SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN CINA SU LAI

JALAN APOLLO BARAT, 96000 SIBU, SARAWAK

Tel : +6084-349300

Faks : +6084-349300

___________________________________________________________________________

SURAT KEBENARAN IBU BAPA

Alamat Ibu Bapa/Penjaga

__________________________________ Tel (R):____________________

__________________________________ (P):____________________

__________________________________ (HP):__________________

___________________________________________________________________

Tuan,

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA TERLIBAT DALAM KELAB

PERMAINAN DALAMAN

Saya ____________________________ (NO KAD PENGENALAN)

_____________________ bersetuju / tidak bersetuju membenarkan anak/ jagaan
saya_________________________________ (NO KAD PENGENALAN)
________________________________untuk mengambil bahagian dalam segala
aktiviti yang dianjurkan oleh pihak sekolah .

2. Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil
langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi
pengakuan bahawa saya tidak akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan
undang-undang/makhamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada
kaitan dengan aktiviti kelab permainan dalaman atas apa-apa kemalangan,
kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa
dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini *( memberi kebenaran/ tidak memberi kebenaran ) kepada pihak
sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada
anak jagaan jika didapati perlu.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga : Tandatangan Saksi :

………………………………………. …………………………………..

Nama :……………………………… Nama :………………………….

Tarikh : …………………………….. Tarikh : ………………………...

19