SAE

PRÉ-NATAL

USF - Praeiro

Cartão SUS:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data de nascimento: Idade:

Cor: Naturalidade:

Procedência:

Endereço atual:

DADOS SOCIOECONÔMICOS Commented [U1]:

Commented [R&N2R1]:
Grau de instrução:
Commented [R&N3R1]:

Estado civil:

Profissão/ocupação:

Número e idade de dependentes:

Renda familiar:

Pessoas da família com renda familiar:

Condições de moradia:

Tipo: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Outro

Construção: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Barro ( ) Outros
Cômodos: ( ) quantidade
Condições: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida ( ) Outras

Condições de saneamento básico:

Água: ( ) Sim ( ) Não

Esgoto: ( ) Sim ( ) Não
Coleta de lixo: ( ) Sim ( ) Não

ANTECEDENTES FAMILIARES
Malformações Parceiro sexual
Câncer de mama
H.A. D.M. congênitas e portador de infecção
e/ou do colo uterino
( ) ( ) anomalias genéticas pelo HIV
( )
( ) ( )
Gemelaridade Hanseníase Tuberculose Doença de chagas Outros
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
ANTECEDENTES PESSOAIS GERAIS
Hipertensão Anemias e Viroses (rubéola, Doenças Doenças
arterial crônica deficiências de hepatites) neurológicas e neoplásicas
 ( ) nutrientes específicos ( ) psiquiátricas ( )
( ) ( )

Desvios nutricionais
Hanseníase,
(baixo peso, Cirurgia (tipo e
tuberculose, malária,
Diabetes mellitus desnutrição, Vacinação
sífilis ou outras data)
( ) sobrepeso,
doenças infecciosas
( )
obesidade) ( )
( )
( )
Portadora de
infecção pelo HIV
Cardiopatias, (deve-se anotar se a Transfusões de Uso de
inclusive doença de Epilepsia paciente está em uso
sangue medicamentos
Chagas ( ) de antirretrovirais e
( ) especificar o
( ) ( )
esquema utilizado)
( )
Doenças renais Doenças da tireoide Infecção do trato Uso de drogas,
Alergias (inclusive
e outras tabagismo e
crônicas urinário medicamentosas)
endocrinopatias alcoolismo
( ) ( ) ( )
( ) ( )
Hábitos de vida :
Faz uso de:Álcool sim( )não( ); Fumo sim ( ) não( ) Droga ilícita sim ( ) qual--- não( ) ; atividade física :
sim( ) não ( )
Sofre violência – que tipo? Emocional( ) Física ( ) Sexual ( ) Commented [U4]: ??

Faz uso de: Álcool ( ) Fumo ( ) Droga ilícita ( )

AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS Commented [U5]: Está incompleto e não apresenta as
condições que deveriam ter sido expostas>
Aparência do estado mental:( )Nervosa ()Feliz ()Infeliz ()Tensa ()Deprimida

FC: FR:

Saúde geral:( )Peso ( )Magra ( )Muito magra ( )Obesa ( )Peso ideal

Cabeça e pescoço:
Cabeça:_____________________________________________
Couro cabeludo: íntegro( ) seborreia( ) caspa( ) pedículos( )
Olhos:_____________ Pupilas: isocóricas( ) anisocóricas( )
Acuidade visual: preservada( ) prejudicada( )
Acuidade olfativa: preservada( ) prejudicada( )
Acuidade auditiva: preservada( ) prejudicada( )
Rede Ganglionar CABEÇA E PESCOÇO
Face:
Cavidade bucal:_____________________________________

Tronco e abdômen Commented [U6]: Rever não está coeso

Alteração nas mamas: Nódulos( ) Coloração alterada e galactorréia ( )

Alteração respiratória: Palpitação( )Dispneia ( ) Tosse ( ) Expectoração ( )
Outros:
Membros superiores e inferiores
Integridade( ) Coloração( ) Edemas ( ) Varizes ( )Câimbras ( ) Dor muscular ( ) Sensibilidade (
) Movimentação ( )
Outros:
Alimentação: Encontra se com apetite( ) Preservado ( ) Aumentando ( ) Diminuindo( )
Dificuldade ao acesso ao alimento – especificar o motivo:
Hidratação: (sim) (não) Ingere líquidos – quantos copos/dia

Eliminação urinária: Característica: Frequência:

Odor: Dor na micção:
Eliminação intestinal: característica: Frequência:
Faz uso de medicação – qual?

Aspecto da pele: Ictérica ( ) Palidez ( ) Cianótico ( ) Corado ( )

Sono e repouso: Repousa durante o dia ( ) Dorme durante o dia ( ) Duração: Dorme bem a
noite( ) Duração: Insônia ( )

Atividades sexual: (sim) (não) Uso de método contraceptivos –qual?

Cuidado corporal: Boa( ) Regular ( ) Ruim( ) Condição higiene

pessoal: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( )
Anomalias genitálias: Prurido( )Secreção ( ) Odor ( ) Vermelhidão ( ) Dor/incomodo durante o
ato sexual ( ) Feridas ( ) Pelos púbicos ( ) Gânglios aumentados ( ) Gânglios diminuído ( ) Nódulos (
)

RELATO DO PACIENTE:

OBJETIVO: Coletar o Material Cérvico

DIAGNÓTICO DE ENFERMAGEM:

PRESCRIÇÃO:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL