSUFICIÊNCIA
Ê RENAL CRÔNICA
Ô
10.HIPERTENSÃO ARTERIAL
11 DIABETES MELLITUS
11.DIABETES
y “ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NA PREVENÇÃO DE
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS”
(DCNT)
y GUIA BÁSICO para implantação do programa
y 2ª EDIÇÃO ATUALIZADA 2002

y PREVENÇÃO
ÇÃO DE DOENÇAS
O Ç SC CRÔNICAS
Ô C S NÃO
ÃO
TRANSMISSÍVEIS” (DCNT) e de seus FATORES DE
RISCO”
y GUIA BÁSICO para AGENTES DE SAÚDE
y 2ª EDIÇÃO ATUALIZADA
y 2002
y Diretor: Sérgio São Fins Rodrigues
y 30% de todos tipos de câncer
y responsável único por 90% dos casos de câncer
de pulmão
y 25% dos casos de doença isquêmica do coração
y 95% dos casos de enfisema pulmonar.
y 85% da mortes por doença pulmonar obstrutiva
crônica (enfisema e bronquite crônica), 25% das
mortes por doença coronariana e 25% das
mortes por doença cerebrovascular (derrame).
Para controlar o tabagismo devemos usar tanto a abordagem
preventiva como a curativa (tratamento). A abordagem preventiva
envolve programas educacionais coletivos, incluindo ações quanto às
propagandas direta e indireta de cigarros e ações no nível de atenção
primária à saúde; a abordagem curativa envolve programas de ajuda
para deixar de fumar.

HÁBITO DE FUMAR
y O consumo de doces, refrigerantes, massas, bolachas
tem aumentado bastante
bastante. Entretanto
Entretanto, o consumo de
arroz, feijão, frutas e verduras vêm diminuindo muito.

y Os alimentos
O li t que promovem efeitos
f it indesejáveis
i d já i
ao organismo, em relação às DCNT, são
principalmente os alimentos e/ou preparações
que contém gordura de origem animal e sal se
consumidos diariamente e em grande quantidade.

y Comitê Estadual para a Promoção da Alimentação

Saudável na Prevenção de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT) no Estado de São Paulo,

HÁBITOS
Á ALIMENTARES
 Pirâmide de Alimentos
Óleos e
gorduras Açúcares e doces
Carnes e ovos
Leite e derivados
L
Leguminosas
i
Hortaliças Frutas
Pães,
massas

Cereais e
tubérculos

Fonte: Philippi, ST - FSP USP

y A atividade física tem um efeito positivo para
redução nos riscos de enfermidades
cardiovasculares, no tratamento pprimário ou
complementar da arteriosclerose, no perfil dos
lipídeos plasmáticos, na manutenção da
d
densidade
id d óóssea, (prevenindo
( i d a osteoporose),
t ) na
redução das dores lombares, no melhor controle
do diabetes,
diabetes além de benefícios psicológicos a
curto prazo (melhora da auto-imagem, do humor
e do auto-conceito) e a longo prazo (diminuição
da ansiedade, do estresse e da depressão).

SEDENTARISMO
y Programa
g Agita
g São Paulo - mais de 30 milhões de
pessoas/mensagem em um ano
y reconhecimento internacional, particularmente da
Organização
g ç Mundial da Saúde ((OMS). )
y promover mudanças que aumentem a atividade diária
rotineira e mantenham a ocupação do tempo livre, praticando
exercícios
e e c c os de baixa
ba a intensidade
te s dade e
em lugar
uga de estimular
est u a o exercício
e e cco
vigoroso ocasional que leve à exaustão.
y promoção de um estilo de vida ativo estimulando a população a
totalizar pelo menos 30 minutos de atividade física por dia, de
intensidade leve a moderada, o equivalente a 2,4 a 3,2 km em
30 minutos de caminhada. Na maior parte dos dias da semana e
de forma contínua ou fracionada em outras atividades que
q
possam ser facilmente introduzidas na rotina diária: como
jardinagem, consertos domésticos, dança e atividades recreativas
com crianças.

