NEUROPSICOLOGIA PROBLEMAS DE Lenguaje

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CLÍNICAS
PEDIÁTRICAS
Pediatr Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
54 (2007) 543–562
Neuropsicología y genética de los trastornos del habla,

el lenguaje y la alfabetización
Robin L. Peterson, MAa,*, Lauren M. McGrath, MAa,
Shelley D. Smith, PhDb,c, y Bruce F. Pennignton, PhDa,d
a
Department of Psychology, University of Denver,
2155 South Race Street, Denver, CO 80208, USA.
b
Department of Pediatrics, University of Nebraska Medical Center,
985456 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198–5456, USA.
c
Hattie B. Munroe Molecular Genetics, University of Nebraska Medical Center,
985456 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198–5456, USA.
d
Developmental Neuropsychology Laboratory, University of Denver,
2155 South Race Street, Denver, CO 80208, USA.
Este artículo ofrece una revisión de la neuropsicología, los sustratos neurales y la ge-
nética de tres alteraciones del desarrollo del lenguaje: a) dislexia del desarrollo o dis-
capacidad de lectura (DL); b) alteración del lenguaje (AL), y c) trastorno del sonido
del habla (TSH). Las tres alteraciones son concomitantes, y los autores revisan las
pruebas que se realizan respecto al solapamiento sintomático, neuropsicológico, neu-
ral y etiológico. Sin embargo, el solapamiento no es completo y los investigadores
todavía están aprendiendo por qué, por ejemplo, algunos niños tienen dificultades
con la producción del sonido hablado pero no con la lectura. En todos los análisis es-
tudiados en esta revisión, de las tres alteraciones, los científicos saben más de la DL
y menos acerca de la TSH. La cantidad de espacio de este artículo dedicado a cada
trastorno refleja la actual base de conocimiento del tema.
Definiciones y epidemiología
Las actuales definiciones de DL, AL y TSH constan de dos partes: a) un umbral
diagnóstico, y b) una lista de alteraciones excluyentes, que suele incluir una altera-
ción sensorial periférica (p. ej., sordera), una deficiencia periférica en el aparato vo-
cal, agresiones neurológicas adquiridas, deprivación ambiental y otros trastornos
más graves del desarrollo (como autismo o retraso mental). La primera parte de cada
Este trabajo fue financiado por la beca n.o HD049027 del National Institute of Health and Human Development.
* Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: rpeters6@du.eud (R.L. Peterson).
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definición se refiere al problema central del trastorno. En la DL, este problema resi-
de en el reconocimiento fluido o exacto de la palabra impresa. En la AL, la defini-
ción del problema se relaciona con el lenguaje estructural, incluyendo la sintaxis
(gramática) y la semántica (vocabulario), mientras que en el TSH la definición del
problema está en la capacidad de producir de forma exacta e inteligible los sonidos
de la lengua materna. En cada caso, fijar un umbral diagnóstico significa imponer
cierto límite arbitrario a una variable continua [1]. Otro tema ha sido si se debe de-
terminar el límite diagnóstico relacionado con la edad o las expectativas del coefi-
ciente intelectual (CI) de la capacidad específica implicada. La lógica de las defini-
ciones discrepantes de CI es que identifican los casos «puros» con una deficiencia
específica, en lugar de una dificultad del aprendizaje más general. La investigación
bibliográfica no ha apoyado, en general, la validez externa de la distinción entre las
definiciones de discrepancia de edad y de CI para la deficiencia subyacente o el
tipo de tratamiento útil [2-4]. Así pues, cada vez es mayor el acuerdo de que son pre-
feribles las definiciones referidas a la edad, especialmente a efectos clínicos. No obs-
tante, parte de las investigaciones puede seguir beneficiándose de una definición de
discrepancia de CI para identificar los casos más puros [5].
Por supuesto, las estimaciones de la prevalencia dependen de su definición. El lí-
mite habitualmente utilizado para la DL identifica al 7% de la población mediante la
selección de aquellos cuya lectura está 1,5 DE por debajo de la media para la edad.
Una definición de la AL necesita que el rendimiento en dos mediciones compuestas
del lenguaje esté por debajo del décimo percentil; esta definición indicó el 7,4% de
una muestra epidemiológica de niños del jardín de infancia [6]. La prevalencia de
TSH disminuye bruscamente tras el período preescolar [7]. En una muestra epide-
miológica de niños de 6 años de edad, el 3,8% cumplió criterios de TSH [8], com-
parado con el 15,6% de los niños de 3 años de edad [9]. Estos estudios incluyeron
sólo a niños que cometen errores del habla inadecuados para su desarrollo; la pre-
valencia es mayor si se incluye a los niños que cometen errores considerados adecua-
dos para su desarrollo que, no obstante, interfieren con la inteligibilidad. Los tres
trastornos muestran un ligero predominio masculino (cerca de 1,5:1 [6,8,10]). Aun-
que hay un acuerdo general de que la DL, la AL y el TSH son concomitantes, las
estimaciones de la comorbilidad específica varían ampliamente según definiciones
precisas, el grupo de edad estudiado y el grado en que se explican los tres trastornos
(frente a sólo dos). Un hallazgo constante ha sido que los niños con alteraciones tem-
pranas del lenguaje tienen un elevado riesgo de presentar posteriores problemas de
lectura, y cerca del 50% cumple criterios de DL [11,12]. Por el contrario, son me-
nos los niños con dificultades aisladas de producción del sonido del habla que cum-
plieron todos los criterios de DL, aunque sus logros de alfabetización todavía pueden
ir por detrás de los de los controles adecuados [13,14].
Neuropsicología
De los trastornos considerados en este artículo, el más conocido por los investiga-
dores es la DL. Esto se debe en gran medida a la excelente definición de la dislexia
NEUROPSICOLOGÍA Y GENÉTICA DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA, EL LENGUAJE Y LA ALFABETIZACIÓN 545
en el plano cognitivo del análisis. El análisis cognitivo de la dislexia ha ofrecido un

fenotipo diagnóstico bastante preciso, y componentes cognitivos de ese fenotipo. Es-
tos componentes cognitivos se han mostrado útiles como endofenotipos en los estu-
dios genéticos y de neuroimagen. Aunque podría parecer que la ciencia debe comen-
zar a un menor nivel de análisis, como el etiológico o neural, la comprensión de los
trastornos complejos del comportamiento (incluyendo los considerados en este artí-
culo) suele depender de establecer, en primer lugar, una teoría neuropsicológica del
sonido para definir los fenotipos de comportamiento que hay que relacionar con los
posibles sustratos neurales o causas genéticas. Nuestro conocimiento del TSH y la
AL en todos los grados de análisis se enriquece en gran medida tras desarrollar
unas teorías neuropsicológicas más completas de estos trastornos.
Neuropsicología de la discapacidad de la lectura

El objetivo final de la lectura es su comprensión. Resulta que gran parte de la varia-
ción de la comprensión de la lectura se puede explicar por las diferencias individua-
les en la exactitud y la velocidad de reconocimiento de la palabra impresa, especial-
mente en los niños [15]. Según la «visión simple de la lectura» [16], la compren-
sión de la lectura (CL) equivale al producto del reconocimiento de una sola palabra
(RP) y la comprensión auditiva (CA). Las pruebas empíricas han demostrado que, en
los niños, el producto de RP y CA se correlaciona en gran medida con la CL (0,84)
[16]. La validez externa de la definición de la discapacidad de lectura como carac-
terizada por deficiencias del reconocimiento exacto y fluido de la palabra deriva, en
parte, de la potente relación entre RP y CL. Desde luego, algunos niños pueden tener
dificultades de CL pese a sus buenas capacidades de RP por las alteraciones en la
CA. Contamos con pruebas de la existencia de este grupo de niños. Han sido deno-
minados «poco comprensibles» y se consideran una categoría diagnóstica de la DL
[17]. Muchos de los poco comprensibles también cumplen criterios de AL [18], aun-
que la mayoría de los niños con AL tiene dificultades con la CL, resultante de las de-
ficiencias tanto en la RP como en la CA. La investigación más reciente ha indicado
también que, en conjunto, los niños con discapacidad de la lectura tienen problemas
con la CA [19], lo que indica cierto solapamiento fenotípico entre la DL y la AL.
Otras pruebas de este solapamiento fenotípico provienen de los estudios longitudina-
les, que demuestran que los preescolares que posteriormente presentan DL muestran
deficiencias tempranas de la sintaxis y la semántica [20]. La idea de que la DL se ori-
gina simplemente de las deficiencias de RP es, por lo tanto, excesivamente simplis-
ta. No obstante, este exceso de simplificación permitió muchos de los importantes
descubrimientos recientes acerca de la DL.
El RP puede dividirse en dos componentes de las capacidades del lenguaje escri-
to, la codificación fonológica (CF) y la codificación ortográfica (CO). La CF se re-
fiere a la capacidad de utilizar el conocimiento de correspondencias letra-sonido
parecidas a las reglas para pronunciar palabras que nunca antes se habían visto (por
lo general medidas mediante la lecturas de seudopalabras), y la CO se refiere al em-
pleo de patrones específicos de la palabra para ayudar al reconocimiento y la pronun-
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ciación de la palabra. Las palabras que no siguen las típicas correspondencias letra-
sonido1 deben confiar, al menos en parte, en la CO para ser reconocidas, igual que
las homófonas. Un tema de creciente debate en la bibliografía del adulto y del desa-
rrollo ha sido el punto hasta el que se consiguen la CF y la CO mediante mecanismos
cognitivos separables [21-23]. Una pregunta relevante para este debate es si los
subtipos de DL son la consecuencia de la alteración de uno u otro de los mecanis-
mos. Tal debate escapa al ámbito de este artículo. No obstante, hay claras pruebas de
que, en conjunto, los niños con DL muestran una alteración de la CF y la CO, y los
estudios genéticos apoyan una causa habitual que demuestra la relación de ambas
deficiencias con los mismos loci [24,25]. Es más, la deficiencia de CF suele conside-
rarse más crucial por la exhaustiva investigación que demuestra que, en conjunto, los
individuos con DL leen las seudopalabras con menor exactitud que los lectores nor-
males, incluso de menor edad, igualados en exactitud de la lectura en el mundo real
[26]. Argumentamos que la gran mayoría de los niños con DL tiene dificultades
con el reconocimiento de las palabras reales, que es el resultado en gran medida de
las deficiencias de la CF.
Una teoría neuropsicológica completa de DL también debe especificar las defi-
ciencias cognitivas que conducen a las dificultades de CF. Una serie de tareas que
ha recibido particular atención mide el conocimiento de los fonemas, una capacidad
del lenguaje oral que incluye la habilidad de manipular y atender a sonidos indivi-
duales en las palabras. Como ejemplo de un tipo de tarea de conocimiento del fone-
ma, se pide al niño que elimine un fonema de una palabra y la pronuncie sin él.
Los individuos con DL rinden poco en las tareas de conocimiento del fonema rela-
cionadas tanto con los controles de la misma edad como con lectores de desarrollo
típico, más jóvenes. Estas tareas están entre los mejores factores de predicción de la
posterior capacidad de lectura, y la formación en conocimiento del fonema influye
positivamente en la posterior habilidad para leer [27]. En conjunto, las pruebas
apuntan a que el conocimiento del fonema desempeña un papel causal en la DL.
Esta relación nace presumiblemente porque la capacidad de asignar individualmen-
te los sonidos a las letras —la característica definición de la codificación fonológi-
ca— se basa en la capacidad de dividir las palabras en sonidos y atender individual-
mente a estos sonidos.
