PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 25 JULI 2017

Nomor : ……….……….M/RSUD/VII/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama ANDI MUH. ASGAF .......……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Besse Suhartiny, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 24 Juli 2017 No. Pol: B / 62 / VII / 2017 /Sekta, maka pada hari Senin tanggal dua
puluh empat bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi
Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD: 872,
yang menurut surat tersebut adalah : ….……………………………………………………………….
Nama : ANDI MUH. ASGAF ……………………………………………………….
Umur : 14 Tahun ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki …..……………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Pelajar …….…………..……………………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Dg . Tata III Kec. Tamalate Kota Makassar
..…………………………….

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka robek pada daerah kepala bagian belakang ukuran 0,5x0,5x0,5 cm ..……….
- Tampak bengkak pada daerah dahi ……………….….…………………………………………
- Tampak bengkak pada daerah pelipis …………………………………………………………...
- Tampak bengkak pada daerah belakang telinga ………………………………………………
- Tampak bengkak pada pipi kiri …………………………………………………………………..
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur empat belas tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan Tampak luka robek pada daerah kepala bagian belakang ukuran nol koma lima kali
nol koma lima kali nol koma lima sentimeter, Tampak bengkak pada daerah dahi, Tampak
bengkak pada daerah pelipis, Tampak bengkak pada daerah belakang telinga, Tampak bengkak
pada pipi kiri yang disebabkan karena persinggungan dengan benda tumpul …………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Besse Suhartiny

Dokter Jaga IGD