ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

DIANA CAROLINA FLOREZ PASTRANA

20141124328

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE MEDICNA
REHABILITACIÓN
NEIVA
2018
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

DIANA CAROLINA FLOREZ PASTRANA

20141124328

Trabajo final de rehabilitación

Presentado a:
Dr. Luis Alberto Amaya V
Dra. Martha Cecilia Hernandez

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE MEDICNA
REHABILITACIÓN
NEIVA
2018
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: CARACTERIZACION CLINICA

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), descrita por primera vez por Charcot en el
siglo XIX, es un desorden neurodegenerativo implacablemente progresivo que
causa debilidad muscular, discapacidad y finalmente muerte, con una mediana de
supervivencia de tres a cinco años. ALS también es conocido por el epónimo
"Enfermedad de Lou Gehrig", en honor al famoso jugador de béisbol que se vio
afectado por éste desorden. [5]
EPIDEMIOLOGIA 2 tipos
 Esporádica 90-95%
 Familiar 5-10%
Las tasas de incidencia de ELA en Europa y América del Norte oscilan entre 1,5 y
2,7 por 100.000 / año, mientras que las tasas de prevalencia oscilan entre 2,7 y
7,4 por 100.000; la incidencia de ELA aumenta con cada década, especialmente
después de los 40 años, y alcanza su punto máximo a los 74 años, disminuyendo
a partir de entonces. [11]

PATOLOGIA
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) se caracteriza por la degeneración de la
neurona motora y la muerte con gliosis que reemplaza las neuronas perdidas. Las
células motoras corticales (células piramidales y de Betz) desaparecen y producen
una pérdida axonal retrógrada y gliosis en el tracto corticoespinal.
Esta gliosis da como resultado los cambios bilaterales en la sustancia blanca que
a veces se observan en la resonancia magnética (IRM) cerebral de los pacientes
con ELA. La médula espinal se vuelve atrófica. Las raíces ventrales se vuelven
delgadas, y hay una pérdida de grandes fibras mielinizadas en los nervios
motores. Los músculos afectados muestran atrofia de denervación con evidencia
de reinervación, como la agrupación del tipo de fibra. [5]
ETIOLOGIA
Es desconocida pero se han propuestos varios mecanismos pontenciales que
incluyen:
- Procesamiento anormal del ARN: Mutaciones en varios genes que
codifican proteínas de unión a ARN. IncluyendoTDP-43, FUS, HNRNPA2B1
y HNRNPA. Las proteínas que son codificadas tienen dominios similares a
 los priones, y funcionan promoviendo ensamblando ARN en gránulos de
estrés llevando a la formación de inclusiones citoplasmáticas.

TDP-43 funciona por otro lado reprimiendo el empalme de regiones no

conservadoras, lo anterior interrumpe la traducción y conduce a la muerte
celular. La acumulación del mismo junto con el FUS en el citoplasma puede
conducir a la neurodegeneración al alterar la regulación del control de la
calidad del ARN o mediante la formación de gránulos de estrés. [12]

Figura 1.

Figura 1. El TDP-
43, FOS va al núcleo mediado por importin alfa y beta más la Ran GTPase.
El P35i y el P35f ubicados en el citoplasma, no tienen señal de localización
nuclear.
Mutantes de FOS ligados a ELA interfieren con el trasportín. Finalmente
bajo estrés se acumulan de TDP-43 Y FOS  favorece la formación de
gránulos de estrés dando lugar a la neurodegeneración neuronal motora.

- Toxicidad mediada por SOD 1 (superóxido dismutasa tipo 1):

metaloenzima que cataliza la conversión de radicales superóxido tóxicos en
oxígeno (O2) y peróxido de hidrógeno (H2O2); mutaciones en esta enzima
lleva al proceso de la muerte celular neuronal. [5]
Por otro lado SOD1 mutante induce agregados de proteínas que son
potencialmente tóxicos para las neuronas motoras.
 - Excitotoxicidad: la hipótesis de la excitotoxicidad postula que niveles
excesivos del neurotransmisor excitador glutamato pueden iniciar una
cascada que da como resultado la muerte celular de las neuronas motoras
en ALS. La activación excesiva de los receptores de glutamato puede
conducir a una mayor entrada de calcio en las células. A su vez, el calcio
intracelular puede desencadenar una cascada de eventos que causa la
muerte de las células neuronales a través de la peroxidación lipídica, el
daño del ácido nucleico y la disrupción mitocondrial.

- Trastornos del citoesqueleto: las inclusiones de neurofilamentos

intracelulares que se encuentran dentro de las neuronas motoras
degenerativas pueden estar involucradas en la patogénesis de la ELA.
Funcionan como elementos estructurales que desempeñan papeles vitales
en el mantenimiento de la forma de la célula, el calibre axonal y el
transporte axonal. Los neurofilamentos desorganizados podrían alterar el
transporte axonal y causar estrangulación axonal; la inhibición del
transporte axonal puede ser una causa de la degeneración de la neurona
motora

- Infecciones virales: se ha propuesto que los poliovirus, los enterovirus y

los retrovirus endógenos exógenos o heredados son agentes causantes de
la ELA, Sin embargo, estudios exhaustivos nunca han confirmado una
relación etiológica clara.