Ahora parece probable que tanto la codificación fonológica como las alteracio-
nes del conocimiento fonológico en la DL provengan de deficiencias de menor gra-
do en el desarrollo de las representaciones fonológicas (es decir, las representaciones
mentales de los sonidos individuales del habla). Las pruebas de este punto de vista
provienen de la asociación de la DL con mal rendimiento en una amplia gama de
tareas fonológicas, incluyendo la memoria fonológica, la denominación por confron-
tación y la denominación rápida [27]. Todas éstas son tareas del lenguaje oral y
apoyan el argumento de que la DL es un trastorno del lenguaje. Además, los niños
con DL tienen dificultades con ciertas tareas de percepción del habla que no necesi-
tan conocimientos metalingüísticos [28,29].
1
En inglés no existen equivalencias tan exactas como en castellano entre grafía y sonido.
Las teorías históricas de la DL defendieron una deficiencia básica del proceso vi-
sual y se centraron en los errores de inversión habitualmente cometidos por indivi-
duos con DL, como escribir b por d o «los» por «sol» [30,31]. La simple teoría visual
de la DL ha estado desacreditada durante más de 25 años; Vellutino [32] demostró
que estos errores de inversión en la DL se restringían a lo impreso en la lengua pro-
pia, porque realmente eran de naturaleza lingüística en vez de visual... Otras hipóte-
sis actuales también proponen que la DL resulta de una deficiencia no lingüística en
el plano sensorial. Por ejemplo, la hipótesis magnocelular sostiene que la DL resul-
ta de dificultades con el material de procesamiento rápido presentado visualmente
[33]. La hipótesis auditiva no niega las deficiencias de las representaciones fonoló-
gicas en la DL, pero postula que estas deficiencias provienen de unos problemas de
procesamiento auditivo más básicos, no lingüísticos [34,35]. (La hipótesis auditiva
se propuso inicialmente para explicar la AL y se estudia posteriormente). Desde lue-
go, los afectados por DL han demostrado deficiencias fiables de grupo en las tareas
visuales y auditivas. No obstante, la inspección de los datos caso por caso está en
contra del argumento de la causalidad, porque demuestra constantemente que mu-
chos participantes con DL carecían de deficiencias sensoriales, mientras que algunos
participantes de control las padecían [36]. Una interpretación es que la DL a veces
coexiste con más dificultades sensoriales generales que no son la causa de la defi-
ciencia central de codificación fonológica [36,37].
Neuropsicología de la alteración del lenguaje

La heterogeneidad del fenotipo ha planteado un desafío a los investigadores de la
neuropsicología de la AL. En el plano sintomático, las dificultades primarias de los
niños pueden oscilar entre la sintaxis expresiva y el vocabulario receptivo. Sin em-
bargo, los esfuerzos para delimitar los subtipos fidedignos de AL no han tenido mu-
cho éxito, en parte porque los subtipos basados en la descripción de los síntomas no
muestran una adecuada estabilidad longitudinal [38]. La búsqueda de una deficien-
cia central subyacente en la AL ha conducido a tres proposiciones competitivas: la
hipótesis del infinitivo opcional ampliado, la hipótesis de la memoria fonológica y
la hipótesis auditiva. Estas hipótesis difieren entre sí en la especificidad de la altera-
ción propuesta y se revisan brevemente más adelante. Creemos que la evidencia ac-
tual apoya, en buena medida, la hipótesis de la memoria fonológica. No obstante,
esta hipótesis es claramente incompleta, probablemente porque cualquier deficiencia
nuclear aislada es inadecuada para explicar todo el fenotipo AL [39].
De las tres hipótesis, la propuesta del infinitivo opcional ampliado de Rice et al.
[40] es la más específica; postula que la deficiencia central de la AL reside en la ad-
quisición de un aspecto particular de la sintaxis. La prueba de esta hipótesis es que los
niños con AL cometen errores característicos en su lenguaje de expresión. En inglés,
tienen dificultades muy notables con el pasado, sustituyendo a menudo una forma
incorrecta por la correcta (p. ej., «él camina allí» en lugar de «él caminó allí»). Este
tipo de error lo cometen los niños con desarrollo típico temprano en la adquisición del
lenguaje, pero los niños con AL tienden a utilizar formas incorrectas (o infinitivos)
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durante mucho más tiempo que los niños, incluso de menor edad, con desarrollo tí-
pico similar respecto a la capacidad del lenguaje global. Pese a la elegancia de esta
propuesta, se enfrenta a dos grandes retos al tratar de explicar todos los casos de AL.
En primer lugar, no explica adecuadamente los datos lingüísticos cruzados, que han
demostrado que las formas sintácticas que provocan la máxima dificultad para los
niños con alteración del lenguaje varían según su importancia perceptiva en distintos
idiomas [41]. Por ejemplo, el pasado imperfecto inglés puede ser problemático en
parte porque su marcador («-ed») es breve y a menudo no acentuado. En segundo lu-
gar, no explica por qué los niños con AL tienen mal rendimiento en una amplia gama
de tareas del lenguaje, incluyendo los que no necesitan de la competencia sintáctica
[38]. El valor de este marcador puede consistir en su persistencia con la edad, lo que
le convierte en un importante endofenotipo para los estudios genéticos.
La hipótesis de la memoria fonológica de la AL sostiene que la deficiencia fun-
damental reside en la capacidad de mantener las formas fonológicas en el trabajo de
la memoria [42]. A menudo, la memoria fonológica se mide pidiendo a los niños que
repitan listas orales de palabras reales, como números de un dígito o seudopalabras
individuales (repetición de no palabras). Esta propuesta es teóricamente atractiva
porque el trabajo con adultos afectados por una lesión cerebral, aprendices de segun-
do idioma y niños con desarrollo típico han coincidido en señalar un papel de la
memoria fonológica en el aprendizaje del lenguaje, especialmente en la adquisición
del vocabulario [43]. Además, un modelo informatizado reciente demostró que las
deficiencias fonológicas causaron alteraciones del aprendizaje de la sintaxis [44]. La
alteración de la memoria fonológica parece ser un sólido endofenotipo de AL. Las
deficiencias de la memoria fonológica son hereditarias y se correlacionan significa-
tivamente con el grado de dificultad del lenguaje en los individuos que presentan AL
[45]. Además, las deficiencias de la memoria fonológica persisten incluso en los in-
dividuos cuyos problemas más amplios del lenguaje han quedado resueltos [46]. Sin
embargo, no es probable que la hipótesis de la memoria fonológica explique por
completo la AL, porque los niños con DL y TSH también muestran deficiencias de
la memoria fonológica, a menudo frente a una función conservada más amplia del
lenguaje. Para explicar este patrón de hallazgos, Bishop y Snowling [47] propusie-
ron una clasificación de los trastornos del desarrollo del lenguaje en una tabla de
contingencia basada en la presencia o ausencia de: a) deficiencias fonológicas, y b)
deficiencias más amplias del lenguaje, incluyendo la semántica y la sintaxis. Según
este esquema, la DL sólo se asocia con deficiencias fonológicas, mientras que la
AL se asocia con deficiencias en ambas dimensiones. Sin embargo, como las defi-
ciencias más amplias del lenguaje son el síntoma definidor en la AL, este esquema
de clasificación sigue siendo descriptivo. La teoría neuropsicológica debe especifi-
car los componentes cognitivos que subyacen a estas deficiencias.
Finalmente, la hipótesis auditiva de AL es la menos específica porque postula
que una alteración sensorial no lingüística conduce a dificultades tanto fonológicas
como más amplias del lenguaje en la AL. En los años setenta, Tallal y Piercy [48]
desarrollaron esta hipótesis, que en los últimos años se ha extendido a la DL (v. el
análisis anterior). Los primeros estudios demostraron que los niños con AL tenían
dificultades específicas para distinguir los sonidos ajenos al habla presentados rápi-
damente, lo que presumiblemente condujo a problemas del proceso de determinados
aspectos del habla. Los estudios posteriores observaron que, pese a las diferencias de
grupo, muchos niños con AL no presentan deficiencias auditivas, mientras que mu-
chos niños con desarrollo típico sí las presentan [49]. Además, hay pocas pruebas de
que las alteraciones auditivas descritas en estos estudios sean hereditarias [45].
Como la AL es parcialmente hereditaria, este hallazgo contradice la idea de que las
deficiencias de la discriminación de los estímulos auditivos rápidos sean la única
causa del trastorno. Sigue siendo posible que las deficiencias auditivas de causa
ambiental compliquen significativamente el desarrollo del lenguaje en los niños
con riesgo genético de AL [45].
Neuropsicología del trastorno del sonido del habla

Inicialmente, el TSH se consideró como un trastorno de los programas motores de la
generación de la palabra, y se decía que los niños con alteraciones del sonido del ha-
bla tenían un «trastorno funcional de la articulación» [38]. No obstante, el meticuloso
análisis de los patrones de error ha demostrado las pocas probabilidades de que una
deficiencia motora pura explique por completo el trastorno. Por ejemplo, los niños
con TSH a veces producen correctamente un sonido en un contexto e incorrectamen-
te en otro. Si los niños no fueran capaces de realizar determinados programas moto-
res, podríamos esperar que la mayoría de sus errores adoptasen la forma de distor-
siones fonéticas originadas en una aproximación de este programa motor. Los errores
más habituales de los niños con TSH son las sustituciones de los fonemas, no las dis-
torsiones [41]. Además, un creciente número de investigaciones demuestra que los ni-
ños con TSH presentan deficiencias en una serie de tareas fonológicas, como el cono-
cimiento del fonema y la memoria fonológica [50-53]. Aunque parece posible que
un subgrupo de niños tenga dificultades del sonido del habla principalmente a causa
de las alteraciones motoras, ahora parece probable que la mayoría de los niños con
TSH tenga un tipo de trastorno del lenguaje que afecte principalmente al desarrollo fo-
nológico. Es un rompecabezas que hay que resolver: si la DL, la AL y el TSH se aso-
cian con alteraciones fonológicas, ¿por qué no se solapan por completo? Una posibili-
dad es que las deficiencias fonológicas sean un factor de riesgo compartido por los tres
trastornos, con factores de riesgo adicionales de cada uno de ellos [39]. Por ejemplo, el
trabajo de nuestro laboratorio demostró que la DL y el TSH se asociaron con defi-
ciencias similares del conocimiento del fonema y la memoria fonológica, pero que sólo
la DL se asoció, además, con alteraciones de la denominación rápida [51,54].
Sustratos neuronales
Hallazgos anatómicos
Las pruebas para detectar posibles anomalías estructurales del cerebro de los indivi-
duos con una DL o AL provienen de los estudios post mórtem y la resonancia magné-
550 PETERSON et al
tica (RM). Hasta ahora, las investigaciones de la neuroanatomía del TSH son escasas.
La interpretación de los resultados en la DL y la AL es complicada porque las defini-
ciones de los trastornos varían entre los estudios, y muchos estudios no han abordado
adecuadamente la cuestión de la comorbilidad. Esta confusión puede observarse en el
trabajo pionero de Galaburda et al., que publicaron una serie de hallazgos post mórtem
en individuos con intensa dificultad para la lectura. Un grupo de hallazgos correspon-
dió a las anomalías histológicas, incluyendo las células de tamaño anormal, y las ec-
topias y displasias presuntamente consecuencia de los fallos de la migración neural. En
conjunto, estas anomalías fueron más habituales en la DL que en los cerebros de con-
trol, especialmente en las regiones perisilvianas y en partes del tálamo. Un segundo
grupo de hallazgos post mórtem se relaciona con el planum temporale, una región de
la circunvolución temporal superior (CTS) implicada en el procesamiento auditivo y
del lenguaje. Los individuos con un desarrollo más típico muestran una asimetría de
esta estructura, con un volumen del hemisferio izquierdo mayor que el del derecho,
mientras que el cerebro de varios individuos con DL mostró simetría [55,56]. Aunque
este resultado casi siempre se ha supuesto relacionado con la DL, es probable que
muchos de los individuos estudiados por Galaburda et al. también hubieran cumplido
los criterios de AL [47]. En realidad, las anomalías histológicas simétricas perisilvia-
nas y de los plana temporale se han asociado con la AL [57,58].
