None

DOCTEUR, ÇA ME DÉMANGE
QUESTIONS ESSENTIELLES
- Lésions dermatologiques (à part les lésions de grattage) ? p.5
- Prurit localisé (pubis, cuir chevelu, aine, vulve, anus) ?

p.6
- L’entourage a les mêmes symptômes ? p.7
- Circonstances déclenchantes (chaud, froid, exposition à

1ère l’eau, irritants (laine de verre, isolants), laine, hydrocarbures, p.7
Consultation
détergents) ?
- Grossesse ?
p.7
- Prise de médicaments ? p.7
- Affection systémique connue ou anomalies à

l’examen clinique ?( cholestase, insuffisance rénale, p.8
néoplasie, maladies hématologiques ou endocrinologiques, NON
troubles ou maladies psychiatriques, parasitoses, à ces
séropositivité)
questions
p.2
01
Í 1ère
p.1 Consultation
Recherche d’éléments déclenchants ou concomitants
Recherche d’un ictère, d’une hépatomégalie,

d’adénopathies,…
RECHERCHE D’UN DERMOGRAPHISME

( apparition de lésions urticariennes par grattage, forte
pression ou exposition au froid):
Urticaire physique ou factice
(bénin, mais chronique)
Î Antihistaminiques
STRESS PSYCHOSOCIAL ? SUIVI

Revoir votre patient
dans 2 à 3 semaines
ANAMNÈSE ET EXAMEN Plus tôt si un nouveau

PHYSIQUE NORMAUX symptôme apparaît
Î Traitement symptomatique
non spécifique ou placebo
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Î Bien rincer la peau, diminuer l’utilisation de détergents
(xérose ↓ ↓) +/- lotion contenant de l’urée et talc réfrigéré
-Antihistaminiques per os
-Corticoïdes topiques
Non en l’absence de lésions cutanées (Î complications)
02
2e PAS D’AMELIORATION ?
Í
p.1 Consultation
Retour aux questions essentielles
Reprendre l’examen clinique:

Lésions cutanées, ictère, signes de dysthyroïdie, aires
ganglionnaires, masse abdominales, hépatosplénomégalie
Si prurit ++ et ↑↑ nuit,
ÎGale (même si l’entourage est asymptomatique)
Traitement d’épreuve à l’ivermectine ou au lindane
Stress psychosocial ?
Continuer le
BILAN PAS DE PISTES ? TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
Diabète ?
Hodgkin, lymphome,
Î Glucose à
infiltrat
jeun
parenchymateux ?
Î Radio du thorax
face et profil (masse Insuffisance rénale ?
médiastinale, hilaire) Dysthyroïdie ? Î Créatinine
ÎTSH
Polycythemia vera, Comportements à Parasitose ? Myélome, dysglobulinémie ?

leucémie, anémie, risque ? Î Recherche Î Immunoélectrophorèse
éosinophilie de Î VIH dans les selles
l’helminthiase ? 3x
Î Formule sanguine
complète avec répartition
Hyperparathyroïdisme ?
Obstruction biliaire ? ÎCalcium
Î bilirubine, phosphatase
alcaline
03
Í 3e
p.1
Consultation
PAS D’AMELIORATION,
NI DE PISTE APRÈS LE
BILAN ?
Dermatose prurigineuse
inapparente
(ex. pemphigoïde bulleux
subclinique) ?
Î Spécialiste pour recherche

d’anticorps antimembrane
basale
Diagnostic d’exclusion
ÎPrurit psychogène
Confirmation par le
suivi au long cours
04
Í
p.1
LÉSIONS DERMATOLOGIQUES ?
EXCLURE LES LÉSIONS DE
GRATTAGE: lichénification,
épaississement cutanée,
excoriations
Eczéma atopique, dermite de contact, lichen plan, urticaire, maladies

bulleuses autoimmunes, prurigo nodulaire,mastocytose, scabiose, …
3 cas particuliers
à considérer
LÉSIONS URTICARIENNES PAPULES ALIGNÉES SILLONS ET PAPULES

ÎAntihistaminiques p.o. ÎPuces ? (ombilic, entre les doigt, sur le sexe)
ÎAnimaux domestiques ? Prurit nocturne, voyage, contact sexuel
Echec du traitement ou Î Traitement des à risque
symptômes >6 semaines animaux et de leurs nids, ÎGale, diagnostic au microscope sur
Î Spécialiste niche, … prélevement de l’extrémité du sillon
ÎTraitement d’épreuve en cas
de forte suspicion
05
Í
p.1 PRURIT LOCALISÉ ?
CUIR CHEVELU DOS / ÉPAULES

SQUAMES OU GRATTAGE
PLAQUES Lentes FOLLICULITE ZONE EN HAUT DU
(aussi au niveau des +/- parasites (sans les comédons DOS
plis nasogéniens ou 2-3 mm: (souvent sous le pointe

et microkystes de
des sourcils): Poux des omoplates, peau
l’acné): normale +/-
Dermite Î Lindane ou
Î Folliculite hyperpigmentation):
séborrhéique perméthrine
Î Shampooing au 1% pityrosporique Notalgie
kétoconazole VULVE paresthésique
Spécialiste Î Capsaïcine
PUBIS
AIGU CHRONIQUE
AINE
Gale ou Infection Lichen scléreux
poux virale, Dermatite
Mycose, Î Traitement mycosique atopique
Erythrasma d’épreuve au ou Psoriasis vulvaire
lindane parasitaire Néoplasie intra-
épithéliale
ANUS Lichénification ?
ORIGINE INFECTIONS
ORIGINE Oxyures ? ( si diabète,↓ hygiène,
DERMATOLOGIQUE ORIGINE CHEZ L’ENFANT OU
Dermite de contact PROCTOLOGIQUE INTESTINALE stéroïdes ou AB):
TOUTE LA FAMILLE:
Diarrhées Candidoses, etc
Psoriasis Anite (prurit Î Traitement
Pertes de selles Î Hygiène ++, pâte à
Lichen scléreux profond) RCUH d’épreuve au
l’oxyde de zinc,
Maladie de Bowen Fissure Crohn mébendazole
06 Maladie de Paget Hémorroïdes Tumeur villeuses
sulfadiazine argentique ou
antifongique
QUESTIONS ESSENTIELLES QUESTIONS ESSENTIELLES
Í
p.1 L’ENTOURAGE A LES MÊMES PRISE DE MÉDICAMENTS ?
SYMPTÔMES ?
Essayer de stopper ou de changer
Gale, poux et insectes les médicaments du patient
Molécules fréquemment incriminées:
Aspirine
Opiacés
QUESTIONS ESSENTIELLES Vitamines B

Phénothiazines
CIRCONSTANCES DÉCLENCHANTES ? Tolbutamide
Quinidine
Chaud, froid, eau, irritants (laine de verre Anitmalariques
(isolants)), laine, hydrocarbures, Bêta-bloquants
détergents,… Inhibteurs de l’enzymes de conversion
Rétinoïdes
Le diagnostic est fait en cas de Antiprotéases
disparition des symptômes après
éviction de l’élément déclenchant Le diagnostic est posé si
les symptômes
disparaissent après l’arrêt
du médicament
GROSSESSE ? (10-20% des grossesses)
Exclure les causes communes de prurit puis Î
Spécialiste (risque pour l’enfant)
- Cholestase gravidique
Avec lésions cutanées:
- Pemphigoïde de la grossesse
07 - Éruption poylmorphe de la grossesse (PUPPP)
Í
p.1
AFFECTION SYSTÉMIQUE CONNUE OU ANOMALIES À L’EXAMEN CLINIQUE ?
INSUFFISANCE CHOLESTASE
RÉNALE ÎTraiter la cause