- Apoptosis: Informes han demostrado varias características de la

apoptosis, incluida la fragmentación del ADN, la activación de caspasas y la
expresión alterada de la proteína antiapoptótica Bcl-2.

- Respuestas inflamatorias: respuestas inflamatorias incluyen la activación

de microglia y astrocitos, así como la infiltración de células asesinas
naturales, células T periféricas y monocitos en el sistema nervioso central
(SNC). Especialmente por la activación de la microglia se elaboran factores
que incluyen óxido nítrico, radicales de oxígeno, citoquinas, glutamato y
otros que pueden desempeñar un papel en parte de la cascada que
conduce a la muerte de las neuronas motoras. [5]
ESPECTRO MOTOR DE LA ENFERMEDDAD
- Atrofia muscular progresiva: Es un trastorno de la neurona motora
inferior, cuando se presenta afección solo a este nivel la supervivencia
aumenta. En contraposición un estudio evidencia la misma duración de vida
con la presentación clásica de la enfermedad, pues las curvas de edad de
las 2 entidades se chocan a los 80 meses. [7]
 En algunas ocasiones la atrofia muscular con la cronicidad de la patología
empieza a desarrollar signo de la motoneurona superior y a ese punto de la
enfermedad se le llama ELA de la motoneurona inferior.

- Esclerosis lateral primaria: Es un trastorno aislado de la neurona motora

superior progresiva, se caracteriza por una progresión más lenta, pérdida
de peso y la ausencia en algunos casos de hallazgos de moto-neurona
inferior en el examen o electromiografía en los primeros cuatro años
después del inicio de los síntomas.

Sin embargo, la mayoría desarrolla signos de neuronas motoras inferiores

más adelante en su curso clínico. Esto se conoce como ELA de inicio de la
neurona motora superior. Estas dos entidades parecen tener un
pronóstico más favorable que la ELA típica. []5

- Parálisis bulbar progresiva: Trastorno progresivo de las moto neuronas

superiores e inferiores de los músculos craneales. En ocasiones, esta
afección puede permanecer aislada del segmento bulbar, pero más
comúnmente, los signos y síntomas de las neuronas motoras superiores e
inferiores se diseminan y afectan a otros segmentos. Este padecimiento se
encuentra relacionado de manera directa con el tallo cerebral en la forma
bulbar, que está situado entre la médula espinal y el encéfalo.

- Síndrome flail arm (diplejía amiotrófica braquial): Es asimétrico se

caracteriza por una debilidad progresiva de la neurona motora inferior y un
desgaste que afecta predominantemente al brazo proximal, Por lo general,
comienza de forma proximal y se extiende distalmente hasta el punto en
que la función del brazo y la mano está gravemente afectada. Esta
presentación prolonga el colapso respiratorio.

- Síndrome flail ley (variante pseudopolineuritica de la ELA): se caracteriza

por progresiva debilidad de la neurona motora inferior con pérdida de la
fuerza de inicio en la parte distal de la pierna. Los pacientes que se
presentan con el síndrome de la pierna flagelada tienen una tasa más lenta
de progresión a la participación de otros segmentos del cuerpo y del
desarrollo de la debilidad muscular respiratoria.

- Síndrome ELA- Plus: La ELA clásica se considera un trastorno

degenerativo de las neuronas motoras superiores e inferiores, y no incluye
síntomas o signos fuera del sistema motor voluntario. Sin embargo, algunos
pacientes tienen todas las características clínicas de la ELA junto con las
 características de otros trastornos como la demencia frontotemporal (DFT),
la insuficiencia autonómica, el parkinsonismo, la paresia de la mirada
supranuclear y / o la pérdida sensorial. Se considera que estos pacientes
tienen el síndrome ELA-Plus. [5]

CARACTERISTICAS CLINICAS: SINTOMAS Y SIGNOS

La característica clínica distintiva de la ELA es la combinación de signos y
síntomas de la neurona motora superior e inferior.
- Los hallazgos de debilidad de la neurona motora superior de debilidad con
lentitud, hiperreflexia y espasticidad resultan de la degeneración de las
neuronas motoras frontales ubicadas en la banda motora (área 4 de
Brodman) y sus axones atraviesan la corona radiada, cápsula interna,
pedúnculos cerebrales, base pontina, medular pirámides y el tracto
corticoespinal lateral de la médula espinal.

- Los hallazgos de neuronas motoras inferiores de debilidad, atrofia o

amiotrofia y fasciculaciones son una consecuencia directa de la
degeneración de neuronas motoras inferiores en el tallo cerebral y la
médula espinal que producen denervación muscular.