SEDENTARISMO
y As bebidas alcoólicas provocam pressão alta e
podem tirar o efeito dos medicamentos usados para
baixar a pressão. Entre 5 e 10% dos homens têm
pressão alta causada pelo alto consumo de bebidas
alcoólicas, ou seja, beber mais do que 30 g de etanol/dia,
o que equivale a beber, por dia, mais que uma cerveja, um
copo grande de vinho ou 1-2
1 2 doses de pinga
pinga, uísque ou
vodka.
y Os pesquisadores acreditam que o etanol, em pequenas
quantidades, pode elevar o nível do "colesterol bom" no
sangue. Esse tipo de colesterol, chamado HDL-colesterol,
ajuda
j a “limpar”
p aggordura q
que se acumula nas artérias,,
evitando o seu endurecimento.
y tomar bebidas alcoólicas não é tratamento para
prevenir infarto!

CONSUMO DE ÁLCOOL
y Nas atuais condições de vida a maioria das
pessoas passa quase que diariamente por muitas
situações
ç de estresse e este sistema acaba sendo
acionado várias vezes. Esse excesso crônico ou
agudo de situações “estressantes” acaba
d
desregulando
l d o sistema
i t ttodo
d e provocando
d várias
á i
doenças, como a pressão alta, infarto, derrame,
diabetes infecções,
diabetes, infecções vários tipos de câncer,
câncer
depressão, perda da memória, tendência a
dependência ao álcool, tabaco e outras drogas.

ESTRESSE
y A obesidade é atualmente um dos mais graves
problemas de saúde pública. Sua prevalência
vem crescendo acentuadamente nas últimas
décadas, inclusive nos países em
desenvolvimento, o que levou a doença à
condição
di ã de
d epidemia
id i global.
l b l
y relacionada com a manifestação de 50% dos
casos de diabetes,
diabetes 30% de hipertensão,
hipertensão e um
valor não calculado de vários tipos de câncer.

OBESIDADE
y A obesidade e/ou o sobrepeso podem resultar da ação
isolada ou conjunta de diferentes fatores: genéticos,
endócrinos, ambientais, culturais, socioeconômicos,
psicossociais mas na maioria das vezes é o resultado de
psicossociais,
um consumo de alimentos maior do que o
necessário, combinado com um modo de vida
sedentário ou seja,
sedentário, seja sem que haja gasto energético
compatível.

y Para determinarmos o peso ideal o método mais usado e

recomendado pela Organização Mundial de Saúde é o
Índice de Massa Corpórea (IMC). Obtemos esse índice
dividindo o peso (em quilogramas) pela altura (em
metros), elevada ao quadrado: IMC = Peso / Altura x
Altura

OBESIDADE
y São distúrbios metabólicos que ocorrem nos
chamados “transportadores” das gorduras que
circulam na corrente sangüínea.
g O tratamento
efetivo é capaz de impedir o desenvolvimento da
placa de ateroma, a formação do trombo e
l õ nos vasos sangüíneos.
lesões üí
y Hipercolesterolemia: é o aumento do
colesterol total e/ou LDL-colesterol na corrente
sangüínea.
y Hipertrigliceridemia é o aumento dos valores
triglicérides no sangue. Geralmente ocorre em
pessoas que tem algum distúrbio na
metabolização dos açúcares.
ú
DISLIPIDEMIAS
y O LDL colesterol é chamado "colesterol
colesterol ruim
ruim" porque,
em excesso no sangue, pode formar placas de gordura que
provocam o entupimento das artérias – aterosclerose –
influenciando a ocorrência de infarto (ataque cardíaco) e
acidente vascular cerebral – AVC (derrame cerebral). A
ingestão de alimentos gordurosos de origem animal
contribui para a formação das referidas placas na parede
das artérias.
y O HDL colesterol é chamado de "colesterol bom" -
ajuda a retirar o LDL do sangue, evitando o entupimento
das artérias e suas conseqüências.