(dialyse ou prédialyse) +/- traitement symptomatique
Î Spécialiste (acide ursodésoxycholique,
cholestyramine, phénobarbital,
rifampicine, naloxone)
NÉOPLASIE MALADIE
ENDOCRINIENNE
Diabète, dysthyroïdie,
hyperparathyroïdie
INFECTION
-VIH MALADIES PSYCHIQUES OU
Cesse quand CD4 ↑↑ PSYCHIATRIQUES
Stress, angoisse
-Ectoparasitoses Dépression
ÎÉliminer la source MALADIE HÉMATOPOÏÉTIQUE Maladie d’Alzheimer, autres
Lymphome hodgkinien ou non démences
-Parasitose systémiques Polycythemia vera
(éosinophilie, voyage sous Myélome multiple Î Psychothérapie et
les tropiques,rash) Anémie ferriprive antidépresseurs ou
Î Spécialiste Î Traiter la maladie de base anxiolytiques
08
DOCTEUR, J’AI DES BALLONNEMENTS
- Ballonnement localisé ou constant pendant la

journée
p. 5
- Antécédents médicochirurgicaux digestifs ou non-
digestifs ?
- Ballonnement apparu récemment pour la première
fois ?
p. 6
- Suspicion de grossesse ?
1ère - Présence de situations à risque ?
Consultation Modification diététique
Prise d’un nouveau médicament
Dépendance à l’alcool
- Présence de critères de gravité ? p. 7
Péritonite localisée ou diffuse
Iléus
Hématémèse, méléna ou vomissements fécaloïdes,
hématochézie NON
Trouble du transit aigu (constipation, diarrhée) à ces
Perte de poids involontaire (>5% du poids corporel) questions
Nausées, vomissements, brûlures, pyrosis
- L’examen clinique est anormal ? p.7
p.2
01
Í
p.1
PRÉSENTATION CLASSIQUE:
Patient(e) avec ballonnement diffus, chronique, inconstant,
sans signe d’alarme, ni antécédents médico-chirurgicaux.
Entité différente de la dyspepsie ou de l’intestin irritable, même Critères de Rome pour
si le ballonnement peut coexister avec d’autres symptômes le colon irritable
dans ces deux syndromes.

1ère Physiopathologie incertaine.
Clinique: accumulation ou redistribution de gaz intéressant
Consultation
surtout l’hémiabdomen inférieur, s’aggravant en cours de
journée et disparaissant la nuit.
La constipation est une cause de ballonnement. La flatulence
(production de gaz), en rapport avec la fermentation de certains
composés, n’est pas nécessairement liée au ballonnement.
L’aérophagie (=ballonnement épigastrique) résulte de p.3
l’absorption d’air pendant l’alimentation.
SUIVI:
TRAITEMENT de À J10-J15 si les
symptômes
1ère intention persistent
Plus tôt en cas de

nouveaux
symptômes, de
signes de gravité
ou de focalisation
Traitement de la des douleurs
flatulence par une Perte de poids
diète d’éviction Musculation de la sangle
abdominale
Traitement postural
Traitement de la
Traitement de la constipation dyspepsie avec Traitement
par des laxatifs doux, iso- éructations
osmotiques) médicamenteux
???
02
Í
2e
p.1
DOCTEUR, J’AI DES BALLONNEMENTS Consultation
BILAN
Echographie +/-
CT.scan abdominal
ÎASP debout
ÎVS et CRP
normales Sub-iléus (niveaux),
Absence Dilatation gastrique
d’inflammation ?
ÎAnticorps anti-
transglutaminase (ATG),
ÎGlucose, IgA, IgG
Diabète décompensé, Maladie coeliaque ?
SE 95% et SP 94%
Biopsie du grêle ?
ÎFSC et Quick ÎNa, K, urée,

créatinine SUIVI:
ÎTrouble À J5-J7
électrolytique ou Plus tôt en cas de
insuffisance rénale nouveaux
Î, ALAT, γGT symptômes, de
Îlipase signes de gravité ou
Sédiment urinaire de focalisation des
Infection urinaire douleurs
p.4
03
Í
p.1
3e
Consultation
DOCTEUR, J’AI MAL AU VENTRE
SIGNES DE BILAN NORMAL

GRAVITÉ
Î Piste clinique
Patient toujours
BILAN ANORMAL
symptomatique
Î Poursuivre les
(même intensité,
nouvelles pistes
même caractère)
ENDOSCOPIE ?
SELON
• L’âge du patient
• Les facteurs de risque
personnels et familiaux
Î sigmoidoscopie chez les

patients < 40-45 ans
Î coloscopie chez les

patients > 45 ans
04
Í QUESTION ESSENTIELLE
p.1
ANTECEDENTS MEDICO-
CHIRURGICAUX ABDOMINAUX ?
Problème médical déjà Problème chirurgical

documenté déjà documenté
QUESTION ESSENTIELLE
LE BALLONNEMENT EST
NON-
DIGESTIF
DIGESTIF
LOCALISÉ OU CONSTANT
PENDANT LA JOURNÉE
• Syndrome de Rechercher une masse, une ascite,
l’intestin irritable une organomégalie.
• Maladie Îéchographie,
• ATCD C-V Î • Opération pour
inflammatoire de ÎPoursuivre par une scanographie
ischémie cancer Î
l’intestin si nécessaire
mésentérique ? récidive ?
• Dépendance à • Lymphome : • Complication
l’alcool récidive ? immédiate
• Affection • Diabète Î parésie (abcès) ou à
hépatique/ gastrique ? distance (bride)
pancréatique • Hyperparathyroïdie, • Etat post
• Diverticules Î dysthyroïdie? opération pour
divertculite ? hernie hiatale
• Affection (« gasbloat »)
oesophagienne ou • Kystes
gastrique Î ovariens opérés
sténose ? ou non Î
gynécologue
05
Í
p.1
SUSPICION DE GROSSESSE?
Confirmer par
un test de QUESTION ESSENTIELLE
grossesse PRESENCE DE SITUATIONS A
RISQUE
• En cas de modification diététique
• En cas de prise d’un nouveau
QUESTION ESSENTIELLE médicament
• En cas de dépendance à l’alcool,
APPARITION RECENTE DU
ballonnement secondaire à un excès
BALLONNEMENT ? de flatulence ou à l’apparition d’ascite
• Echographie abdominale
d’emblée, éventuellement
scanographie
abdominopelvienne.
• Discuter l’indication à une
coloscopie.
06
Í
p.1
SYMPTÔMES DE GRAVITÉ ?
EXAMEN PHYSIQUE
Hospitaliser ANORMAL ?
d’emblée si
• Péritonite localisée ou • Masse palpable abdominale ou pelvienne
diffuse Îéchographie, voire scanographie
• Ileus • Adénopathies et/ou hépato-splénomégalie
• Hématémèse FSC et avis spécialisé
• Toucher rectal douloureux
Suspicion d’un abcès pelvien ?
Investiguer en • Souffle vasculaire
ambulatoire si: Ischémie mésentérique ?
• Douleur abdominale • Ictère
localisée ou diffuse Dans un contexte d’hépatopathie chronique
importante • Signes de malabsorption
• Diarrhée ou constipation Malnutrition, glossite, hématomes
aiguës • Examen neurologique anormal
• Hématochézie ou méléna Lésion médullaire centrale ?
sans atteinte vitale • Globe urinaire
• Perte de poids > 5% en 6 Dans le cadre d’une infection ?
mois
• Nausées, vomissements,
brûlures, pyrosis
07
DOCTEUR, J’AI DES BRÛLURES EN URINANT
• Présence de fièvre ou de frissons ?
p. 4
• Présence de douleurs abdominales ou dans les loges
rénales ?
• Présence de nausées/vomissements ou d’instabilité p. 4

hémodynamique ?
• S’agit-il d’un homme ? p.5
• Présence de symptôme de vaginite ?
1ère • Grossesse ?
consultation p.6
• Présence d’une sonde à demeure ?
• La bandelette est-elle négative pour les leucocytes et les

nitrites sur les urines fraîches ?
NON
à ces
• Présence de contre-indication à un traitement court ?
Diabète
questions
Immunosuppression
Anomalie connue du tractus urinaire
Infection urinaire à répétition (>3/an)
Symptômes durant > 7 jrs p. 7
Présence d’un diaphragme p.2
Plus de 65 ans ou enfant
• Infections urinaires à répétition (>3/an) ?
• Bactériurie asymptomatique ?
01
1ère
Í
p.1 consultation
Dans ce contexte (femme, non enceinte, sans

douleurs, sans symptômes de vaginite, sans
sonde et sans C-I)
90% de probabilité de cystite aiguë
TRAITEMENT COURT
SANS culture d’urine ou uricult
(alternative: uricult gardé au
TRAITEMENT COURT (3 jrs) réfrigérateur en attente de •SAUF SI
1.TMX-SMX 2 x 1 cp/jr. 10- l’évolution)
20% de résistances •Suspicion d’infection
2.Nitrofurantoïne: 4 x 50 mg/jr compliquée
pendant 3 ou, mieux, 7 jrs •Symptômes atypiques
3.Norfloxacine: 2 x 400 mg/jr
4.Ciprofloxacine: 2 x 250 mg/jr •Symptômes après ttt
5.Céfuroxime.-axétil: 2 x 250 mg/jr •Symptômes de cystite 1
6.Cefpoxine-proxétil: 2x100 mg/jr mois après ttt
DOSE UNIQUE
Fléroxacine 400 mg
Fosfomycine 3 g
Bonne évolution Î pas de 2e consultation

p.3
•Si persistance de symptômes 2e

•Si la fièvre apparaît
•Si des douleurs dorsales ou abdominales apparaissent
consultation
02
Í 2e
p.1 consultation •Respecter la technique de prélèvement.
•Définition « standard» de l’infection: >=
100’000 germes/ml
• Une symptomatologie +/- une
leucocyturie et une culture positive
•Si dysurie Î uricult ou culture d’urine >1’000germes/ml peut être aussi
•Si douleurs lombaires ou colique urinaire, considérée comme l’expression d’une
échographie (recherche d’obstruction) infection
Débuter un traitement
de 14 jrs de TMP-SMX
ou de fluoroquinolone
3e
consultation
CULTURE NÉGATIVE
CULTURE POSITIVE
ÎStop ttt, rechercher une