La neuropatología de ELA se caracteriza por inclusiones patológicas a nivel

neuronal superior e inferior y la glía. Dichas inclusiones también se producen en
las neuronas corticales frontales y temporales no motoras y en las áreas más
extendidas del cerebro que no suelen asociarse con la ELA clásica
Las diferencias en el sitio y segmento (craneal, cervical, torácico o lumbosacro) de
inicio, patrón y velocidad de diseminación, y el grado de disfunción de la neurona
motora superior o inferior producen un trastorno que es notablemente variable
entre individuos. [2]

- Presentación inicial: Puede ocurrir en cualquier segmento del cuerpo

(bulbar, cervical, torácica o lumbosacra) y puede manifestarse como
síntomas y signos de las moto neurona superior o la moto neurona inferior.
- La afección de la extremidad superior se da generalmente por la mano o
por la cintura escapular. Se presenta el síndrome me mano dividida que
describe un patrón frecuente de debilidad y atrofia que afecta
predominantemente a los músculos intrínsecos de la mano lateral con
inervación del mediano y cubital con conservación relativa de los músculos
hipotenares.[4]
 - La afección de los miembros inferiores inicia por la debilidad para la
dorsiflexión del pie, se da el pie caído. El 20% tiene un inicio bulbar
produciendo disartria y disfagia. Del 1 al 3 % se presenta con síntomas
respiratorios y del 1- 9% inicia con caída de la cabeza o debilidad para la
extensión truncal, pérdida de peso, atrofia de los músculos, fasciculaciones,
y calambres. [2]

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

SUPERIOR SUPERIOR
Espasticidad Rigidez, lentitud e incoordinación del
Movimientos alternados rápidos y movimiento
lentos - Mano y / o brazo
Aumento de los reflejos o Dificultad para realizar
- Reflejos "preservados" en actividades de la vida
músculos débiles / atróficos diaria
- Dispersión distal de los reflejos o Dificultad para manipular
del brazo objetos pequeños o
- Signo de Hoffman escribir
- Aducción cruzada - Pierna y / o pie
- Dedo ascendente - Disfunción de la marcha
- Triple flexión o Lento, paso rígido;
Trastorno de la marcha dificultad para voltear
Espástico o Piernas "pesadas"
o Pobre equilibrio y caída
Clonus espontáneo
Espasmos flexores espontáneos

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

INFERIOR INFERIOR
Debilidad Debilidad y atrofia
- Debilidad intrínseca de la mano - Brazo y / o mano
- La caída del pie o Dificultad para realizar
- Debilidad proximal del brazo y la actividades de la vida diaria
pierna o Dificultad para manipular
- Poca del talón y / o dedo del pie objetos pequeños o escribir
- Pobre levantarse de la silla - Pierna y / o pie
- Poca sentadilla - Dificultad que surge de las sillas o
Trastorno de la marcha del piso
- Steppage - Dificultad para subir escaleras
- Waddling - La caída del pie
Reflejos reducidos - Tropezando, cayendo
Atrofia muscular y fasciculaciones Fasciculaciones
Obstáculo

Signos y síntomas bulbares asociados con la esclerosis lateral amiotrófica

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

SUPERIOR SUPERIOR
- Aumento del reflejo mandibular >La rigidez mandibular con dificultad
- Espasticidad mandibular para abrir la boca
- Diparesia facial (puede ser - Apretar o apretar
asimétrica) espontáneamente
- Aumento de los reflejos faciales - Trismo
- Signo palmomental >Clonus mandibular espontáneo
- Pobre elevación palatal >Disfagia
- Lento movimiento de la lengua - La falta de coordinación de la
lengua interrumpe la fase oral
- La incoordinación del músculo
faríngeo altera la fase faríngea
>Disartria
- Componentes labiales, linguales
y / o faríngeos
- Espástico con habla lenta y
tensa
> Laringospasmo
 A menudo desencadenada por
secreciones (p. Ej., Saliva) o
partículas de alimentos
 Inicio rápido
 Sensación de "apretar",
incapacidad para hablar,
distorsión del habla
 De corta duración, menos de 30
segundos
>Afecto pseudobulbar
 Risas, llanto y / o bostezos
inapropiados
 Respuesta afectiva >>
desencadenante emocional
 Estado de ánimo incongruente
>Sialorrea (babeo)
>Dificultad para manejar las
 secreciones faríngeas

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

INFERIOR
 Masetero débil y / o pterigoides
 Dificultad para mantener el
cierre de la mandíbula
 Diparesia facial (puede ser
asimétrica)
 Pobre elevación palatal
 Debilidad en la lengua
 Atrofia muscular
fasciculaciones
INFERIOR
>Cierre de ojo incompleto
>Dificultad para abrir y / o cerrar la
mandíbula
 Dificultad para masticar
 Desarticulación de la articulación
temporomandibular cuando es
grave
y >Pobre cierre de labios y sello
 Puede contribuir a la sialorrea
cuando es grave
>Disfagia
 La debilidad de la lengua altera
la fase oral
 La debilidad de la musculatura
faríngea altera la fase faríngea
 Tos y ahogo inducidos por beber,
comer o secreción de saliva
 A menudo, líquidos delgados
seguidos de sólidos y líquidos
espesos
>Disartria
 Componentes labiales, linguales
y / o faríngeos
 Habla ronca, nasal y / o ronca
>Ronquera