Los estudios de RM más recientes han indicado que la disminución o inversión
de la asimetría del planum temporale está asociada con la AL con mayor probabili-
dad que con la DL. Aunque dos estudios tempranos de RM apoyaron la ausencia de
una asimetría normal a la izquierda en la DL, desde entonces se han producido nu-
merosos fallos para repetir este hallazgo y algunos informes de mayor asimetría a la
izquierda en los individuos con DL respecto a los controles [59]. Por el contrario, la
asimetría anormal del planum temporale (o de la CTS, que incluye esta estructura)
se ha notificado de forma más constante en la bibliografía de la AL [57,60-65] . En
un estudio que comparó directamente a los niños con DL con los afectados por AL,
sólo el grupo con AL tuvo unos plana temporale simétricos [62].
Otra región cerebral que ha captado la atención de la bibliografía de la DL y la
AL es la circunvolución frontal inferior (CFI), que incluye el área de Broca, cono-
cida de antiguo como región crucial para la producción del lenguaje. Esta estructura
también muestra una asimetría de predominio izquierdo en los individuos con desa-
rrollo más típico, mientras que los estudios han informado de una asimetría menor
o inversa en la AL [60,64]. De Fosse et al. [64] observaron que una disminución de
la asimetría de predominio izquierdo se correlaciona con un menor CI verbal. Los
hallazgos en la DL fueron similares. Por ejemplo, Brown et al. [66] informaron de
disminuciones en la sustancia gris en la CFI en individuos con DL, mientras que Ro-
bichon et al. [67] encontraron una asimetría anormal de predominio derecho de la
CFI en la DL que se correlacionó con el rendimiento en la lectura de seudopalabras.
Así pues, es posible que las anomalías de la CFI confieran riesgo de alteración del
lenguaje y discapacidad de la lectura.
Ambos trastornos se han asociado con unas diferencias neurales más generali-
zadas. Los investigadores de la DL han informado de anomalías en muchas partes de
los lóbulos temporales, en las regiones perisilvianas de los lóbulos parietales y en el

cerebelo [68]. Los investigadores de la AL han informado de diferencias entre las re-
giones frontal, temporal, parietal y subcortical [47]. Además, se han publicado varios
informes de la disminución del volumen cerebral total, tanto en la DL [69,70] como
en la AL [62,71]. Sin embargo, en una comparación directa de los niños con DL y
los afectados por AL, la disminución de volumen pareció ser específica de la AL
[62]. Además, otro estudio del mismo grupo de investigación informó que el volu-
men cerebral no se correlacionó con las mediciones de los síntomas cruciales de la
DL (p. ej., lectura de seudopalabras) pero sí con las mediciones más cruciales de la
AL, como la comprensión oral [72].
Dos interesantes estudios recientes acerca de los afectados de una DL utilizaron
la imagen de tensor de difusión y notificaron alteraciones de las vías de sustancia
blanca que comunican las regiones perisilvianas anterior y posterior [73,74]. Toda-
vía se deben utilizar técnicas similares en muestras de AL, que debieran dar fruto
en futuras investigaciones.
En resumen, los hallazgos estructurales en la DL y la AL han implicado muy a
menudo a las regiones perisilvianas del hemisferio izquierdo que intervienen en el
lenguaje y la lectura cualificada, aunque los hallazgos de ninguna manera se limi-
tan a estas regiones. Las concordancias de los hallazgos estructurales en la AL y la
DL probablemente sean a la vez significativas (porque los trastornos probable-
mente comparten algunas diferencias cerebrales) y artefactos (porque los estudios
no han sido meticulosamente controlados respecto a la comorbilidad). Los futuros
estudios compararán a niños con sólo uno de los trastornos, ambos o ninguno (con-
troles).
No conocemos ningún estudio que haya examinado específicamente las corre-
laciones neuroanatómicas del TSH mediante un fenotipo definido con precisión.
El detenido estudio de una familia británica, denominada la familia KE, ha produ-
cido hallazgos que pueden ayudar a guiar la futura investigación. Cerca de la mi-
tad de los miembros de la familia KE está afectada por una deficiencia general del
lenguaje que incide en la gramática y el lenguaje expresivo, y un grave trastorno
de la producción del habla que altera significativamente la inteligibilidad [75,76].
Los miembros afectados de la familia KE cumplen, por lo tanto, los criterios de
AL y de TSH, aunque no está claro si representan a la mayor población de indivi-
duos con trastornos del habla y del lenguaje. Su dificultad del habla se suele descri-
bir como apraxia verbal, una denominación que implica que sus dificultades de ar-
ticulación provienen de alteraciones de la secuenciación de los movimientos pro-
motores. Es posible que la apraxia verbal sea un subtipo de TSH etiológicamente
distinto a un subtipo más común, de base fonológica. Los hallazgos de la RM en la
familia KE consistieron en anomalías bilaterales de los ganglios basales, especial-
mente del núcleo caudado, y en el CFI izquierdo y las áreas promotoras de los
miembros afectados de la familia [77]. El volumen de caudado izquierdo se corre-
lacionó con el rendimiento en una tarea de praxis oral, sugiriendo que esta región
cerebral específica puede estar relacionada con las dificultades de articulación de
los miembros de la familia afectados.
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Hallazgos funcionales
Varios investigadores han intentado aclarar las bases neurales de la DL examinan-

do la función cerebral durante las tareas de lectura y de lenguaje mediante la tomo-
grafía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética funcional (RMf).
