U N I V E R S I D A D " E S C U E L A M I L I T A R D E I N G E N I E R I A"

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

A P O Y O A LA E N S E Ñ A N Z A
FI CHA DE S O LI CITUD Nº
CI.: Firma.:
Teléf :
DOCENTE.: Ing, Angel Herbas Ortega………………………………………………..………………………….
Codigo.: S4396-6 Fecha de Solicitud:02-07-08
Teléf.: 75643294 Fecha de Practica:
ALUMNO.: Jhon Cristhian Quispe Sanches…………………………………………..….……………………………….. 7/3/2008
TITULO DE LA PRACTICA Cantidad de Est.: Hora de Practica: 3 HORAS
CARRERA: Ingenieria petrolera
SEMESTRE: 9 no PARALELO:
MATERIA: Practicas de trabajo de grado
MATERIAL Y CAPACIDAD
Cant. Cant.
Cantidad Cantidad
Descripción Descripción
Item

Item
Cant. Cant.
Solic. Entr. Dev. Solic. Cant. Entr.
1 soda caustica 1
2 bentonita 2
3 barita 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
EQUIPOS
1 balanza de lodos 1
2 filtro prensa HPHT 2
3 Filtro prensa API 3
4 Agitador de prueba piloto 4
5 Retorta 5
6 Calentador 6
7 Viscosimetro 7
8 8
9 9
10 10
Cant. Cant. Cant. Cant.
REACTIVOS
Dev. E INSUMOS
Cant.
Descripción Solic. Entr. Descripción Solic. (ml
1 (ml o gr) (ml o gr) (ml o gr) 1 o gr) Entr. (ml o gr)
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
OBSERVACION:

RECIBIDO POR.: …….…………………….…………………Firma.: LAB.:

ENTREGA

Ing. Gabriela Fernández

Codigo. o CI.: ……………………… Cel.: …………………Fecha Rodríguez
ENCARGADA DE
ENTREGADO POR .: …………………………………………Firma.: LAB.: LABORATORIO
DEVOLUCION

 
Ing. Gabriela Fernández
Codigo. o CI.: …………..…………… Cel.: …………………Fecha Rodríguez
ENCARGADA DE
LABORATORIO
 Ing. Gabriela Fernández
Rodríguez
ENCARGADA DE
Recomendación.: Todo requerimiento y/o uso de laboratorio debe hacerse con 3 dias hábiles de anticipación a la práctica. LABORATORIO
La firma de este documento avala conformidad y lo hace responsable por daños o hurto de los equipos solicitados.  
Solicite siempre, la cantidad necesaria de materiales y reactivos. Verifique antes, la existencia de los mismos en laboratorio.
Todo material dañado o quebrado, debe ser devuelto maximo en 72 hrs.
Original.: Laboratorio de _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Copias.: Docente o Estudiantes
02-07-08

HORAS

Cantidad
Cant.
Dev.

Cant.
Dev.

(ml o gr)

. Gabriela Fernández
Rodríguez
ENCARGADA DE
LABORATORIO
 
g. Gabriela Fernández
Rodríguez
ENCARGADA DE
LABORATORIO
g. Gabriela Fernández
Rodríguez
ENCARGADA DE
LABORATORIO
 
 El Docente de la Materia de: ............................................................. C.I.: ................................. Solicito préstamo del Uso de:
CENTRO INVESTIGACI[ON CIENCIA Y TECNOLOGÍA
DIRECCION DE LABORATORIO DE UASC
El estudiante de carrera de: ............................................................... C.I.: ................................. que esta Numero
curso
de:............................................ Solicito préstamo FICHA
del Uso DE
de: SOLICITUD GENERAL

CI.: Firma.:
Ambiente de Laboratorio de: ………………………………….. Teléf :
DOCENTE.: ……………………………………………………………
Condición de uso de este ambiente, todo estudiante y docente que utilice los ambientes laboratorios fuera del horario
de atención será responsable de cualquier daño o perdida que sufra la institución, debiendo responder todos los
Codigo.:
daños ocasionados y así mismo realizar la limpieza del ambiente.
ALUMNO.: …………………………………………..….…………….. Teléf.: Materia.: …………………………..………
MATERIALES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Equipos y materiales de laboratorio: ………………………………………. para uso de las prácticas experimentales
Condición de préstamo, cualquier daño Cantidad o pérdida que ocurriera con los equipos y materiales laboratorio, serán
Cantidad
Descripción Descripción
Iten

