Conversatorio Clínico Gastroenterológico

Hospital Nacional Dos de Mayo

Discusión Clínica: Dr. Williams Fajardo Alfaro.

Caso clínico donde es internada en el servicio I-4 para realizarle

estudios.
Funciones biológicas: Apetito: Disminuido. Sueño: normal.
Mujer de 42 años, natural de Tumbes y procedente de
Sed: Disminuida. Orina: Conservada. Heces: de
La victoria (Cerro El Pino), casada; ocupación su casa,
consistencia liquida (Escala siete (7) de Bristol), de color
raza mestiza. pertenece a la religión católica.
oscuro, siete (7) veces al día. Peso: Disminuido.
Hace nueve (9) meses, paciente refiere Dolor abdominal
localizado en mesogastrio, de tipo cólico, de intensidad Antecedentes personales:
4/10, intermitente, difuso, sin irradiación ni síntomas Menarquia: a los 12 años. Primera relación sexual en
asociados, refiere alivio parcial con AINE’S. 1999. PARA: G1P1A0.
(Paracetamol 500mg una (1) tableta condicional a dolor). Niega reacciones adversas a medicamentos. No
Hace siete (7) meses, paciente refiere cambios en el refiere alergias.
habito intestinal a predominio de diarrea (Escala de
Bristol 6), sin coloración resaltante, no sangre, moco o Medicación habitual:
pus; una semana después de presentar el primer episodio,
Ácido fólico y suplemento de fierro por espacio de un
refiere ir a la farmacia donde le recomiendan el uso de
antidiarreicos orales (Loperamida 2mg, una (1) tableta mes; además ha recibido cuatro ampollas de fierro
cada doce (12) horas), refiriendo mejora de la de depósito intramusculares.
sintomatología.
Hace cinco (5) meses, paciente refiere aumento Antecedentes familiares:
escalonado en frecuencia de las deposiciones (llegando Padre de ochenta y dos (82) años con diagnóstico de
hasta seis (6) o siete (7) deposiciones por día), asociado cáncer de colon hace 2 años.
a astenia y malestar general por lo cual es llevada a
emergencia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en Examen físico:
donde como parte de los exámenes solicitados resalta el Presión arterial: 80/60 mm/Hg. Frecuencia cardiaca:
hemograma, con resultado de hemoglobina en 6.6 mg/dl 112 latidos por minuto. Frecuencia
por lo cual refiere que se le transfunde paquete globular respiratoria: 20 respiraciones/minuto.
(no recuerda cantidad) y es internada en la Sala Santo Temperatura: 37°C.
Toribio para realizarle estudios, tras quince (15) días de
hospitalización es dada de alta con el diagnostico de Paciente en aparente mal estado general, mal estado
Gastroenterocolitis aguda asociado a anémica crónica de de hidratación y nutrición, poco comunicativa y
etiología por determinar. colaboradora. Piel y mucosas con palidez marcada.
Hace tres (3) meses, paciente refiere aumento en la Llenado capilar > 2 segundos, aproximadamente 4.8
intensidad del dolor abdominal descrito anteriormente segundos.
llegando hasta 6/10, irradiado a ambos flancos. por lo Tejido celular subcutáneo sumamente disminuido, no
cual refiere que se automedica con AINE’S hay edemas.
(Paracetamol 500mg una (1) tableta condicional a dolor) Ojos: aparentemente hundidos.
refiriendo muy leve mejora de los síntomas. Cavidad Oral: Seca.
Hace dos (2) meses, paciente refiere que la ropa de uso
Cuello: Simétrico, no hay bocio.
cotidiano le queda más grande que de costumbre,
Aparato cardiovascular: no hay ingurgitación
confirmando su sospecha preguntándole a su hija, la cual
yugular; pulsos periféricos de característica
refiere que efectivamente a perdido bastante peso
(aproximadamente 20 kg.) filiforme; ruidos cardiacos rítmicos regulares de baja
Hace un (1) meses, paciente refiere dolor abdominal intensidad. Aparato respiratorio: el murmullo
localizado en mesogastrio tipo cólico radiado al flanco vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
derecho, de intensidad 8/10, persistente alrededor del hay estertores.
día, difuso, que se irradia en toda la región abdominal, Abdomen: blando, poco depresible, globuloso, ruidos
asociado a distención abdominal en el postprandial gastro intestinales aumentados, dolor a la palpación
tardío (cinco (5) a seis (6) horas), añadiéndosele vómitos superficial y profunda en epigastrio, mesogastrio y
y deposiciones de tonalidad oscura por lo cual es llevada flanco derecho; Se palpa masa de característica
a emergencia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, pétrea en región del mesogastrio de bordes poco
definidos, de aproximadamente 8 por 7 centímetros,
no móvil, dolorosa; Hígado; Se palpa a 2cm. por
debajo de reborde costal derecho; no se palpa bazo;
Espacio de Traube ocupado y mate a la percusión.
Sistema génito urinario: no hay dolor a la puño
percusión lumbar.
tiempo, espacio y persona, con tendencia al sueño,
obedece ordenes simples y complejas; no hay déficit
motor ni sensitivo; no hay signos meníngeos; los
reflejos osteotendinosos son normales.
Los resultados de los exámenes auxiliares se muestran en
la tabla N°1.