Îidentification du germe et antibiogramme
vaginite ou une infection
à Chlamyde ou à Compléter les 14 jrs de ttt long
Trichomonas. Contrôler 2 semaines après la fin du ttt. Refaire un
En cas de leucocyturie uricult. Si négatif, stop. Si positif Î culture et
stérile, penser à la tbc Abgramme, retraiter 6 semaines. Echographie, voire
urographie.
03
Í
p.1
PRESENCE DE FIEVRE ET/OU DOULEURS
ABDOMINALES OU DES LOGES RENALES
DOCTEUR, J’AI DES BRULURES EN URINANT
Diagnostic de présomption Î PYELONEPHRITE

Culture d’urine, hémoculture si patient instable.
TRAITEMENT
Ceftriaxone ou ciprofloxacine I-V en cas de
vomissements pendant qques jours.
•TTT de 14 jours avec TMZ-SMX ou ciprofloxacine, ou
amoxicilline-ac. clavulanique
Hospitaliser en cas de déshydratation,

hypotension, tachypnée, uropathie obstructive
connue, grossesse
PRESENCE DE NAUSEES, VOMISSEMENTS
OU D’INSTABILITE HEMODYNAMIQUE
04
Í
p.1
DOCTEUR, J’AI DES BRÛLURES EN URINANT IL S’AGIT D’UN HOMME
Infection urinaire
rare chez l’homme RECHUTE OU INFECTION
PERSISTANTE:
Ni écoulement PROSTATITE?
URETHRITE ?
urétral, ni lésions
Test des 2 verres avant et
cutanées
après massage prostatique
ÎInfection
Recherche de urinaire basse
lésions (cystite)
cutanées ÎTTT 10 jrs avec -
Ecoulement +
(gland, pénis) quinolone ou TMX-
urétral ? Î exposition SMX après culture.
-Recherche de à MST TTT de 4 « Chronic
gonocoque par Î culture d’urine semaines pelvic pain
frottis, une culture
avec 70% syndrome »?
ÎDose unique de
ceftriaxone 125 mg ou de succès. TTT avec
ciprofloxacine 500 mg Positive Culture de Pradif ou
selon résistance.
>10’000 contrôle finastéride.
Ajouter azithromycine
si infection mixte à
négative
Chlamyde.
Recherche de
Chlamyde ou
Finir le ttt.
Ureaplasma ou
Uricult de contrôle
Trichomonas ou
ttt à l’aveugle
avec 1 x 1 g
azithromycine
05
Í
p.1
QUESTION ESSENTIELLE QUESTION ESSENTIELLE
SYMPTÔMES DE VAGINITE ? PATIENT PORTEUR D’UNE
DOCTEUR, J’AI BRÛLURES EN URINANT
•Prurit et/ou écoulement vaginal: SONDE A DEMEURE

•Cause: bactérienne (15-50%), Candida (15-
30%) ou Trichomonas (5-50%). NE PAS TRAITER UN PATIENT
•Examen du vagin et examen ASYMPTOMATIQUE
microscopique.
En cas de symptômes (qui peuvent être la
•TTT adapté à la cause et ttt du partenaire.
démence c/o patients âgés), culture
d’urines, Gram des urines et ttt en
conséquence.
PATIENTE ENCEINTE QUESTION ESSENTIELLE
Dépistage conseillé au 1er trimestre. BANDELETTE NEGATIVE POUR LEUCOCYTES
Si +, ttt de 3-7 jrs avec: ET NITRITES (URINES FRAÎCHES)
Céfuroxime 2 x 250 mg p.o
Céfétamet 2 x 500 mg p.o. SE et SP de la bandelette = 82% et 98%
Amoxicilline-ac.clavulanique 3 x 375 mg p.o. pour une infection urinaire.
PAS DE QUINOLONES.
•Examen direct: si des bactéries sont visibles et
Contrôle à exécuter par uricult ou culture, que les urines sont fraîches Î infection urinaire.
car même une bactériurie asymptomatique
doit être traitée. •Vérifier avec mesure des leucocytes/champ.
06
Í
p.1 QUESTION ESSENTIELLE QUESTION ESSENTIELLE
CONTRE-INDICATIONS à
INFECTIONS URINAIRES A REPETITION?
TRAITEMENT COURT
Après la 3e infection.
En cas de:
Proposer:
• Diabète
• Immunosuppression •Savon acide pour parties intimes
• Anomalie connue du tractus urinaire •Eviter le diaphragme
• Infection urinaire à répétition (>3/an) •Si association avec rapports sexuels, forcer la diurèse
• Symptômes durant > 7 jrs avant l’acte sexuel ou faire une prophylaxie AB
• Présence d’un diaphragme •Chez les femmes post-ménopause, ttt avec ovules
• Plus de 65 ans ou enfant oestrogénqiues.
Culture avec Abgramme, coloration de Gram
(entérocoques). •Investiguer: échographie, cystographie, urographie
Prescrire un ttt long (7-14 jts).
Si absence d’amélioration après 24-48h, •Traitement au long cours (6 mois)
échographie pour exclure une obstruction.
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE ?
Normalement, ne devrait pas exister, car l’on ne
devrait pas faire de culture sans symptômes !
EXCEPTIONS
• Enfant avec reflux vésico-uretéral
• Diabète
• Situation pré-résection endoscopique de la
prostate
• Patients avec calculs
07 Pas de ttt en dehors de ces situations.

DOCTEUR, J’AI DES DIFFICULTES SEXUELLES
• Les symptômes sont apparus
progressivement et après l’âge de 45 ans
• Le patient ne présente jamais d’érections p. 4
nocturnes ou matinales à l’anamnèse

1ère
consultation
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Prise de médicaments ou de drogues ?
• Alcoolisme ou tabagisme ? p.5
• L’examen clinique est anormal ?

NON
à ces
questions
p.2
01
1ère
Í
p.1 consultation
Patient < 45 ans, avec érections
nocturnes ou matinales, sans ATCD
médicochirurgicaux, ni prise de
médicaments ou de drogues.
Maladie organique peu probable. Rechercher

cependant une HTA ou un diabète.
Examen de la structure Traitement d’épreuve

psychologique du patient et de
• Sildenafil ou
sa vie relationnelle: problème de
couple ? • Vardenafil ou
Recherche d’un état dépressif?
• Tadalafil
Consultation avec la partenaire à
prévoir. Anesthésique local en
Envisager une prise en charge cas d’éjaculation précoce
par un spécialiste.
2e
En cas de persistance des troubles
consultation
p.3
02
Í 2e
p.1 Traitement symptomatique
consultation
DOCTEUR, J’AI DES DIFFICULTES SEXUELLES TTT médical:
1. Inhibiteur de la 5-PDE: chez tous les patients avec bilan
normal et chez les patients avec atteinte organique et désir
sexuel sans érection.
•Evaluer l’effet du traitement et, le cas échéant,
2. Testostérone: en cas de perte de libido
l’impact des 1ers entretiens psychiatriques
3. Prostaglandines intra-urétrales.
4. Injection intracaverneuse de prostaglandines
BILAN TTT chirurgical ou mécanique