Una pequeña parte de la bibliografía ha investigado la función cerebral en la AL y
casi no hay trabajos acerca del TSH. Como en la bibliografía anatómica, la comorbi-
lidad de estos trastornos raras veces ha sido abordada. La interpretación de los resul-
tados funcionales está aún más limitada en los estudios que utilizan un diseño de
casos y controles pero no equiparan el rendimiento en los dos grupos [78]. En estos
casos no queda claro si las diferencias neuronales son causa o consecuencia de la
alteración del rendimiento.
Los estudios funcionales de neuroimagen de las tareas de la lectura y el lengua-
je han identificado unos patrones de activación aberrante en los afectados de una DL
a través de un conjunto de distribución de los puntos del hemisferio izquierdo, inclu-
yendo muchas de las regiones señaladas por la bibliografía anatómica [78,79]. Los
hallazgos más habituales fueron la disminución de la activación de las regiones oc-
cipitotemporales y temporoparietales izquierdas. Los hallazgos de la región de la
CFI izquierda han sido dudosos, ya que varios estudios informan de un aumento de
la activación en la DL, mientras que otros han informado de una disminución de la
actividad. Es posible que estos hechos contribuyan a la variabilidad de los hallazgos.
Por ejemplo, el aumento de la actividad de la CFI en la DL ha aparecido más a me-
nudo en el contexto de la lectura en voz alta [78]. En la lectura en silencio o en
otras tareas del lenguaje, es más probable la disminución de la actividad en esta re-
gión entre los lectores más afectados [80]. Una interpretación habitual del patrón de
los resultados es que la menor actividad occipitotemporal corresponde a las deficien-
cias de los procesos de reconocimiento de las palabras (es decir, CO), la disminución
de la actividad temporoparietal corresponde a dificultades del proceso fonológico y
el aumento de la actividad de CFI se relaciona con procesos de compensación.
Cabe destacar los escasos estudios con el mismo rendimiento en los grupos de DL y
de control. Esta limitación complica especialmente la interpretación de los hallazgos
temporoparietales que (hasta ahora) sólo han aparecido en el contexto de diferencias
del rendimiento de los grupos [78].
Menos estudios han investigado las correlaciones funcionales cerebrales de la
AL. Un estudio con PET comparó la activación del cerebro en dos miembros afecta-
dos de la familia KE con los de cuatro controles normales [76]. La naturaleza de la
tarea utilizada (repetición de palabra menos situación inicial de la articulación) sig-
nifica que los resultados pueden estar más relacionados con la alteración del len-
guaje de la familia que con sus dificultades del habla. Los miembros afectados de la
familia mostraron unos patrones de activación aberrantes (algunos hiperactivación y
otros hipoactivación) en un conjunto de lugares del hemisferio izquierdo de amplia
distribución, como la CFI, la circunvolución angular, las áreas motora y promotora
y el núcleo caudado. Dos estudios más recientes han utilizado la RMf para examinar
la función cerebral en la AL fuera de la familia KE. Hugdahl et al. [81] utilizaron una
tarea de escucha pasiva que activó de forma bilateral la CTS y la temporal media
(CTM) en los sujetos de control. La activación de cinco individuos con AL (todos
ellos de una familia finlandesa) fue similar a la del grupo de control, aunque menor
y más débil, especialmente en la región del surco temporal superior y la CTM. Me-
diante una tarea de memoria de trabajo verbal, otro grupo de investigación observó
que los niños con AL tendían a mostrar menor activación en varios puntos del he-
misferio izquierdo, como la CFI, las regiones parietales y el surco precentral [82].
Uno de los hallazgos más interesantes de este trabajo consistió en un análisis de co-
rrelación para examinar hasta qué punto los grupos tendieron a coactivar las distin-
tas regiones cerebrales (posiblemente en relación con su grado de conectividad ana-
tómica). Comparado con el grupo de control, el grupo AL mostró menos coactiva-
ción entre CTS y CFI, pero más parietofrontal y parieto-CTS. Por desgracia, este
estudio no fue de igual valor que el estudio entre los grupos.
En conjunto, la bibliografía de la neuroimagen estructural y funcional en la DL y
la AL está empezando a implicar a muchas de las regiones cerebrales que intervie-
nen en la lectura y el lenguaje expertos: que incluye principalmente la CTS, la CFI
y las regiones temporoparietales. Los investigadores han empezado a explorar cómo
las diferencias de conectividad entre estas regiones pueden relacionarse con los
problemas de la lectura y el lenguaje. Hasta ahora, conocemos poco de cómo los sus-
tratos neurales de la DL y la AL se relacionan entre sí y prácticamente nada de las
bases cerebrales del TSH.
Genética
Genética de la lectura
Distintas metodologías genéticas coinciden en que los tres trastornos considerados
en este artículo son parcialmente hereditarios. Una vez más, nuestro conocimiento de
la DL es más profundo y data de mayor tiempo que el de los otros dos trastornos,
especialmente el TSH. La disección cognitiva de la DL descrita con anterioridad
fue producto de décadas de trabajo que demostraron que la DL y sus componentes
cognitivos son familiares y hereditarios [83] y están relacionados con varios loci de
rasgos cuantitativos (QTL) en todo el genoma [84]. Se han identificado siete QTL
repetidos en 1p34-p36 (DYX8), 2p11-16 (DYX3), 3p12-q13 (DYX5), 6p21.3-22
(DYX2), 15q15-21 (DYX1), 18p11 (DYX6) y Xq27.3 (DYX9). La lista más recien-
te del Human Gene Nomenclatura Committee (www.gene.ucl.ac.uk/nomenclatu-
re/) incluye otros dos loci genéticos de la DL: 6q13-q16 (DYX4 [85]) y 11p15
(DYX7 [86]). En la actualidad hay nueve loci de riesgo genético de DL, pero dos
de ellos necesitan de la repetición para ser concluyentes. Este trabajo de relación ha
sido seguido en la actualidad por la identificación inicial de cuatro genes candidatos
en tres de estas regiones de relación: 3p12-q13 (ROBO1), 6p21.3-22 (DCDC2 y
KIAA0319) y 15q15-21 (DYX1C1, inicialmente denominado EKN1) [87,88].