DISLIPIDEMIAS
y A síndrome metabólica é uma condição na qual o indivíduo
apresenta um conjunto de distúrbios acima descritos,
caracterizada pelo excesso de peso com acúmulo de
gordura na região abdominal
abdominal, tipos mais complexos de
dislipidemia, alteração no metabolismo dos açúcares com
resistência á ação da insulina, constituindo-se, assim, em
fator adicional de agravamento na exposição de risco para
as doenças relacionadas ao processo de aterosclerose.
y O Critério diagnóstico se baseia na presença da
obesidade abdominal como fator essencial e pelo
menos dois dos seguintes fatores:
hipertrigliceridemia,
p g , hipercolesterolemia,
p ,
hipertensão arterial, alteração do metabolismo dos
açúcares.

SINDROME METABÓLICA
y A insuficiência renal crônica é definida como: perda de
50% de função dos rins ou presença de proteína em
quantidade aumentada na urina por mais de 3 meses.
y Atualmente presenciamos em todo o mundo uma
‘epidemia’ silenciosa de IRC, relacionada à elevada
prevalência das principais doenças associadas a IRC que
são
ã o didiabetes
b t e a hipertensão
hi t ã arterial.
t i l Estima-se
E ti que até
té
13% dos indivíduos adultos tenha IRC. Se não
introduzirmos medidas preventivas a IRC pode progredir e
necessitar de substituição da função dos rins através de
diálise ou transplante renal.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

y Pressão arterial é a força que o sangue exerce
nas paredes das artérias. São usados para definir
esta força:
ç p pressão sistólica - qquando o
coração contrai (bate) e empurra o sangue e a
pressão diastólica - quando o coração está em
d
descanso (entre
( t batimentos).
b ti t ) A pressão
ã arterial
t i l
aumenta quando o coração bate mais rápido ou
as artérias ficam mais estreitas ou há retenção
de líquidos no organismo (edema, inchaço).
y Appressão alta,, muitas vezes não apresenta
p
qualquer sintoma, por isso é chamada de
"assassino silencioso".

HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA
y O diabetes é um erro inato do metabolismo com
manifestações diversas, onde o denominador comum é o
aumento da glicose, um açúcar circulante na corrente
sanguínea Esta elevação da glicose ocorre,
sanguínea. ocorre na maioria das
vezes, por diminuição na produção de insulina ou por
dificuldade na ação deste hormônio.
y Os
O sintomas
i t mais
i comuns são:
ã sede d excessiva,
i excesso de
d
urina, muita fome, cansaço e emagrecimento. Muitos
adultos têm diabetes e não sabem, pois tem sintomas
muitas vezes vagos como formigamento nas mãos e pés,
dormências, peso ou dores nas pernas, infecções repetidas
na ppele e mucosas. Portanto,, é importante
p pesquisar
p q
diabetes em todas as pessoas com mais de 40 anos de
idade.

DIABETES MELLITUS
Avaliação de risco global –
Escore de Framingham
y ABRIL/MAIO
y 6 DE ABRIL – DIA MUNDIAL DA ATIVIDADE FÍSICA
y 24 DE ABRIL - DIA NACIONAL DE COMBATE E CONTROLE DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
y FINAL ABRIL/INÍCIO
/ MAIO – CAMPANHA VACINAÇÃOÇ
GRIPE EM IDOSOS
y JUNHO/JULHO
y 15 DE JUNHO– DIA MUNDIAL DE CONSCIENTIZAÇÃO DA
VIOLÊNCIA À PESSOA IDOSA
y 24 DE JUNHO – DIA MUNDIAL DA PREVENÇÃO DE QUEDAS
EM IDOSOS
y 28 DE JULHO - DIA NACIONAL DE CONTROLE DO COLESTEROL
y SETEMBRO/OUTUBRO
y 21 de setembro – DIA MUNDIAL DA CONSCIENTIZAÇÃO DA
DOENÇA DE ALZHEIMER
y 1 de outubro – DIA MUNDIAL DA PESSOA IDOSA
y 11 DE OUTUBRO – DIA NACIONAL DE COMBATE A OBESIDADE
y 16 DE OUTUBRO – DIA MUNDIAL DA ALIMENTAÇÃO
y NOVEMBRO
y 14 DE NOVEMBRO – DIA MUNDIAL DE CONTROLE DO DIABETES
y 27 DE NOVEMBRO – DIA NACIONAL DE COMBATE AO CÂNCER