1. Implantation d’une prothèse malléable ou
gonflable
2. Utilisation d’une pompe à vide
Profil
lipidique
Urée,
créatinine
Duplex-doppler anormal
Duplex-doppler normal Faire une artériographie
ASAT, ALAT Î Revoir la composante pelvienne.
Bilirubine psychologique TTT symptomatique
GT,ph. Alc.
3e
consultation
Testostérone
Totale et libre,
matin, à jeun
BILAN NORMAL ÎFlux pénien
chez spécialiste
TSH si
symptômes
ÎTraitement de
BILAN l’affection causale,
ANORMAL ÎRéévaluation.
Dosage éventuel de la LH
et prolactine
03
Í
p.1
DOCTEUR, J’AI DES DIFFICULTES SEXUELLES QUESTION ESSENTIELLE QUESTION ESSENTIELLE
LES SYMPTÔMES SURVIENNENT APRES ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX
45 ANS ET SONT PROGRESSIFS Antécédent médical
La perte de la fonction érectile est • Suspicion clinique d’athérosclérose: en
physiologique (50% des hommes entre 70 fonction des FR et de la clinique. Bilan
et 80 ans). cardiaque à faire. Chirurgie de
Î Voir 2e consultation revascularisation à discuter.
• Diabète: cause fréquente d’impuissance, de
p. 3 cause mixte, neurovasculaire. Facteurs
psychogènes souvent surajoutés. TTT
symptomatique
• Affection neurologique, comme dans une
lésion médullaire centrale ou une SEP. TTT
symptomatique
• Affection grave et débilitante: insuffisance
hépatique, rénale, cardiaque ou pulmonaire.
• Facteur local: courbure pénienne rendant le
coït difficile ou maladie de la Peyronie;
phimosis.
QUESTION ESSENTIELLE Antécédent chirurgical
ABSENCE D’ERECTION NOCTURNE Cystectomie totale
Prostatectomie
OU MATINALE NORMALE Uretérotomie
Suggestive d’une atteinte organique Sphinctérotomie anale interne
Î Faire un bilan comme proposé dans la Amputation rectale
2e consultation. Sympathectomie
Orchidectomie (bilatérale)
p. 3
Prothèse du carrefour aortique
TTT symptomatique
04
Í
p.1
DOCTEUR, J’AI DES DIFFICULTES SEXUELLES QUESTION ESSENTIELLE
PRISE DE MEDICAMENTS OU
DE TOXIQUES
• Hypotenseurs: avant tout ( 0à 40%)
thiazides, spironolactone, méthyldopa,
clonidine, ß-bloquant. QUESTION ESSENTIELLE
• Psychotropes (0-50%): neuroleptiques,
antidépresseurs, tranquillisants et EXAMEN CLINIQUE ANORMAL
hypnotiques.
• Antagonistes de la dopamine (16-31%) • Gynécomastie: en l’absence d’alcoolisme
• TOXIQUES: alcool, marijuana, cocaïne, et de médicaments, s’adresser à un
héroïne. spécialiste.
• Neuropathie: traiter une neuropathie
alcoolique ou diabétique. Demander un avis
neurologique pour les autres cas.
• Signes d’athérosclérose (absence de
pouls fémoral ou souffle fémoral)Î
cause vasculaire.
QUESTION ESSENTIELLE • Hypogonadisme: baisse de la libido avec
testicules atrophiques Î 2e consultation et
ALCOOLISME ET TABAGISME avis spécialisé.
CHRONIQUES
Troubles érectiles chez l’alcoolique (jusqu’à 60%)
+ effet direct sur les testicules.
70-80% des impuissants sont des gros fumeurs,
via l’effet de la nicotine et l’athérosclérose.
05
DOCTEUR, J’AI DES PROBLÈMES DE SOMMEIL
DOCTEUR, J’AI DES PROBLÈMES DE SOMMEIL
Le patient n’a, en fait, pas de difficultés nocturnes : p.3
• Pas de difficulté à s’endormir
• Pas de réveils fréquents, ni de réveil précoce
• Pas de sommeil de mauvaise qualité
Le patient n’a pas de problème diurne en relation avec p.4

1ère le sommeil :
Consultation • Pas de fatigue, ni perte d’énergie
• Pas de somnolence diurne
• Pas de troubles de la concentration
• Pas de mauvais fonctionnement professionnel ou scolaire
• Pas d’irritabilité ou instabilité de l’humeur
• Pas de tendance aux erreurs, aux accidents
Suspicion d’une cause spécifique de l’insomnie : p.4

• Somatique
• Psychiatrique NON
• Médicamenteuse à ces
• Comportementale questions
01 p.2
1ère Patient avec problèmes diurnes et
Í Consultation nocturnes sans suspicion de cause
p.1
DOCTEUR, J’AI DES PROBLEMES DE SOMMEIL spécifique
(si NON aux 3 questions)
Insomnie ancienne
Les patients sont déjà sous somnifères
Î 2e consultation
Insomnie récente
Agenda du sommeil
Î autoévaluation Médicaments
du problème Hygiène du sommeil
-Pas de renouvellement
Attention : systématique
accoutumance -Pas d’association
inappropriée
et dépendance.
- Non reconnaissance d’une
ÎTtt < 4 semaines dépression
2e avec benzodiazépine -Pas d’arrêt brutal du ttt
Consultation
Traitements non-
médicamenteux
CONTRÔLE PAR RESTRICTION DU

LE STIMULUS TECHNIQUES DE
TEMPS
RELAXATION
6 consignes DE SOMMEIL
02
Í
p.1 LE PATIENT N’A PAS VRAIMENT DE
DOCTEUR, J’AI DES PROBLEMES DE SOMMEIL DIFFICULTES NOCTURNES ?
Dépression
Abus de sédatifs ou
sevrage de stimulants
Syndrome d’apnées du
sommeil ?
Ronflements
Ronflements irréguliers
Syndrome des jambes sans repos?

Narcolepsie ? Besoin compulsif de bouger les jambes,
Endormissements diurnes (80%) paresthésies au coucher ou pendant la
Hallucinations à l’endormissement nuit. Soulagement par la marche.
Paralysie du sommeil
Cataplexie (faiblesse musculaire
soudaine)
Î spécialiste
Syndrome du mouvement POLYSOMNOGRAPHIE si
périodique des jambes ? -Suspicion de troubles du sommeil liés à
Mouvements lents et brusques la respiration
d’extension du gros orteil avec -Mouvements périodiques des membres
dorsiflexion du pied. -Somnolence diurne
Coexistence avec syndrome des -Sommeil non réparateur
jambes sans repos (80%) -Trouble des rythmes circadiens
- Diagnostic incertain
03
Í
p.1
LE PATIENT N’A PAS VRAIMENT DE
DIFFICULTES DIURNES ?
DOCTEUR, J’AI DES PROBLEMES DE SOMMEIL
Pas de fatigue
Contrôler l’agenda du Pas de somnolence Mauvaise hygiène de
sommeil Pas de troubles de la concentration sommeil
Pas d’irritabilité
IL EXISTE UNE CAUSE SPECIFIQUE
DE L’INSOMNIE ?
Origine comportementale
Cause somatique ?
-Insomnies conditionnées
Dyspnée, toux, nycturie, reflux GO, - Acharnement à s’endormir
Syndrome des jambes sans repos,
Parkinsonisme, douleurs
chroniques Médicaments
-Cortisone, dopamine,
caféine, amphétamines,…
Troubles psychiatriques ? - hormones thyroïdiennes,
sympathicomimétiques
Large éventail d’affections !
- Hypnotiques : après
quelques semaines. Sevrage
04 nécessaire.
DOCTEUR, J’AI DU SANG DANS LES SELLES
DOCTEUR, J’AI DU SANG DANS LES SELLES QUESTIONS ESSENTIELLES
Douleurs anales ? p.3
45-65 ans
ATCD médicochirurgical digestif / p.4 Hémorroïdes (++)
abdominal ? Maladies inflammatoires
chronique de l’intestin ( MICI )
Anamnèse familiale de cancer p.4
Polypes
colorectal (CRC) ou de polypes du
côlon ? >65 ans
Diverticules
Médicaments ( réguliers ou récents ) ? p.5 Colites ischémiques
• Anticoagulants ( ex. coumarines ) Néoplasies colorectales
• Anti-inflammatoires ( AINS ) (polypes et cancers )
1ère • Antibiotiques Angiodysplasie
Consultation
Facteurs de risque ? p.6 Douleurs
• Retour de voyage ischémie (sujet âgé)
• Sodomie / VIH MICI
• Traumatisme rectal récent Fissure anale
>45 ans p.7

et/ou critères de gravités ?
• Hypotension orthostatique, état de choc ou p.8
saignement actif
NON
• Douleurs abdominales à ces
• Perte de poids non volontaire questions
• Constipation récente
• Signe d’anémie ( ex. faiblesse, palpitations,
vertige, dyspnée, pâleur )
• Troubles du transit récents
p.2
Examen clinique anormal ? p.9
01
Í 1ère 2e 3e
p.1 Consultation
DOCTEUR, J’AI DU SANG DANS LES SELLES Consultation Consultation
Saignement intermittent, ++ Coloscopie normale ?

