PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 21 FEBRUARI 2018

Nomor : …………....….M/RSUD/II/2018
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama ST. AISYAH, SE ...………….……..……..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nur Hikmah Solo, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR tertanggal 20 Februari 2018
No. Pol: B / 25/ II /2018 / Sekta , maka pada hari selasa tanggal dua puluh bulan Februari
tahun dua ribu delapan belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi Selatan, telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD : 661/245698, yang
menurut surat tersebut adalah : ….………………………………………………………………………
Nama : ST. AISYAH, SE …………………….……………………………………….
Umur : 30 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan ………….…..….………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : karyawan Swasta …………………….………….…………………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Tidung 09 Stp. 3 No. 92b Kota. Makassar ..……………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik …………………………….
2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka memar pada lengan kiri ukuran 2x2 cm ……………………………………….
- Tampak memar pada tengah lengan kiri ukuran 1 cm …………………………………………
- Tampak memar pada pundak ukuran 1 cm ……………………………………………………
- Tampak memar pada lengan kanan ukuran 1 cm …………………………………………….
- Tampak memar pada daerah dekat siku kanan ukuran 2 cm …………………………………
- Tampak luka memar pada pergelangan kaki kiri ukuran 1 cm ………………………………
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik .…………………………………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur tiga puluh tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan tampak luka memar pada lengan kiri ukuran dua kali dua
sentimeter, tampak memar pada lengan kiri ukuran sat sentimeter, tampak memar pada
pundak ukuran satu sentimeter, tampak memar pada lengan kanan ukuran satu sentimeter,
tampak memar pada daerah dekat siku kanan ukuran dua sentimeter, tampak luka memar pada
pergelangan kaki kiri ukuran satu sentimeter yang disebabkan karena persinggungan dengan
benda tumpul ………………………………………………………………………………………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Nur Hikmah Solo

Dokter Jaga IGD