CALENDÁRIO
Á
 4. CUIDADOS
INOVADORES AS
CONIÇÕES CRÔNICAS
 AS LÓGICAS DAS ATENÇÕES ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

SEVERIDADE DA
DOENÇA

INTERNAÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO
HOSPITALAR
B

ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA A

ATENÇÃO
Ã
PRIMÁRIA

TEMPO
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999
CICC (Cuidados Inovadores
para Condições Crônicas)
y Modelo
M d l preconizado
i d pela
l OMS
y Envolve os pacientes e suas famílias, as organizações de
saúde e as comunidades. As estratégias preconizadas são:
y A tomada de decisão com base em evidência científica,
y O enfoque na população,
y p
prevenção,
ç ,
y qualidade,
y integração e
y flexibilidade
flexibilidade.
y AUTO CUIDADO, CUIDADOS DOMICILIARES, CUIDADOS
EXTRA HOSPITALARES
y ACOLHIMENTO E HUMANIZAÇÃO
CUIDADOS INTEGRADOS
LINHAS GUIAS
REDES
GESTÃO DO CUIDADO
SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS
DE SAÚDE

HOSPITAL

HOSPICE
HOSPITAL/DIA

UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE

ATENÇÃO AMBULATÓRIO
DOMICILIAR ESPECIALIZADO
 yAS DIRETRIZES CLÍNICAS
yA GESTÃO
à DE PATOLOGIA
yA GESTÃO DE CASO
yA GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
yA LISTA DE ESPERA
yA AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES
(2003)

A GESTÃO DA CLÍNICA:
É A APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS
DE SAÚDE COM A FINALIDADE DE ASSEGURAR PADRÕES CLÍNICOS
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO Ã DA
ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE
CLÍNICA
FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001
 A Gestão do Cuidado Integral

y Cuidado integrado,
integrado que atue contra a
fragmentação dos serviços e propicie
resultados melhores, com menos desperdícios,
maior eficiência e uma experiência menos
frustrante p
para os idosos e seus familiares.

Qualidade de vida e de assistência

5. ATENÇÃO
Ç INTEGRAL À
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA E DIABETES
MELLITUS
y Visando à operacionalização da
Atenção Básica, definem-se como
áreas estratégicas
g para atuação
p ç em
todo o território nacional a eliminação
da hanseníase, o controle da
t b
tuberculose,
l o controle
t l da
d hipertensão
hi t ã
arterial, o controle do diabetes
mellitus a eliminação da desnutrição
mellitus,
infantil, a saúde da criança, a saúde
da mulher, a saúde do idoso, a saúde
bucal e a promoção da saúde.

Operacionalização dos Princípios

Protocolo SES / HAS
Dr Carlos Machado CCTIES
 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006

Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso

Fatores de Risco Pressão Arterial

Hipertensão Hipertensão Hipertensão

Normal Limítrofe estágio I estágio II estágio III

Sem Fator de Risco S

Sem Risco
Ri Adicional
Adi i l Ri
Risco Baixo
B i Ri
Risco Médio
Médi Ri
Risco Alto
Alt

1 a 2 Fatores de Risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco Muito
Alto

3 ou + FR ou Lesão
Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Muito
de Órgão
g Alvo ou DM Alt
Alto

Doença Cardiovascular Risco Alto Risco Muito Risco Muito Risco Muito Risco Muito
Alto Alto Alto Alto

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
 V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006
Estratégia
g terapêutica baseada na categoria
g de risco

Pressão Arterial
Fatores de Risco
Hipertensão Hipertensão Hipertensão
Normal Limítrofe Estágio I Estágio II Estágio III

Sem Fator de Risco TNM TNM (6 meses) * TNM + TM TMN + TM

TNM ((6 meses)) *

TMN + TM TMN + TM TMN + TM
1 a 2 Fatores de Risco

3 ou + FR ou Lesão
TMN + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM
de Órgão Alvo ou DM