Î Spécialiste
après exonération, coiffant les
Anu-recto-sigmoïdoscopie :
selles ou souillant le papier,
• Hémorroïdes ?
parfois brutal et abondant :
-sans prolapsus (I)
Saignement hémorroïdaire ? Réévaluation clinique, bilan
-avec prolapsus:
Î Traitement d’épreuve hémoglobine et hématocrite
réduction spontanée (II)
réduction manuelle (III)
1-Traitement local pas de réduction (IV)
(dérivé corticoïde ou lubrifiant) Î I et II traitement d’épreuve
Pas de suppositoires, max 10-15 J
Î III traitement instrumentale
2-Fibres à effet de masse (ligature élastique,…) Symptôme d’alarme
Pas de lavements Î IV (et échec des ttt médicaux ou anémie :
I à III) traitement chirurgical Saignement haut ?
3-Mesures hygiéno-diététiques: (3-5%)
-Maintenir la région anale propre et sèche • Rectosigmoïdite ? ÎOGD et
-Pas de savon, eau tiède à la douche, • Polype(s) ?
sécher par tamponnements
vidéocapsule
-Pas d’aliments irritants ( alcools forts, Angiodysplasie,
épices) ou constipants (chocolats, riz,…) Pas de source de saignement ? tumeurs, ulcères,
Polypes, cancer colique, diverticule de
diverticules, angiodysplasie ? Meckel ?
SUIVI ÎColoscopie
Î 2e consultation si les
saignements:
- s’aggravent
- durent > 3-5 J
- reprennent après l’arrêt du
traitement
Ou en cas d’apparition de
symptômes d’alarme
02
Í
p.1 DOULEURS ANALES ?
Marge anale:
Normale
Nodule violacé, sous TR possible ?

tension, douleur ++ :
Thrombose hémorroïdaire
externe ? NON
OUI
Douleurs déclenchées par

Délai depuis Thrombose l’exonération :
l’apparition des hémorroïdaire Fissure anale ?
douleurs ? interne ? (souvent invisible en raison du
Î Traitement spasme )
d’épreuve ÎTraitement d’épreuve :
Onguent cicatrisant
Anesthésiant local
Anti-inflammatoire p.o.
Laxatif (macrogol ou mucilage)
< 48 h >48-72 h, Î Anuscopie à J10

la thrombose est déjà
ÎSection radiaire du
constituée
nodule au bistouri
Î Corticoïde topique,
+ Anti-inflammatoire,
anti-inflammatoire,
lubrifiant, fibres Fissure
lubrifiant, laxatif
alimentaires ÎContinuer le traitement ci-dessus x15J
+Traitement topique contre le spasme
Examen normal sphinctérien
(50%) : Î Contrôle à l’anuscope à J15
Î Cesser les
investigations
Persistance de la fissure ?
Î Spécialiste pour injection
botulique ou sphinctérotomie
03
Í
p.1 ATCD MÉDICOCHIRURGICAL DIGESTIF OU ABDOMINAL ?
Familial Personnel
Polypes ou Carcinome Maladie

colorectal : inflammatoire
Dr, je veux un chronique
check-up intestinale
(Crohn, RCUH)
Cancer colique
Ligature
d’hémorroïde
Si contrôle > 3 ans ? s récente :
Î Coloscopie Status-post
radiothérapie
d’une tumeur Hémorragie sur
solide extra- chute d’escarre
Polypes coliques :
Cancer rectosigmoïdien digestive ?
Î Spécialiste
La fréquence des contrôles dépends
du nombre et de la tailles et du type
histologique des polypes
>4000 rad, 6 mois à 4
ans après la
Polypectomie Saignements post- radiothérapie :
récente ? opératoires: Colite radique ?
Récidive locale ? Î Spécialiste pour
ÎSigmoïdoscopie coagulation au laser
(coloscopie si non faite dans
< 2 semaines post-opératoire :
le bilan préopératoire)
Résolution spontanée probable
04 Î Observation
Í
p.1
DOCTEUR, J’AI DU SANG DANS LES SELLES ANTICOAGULANTS, AINS, ANTIBIOTIQUES ?
AINS Antibiotiques
Anticoagulants
Î
ÎCesser le traitement Rectosigmoïdoscopie
(les saignements d’emblée (mêmes sans
peuvent survenir après diarhhées)
quelques jours, mais
aussi après plusieurs
années)
Persistance des
Ne doit pas faire saigner saignements >24-48 h ? Lésion muqueuse :
une muqueuse saine Î Anorectoscopie Colite ischémique, à pseudo-
membranes ou aux
Patient à risque du antibiotiques
tumeur colique ou ÎCesser le traitement
autre lésion ulcérée ?
(>45 ans, ATCD Diarrhées fébriles, baisse de
Pas de lésions ? Hémorroïdes ?
personnels ou familiaux) l’état général : Clostridium ?
Î Coloscopie Î Traitement d’épreuve
Î Coloscopie ? ÎRecherche de la toxine et
culture
Î métronidazole dans l’attente
des résultats
Pas de diagnostic: Lésion dues

aux antibiotiques mais
épargnant le colon gauche ?
Î Coloscopie
Dr, j’ai Dr, j’ai la diarrhée
continuellement la
05 diarrhée
Í
p.1
FACTEUR DE RISQUE ?
Retour de voyage
Traumatisme
( Amérique du Sud,
rectal (lavement,
Afrique, Asie)
thermomètre,…)
< 48 h
Sodomie
+/- VIH Saignement stoppé?
Î Coprocultures et Î Abstention thérapeutique
recherches de
parasites dans les
selles
Î Sinon, anorectoscopie
Douleur ano-rectale,
écoulement anal muco-
Pas de diagnostic ?
purulent, ténesme, +/-
Î Sigmoïdoscopie Lésion suspecte
diarrhée :
avec biopsies (multiples, à bords
Proctite ?
Î -Examen complet des selles
Lésion isolée : indurés,…) :
avec coprocultures et recherche Lésion Ulcère tumoral,
de parasites. traumatique ? inflammatoire,
-Frottis anal pour gonocoques
(Gram + culture)
infectieux,
-Sérologie pour la syphilis médicamenteux ?
(VDRL et FTA-ABS) Î Spécialiste
-Sigmoïdoscopie d’emblée avec
biopsies et recherche de
Chlamydiae, amibes, herpès et
cytomégalovirus
06
Í
p.1
LE PATIENT A PLUS DE 45 ANS ?
ÎColoscopie d’emblée
Polypes, Carcinome colorectal ?
Diverticules ?
Angiodysplasie ?
Coloscopie impossible ?
Î Coloscopie virtuelle
07
Í
p.1 SYMPTÔMES D’ALARME ?
SIGNES
PERTE DE
D’ANÉMIE :
POIDS non
Anémie ferriprive
volontaire :
au bilan?
>5% en 6 mois
Î Coloscopie
Î Coloscopie
ÉTAT DE CHOC,
HYPOTENSION,
SAIGNEMENT ACTIF ?
DOULEURS CONSTIPATION
ABDOMINALES : RÉCENTE :
-Carcinome Î Coloscopie en
CHOC ? colorectal DIARRHÉES RÉCENTES cas d’échec du
-Colite ischémique - Saignements d’emblée traitement
-Maladie et patient fébrile et algique d’épreuve contre la
OUI NON
inflammatoire du Î Syndrome constipation
côlon? dysentériforme, maladie Dr, je suis constipé
-Endométriose inflammatoire du côlon ?
- ambulance Bilan sanguin :
Î Coloscopie ÎCoproculture. Si
- O2 Hb, Ht, TP,
négative, recherche de
- 2 voies veineuses, plaquettes
parasites (amibes). Si
débuter le
négative, coloscopie.
remplissage
Anémie grave ou mal
supportée ? -Saignements après
(<10g/L ou fatigue ++, quelques jours:
crampes, vertiges, Hémorroïdes ?
léthargie, syncopes) ? ÎTraitement d’épreuve,
investiguer si persistance
des symptômes
NON
OUI p. 2
Î OGD +/-
anuscopie et
08 Hospitalisation coloscopie
p.1
DOCTEUR, J’AI DU SANG DANS LES SELLES EXAMEN CLINIQUE ANORMAL ?
Examen
dermatologique TR
Pyoderma
gangrenosum Masse palpable, dure et
ou érythème Examen abdominal suspecte
noueux : Î Coloscopie d’emblée,
Maladie biopsie de la masse et
inflammatoire recherche de lésions
Examen proctologique :
du côlon ? synchrones
Auscultation Palpation
Nodule bleuté Fissure