El primero de los genes candidatos identificado fue DYX1C1 [89], de forma que
ha sido el objetivo de la mayoría de los intentos de repetición (seis hasta ahora). Cin-
554 PETERSON et al
co de ellos no encontraron una asociación entre las variantes DYX1C1 y los fenoti-
pos DL [90-94], pero un estudio de Wigg et al. [95] encontró una asociación en
sentido opuesto, de forma que los alelos más comunes, sin riesgo, del haplotipo
propuesto por el trabajo inicial de Taipale et al. [89] se asociaron con el fenotipo.
También encontraron una significativa asociación con otro polimorfismo nucleótido
único que no fue estudiado por Taipale et al. [89]. Es necesario realizar otros traba-
jos para confirmar o rechazar este gen candidato.
Los otros tres genes candidatos, ROBO1 [96], DCDC2 [97] y KIAA0319 [98],
fueron identificados más recientemente, por lo que han sido menos estudiados res-
pecto a la repetición. El candidato DCDC2 fue repetido por Schumacher et al. [99] y
el KIAA0319 por Paracchini et al. [100].
Uno de los aspectos más interesantes del trabajo de los cuatro genes candidatos
es que el papel de cada uno en el desarrollo cerebral ha sido estudiado en modelos
animales. La investigación que utilizó la tecnología ARNi observó que la anulación
de la expresión de DCDC2 [97], KIAA0319 [100] y DYX1C1 [101] interfiere con la
migración neuronal, compatible con el descubrimiento de Galaburda de ectopias en
el cerebro de los individuos con DL. También se sabe que ROBO1 interviene en el
desarrollo cerebral, específicamente en los primeros axones. Andrews et al. [102]
modificaron genéticamente a ratones de forma que carecieran por completo de
ROBO1. Aunque los ratones modificados murieron al nacer, mostraron defectos pre-
natales de las vías axonales y defectos de la migración neuronal en el prosencéfalo.
Los resultados de los modelos animales indican que las alteraciones de DYX1C1,
DCDC2, KIAA0319 y ROBO1 podrían modificar el desarrollo del cerebro humano de
forma congruente con lo poco que se sabe de la neuropatología de la DL [103]. Pero
para demostrar realmente la causalidad son necesarios otros pasos: a) se deben identi-
ficar las mutaciones funcionales o reguladoras de estos genes específicos; b) se deben
demostrar que estas mutaciones específicas alteran el desarrollo cerebral en los mode-
los animales, y, lo más difícil, c) se ha de demostrar que las personas con un fenotipo
disléxico y estas mutaciones muestran alteraciones similares en el desarrollo cerebral.
Hasta ahora no se han identificado mutaciones en las regiones de codificación de
cualquiera de los genes candidatos, de forma que es probable que las mutaciones
afecten a las regiones reguladoras que controlan el grado del producto génico elabora-
do, más que una proteína defectuosa. Esta teoría es congruente con la menor alteración
de la DL comparada con las deficiencias cognitivas más graves que típicamente son
la consecuencia de unos productos génicos ausentes o defectuosos. En suma, la iden-
tificación de los genes candidatos de DL nos ha conducido por todo el trayecto entre la
disección cognitiva y la neurobiología del desarrollo, de forma que ahora somos ca-
paces de comprobar hipótesis específicas acerca de cómo se altera el desarrollo cere-
bral en este extendido trastorno. Este trabajo se está desarrollando con rapidez, de for-
ma que es probable que aparezcan nuevos puntos de vista acerca del desarrollo cere-
bral en la DL. Un tema específico para la futura investigación es que cada gen ha sido
implicado en los procesos globales del desarrollo cerebral, como la migración neuro-
nal y la guía axonal. Hay un rompecabezas que resolver: ¿cómo puede resultar una al-
teración del desarrollo cerebral global en un fenotipo relativamente específico?
Genética de la alteración del lenguaje y del trastorno del sonido del habla
Un sorprendente ejemplo del papel de los genes en el desarrollo del lenguaje provie-
ne de la familia KE. Cerca de la mitad de los miembros de esta familia está afectada
por una alteración general del habla y del lenguaje que incide, principalmente, en el
lenguaje expresivo y la articulación. El análisis del árbol genealógico reveló que el
patrón de herencia fue compatible con un rasgo monogénico autosómico dominante
[104]. El gen responsable de este trastorno se localizó finalmente en el brazo largo
del cromosoma 7, en la región 7q31, y posteriormente se identificó como gen
FOXP2 [75,105]. La transmisión mendeliana simple de este trastorno en la familia
KE es un ejemplo singular, que probablemente no es representativo de la mayor po-
blación de individuos con trastornos del habla y el lenguaje [106].
El análisis de la AL fuera de la familia KE indica que, pese a la significativa he-
redabilidad del trastorno, su causa es típicamente más constante con un modelo de
enfermedad compleja, en la que los numerosos factores causales de riesgo (genéticos
y ambientales) interactúan para producir un fenotipo final. Los estudios genómicos
de numerosas familias afectadas por la AL no han identificado al FOXP2 como gen
candidato. En cambio, se ha informado de una significativa relación con el 13q21
(mediante varios fenotipos de lenguaje), 16q (mediante un fenotipo de memoria fo-
nológica) y 19q (también con varios fenotipos) [107-109]. Ninguno de estos loci se
solapa con los identificados en la DL, pero algunos de los resultados positivos de
relación con los individuos AL fueron fenotipos de lectura [107,109]. En este mo-
mento no está claro si la falta de solapamiento entre los loci de riesgo de DL y AL es
atribuible a una falta de potencia o a un verdadero hallazgo nulo.
