PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 17 A P R I L 2018

Nomor : …………....….M/RSUD/IV/2018
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama RIZAL A C H R I ...............…………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Besse Suhartiny, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESTA KOTA BESAR MAKASSAR tertanggal 16 April 2018
No. Pol: K / 156 / IV / 2018 / VER , maka pada hari senin tanggal enam belas April tahun
dua ribu delapan belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi Selatan, telah dilakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD : 607/247902, yang menurut
surat tersebut adalah : ….…………………………………………………………………………………
Nama : RIZAL ACHRI ……………………….……………………………………….
Umur : 38 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki ………….…..……..………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Wiraswasta ..…………………………………….…………………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Titang No. 32 Kota Makassar ……………………………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik …………………………….
2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka gores pada daerah muka sebelah kiri ukuran 3x2 cm …………………………
- Tampak luka gores pada pundak dengan ukuran 1x1 cm ……………………………………
- Tampak memar pada bahu kanan ……………………………………………………………..
3. Korban di pulangkan dalam keadaan sehat ……….………………………………………..………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur tiga puluh delapan tahun. Pada
pemeriksaan di temukan tampak luka gores pada daerah muka sebelah kiri ukuran tiga
kali dua sentimeter, tampak luka gores pada pundak dengan ukuran satu kali satu
sentimeter, tampak memar pada bahu kanan yang disebabkan karena persinggungan
dengan benda tumpul …….……………………………………………………………………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Besse Suhartiny

Dokter Jaga IGD