Souffle Masse Î Traitement
et douloureux
abdominal : abdominale d’épreuve
sur la marge
Anévrisme de Î Coloscopie
anale :
l’aorte d’emblée, p.3
Thrombose
abdominale, scanner si
hémorroïdaire
tumeur négative
externe ?
vasculaire ?
p.3
09
DOCTEUR, J’AI ENVIE DE VOMIR
- Présence d’indices de gravité ?: p. 5
. Incapacité à s’alimenter en raison de vomissements incoercibles
. Douleurs abdominales aiguës localisées ou diffuses, avec
défense et détente (péritonite)
. Ileus
. Etat fébrile élevé (choc septique)
. Hématémèse, méléna ou vomissements fécaloïdes, hématochézie
. Anémie, hypovolémie
. Dysphagie aiguë ou progressive

. Céphalées avec ou sans hypertension,migraines, vertiges.
Notion de traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance
1ère . Perte de poids involontaire
consultation . Histoire familiale de cancer gastrique ou oesophagien
-Les symptômes durent depuis > 5 jours ?
p. 6
-Douleur rétrosternale, antécédent ou FR cardiovasculaire ?
-Antécédents médicochirurgicaux, surtout digestifs ? p. 7
- Présence de situations à risque ? : p. 8

. Prise d’un nouveau médicament, risque d’intoxication
par un ancien médicament, prise d’une drogue, contact avec un toxique NON
. Dépendance à l’alcool et au tabac à ces
. Toxicomanie,
questions
. Séropositivité VIH
. Voyage récent en zone d’endémie d’hépatite
. Provenance géographique d’une zone à incidence élevée de
cancer oesogastrique
p. 2
-Grossesse connue ou soupçonnée ? p. 8
01 - Examen clinique anormal ? p. 9
Patient qui vomit depuis < 5 jours,
Í 1ère qui peut encore s’alimenter, sans
p.1 Consultation piste étiologique.
Pas d’hospitalisation en urgence.
Il s’agit souvent d’une gastrite ou gastroentérite.

Îvirale: rotavirus, échovirus, agent de Norwalk ou adénovirus
entérique). Vomissements souvent explosifs, syndrome grippal avec
diarrhées. Atteinte du grêle
ÎIntoxication alimentaire (poissons, crustacés, champignons):
St. Aureus, Clostridium perfringens, B. Cereus.
Incubation courte (< 12 h)
Traitement symptomatique: Traitement médicamenteux

- Elimination des produits irritants alimentaires ou toxiques. -Metoclopramide ad 3 à 4 x 20 mg en
- Réhydratation par voie orale: bouillon ou solution salée, -suppositoires
Ajout de bananes ou fruits secs pour le K. - Dompéridone ad 3 x 10 -20 mg / jr per os
- Eventuellement perfusions ambulatoires si perte de poids Cave syndrome extrapyramidal avec le
-> 10%. metoclopramide
- Ajouter pâtes ou riz et biscottes en plusieurs petits repas. -Eventuellement, en cas de vomissements graves,
- Pas de produits laitiers. phénothiazine
Investigation et traitement des

symptômes concomitants
. immédiatement en cas de symptômes d’alarme.

2e
. Après 24-48 h en cas de vomissements. p. 3
consultation . Après 3-5 jours si persistance des nausées.
02
2e Symptômes d’alarme:
Í
consultation Cibler l’organe responsable et
p.1
poursuivre les investigations
Persistance des Nouveaux symptômes:

vomissements Investiguer selon la piste clinique
ÎSe déterminer en fonction de la composition Se déterminer en fonction de la maladie

sous-jacente:
des vomissements
-Aliments non digérés: diverticule de Zenker, - Maladie ulcéreuse ou obstruction du grêle:
sténose oesophagienne. les vomissements soulagent les douleurs.
-Bile dans les vomissements Î Ø sténose -Ulcère pylorique : vomissements précoces après
pylorique ou obstruction duodénale proximale. les repas.
-Vomissements putrides ou fécaloïdes Îstase -Stase gastrique mécanique ou gastroparésie
gastrique prolongée avec pullulation bactérienne idiopathique ou secondaire Î vomissements tardifs,
ou fistule gastrocolique. > 1 h après les repas.
-Présence de sang Î maladie ulcéreuse
gastroduodénale, oesophagite de reflux, tumeur.
Bilan anormal: suivre la piste
. Protéine C- réactive: inflammation ? Bilan normal Î bilan

. FSC: hémoconcentration, anémie ? digestif
En l’absence de . ASAT, ALAT, γGT, phosphatase
piste étiologique alcaline, lipase, bilirubine: affection - Oesophagoduodénoscopie
hépatique ou pancréatique ?
- Echographie abdominale
. Glycémie: décompensation diabétique ?
transcutanée
. Electrolytes: conséquence des vomissements
. Sédiment urinaire: infection urinaire ? - Examen scanographique
BILAN . Abdomen sans préparation: obstruction ?
01
03 . Examen scanographique. p. 4
•En cas de symptômes d’alarme ou de
Í nouveaux symptômes 3e
p.1 • ou après 7-10 jrs en cas de persistance des consultation
vomissements
• Examiner à nouveau le malade

• Hospitaliser
si baisse de l’état général
• Compléter le bilan:
TSH: dysthyroïdie ?
Test de Thorn: maladie d’Addison ?
• Reprendre l’anamnèse
pour considérer:
- les nausées fonctionnelles
- les vomissements fonctionnels
pour rechercher:
- un état dépressivo-anxieux ou
des troubles compulsifs de type Avis psychiatrique,
anorexie-boulimie Traitements variés:
tricycliques,
psychothérapies,…
04
Í Question essentielle
p.1
Présence de critères
de gravité?
Investigation ambulatoire en cas de:

Hospitalisation immédiate en cas de: -Dysphagie aiguë ou progressive: faire une

. Incapacité à s’alimenter OGD
. Douleurs abdominales aiguës localisées ou diffuses, - Céphalées avec ou sans hypertension,
avec défense et détente (péritonite) migraines, vertiges: exclure l’encéphalopathie
. Ileus avec distension abdominale importante hypertensive, consultation ORL
. Etat fébrile élevé ou choc septique - Notion de traumatisme crânien avec ou

sans perte de connaissance: examen
neurologique, scanographie
. Hématémèse, méléna. Penser au syndrome de
Mallory-Weiss. -Perte de poids involontaire (>5% en 6 mois)
- Histoire familiale de cancer gastrique ou
oesophagien Î OGD
Dr, j’ai mal à la tête

Dr, j’ai des vertiges
Dr, je perds du poids
05
Question essentielle
Í
p.1 Les symptômes durent depuis
> 5 jours ?
Mauvais état général du patient:

déshydratation ou
altération de l’état de conscience
Î hospitalisation.
Douleur rétrosternale, antécédent
ou facteur de risque cardiovasculaire
Un infarctus postérieur ou diaphragmatique

peut se présenter avec des nausées
Îexclure une coronaropathie.
Penser à la gastroparésie chez un patient
« vasculaire »
06
Í
p.1 ANTECEDENTS MEDICOCHIRURGICAUX, SURTOUT DIGESTIFS
Il existe un problème médical, Il existe un problème

souvent documenté chirugical digestif
Syndrome de l’intestin
irritable Î bilan ciblé Complication immédiate ou
lointaine d’une opération
Affection gastrique ou
oesophagienne: se méfier Calcul résiduel ou récidivant
d’une récidive après cholécystectomie
Hépatopathie chronique virale Opération pour affection

ou alcoolique ou affection tumorale Î récidive
pancréatique Î poussée de locorégionale ou à distance
l’affection
Diabète avec décompensation

acidobasique
Insuffisance rénale Il existe un problème gynécologique,

chronique médical ou chirurgical
Trouble métabolique,
électrolytique ou endocrinien Patiente connue pour des
(hyperparathyroïdie, Addison, kystes ovariens ou opérée
dysthyroïdie). pour une tumeur, surtout
ovarienne
Tumeur
intracrânienne
Migraines,
épilepsie
07
Í PRESENCE DE SITUATIONS A RISQUE
p.1
Prise d’un nouveau

médicament: En cas de
Agonistes de la dopamine toxicomanie ou de
Opiacés séropositivité HIV,
Digoxine, antiarythmiques avec comportement à
Antihypertenseurs risque:
AINS et aspirine Suspicion d’hépatite
Certains antibiotiques ou de pancréatite.
Théophylline, sulfasalazine
Prise d’une drogue:

Provenance
Ectasy, cocaïne, cannabis
géographique
d’une zone à
Contact avec toxique Voyage en zone incidence élevée de
et dépendance à d’endémie d’hépatite: cancer
l’alcool et au tabac. Hypervitaminose Hépatite ? oesogastrique:
A? Endoscopie.
Dr, je suis jaune
GROSSESSE CONNUE OU SOUPÇONNEE
• Confirmer le diagnostic de grossesse.
• Nausées (70%) et vomissements (35%) =
caractéristiques du 1er trimestre.
• Si la symptomatologie est sévère, considérer le
diagnostic d’hyperémèse gravidique (1-5%).
• Au cours du 3e trimestre, ces symptômes
doivent faire penser à une toxémie gravidique, et
au syndrome HELLP en particulier (1/13’000)
08
Í
p.1
EXAMEN PHYSIQUE ANORMAL
SOUFFLE ABDOMINAL:
HOSPITALISATION
IMMEDIATE EN CAS DE: Syndrome de l’artère
mésentérique
• Altération de l’état de conscience supérieure.Î obstruction
• Hypotension (choc septique, du 2e duodénum:
hypovolémie) Soulagement en position
• Hypertension grave genu-pectorale,
• Suspicion de hernie étranglée aggravation en position

couchée.
ADENOPATHIES ET/OU
HEPATO- EXAMEN ORL
SPLENOMEGALIE: ANORMAL:
Bilan sanguin, échographie Otite moyenne,

ou scanographie labyrinthite, tumeur,
Ménière
F.O. OU EXAMEN
ICTERE
NEUROLOGIQUE
Dans un contexte ANORMAL:
d’hépatopathie
Tumeur intracrânienne
MASSE PALPABLE ORIFICE HERNIAIRE ou métastase, problème
ABDOMINALE OU DOULOUREUX, vasculaire thrombotique
ASCITE: PERISTALTISME ou hémorragique.
VISIBLE. Abcès ou méningite.
Echographie, voire
scanographie abdomino-
pelvienne
09
DOCTEUR, J’AI EU UN MALAISE
- Malaise sans perte de connaissance ? p. 3
(accident ischémique transitoire, vertiges) (2-3 %)
- Crise d’épilepsie ? (5-8 %) p. 3
- Syncope d’origine cardiaque ? (5-10 %) p. 4

• Cardiopathie
1ère • Syncope à l’effort
• Dyspnée, douleurs rétrosternales, palpitations
Consultation
• Anomalies ECG significatives
• Anamnèse familiale de mort subite
- Syncopes à répétition ? p.5

NON
à ces
- Hypotension orthostatique ? (4-10%) p. 6
questions
- Diabète ? p. 7
Syncope vasovagale
- Médicaments ? (1-7 %) p. 7 55-60 %
p.2
01
1ère SYNCOPE
Í Consultation ECG et test de Shellong normaux
p.1 CONSÉQUENCES TRAUMATIQUES ?
(sinon voir questions essentielles)
TRAITEMENT symptomatique
SYNCOPE Î Examen clinique

- Coucher le patient et élever les VASOVAGALE
membres inférieurs, ne pas relever Score pour syncope
trop vite (récidive) vasovagale

- Prévenir les facteurs précipitants
Données cliniques semi-
- Atropine (0,5 mg s.c.)
quantitatives pour le diagnostic
différentiel des syncopes
Facteurs déclenchants: Pression ↑
- Valsalva
- Miction, défécation
- Toux, rire, éternuement, déglutition
- Effort de soulèvement
Sudations, nausées, vision - Névralgie glossopharyngienne
trouble, crampes abdominales, Exclure : - Iatrogénique ( examen prostatique /
chaleur, bâillements pelvien, thoracocentèse, endoscopie )
Syncope situationnelle ?
(5-10%)
Facteurs déclenchantes:
Atmosphère confinée, foule, + Céphalée :
alcool, peur, douleur, chaleur Hémorragie sous- + Douleur thoracique brutale :
arachnoïdienne ? Syndrome coronarien aigu,
Dissection aortique ?
Syncope réflexe ? + Douleur abdominale : SUIVI

(50%)
Rupture d’un Pas d’examens complémentaires,

anévrisme de + Aménorrhée : pas de traitement
l’aorte Grossesse extra-
abdominale ? utérine ? Contrôle en fonction du degré de certitude
quant à l’exclusion d’une pathologie grave
02 (questions essentielles)
Í
p.1 CRISE D’ÉPILEPSIE ?
- Mouvements tonico-cloniques soutenus (> 15 - Mouvements tonico-cloniques de brève durée (< 15

sec) coïncidant avec le début de la perte de sec), débutant après la perte de connaissance
connaissance, - Récupération rapide sans état confusionnel
- Absence d’aura
- Mouvements répétitifs automatiques
(mastication),
Î Syncope « convulsivante » ?
- Morsure de langue l,
- Cyanose faciale, p.2
- Aura avant l’évènement,
- État confusionnel prolongé après le réveil,
- Douleur musculaire après le réveil :
Î Crise d’épilepsie ?
Crise sur sevrage OH Première crise, état de mal,

anomalies à l’examen Accident vasculaire cérébral,
neurologique ? accident ischémique
transitoire, vertige ?
Appeler l’ambulance,
Clonazepam, Î Status neurologique :
Thiamine (si alcoolisme) Atteinte vertébro-basilaire ++
Présence d’un critère de gravité : Î Hospitalisation
- Usage de tranquillisants >1 mois
- ATCD de crise convulsive, de délirium
tremens Fibrillation auriculaire ?
- Symptômes présents malgré OH >1‰ Î ECG
- Tachycardie >120/min
- Comorbidités psychiatriques / médicales
sévères, infection Sténose carotidienne ?
- ATCD (même 1x) de > 30 verres / 24h Î Échographie doppler
Î Hospitalisation (même sans souffle)
03 ÎPrévention secondaire
Í
p.1 SYNCOPE D’ORIGINE CARDIAQUE ?
Anamnèse cardiaque personnelle et
familiale positive, insuffisance
cardiaque, ECG anormal ?
OUI
Trouble du rythme ?
Cardiopathie obstructive ?
FR pour la positivité de
l'électrophysiologie
Score de risque pour arythmie en cas
de syncope inexpliquée
Selon les données ECG

Suspicion moyenne à forte Î Hospitalisation
- Syncope à l’effort
Suspicion faible Î Bilan ambulatoire
- FR thromboembolique
- Dyspnée, douleurs rétrosternales,
souffle cardiaque :
Bilan ambulatoire et traitement : Sténose aortique,
Cadiomyopathie obstructive,
ÎSpécialiste
Embolie pulmonaire,
- Echographie
Hypertension artérielle pulmonaire,
-ECG longue durée ( seulement si cardiopathie Dissection de l’aorte ?
ou ECG standard anormal) +/- épreuve Î Hospitalisation
électrophysiologique (EPS)
TTT selon spécialiste: pace-maker,
défibrillateur, ttt antiarrythmique
04
Í
p.1 QUESTION ESSENTIELLE
SYNCOPE À REPETITION ?
Réflexes vaso-vagaux anormaux ?
ÎSpécialiste
Tilt-test= 3 réponses possible:
Cardio-inhibitrice, vasodépressive,
mixte. SE 60-80% et SP 90%.
Massage du sinus carotidien:

mêmes 3 réponses. A faire sous ECG.
Cave contre-indications (infarctus ou
AVC récents, souffle carotidien,
tachycardie ventr.
Tests Tests
positifs négatifs
Traitement
Voir avec un spécialiste Syncope d’origine psychogène ?
Origine multifactorielle: hyperventilation ?
ÎAnxiolytiques
Β-bloquants, SSRI
Thérapie cognitivo-comportementale,
Psychothérapie
05
Í
p.1 HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ?
Troubles visuels, bourdonnements, perte de
connaissance lors du passage de la position
couchée à debout /assis ?Î Test de
Shellong
Test positif :
(Reproduction des symptômes +
diminution TA >20 mm Hg ou
systolique <90) Traitement causal si possible
Sinon Î Traitement symptomatique :
- Amélioration du retour veineux (H2O↑, sel,
surélever la tête en position couchée, bas anti-varices)
- Éviter les situations à risque
Î Rechercher (déshydratation, tranquillisant, alitement prolongé)
l’étiologie -Se lever lentement, par étapes
- Minéralocarticoïdes
- Sympathicomimétiques
- Dérivés de l’ergotamine
Hypovolémie ? Dysfonction du Syst. Nerveux