Doença Cardiovascular TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM

Sem Risco Adicional Risco Alto Adicional TNM – Tratamento Não Medicamentoso
Risco Baixo Adicional Risco Muito Alto Adicional TM – Tratamento Medicamentoso
Risco Médio Adicional * Se não atingir meta adicionar TM
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
y GERENCIAMENTO DA ATENÇÃO
BÁSICA POR LINHAS DE CUIDADO

y PRINCIPAIS PADRÕES A SEREM

VERIFICADOS NO PROCESSO DE
TRABALHO DO CUIDADO ÀS
y CONDIÇÕES CRÔNICAS DE ADULTOS

y ATENÇÃO INTEGRAL À HIPERTENSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA
Ê E DIABETES
MELLITUS
yHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES
MELLITUS
Acolhimento e captação de hipertensos e/ou diabéticos
para serem alvo de acompanhamento sistemático.
sistemático

Registro e documentação em papel do número de

hipertensos e/ou diabéticos referidos e
confirmados, discriminados por grupos etários e
sexo, atualizado mensalmente e compatíveis com
registros
egist os do SIAB (PSF) e Hiperdia.
Hipe dia

Monitoramento da frequência
q dos hipertensos
p e/ou
/
diabéticos às atividades agendadas, e o emprego
de esforços para garantir a adesão às atividades
coletivas e individuais,, com realização
ç de busca
ativa aos faltosos.

Acesso facilitado para a medida de PA e/ou dosagem de

glicemia capilar, quando procurados pelos hipertensos
e/ou diabéticos em acompanhamento.
Planejamento da atenção aos hipertensos e/ou
diabéticos realizada utilizando-se classificação
ç
segundo o tipo de hipertensão e/ou diabetes, adesão
e resposta ao tratamento, presença de fatores de
risco associados,, grau
g de instrução
ç e autonomia,,
entre outros fatores.

Freqüência de consultas médica e de enfermagem

proposta e realizada a partir desta avaliação,
com a garantia de no mínimo uma consulta
individual por trimestre para os hipertensos
e/ou diabéticos em acompanhamento, consultas
de enfermagem e atividades educativas no
mínimo bimestrais.
bimestrais

Prenchimento adequado dos prontuários que

possibilitem
bl o acompanhamento
h d
dos
hipertensos/diabéticos com medição da PA e glicemia
p
capilar em todos os contatos dos hipertensos
p e/ou
diabéticos
é com a unidade, no mínimo
í mensal,
realização de glicemia e hemoglobina glicada no
mínimo trimestral.
Disponibilização de insumos para glicemia
capilar domiciliar, educação para o auto
cuidado e aplicação de insulina para os
diabéticos insulino dependentes.

Medição trimestral do IMC de todos os hipertensos

e/ou diabéticos acompanhados, com registro em
ficha individual, permitindo monitoramento do
histórico e evolução do marcador.
marcador

Realização
ç de maneira sistemática o exame dos
pés nos diabéticos acompanhados, com
registro em todas as consultas.

Comparação, semestralmente, que verifique se a

população de hipertensos e/ou diabéticos
diagnosticados e em acompanhamento é compatível
com o número esperado de acordo com os cálculos
da prevalência estimada de hipertensão para o
território (15 a 20% de hipertensos e 6 a 11% de
diabéticos).
Cálculo do Escore de Framingham (Prevenção clínica
de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal
crônica) para todos os hipertensos e/ou diabéticos,
diabéticos
com registro em prontuário e orientação orientada.
Atendimento de equipe multiprofissional:
assistente social,
social psicóloga e nutrição ao
menos uma vez ao ano.
Exames realizados no mínimo 1 x ao ano: ECG,
Colesterol total,
total HDL,
HDL Triglicerídeos,
Triglicerídeos Creatinina,
Creatinina
Ácido úrico, Pesquisa de elementos anormais e
sedimento na urina (EAS), Potássio,
Mi
Microalbuminuria,
lb i i eF Fundoscopia.
d i
Encaminhamentos realizados no mínimo 1x ao
ano p para serviçosç especializados
p com
realização de: MAPA (mapeamento de pressão
arterial, teste ergométrico, TSH,
ecocardiograma,
g , clearence de creatinina,,
protrinúria de vinte e quatro horas,
mapeamento de retina, RX PA e perfil.
Verificar adequação da medicação em uso com os
protocolos estabelecidos
6 SAÚDE DA PESSOA
6.
IDOSA
 Envelhecimento
ativo é o processo
de otimização das
oportunidades de
saúde, participação
e segurança, com
o objetivo de
melhorar a
qualidade de vida
à medida que as
pessoas ficam mais
velhas.
Envelhecimento Ativo
 Defesa de
direitos
Saúde
Combate a
violência