Iten
repuestos por otro nuevo de las mismas características técnicas, por la persona encargada de la solicitud del
Solic. Entr. Dev. Solic. Entr. Dev.
préstamo.
1 9
2 10
Yo: …………............................................... Asumo la responsabilidad de cualquier daño o perdida que ocurriera
3 durante mi préstamo de:……………………………………………………… 11 comprometiéndome en la reposición por
otro material nuevo de las mismas características técnicas
4 12
5 Autorizado por: 13
6 14
7 15
8 Tec. Sup. Ronald Mamani Hilari Tcnl. DIM. Rene Irigoyen Lizarazu
16
ENCARGADO DE LABORATORIO JEFE DE DPTO.
RECIBIDO POR.: ………………………….……………   Firma.: INVESTIGACION LAB.:
ENTREGA

CIENCIA TECNOLOGIA
Codigo. o CI.: ……………………… Cel.: ………………  
Firma.: LAB.:
DEVOLUCION

ENTREGADO POR .: ………………………………...…

Codigo. o CI.: …………..……… Cel.: …………………
Recomendación.: Todo requerimiento y/o uso de laboratorio debe hacerse con tres dias hábiles de anticipación a la práctica.
Original.: Laboratorio de _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Copias.: Docente o Estudiantes
®rmh

El Docente de la Materia de: ............................................................. C.I.: ................................. Solicito préstamo del Uso de:
CENTRO INVESTIGACI[ON CIENCIA Y TECNOLOGÍA
DIRECCION DE LABORATORIO DE UASC Numero
El estudiante de carrera de: ............................................................... C.I.: ................................. que esta curso
de:............................................ Solicito préstamo del Uso de:
FICHA DE SOLICITUD GENERAL
CI.: Firma.:
DOCENTE.: ……………………………………………………………
Ambiente de Laboratorio de: ………………………………….. Teléf :
Condición de uso de este ambiente, todo estudiante y docente Codigo.:
que utilice los ambientes laboratorios fuera del horario
ALUMNO.:de…………………………………………..….……………..
atención será responsable de cualquier daño o perdidaTeléf.: que sufra la institución, debiendo responder
Materia.: todos los
…………………………..………
daños ocasionados y así mismo realizar la limpieza del ambiente.
MATERIALES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Equipos y materiales de laboratorio: ………………………………………. Cantidad para uso de las prácticas experimentales Cantidad
Descripción Descripción
Iten

Iten

Condición de préstamo, cualquier Solic. daño o Entr.pérdidaDev.

que ocurriera con los equipos y materiales laboratorio, Solic.serán
Entr. Dev.
1 repuestos por otro nuevo de las mismas características técnicas,
9 por la persona encargada de la solicitud del
préstamo.
2 10
3 11
Yo: …………............................................... Asumo la responsabilidad de cualquier daño o perdida que ocurriera
4 durante mi préstamo de:……………………………………………………… 12 comprometiéndome en la reposición por
otro material nuevo de las mismas características técnicas
5 13
6 Autorizado por: 14
7 15
8 Tec. Sup. Ronald Mamani Hilari 16Tcnl. DIM. Richard Rojas Lopéz
ENCARGADO DE LABORATORIO JEFE DE DPTO.
RECIBIDO POR.: ………………………….……………   Firma.: INVESTIGACION LAB.:
ENTREGA

CIENCIA TECNOLOGIA
Codigo. o CI.: ……………………… Cel.: ………………  
Firma.: LAB.:
DEVOLUCION

ENTREGADO POR .: ………………………………...…

 Firma.: LAB.:

DEVOLUCIO
Codigo. o CI.: …………..……… Cel.: …………………
Recomendación.: Todo requerimiento y/o uso de laboratorio debe hacerse con tres dias hábiles de anticipación a la práctica.
Original.: Laboratorio de _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Copias.: Docente o Estudiantes
®rmh