SIGNOS Y SÍNTOMAS AXIALES ASOCIADOS CON LOS MÚSCULOS DE LA

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

SUPERIOR SUPERIOR
Ausencia de reflejos Rigidez y desequilibrio
abdominales

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

INFERIOR INFERIOR
  Debilidad de extensión del >Extensores de cuello
cuello
 Debilidad de extensión truncal;
espina doblada
 Protuberancia abdominal
 Aumento de la lordosis lumbar
 Dificultad para sostener la
cabeza
 Cuando severo produce caída
de cabeza
>Extensores troncales
 Dificultad para mantener una
postura erecta
>Extensores lumbares
 Aumento de la lordosis lumbar
>Músculos de la pared abdominal
 Protuberancia abdominal
>Obstáculo

SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATOERIOS ASOCIADOS A ELA [4]

SIGNOS DE LA MOTONEURONA SINTOMAS DE LA MOTONEURONA

INFERIOR INFERIOR
>Taquipnea >Disnea y / o ortopnea
> Voz y habla >Volumen de voz bajo
 Volumen vocal reducido >Tos débil
 Oraciones acortadas >Sueño desordenado respiración
 Frecuentes pausas para  Despertares nocturnos
respirar frecuentes, posiblemente con
>Uso de músculos respiratorios nota de disnea
accesorios  Sueño excesivo durante el día
>Paradoja abdominal y / o fatiga
>Dolor de cabeza por la mañana
>Confusión
>Alucinaciones
SINTOMAS COGNITIVOS
Se evidencia un 35-51% de los pacientes con ELA que preceden los síntomas de
moro neurona superior e inferior con disfunción ejecutiva frontotempral, por otro
lado está asociada a menor supervivencia. [8]
SINTOMAS AUTONOMICOS
Se presentan a medida que la enfermedad avanza, pero no hace parte de las
manifestaciones iniciales de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes pero no
impajaritables son:
 Estreñimiento
 Disfagia líquidos
 Retaso en el vaciamiento gástrico saciedad y distensión
 Urgencia urinaria
 Hiperhidrosis (ELA temprana)

PARKINSONISMO [10] PARALISIS DE LA MIRADA

SUPRANUCLEAR
 Enmascaramiento facial  Perdida de la capacidad para
 Temblor mantener el equilibrio
 Bradicinesia  Caídas frecuentes
 Inestabilidad postural  Cambios en la personalidad
 Dificultad para mover los ojos
para arriba – abajo.
 Demencia

SINTOMAS SENSORIALES
20-30% de ocurrencia aunque el examen físico sea normal en la mayoría de los
casos en la presentación plus de esta entidad es posible que haya más
presentación de estos síntomas. [4]
DOLOR
El dolor nociceptivo en ELA puede deberse a una variedad de causas que incluyen
movilidad reducida, calambres musculares, espasticidad muscular y condiciones
conurbadas. La movilidad reducida predispone a la descomposición de la piel y al
dolor musculo esquelético.
Los síntomas respiratorios y las intervenciones pueden provocar dolor, con
molestias y deterioro de la piel por las máscaras de ventilación no invasivas, e
irritación por aspiración de secreciones y extracción de las mangueras del
ventilador. Además, el dolor con características neuropatico (p. Ej., Parestesia,
anodinia, hiperalgesia) puede afectar a algunos pacientes con ELA. Aunque
generalmente de intensidad leve a moderada, finalmente el dolor en las etapas
posteriores de la ELA puede ser lo suficientemente grave como para necesitar
tratamiento con analgésicos y sedantes. [3]

CARACTERISTICAS QUE AMENAZAN LA VIDA

La insuficiencia respiratoria neuromuscular: Es la causa más común de
muerte. La debilidad de los músculos respiratorios puede ser la primera
manifestación de la enfermedad, pero se desarrolla más comúnmente después de
meses o años de debilidad progresiva de miembros y / o músculos bulbares.
La disfagia: Puede ser una de las manifestaciones iniciales de la enfermedad o
puede desarrollarse después de meses o años de extremidad progresiva y / u otra
debilidad bulbar. La disfagia presenta un riesgo de aspiración de alimentos,
líquidos o secreciones con la neumonía resultante y también puede conducir a la
desnutrición y la deshidratación. [3]
DIAGNSOTICO
Se requiere la presencia de signos de neuronas motoras superiores e inferiores en
segmentos múltiples para el diagnóstico de ELA.
El estándar clínico para el diagnóstico de ELA es el criterio revisado de la
Federación Mundial de Neurología de El Escorial, también conocido como el
criterio de Airlie House. Estos criterios permiten la asignación de certeza
diagnóstica y se diseñaron con fines de investigación para garantizar la inclusión
adecuada de los pacientes en los ensayos clínicos. Los criterios de El Escorial han
sido validados patológicamente y el acuerdo es aceptable. [13]
ALGORITMO DIAGNSTICO [13]

El cuerpo se divide en cuatro regiones: craneal, cervical, torácica y lumbosacra

La ELA clínicamente definida se define en la evidencia clínica sola por la
presencia de UMN (signos de moto neurona superior), así como los signos de
LMN (signos de moto neurona inferior) en tres regiones.

La ELA clínicamente probable se define solo en la evidencia clínica por signos

de UMN y LMN en al menos dos regiones con algunos signos de UMN
necesariamente arriba de los signos de LMN.

La ELA clínicamente probable respaldada por laboratorio se define cuando los

signos clínicos de disfunción UMN y LMN se encuentran en una sola región, o
cuando los signos UMN solo están presentes en una región, y los signos LMN
definidos por criterios EMG están presentes en al menos dos miembros, con la
aplicación adecuada de protocolos de neuroimagen y laboratorio clínico para
excluir otras causas.
Clínicamente posible ALS: Se define cuando los signos clínicos de la disfunción
UMN y LMN se encuentran juntos en una sola región o los signos UMN se
encuentran solos en dos o más regiones; o los signos LMN se encuentran arriba a
los signos UMN y el diagnóstico de ELA clínicamente probable compatible con el
laboratorio no puede ser probado por evidencia clínica junto con estudios electro
diagnósticos, neurofisiológicos, de neuroimagen o de laboratorio clínico. Se deben
haber excluido otros diagnósticos para aceptar un diagnóstico de ALS
clínicamente posible.

La ELA que se sospecha clínicamente: Es un síndrome de LMN puro, en el que

el diagnóstico de ALS no puede considerarse suficientemente seguro para incluir
al paciente en un estudio de investigación.
Mientras que la ELA es principalmente un diagnóstico clínico, los estudios de
conducción nerviosa sensorial y motora y la electromiografía (EMG) son una parte
estándar de la evaluación de la enfermedad de la neurona motora. Los estudios de
electro diagnóstico son más útiles cuando la evidencia clínica que respalda el
diagnóstico de ELA es limitada o conflictiva. [3]
ELECTROMIOGRAFIA
Los hallazgos de la denervación crónica y la re inervación incluyen potenciales de
acción de la unidad motora complejos (MUAP) de gran amplitud y larga duración.
Hay fasciculaciones y fibrilaciones en las ondas. No son pato gnómicos estos
hallazgos pero pueden verse en cualquier enfermedad que cause denervación
crónica y en curso. El diagnóstico de ELA debe ser sugerido por la observación de
anormalidades similares en muchos músculos de las extremidades proximales y
distales, en ausencia de una demostración radiológica de la compresión de la raíz
nerviosa correspondiente considerada lo suficientemente significativa como para
causar la anormalidad.

LOS ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSORIAL Y MOTORA

Generalmente normales en ELA pero pueden reducirse en músculos gravemente
atróficos y denervados.
La estimación del número de la unidad motora es un método basado en la
conducción nerviosa que evalúa la cantidad de axones motores viables que
inervan los músculos pequeños de la mano o del pie; se ha aplicado con más éxito
en la ELA. Los números de la unidad motora caen antes del inicio de la debilidad
clínica, y los cambios en esta medida se pueden usar como una medida de
resultado en los ensayos clínicos. [1]

ESTIMULACIÓN NERVIOSA REPETITIVA

La estimulación nerviosa repetitiva es una técnica de conducción nerviosa que
evalúa la integridad de la unión neuromuscular y es útil para el diagnóstico de
trastornos como la miastenia grave y el síndrome mi asténico de Lambert-Eaton.
Por lo tanto, la estimulación nerviosa repetitiva puede ser útil si estas condiciones
son una consideración en el diagnóstico diferencial durante la evaluación de la
enfermedad de neurona motora sospechada.
La estimulación nerviosa repetitiva puede ser normal o anormal en pacientes con
ELA, ya que la fisiología de la denervación continua con re inervación puede
causar un hallazgo anormal de una disminución. [3]
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
La estimulación externa con un imán sobre la corteza motora, la columna cervical
y la columna lumbosacra produce una CMAP (potencial de acción muscular) que
se puede registrar desde la superficie. La diferencia entre la latencia de la
respuesta provocada por la estimulación craneal versus cervical o craneal versus
lumbosacra se denomina tiempo de conducción motora central y es un reflejo de la
integridad de las vías motoras centrales. Se ha informado una disminución del
tiempo de conducción del motor central en pacientes con ELA. Otra medida, la
hiperexcitabilidad cortical, puede ser una característica temprana y específica de
EL. [1]
Se ha observado una correlación con signos clínicos de neuronas motoras
superiores .Un estudio preliminar encontró que la técnica de rastreo del umbral
TMS para detectar hiperexcitabilidad cortical en pacientes con sospecha de ELA
tenía una sensibilidad 73% y especificidad 81% para distinguir ELA de trastornos
no ELA en una etapa temprana de la enfermedad. Se necesitan más estudios para
confirmar estos resultados.
NEUROIMAGEN
Se ha utilizado tradicionalmente para excluir otros posibles diagnósticos en la
evaluación de sospechas de ELA. La resonancia magnética (MRI) es la modalidad
preferida, a menos que exista una contraindicación. La RM cerebral debe
realizarse siempre que exista una enfermedad bulbar. La resonancia magnética de
la columna cervical y lumbosacra se puede utilizar para evaluar la enfermedad de
la neurona motora inferior en los brazos y las piernas. [14]
Al evaluar la enfermedad de la moto neurona superior, la RM debe realizarse en
todos los segmentos superiores a los hallazgos clínicos; esto incluye el cerebro, la
columna cervical y la columna torácica cuando los hallazgos de la neurona motora
superior se encuentran en las piernas. La resonancia magnética convencional
suele ser normal en la ELA, aunque se ha informado del aumento de la señal en
los tractos cortico espinales en las imágenes de recuperación de inversión
ponderada en T2 y atenuada por líquido y la hipointensidad de la corteza motora
en las imágenes potenciadas en T2.[1]
LABORATORIOS
Durante la evaluación de la enfermedad de la neurona motora, se realizan pruebas
de laboratorio de sangre, orina y, en ocasiones, líquido cefalorraquídeo (LCR). El
trabajo de laboratorio de rutina incluye:[16]
{hemograma completo con diferencial
 Electrolitos que incluyen calcio y fosfato
 Pruebas de función hepática
 Estudios tiroideos
 Creatina quinasa
 Velocidad de sedimentación globular
 Anticuerpo antinuclear
 Factor reumatoide
 vitamina B12, anticuerpo anti-GM1, electroforesis de proteínas séricas con
inmunofijación y electroforesis de proteína de orina con inmunofijación. [1]