La etiología del TSH fuera de la familia KE también parece compatible con el
modelo de enfermedad compleja, y estamos acumulando conocimiento acerca de los
factores genéticos específicos de riesgo implicados. Una vez más, el gen FOXP2 no
parece estar implicado en la mayoría de los casos, aunque las mutaciones de este gen
pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TSH en una pequeña minoría de ca-
sos: principalmente en los individuos que parecen encajar en un subtipo de apraxia
verbal [110]. Dos estudios independientes han investigado si el TSH muestra rela-
ción con loci conocidos de riesgo de DL [111,112]. Estos estudios indican la posible
relación del TSH con el cromosoma 1p36 y una significativa relación con 3p12-q13
(donde se localiza ROBO1), 6p21.3-22 (donde se localizan DCDC2 y KIAA0319) y
15q21 (donde se localiza DYX1C1). Recientes intentos de repetir los loci 1p36,
6p21.3-22 y 15q21 en una muestra de TSH independiente han sido parcialmente in-
fructuosos. Hay pruebas preliminares de repetición de los loci 1p36 [113] y 6p22
(Iyengar, comunicación personal, 2006). Hay pruebas de una posible repetición del
locus 15q21, aunque estos resultados son ambiguos porque la máxima relación está
más cercana a los genes asociados con el autismo y el síndrome de Prader-Willi/An-
gelman que a la región asociada con dislexia/TSH [114].
El que TSH y DL parezcan compartir los factores genéticos de riesgo es compa-
tible con que estos trastornos sean comórbidos y estén asociados con alteraciones del
proceso fonológico. El fracaso (hasta ahora) a la hora de encontrar pruebas claras
556 PETERSON et al
de los factores genéticos de riesgo compartidos por la AL y la DL es curioso; estos

trastornos también son concomitantes y, como hemos visto, se solapan en el plano
sintomático, neuropsicológico y cerebral. Además, los estudios longitudinales han
demostrado que los niños con alteraciones muy tempranas del lenguaje tienen un
riesgo mucho mayor de presentar una DL posterior que los niños con dificultades
aisladas del sonido del habla, hallazgo que sugiere que el solapamiento entre DL y
TSH puede atribuirse parcialmente a la tercera variable de AL. Uno de los objetivos
de la futura investigación será identificar los factores etiológicos de riesgo compar-
tido de DL y AL, y aclarar la relación etiológica de los tres trastornos.
Interacciones etiológicas
La heredabilidad de los tres trastornos considerados en este capítulo es significativa-
mente inferior al 100%, factor que señala la importancia de las variables ambientales
en su desarrollo. Es probable que estas variables incluyan el lenguaje en el domicilio
y los ambientes de alfabetización y la calidad de la enseñanza (especialmente en la
DL), junto con acontecimientos ambientales con un efecto más directo en la biología
(p. ej., intoxicación por plomo o traumatismo craneal). Por desgracia, pocos estudios
que investigaron los principales efectos de estas variables ambientales en el desarro-
llo del lenguaje han utilizado diseños genéticamente sensibles. Además de los prin-
cipales efectos del ambiente, es probable que los trastornos aquí considerados estén
influidos por las interacciones gen-ambiente (G × E). Un reciente estudio de nuestro
laboratorio investigó las G × E utilizando medidas del lenguaje en el domicilio y del
ambiente de alfabetización en una muestra de niños que tenían TSH y en sus herma-
nos. Estudiamos las G × E en las dos relaciones máximas TSH/DL con la máxima
evidencia de relación con los fenotipos del habla, 6p22 y 15q21. Se estudiaron las
interacciones con fenotipos de habla, lenguaje y prealfabetización. Los resultados de-
mostraron cuatro interacciones G × E significativas y de tendencia en las localizacio-
nes 6p22 y 15q21 en varios fenotipos y mediciones ambientales del domicilio [115].
La dirección de las interacciones fue tal que en los ambientes enriquecidos, los fac-
tores genéticos de riesgo influyeron sustancialmente en el fenotipo, mientras que en
ambientes menos óptimos los factores genéticos de riesgo tuvieron menor influencia
en el fenotipo. Esta direccionalidad de las interacciones es congruente con el modelo
bioecológico de G × E [116]. Este trabajo es preliminar porque estos métodos basa-
dos en la relación están un tanto alejados del ideal, como utilizar los alelos de riesgo
para estudiar las G × E [117,118]. Como la genética molecular identifica los alelos
específicos de riesgo de DL, TSH y AL, el campo podrá estudiar más rigurosamente
los modelos etiológicos que incluyen las interacciones G × E.
Resumen
Hemos ofrecido una breve revisión de los síntomas, la neuropsicología, las bases ce-
rebrales y la genética de tres trastornos comunes del desarrollo del lenguaje: DL, AL
y TSH. En los análisis, nuestro conocimiento de la DL es el más avanzado, pero de
ninguna manera completo. Es necesario el futuro trabajo en los tres trastornos para
identificar con exactitud los factores etiológicos de riesgo (es decir, alelos específicos
de riesgo, condiciones ambientales específicas) y descubrir cómo interactúan para
producir unas diferencias cerebrales y unos fenotipos de comportamiento particulares.
Como el solapamiento de los tres trastornos es parcial, pero no completo, es proba-
ble que este trabajo produzca hallazgos comunes a los tres trastornos, además de los
hallazgos específicos de cada uno de ellos. Finalmente, nuestro conocimiento del de-
sarrollo típico y atípico del lenguaje se verá enriquecido por la investigación no sólo
de la DL, la AL o el TSH, sino por las relaciones de estos trastornos entre sí.
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Neuropsicología y genética de los trastornos del habla,

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en el plano cognitivo del análisis. El análisis cognitivo de la dislexia ha ofrecido un

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Varios investigadores han intentado aclarar las bases neurales de la DL examinan-

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de los factores genéticos de riesgo compartidos por la AL y la DL es curioso; estos

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