Assistência
Ambiente
Social
Transporte
Habitação

Esporte Segurança
Lazer Previdência
Educação
ç Orçamento
ç
Cultura Público
Participação
Controle
Democrático
á
 Pacto pela Saúde – Pacto em Defesa da Vida
9 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa:
Caderneta, Caderno, Guia do cuidador
9Política Nacional de Atenção Básica
9 Política Nacional de Promoção da Saúde
9 Dez passos para uma alimentação saudável
9 Política de Humanização e redes de cuidados
y A atenção a saúde da pessoa idosa inicia-se
no processo de cadastramento e
preenchimento da caderneta de saúde da
pessoa idosa,, um instrumento de cidadania
p
que deve ser utilizado para todas as
pessoas idosas, mesmo em territórios não
cobertos
b pelas
l equipes
i de
d saúde
úd dda ffamília
íli
e/ou em instituições de longa permanência,
por visita domiciliar ou no primeiro contato
com a unidade de saúde.
Objetivos da Caderneta de Saúde
da Pessoa Idosa

y Propiciar um acompanhamento periódico de

d t
determinadas
i d condições
di õ d saúde
de úd da
d pessoa
idosa e outros aspectos que possam interferir
no seu bem-estar;

y Reconhecer a população idosa cadastrada

pelas equipes de saúde da família;

y Estabelecer critérios de risco para priorização

de atendimento.
 AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA
VISÃO O(a) Sr(a) tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra atividade de vida diária devido a
problemas visuais?
Se sim, aplicar o cartão de Jaeger: OD: ________ OE: __________

AUDIÇÃO Aplicar o teste do sussurro.

A pessoa idosa responde a pergunta feita? Ouvido D: _____ Ouvido E: _____
Se não, verificar a presença de cerume. Ouvido D: _____ Ouvido E: _____

FUNÇÃO DOS MMSS Proximal: Ver se a pessoa idosa é capaz de tocar a nuca com ambas as mãos.
Distal: Ver se o paciente é capaz de apanhar um lápis sobre a mesa com cada uma das mãos e colocá-lo de
volta.

FUNÇÃO DOS MMII Ver se a pessoa idosa é capaz de:

Levantar da cadeira: ___ Caminhar 3,5m: ___ Voltar e sentar: ___

ESTADO MENTAL Solicitar à pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa Maça Dinheiro
Após 3 minutos pedir que os repita.
Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM.

HUMOR O(A) Sr(a) se sente triste ou desanimado(a) frequentemente?

Se sim, Aplicar a Escala de Depressão Geriátrica.

DOMICILIO Sofreu queda em casa nos últimos 12 meses? ____ Quantas vezes? ____
Na sua casa há: Escadas? no ____ Tapetes soltos? ____ Corrimão no banheiro? ____

ATIVIDADES DIÁRIAS Sem auxílio, o(a) Sr(a) é capaz de:

Sair da cama? ___ Vestir-se? ___ Preparar suas refeições? ___ Fazer compras? ___

INCONTINENCIA O(A) Sr(a), às vezes, perde urina ou fica molhado(a)?

Se sim,
sim pergunte: Quantas vezes? ___ Isso provoca algum incomodo ou embaraço? ___

NUTRIÇÃO O(A) Sr(a) perdeu mais de 4 kg no último ano? _____

Peso atual: ____ kg Altura: _____ cm IMC = ______

SUPORTE SOCIAL Alguém poderia ajudá-lo(a) caso fique doente ou incapacitado? ___
Quem poderia ajudá-lo(a)? ____
Quem seria capaz de tomar decisões de saúde pelo(a) Sr(a) caso não seja capaz de faze-lo? ____
 CURSO DE VIDA E
CAPACIDADE FUNCIONAL