TRATAMIENTO SINTOMATICO
La mayoría de los pacientes con ELA mueren dentro de los tres a cinco años del
diagnóstico. Alrededor del 30 por ciento de los pacientes con ELA viven cinco
años después del diagnóstico, y del 10 al 20 por ciento sobreviven más de 10
años. La supervivencia a largo plazo se asocia con una edad más joven al inicio
de los síntomas, el sexo masculino y la extremidad en lugar del inicio de los
síntomas bulbares.
El tratamiento sintomático es la base del manejo, iniciando con un cuidado
multidisciplinario que brinde seguridad y calidad de vida al paciente. [4]
- MANEJO RESPIRATORIO:
Se debe realizar pruebas pulmonares cada 3 meses después del diagnóstico.
Se puede diferir el manejo respiratorio si el paciente tiene una capacidad vital >
60% para la edad y la altura, cuando llega al 50% se da inicio pues aparecen
los síntomas respiratorios, 25-30% dificultad respiratoria y muerte súbita. En la
progresión de los síntomas la capacidad se queda corta para evaluar el
progreso por la dificultad de la hacer compresión de la boquilla en la
espirometria por lo tanto se pasa a otro tipo de prueba llamada fuerza
inspiratoria nasal máxima de aspiración (SNIF), que es sensible a los cambios
en la fuerza de los músculos respiratorios; un SNIF de <40 cm H 2 O tenía una
mayor sensibilidad para predecir la mortalidad de seis meses en comparación
con un VC de <50 por ciento máximo (97 frente a 58 por ciento), pero una
especificidad ligeramente más baja (79 frente a 96 por ciento).
Los criterios para iniciar la ventilación no invasiva incluyen una capacidad vital
<50 por ciento de lo predicho, o la presencia de ortopnea, o aspiración de la
fuerza inspiratoria nasal <40 cm, o presión inspiratoria máxima <-60 cm u
oximetría nocturna anormal. La ventilación invasiva se requiere cuando se
prevee una supervivencia mayor.
En ocasiones se presenta una disnea angustiante es allí donde los opiodes son
muy útiles y deben emplearse desde las etapas tempranas, iniciando con
morfina 2,5 mg cada 4 horas, titulándola cada 12 horas en 30% hasta disminuir
la disnea o hasta el inicio de efectos indeseables.
Pacientes con disnea refractaria a opiáceos o acompañada de ansiedad, las
benzodiacepinas pueden ser una terapia adyuvante útil. Y finalmente para
pacientes en los últimos días y horas de vida con disnea, dolor o delirio
agitado, se puede usar sedación paliativa con medicamentos no opiáceos, que
incluyen benzodiacepinas, barbitúricos y propofol , para controlar los síntomas
refractarios. [4]
- DISFAGIA Y NUTRICION
El tratamiento inicial de la disfagia incluye la modificación de la consistencia de
los alimentos y los líquidos. Se sugiere por otro lado la colocación de PEG para
los pacientes con ALS con displasia sintomática, y para aquellos que
desarrollan pérdida de peso significativa, incluso en ausencia de disfagia. [4]
- DISARTRIA Y COMUNICACIÓN
La debilidad muscular se hace dominante que dificulta la comunicación y el
habla, por lo tanto es importante los especialistas de la comunicación para
evaluar las capacidades del paciente y elegir el método que usara para su
comunicación futura.
- FATIGA
 Se incluyen glucocorticoides dexametasona 8 mg diarios y acetato de
megestrol 400 a 800 mg diarios. Hay investigaciones que aprueban el riluzol
para esta entidad. [4]