Examen neurológico: Paciente lucida orientada en

Tabla N°1. Resultado de exámenes auxiliares.

HEMATOLOGIA
FECHA 13-Abr 14-Abr 15-Abr 20-Abr 21-Abr
Hematies 1.91 2.9 3.28 3.6 3.8
Hematocrito 14% 24.2 28% 25 24%
Hemoglobina 4.5 7.9 8.9 8.2 8.6
Reticulocitos 0.60%
VCM 75 81.5 82 79 81
HCM 23 26.5 26 25 27
CHCM 30 32.6 31 32 33
Microcitosis 2++ 2++ 2++ 2++ 2++
Anisocitosis 1+ 2+ 2+ 2+ 1+
Poiquilocitosis 2++ 2++ 2++ 2++ 2++
Hipocromia 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Leucocitos/m 14130 14310 14590 12700 10700
m3
Abastonados 0 2% 0 3 2.8
Eosinófilos 0.8 1% 1.5 0.6 0.8
Basófilos 0.2 0.20% 0.3 0.2 0.2
Monocitos 6.1 5% 4.6 5.5 4.3
Linfocitos 13.7 10% 13 11.3 10
Segmentados 79.2 82.20% 80.6 79.4 74.2
Plaquetas/mm3 542000 552000 587000 457000 425000

ELECTROLITOS INMUNOLOGICOS
FECHA 14/04/2018 20/04/2018 FECHA 18/04/2018 21/04/2018
Cloro 107 86.2 Ac. Folico 6.47
Potasio 3.5 2.4 Transferrina <81
Sodio 131 126 AntiHptBsp. NEGATIVO
Elisa VIH NEGATIVO
AFP 1.53
ACE 2.53
CA19-9 <1.4
 EXAMEN DE ORINA PERFIL HEPATICO
FECHA 18/04/2018 FECHA 20/04/2018
PH 6 GGT 18
BLIRB. NEGATIVO Fosfatasa
Alcalina 123
URBILIN. NEGATIVO
TGO 27
Crps. Cetncs NEGATIVO
TGP 32
Glucos. PRESENTE
Bilirrubina Ind 0.24
Prot. PRESENTE
Bilirrubina Dir. 0.11
Sangre NEGATIVO
Prote. Total 4.21
Nitrits NEGATIVO
Albumina 1.75
Cel. Epitl. 6
Globulina 2.46
Leucos. 2
Creatinina 0.5
Hematies 2
Urea 25
Cilindros NEGATIVO
Cristales NEGATIVO
Flmts Muco. POSITIVO
Hongos NEGATIVO