Pirâmide de risco
funcional
< 1% vive em ILPI
ILPI’ss
4% acamados
+- 20% uma ou mais incapacidades Saúde da Pessoa Idosa
em AVD’s ou AIVD’s básicas Linha de Cuidado
75% independentes
Ações:

LIDADE
Atenção Domiciliária
Reabilitação
FRÁGIL Prevenção secundária

RSETORIAL
Ações:
Promoção
Prevenção
INDEPENDENTE R bilit ã Preventiva
Reabilitação P nti

INTER
Atenção Básica
Suporte Social
Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa
(Portaria nº 2528/GM, de 19 de outubro de 2006)

• Idosos independentes
– Pessoas que mesmo tendo alguma doença (p.ex., HAS
ou DM) são capazes de viver de forma independente e
autônoma no ambiente familiar e no meio social

• Idosos frágeis ou em processo de fragilização

– Indivíduos que, por qualquer razão, apresentam
d t
determinadas
i d condições
di õ que comprometemt ou põem
õ
em risco sua capacidade funcional
– Ex: institucionalizados (ILPI); acamados; hospitalizado
recentemente por qualquer razão; doenças
sabidamente causadoras de incapacidade funcional;
situações
it õ ded violência
i lê i doméstica;
d é ti maiores
i d 75 anos.
de
Grandes Síndromes: Problemas mais
comuns - Linhas de cuidado
y Imobilidade

y I t bilid d postural
Instabilidade t l

y Incontinência

y Insuficiência cognitiva
g

y Iatrogenia

y Insuficiência familiar

FONTE: Guimarães RM. Sinais e Sintomas em Geriatria, 2004

Towards Age-friendly Primary Health Care
Caderno de Atenção Básica – Envelhecimento e Saúde
da Pessoa Idosa
ATENÇÃO DOMICILIAR ÀS PESSOAS IDOSAS

ATENÇÃO DOMICILIAR
É um conjunto de ações realizadas por uma equipe interdisciplinar no
domicílio do usuário/família. É dividida em duas modalidades.

1. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 2. INTERNAÇÃO DOMICILIAR

É realizada por profissionais da Desenvolvida por equipe ligada a um
Atenção Básica / Saúde da Família hospital
ou da atenção especializada

GUIA PRÁTICO DO CUIDADOR

Instrumento utilizado pelos profissionais da assistência e da internação
que auxilia a orientações aos cuidadores
y GERENCIAMENTO DA ATENÇÃO
BÁSICA POR LINHAS DE CUIDADO