- ESPASMOS MUSCULARES
Se incluyen levetiracetam, carbamazepina y fenitoína. Otros medicamentos
probados para los calambres incluyen baclofeno , gabapentina y tizanidina ,
pero su utilidad es bastante limitada.
- ESPASTICIDAD
Baclofeno a partir de 5 a 10 mg dos veces al día a tres veces al día; dosis de
hasta 120 mg por día pueden ser necesarias. Excepto en pacientes con
fenotipo de esclerosis lateral primaria, generalmente no se considera una
bomba de baclofeno. Y Tizanidina de 2 a 4 mg por vía oral dos veces al día
hasta una dosis total de 24 mg al día. [4]
- SIALORREA
Es causada por la combinación de debilidad muscular facial y disminución de la
capacidad de deglución.
La sialorrea se puede tratar con lo siguiente
- Atropina 0.4 mg cada cuatro a seis horas.
- La hiosciamina está disponible en varias formulaciones, incluida la liberación
sostenida (0.375 a 0.75 mg cada 12 horas, máximo 1.5 mg por 24 horas), oral de
acción rápida (0.125 a 0.25 mg cada cuatro horas o según sea necesario antes de
las comidas o alimentos; máximo de 1.5 mg por 24 horas) y transdérmico (uno o
dos parches cada tres días).

- Amitriptilina de 10 a 150 mg una vez al día a la hora de acostarse.

- Glycopyrrolate 1 mg tres veces al día.

- DOLOR:

Analgésicos no opioides y medicamentos antiinflamatorios, los opioides se pueden

usar libremente cuando los analgésicos no opiáceos fallan [9]
 - PROBLEMAS DEL SUEÑO
Los sedantes deben usarse con moderación. Si bien no existen ensayos que
evalúen el tratamiento del insomnio en la ELA, las opciones sugeridas al acostarse
incluyen zolpidem de 5 a 10 mg, amitriptilina de 10 a 150 mg, mirtazapina de 15 a
45 mg, hidrato de cloral de 250 a 500 mg, difenhidraminase de 50 a 100 mg,
y flurazepam de 15 a 30 mg. [4]

TRATAMIENTO MODIFICADOR DE LA ENFERMEDAD

RILUZOL: mejora la supervivencia a largo plazo de los pacientes con ELA. Se

recomienda en dosis de 50 mg dos veces al día. Se absorbe bien por vía oral con
una biodisponibilidad del 60 por ciento y una vida media de eliminación de 12
horas. El metabolismo a través de la enzima del citocromo P450 (CYP1A2). [6]
Los efectos adversos más importantes son gastrointestinales y hepáticos. La
neutropenia es extremadamente rara. Los efectos adversos más comunes de
riluzol son astenia, mareos, trastornos gastrointestinales y elevaciones en las
actividades de las enzimas hepáticas.
Mecanismos de acción: Reducen la excitotoxicidad inducida por glutamato:
inhibición de la liberación de ácido glutámico; bloqueo no competitivo de las
respuestas mediadas por el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y acción
directa en el canal de sodio dependiente del voltaje. [6]
Existen unas características determinadas para pacientes que se favorecen con
este medicamento:

- ELA definitiva o probable según los criterios de El Escorial, en los que se

han descartado otras causas de atrofia muscular progresiva

- Síntomas presentes por menos de cinco años

- Capacidad vital (VC) mayor al 60 por ciento de lo predicho

- Sin traqueotomía
EDARAVONA: eliminador de radicales libres que se cree que reduce el estrés
oxidativo, que ha sido implicado en la patogénesis de la ELA. [6] Retrasa el
deterioro funcional en algunos pacientes con ELA. 1 Estudio aleatorio de 206
sujetos con ELA definida una duración de la enfermedad dos años o menos,
estado de vida independiente, puntajes de 2 o más en todos los ítems de
ALSFRS-R, y una FVC de ≥80 por ciento Vs 137 sujetos con ELA en etapa
temprana, evidenció una disminución en la progresión de la enfermedad de
aproximadamente del 33% de los que tuvieron manejo con dicho medicamento en
comparación con el placebo, el efecto tuvo mejor respuesta en el segundo grupo.
Fue aprobado en 2015 para el tratamiento de ELA en Japón y Corea; en mayo de
2017 lo aprueba la FDA, Si bien la evidencia del beneficio de edaravona es más
clara en pacientes con ELA temprana, tal como se define en el ensayo pivotal, no
hay razón para creer que la población evaluada en ese ensayo sea biológicamente
distinta de la población con ELA mayor. Por lo tanto, se sugiere el tratamiento con
edaravona como complemento de riluzol para todos los pacientes con ELA.
Dosis de 60 mg infusión intravenosa durante 60 minutos, El tratamiento se inicia
con infusión diaria durante 14 días, seguido de 14 días de tratamiento. Los ciclos
de tratamiento posteriores implican infusiones diarias de edaravona 60 mg en 10
días dentro de un período de 14 días, seguido de 14 días de tratamiento.
La edaravona contiene bisulfito de sodio, que puede causar reacciones alérgicas,
incluidos episodios de asma en personas susceptibles.
TERAPIA EXPERIMENTAL
No han demostrado su eficacia en ensayos en humanos, factores neurotróficos,
agentes antiapoptóticos, y fármacos inmunomoduladores. Los ensayos clínicos no
han encontrado beneficio para ceftriaxona, celecoxib, factor neurotrófico ciliar,
coenzima Q10, creatina, dexpramipexol, gabapentina, lamotrigina, litio,
minociclina, ozanezumab, factor de crecimiento tipo insulina recombinante tipo I
(IGF-I), talampanel, TCH346 , topiramato, ácido valproico o verapamilo.
ENSAYOS ACTUALES Y FUTUROS

Se están investigando varios agentes para el tratamiento de ELA, incluidos los

siguientes:

 Terapia de oligonucleótidos antisentido para ALS familiar asociada a SOD1

 Amylx0035
  Arimoclomol para ALS familiar

 Fingolimod

 Masitinib

 Memantina

 Mexiletina

 NP001

 Retigabina

 Tratamientos con células madre

 Tamoxifeno

 Tirasemtiv

 Tocilizumab

Agentes actualmente en prueba

Arimoclomol: proteínas de choque térmico participan en la reparación de
proteínas, son citoprotectoras. Las neuronas motoras parecen tener un umbral alto
para la activación de la ruta de la proteína de choque térmico, y las mutaciones del
gen SOD1 [6]] pueden contribuir a la reducción de la capacidad antiapoptótica.
El tratamiento de ratones G93A con Arimoclomol, un co-inductor de proteínas de
choque térmico, retrasó la progresión de la enfermedad y mejoró la supervivencia
en un 22%.
Un ensayo de Arimoclomol en 38 personas con ELA con mutación
de SOD1 encontró que una dosis de 200 mg tres veces al día era segura y bien
tolerada por hasta 12 meses. Los resultados secundarios de eficacia sugirieron un
posible beneficio clínico.
Tirasemtiv: es un activador rápido de la troponina del músculo esquelético que
actúa aumentando la sensibilidad del sarcómero al calcio, lo que amplifica la
fuerza de la contracción muscular cuando los nervios motores son estimulados a
frecuencias submáximas. [6] El fármaco se desarrolló como una terapia para
aumentar la fuerza muscular en pacientes con enfermedad neuromuscular, como
la ELA.
En un modelo de SOD1ratón transgénico de ALS, tirasemtiv aumentó
significativamente la fuerza muscular y el rendimiento. Los hallazgos de los
primeros ensayos clínicos en humanos a corto plazo sugirieron efectos
beneficiosos de tirasemtiv para las medidas de función, fuerza y resistencia. un
ensayo de fase III completado no logró alcanzar su punto final primario. Un
fármaco con un mecanismo similar pero, con suerte, una mejor tolerabilidad (CK-
2127107) se encuentra ahora en una fase 2 de prueba. [6]

BIBLIOGRAFÍA

1. Francis O Walker, M. (Mayo de 2018). Diagnostic ultrasound in

neuromuscular disease. UpToDate.
2. Lauren B Elman, M. M. (Abril de 2018). Clinical features of amyotrophic
lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease. UpToDate.
3. Lauren B Elman, M. M. (Mayo de 2018). Diagnosis of amyotrophic lateral
sclerosis and other forms of motor neuron disease. UpToDate.
4. Nestor Galvez-Jimenez, M. M. (07 de Febrero de 2018). Symptom-based
management of amyotrophic lateral sclerosis. UpToDate.
5. Nicholas J Maragakis, M. G.-J. (Febrero de 2018). Epidemiology and
pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis. UpToDate.
6. Rabia B Choudry, M. G.-J. (Marzo de 2018). Disease-modifying treatment of
amyotrophic lateral sclerosis. UpToDate.

7. Ince PG, Evans J, Knopp M, et al. Corticospinal tract degeneration in the

progressive muscular atrophy variant of ALS. Neurology 2003; 60:1252.

8. Ringholz GM, Appel SH, Bradshaw M, et al. Prevalence and patterns of

cognitive impairment in sporadic ALS. Neurology 2005; 65:586.

9. Chiò A, Mora G, Lauria G. Pain in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet

Neurol 2017; 16:144.

10. Geser F, Martinez-Lage M, Robinson J, et al. Clinical and pathological

continuum of multisystem TDP-43 proteinopathies. Arch Neurol 2009;
66:180.
11. Mehta P, Kaye W, Raymond J, et al. Prevalence of Amyotrophic Lateral
Sclerosis - United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;
67:216.

12. Peters OM, Ghasemi M, Brown RH Jr. Emerging mechanisms of molecular

pathology in ALS. J Clin Invest 2015; 125:1767.

13. Forbes RB, Colville S, Swingler RJ. Are the El Escorial and Revised El
Escorial criteria for ALS reproducible? A study of inter-observer agreement.
Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2001; 2:135.

14. Oba H, Araki T, Ohtomo K, et al. Amyotrophic lateral sclerosis: T2 shortening

in motor cortex at MR imaging. Radiology 1993; 189:843.

15. Jackson CE, Amato AA, Bryan WW, et al. Primary hyperparathyroidism and
ALS: is there a relation? Neurology 1998; 50:1795.