y PRINCIPAIS PADRÕES A SEREM

VERIFICADOS NO PROCESSO DE
TRABALHO DO CUIDADO ÀS
y CONDIÇÕES CRÔNICAS

y ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA

PESSOA IDOSA
yPESSOAS IDOSAS
Registro e documentação em papel, do número de
idosos (acima de 60 anos), discriminados por sexo,
da área adscrita (ESF) ou da área de abrangência
em função da demanda (inscritos UBS), com
registros quanto às situações clínicas (presença de
doenças) e dependências (acamados) e com
atualização permanente,
permanente incluindo atualização do
sistema de informação (SIAB).
Prenchimento e entrega da caderneta de saúde
da pessoa idosa com utilização de
instrumentos de identificação de risco e
avaliação global multidimensional com
estabelecimento de planos de cuidados para
as pessoas idosas, com registro em
prontuário.
M it
Monitoramentot dda frequência
f ê i àsà atividades
ti id d
agendadas, e o emprego de esforços para garantir
a adesão às atividades coletivas e individuais, com
realização
li ã de
d busca
b ativa
ti aos faltosos.
f lt
Acesso facilitado aos encaminhamentos e exames
agendados.
g
Gerenciamento da dor e acesso às intervenções
necessárias: reabilitação, acupuntura,
reabilitação postural, medicamentos
excepcionais para osteoartrose, etc.
Diagnóstico de osteoporose com realização de
densitometria quando indicado e acesso aos
medicamentos excepcionais.
Orientação diferenciada com relação aos
medicamentos a serem tomados diariamente
com avaliação sistemática para a otimização
dos medicamentos em uso.
Pl
Planejamento
j t da
d atenção
t ã realizada
li d utilizando-se
tili d
classificação segundo o tipo de risco, adesão e
resposta ao tratamento, presença de fatores de
risco associados,
d grau de
d instrução
ã e autonomia,
entre outros fatores.
Monitoramento da cobertura vacinal das
pessoas idosas.
Estabelecimento de rotina para exame da cavidade
oral e exame da superfície
p corporal
p dos idosos em
acompanhamento, com a finalidade de identificação
de lesão cancerosa.
Monitoramento das consultas dessa faixa etária
com o objetivo de atingir toda a população de
idosos, com prioridade para os acima de 80
anos.
Intervenção junto as famílias e atenção domiciliar
(visita, consulta, acompanhamento), com
prioridade aos acamados,
acamados com identificação e
capacitação de pessoas para desenvolverem
cuidados familiares apropriados.
Monitoramento sistemático para
reconhecimento das manifestações precoces
das principais demências incidentes sobre a
população
l ã ded idosos
id (Parkinson,
(P ki Alzheimer,
Al h i
doenças micro-vasculares, etc) e
estabelecimento de referências e acesso a
medicação
di ã especializada.
i li d
Realização de ações de prevenção de quedas,
orientação
ç com os p pés,, orientação
ç de
adaptação de domicílio.
Realização de exames 1 x ao ano: hemograma, TSH,
vitamina B12, acido fólico, glicemia de jejum,
creatinina, colesteral, HDL, triglicérides, Pesquisa
de elementos anormais e sedimento na urina
(EAS) urocultura com antibiograma
(EAS), antibiograma, pesquisa de
sangue oculto nas fezes, Papanicolau (mulheres) 1
a cada 3 anos, após 2 exames normais, para
mulheres até 69 anos.
anos
Consultas realizadas no mínimo 1x ao ano com
oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia
quando necessário,
necessário neurologia quando
necessário, geriatria para avaliação geriátrica
gerontológica global em centro de referência.
• Deve-se respeitar a autonomia e
a capacidade da pessoa idosa de
tomar decisões,
decisões mesmo na
presença de dependências,
doenças
ç físicas e mentais ou p
por
restrições
õ econômicas
ô e
educacionais.

• A pessoa idosa encontra muitas

vezes dificuldades em verbalizar
que sofre maus tratos,
negligência ou alguma outra
forma de violência intrafamiliar.
intrafamiliar
“É um paradoxo que a idéia de ter vida longa
agrade a todos e a idéia de envelhecer não
agrade
d a ninguém”
i é ” Andyd Rooney
 APRENDA COM OS ANIMAIS:
1.Seja ativo como um filhote. Desperte sua
curiosidade. Seja lúdico, brinque.
2 Alimente se como um macaco.
2.Alimente-se macaco Coma frutas
e vegetais em abundância. Nada de “fast
food
food”
3.Descanse como um gato. Durma bem.
Aprenda como descansar a mente.
4.Tenha a disciplina de um camelo. Não
desista da viagem da vida no meio do
caminho Seja disciplinado na alimentação
caminho.
e na prática de atividades físicas
5. Tenha
5 e a a auto
autonomia
o a de u um pássa
pássaro.
o Viva
a
em grupo mas preserve a capacidade de
escolher, decidir o que quer ou não.

www.renatomaia.com.br - Decida você – Renato Maia

 APRENDA COM OS ANIMAIS:
6. Seja alegre como um golfinho. Bom humor
faz bem. Ria de si mesmo, ria sempre que
puder.
7. Seja fiel como um cão. Mantenha fidelidade
aos seus sonhos.
sonhos Seja fiel às demandas
sociais, aos amigos e àqueles que ama.
8. Tenha os músculos de um leão. Faça
atividades físicas, mantenha-se ativo,
exercite-se.
9. Não seja uma preguiça. Não deixe o
desânimo tomar conta de sua vida.
10 Não seja coruja.
10. coruja Fuja da escuridão.
escuridão
Ilumine sua vida. Participe, faça-se
necessário.
SEJA FELIZ! ENVELHEÇA BEM! E AJUDE OS
OUTROS A ENVELHECER BEM TAMBÉM!!