Anémie ? Effet secondaire
Apport liquidien Autonome ?
Î Hb d’un traitement ?
insuffisant, - Neuropathie diabétique ou alcoolique,
Antihypertenseur,
Diarrhées, - Syndrome extrapyramidal,
Antidépresseurs,
vomissements, - Hypotension orthostatique
Neuroleptiques,
Diurétiques, diurèse idiopathique du sujet âgé,
Sédatifs ?
osmotique diabétique, - Déconditionnement des réflexes
Hypercalcémie? autonomes (longue période
d’alitement),
- Affection neuro-dégénérative
06 (syndrome de Shy-Drager, rare) ?
Í
p.1
DIABÈTE ?
Hypoglycémie ?
Hypotension orthostatique
sur atteinte du système DIAGNOSTIC
nerveux autonome ? (les 3 conditions doivent être réunies)
1- Glycémie <2,8 mmol/L (cave effet Somogyi :
hyperglycémie réactionnelle !)
p. 6
2- Patient symptomatique :
( Faim impérieuse, asthénie, troubles du comportement, pâleur,
sudations, tachycardie, perte de connaissance, convulsions)
3- Disparition des symptômes avec la prise de glucose
ETIOLOGIES
- Surdosage insuline ou sulfonylurées
- Apport glucosé insuffisant
QUESTION ESSENTIELLE - Effort physique inhabituel
- Insuffisance rénale, insuffisance hépatique
- Alcool
MÉDICAMENTS ?
TRAITEMENT
Nouvelle prescription ? Symptomatique :
Interaction médicamenteuse ? -Glucose hypertonique i.v. ou
Modification de la posologie ? hydrates de carbones p.o. (3
Intoxication ? sucres ou 3 dl d’une boisson
Consommation de toxique ? sucrée)
ou
Médicaments fréquemment - Si abord veineux problématique?
incriminés: Î glucagon i.m. ou s.c., puis
- Diurétiques hydrates de carbone p.o
- Hypotenseurs Causal :
- Antiarythmiques - Adapter le traitement
- Antidiabétiques - Éducation du patient, collation
- Dépresseurs du SNC
- OH, cocaïne, Marijuana
07
DOCTEUR, J’AI FAIT UNE CHUTE
p. 3
• LE PATIENT VIENT-IL DE TOMBER ?
• EXISTE-T-IL UNE CONDITION SPECIFIQUE A LA CHUTE ? p. 4
Lieu spécifique?
Activité spécifique?
Utilisation d’un moyen accessoire spécifique?
Symptôme spécifique ?
1ère • INTRODUCTION RECENTE D’UN MEDICAMENT A RISQUE ? p.5

consultation Diurétique Antidépresseur, neuroleptique
Sédatif, anxiolytique Antiparkinsonien
Hyppnotique Hypotenseur
Antiarythmique Vasorégulateurs divers
• PRESENCE D’UNE ANOMALIE SPECIFIQUE A L’EXAMEN ? p.6
Diminution de la mobilité articulaire NON

Diminution de la force ou de la proprioception
Hypotension orthostatique à ces
Auscultation cardiopulmonaire anormale questions
Troubles de la vue
p.2
01
1ère
Í consultation
p.1
Contexte de chute sans cause précise ET

sans conséquence.
Rechercher systématiquement d’autres
épisodes de chutes banales
EVALUATION DU RISQUE DE
RECIDIVE
(MULTIFACTORIEL)
Facteurs de risque de récidive: INTERVENTIONS

Vit seul TESTS PREDICTIFS
• Sensibiliser le sujet à ne pas
Sexe féminin
effectuer certaines activités
Absence d’activité physique - « Timed get up and go »
risquées.
Dépendance fonctionnelle temps mis par un patient assis
Etat dépressif pour se lever, marcher 3 m et • Evaluation du domicile par un
Incontinence urinaire revenir s’asseoir. ergothérapeute.
Institutionnalisation - Normal < 20 sec, Dépendance
• Mobilisation: pratique régulière
Changement de lieu de vie récent motrice si > 30 sec.
de la marche ( « cadence
Comorbidités - TREMEP: incapacité de passer
imposée » militaire !) / Taï Chi ou
Peur de (re)chuter sans aide de la station debout à
rythmique Jacques-Dalcroze.
agenouillé à debout.
- Double tâche: incapacité de • Alimentation: Ca et vit. D contre
marcher en répondant à une l’ostéoporose
question
• Chaussures: montantes,
- Test de la montre: incapacité
semelles fines et fermes.
de dessiner un cadran de montre
Proposer une canne.
en plaçant correctement les
aiguilles pour une heure donnée
02
Í
p.1
LE PATIENT VIENT DE TOMBER
• Accident ou malaise ?
• Perte de connaissance ?
En ce cas, surveillance. Hospitalisation souhaitable
CONSEQUENCES
Colonne vertébrale. Le patient doit localiser les points
douloureux et se mobiliser lui-même. Radiographie
éventuelle.
Membre sup. En cas de suspicion de fracture du

scaphoïde, traiter comme une vraie fracture et immobiliser
même en présence d’une radio normale.
Membre inf. Tester la mobilité des hanches. La fracture du

col du fémur peut être paucisymptomatique chez la personne
âgée.
Tête. Penser à l’hématome sous-dural (intervalle libre). Ne

pas hésiter à demander une scannographie.
RECHERCHE DE LA (DES) CAUSE(S)

ère
Cf 1 consultation.
Les malaises peuvent provoquer des traumatismes
importants.
03
Í
p.1
CONDITION SPECIFIQUE A LA
CHUTE ?
LIEU SPECIFIQUE ACTIVITE UTILISATION D’UN MOYEN SYMPTÔME SPECIFIQUE

SPECIFIQUE ACCESSOIRE LORS DE LA
A l’extérieur ou, plus CHUTE Les plaintes de type
souvent, à l’intérieur vertiges sont difficiles à
(baignoire, escaliers, Canne, déambulateur à roues analyser. Le vertige est
chambre à coucher). = aide précieuse, mais aussi souvent pris pour une
Voir avec ergothérapeute obstacles potentiels. instabilité.
Rappel: Demander un examen ORL
• La canne se porte du côté et/ou neurologique.
sain.
• Le niveau de la prise est à
la hauteur du gd trochanter.
• Un déambulateur ne doit
être ni trop haut, ni trop bas.
04
Í
p.1
INTRODUCTION RECENTE D’UN
MEDICAMENT A RISQUE
MEDICAMENTS PRESCRIPTION RELATIONS ENTRE

IMPLIQUES MEDICAMENT ET CHUTE
• Essayer de diminuer le nombre
Diurétique des médicaments • Diurétiques Î lever nocturne et
Antidépresseur, • Evaluer le rapport coût/bénéfice précipitation. Effet hypotenseur
Neuroleptique de chaque médicament aussi.
Sédatif, • Choisir les médicaments avec le • Sédatifs et anxiolytiques Î effet
Anxiolytique moins d’effets centraux et négatif sur le tonus musculaire.
Antiparkinsonien vasoplégiques. • Inducteurs rapides de sommeil: à
Hypnotique • Prescrire la plus petite dose éviter.
Hypotenseur efficace • Antidépresseurs et
Antiarythmique antiparkinsoniensÎ hypotension
Vasorégulateurs divers L’automédication est fréquente orthostatique.
et dangereuse. • Hypotenseurs: adapter les doses.
• Vasorégulateurs pour améliorer la
perfusion cérébraleÎ inefficaces,
mais effets vasoplégiques.
05
Í
p.1
PRESENCE D’ANOMALIES A
L’EXAMEN CLINIQUE
DIMINUTION DE LA
MOBILITE HYPOTENSION
ARTICULAIRE ORTHOSTATIQUE
. Important facteur. Faire un test de Shellong:

. Rechercher une baisse de TA > 20 mm Hg
coxarthrose, une + symptômes
gonarthrose, une DIMINUTION DE LA
périarthrite de FORCE OU DE LA
hanche. PROPRIOCEPTION
. Rechercher TROUBLES DE LA VUE
l’efficacité avec des . Examen neurologique à
infiltrations locales et . Facteur important.
la recherche d’un AVC,
des analgésiques, la . Contrôler les lunettes.
d’un syndrome radiculaire
physiothérapie et la . Améliorer l’éclairage.
mobilisation. ou mononévrite, une
polyneuropathie. . Considérer une
. Chaussures adaptées.
. Penser à la Polymyalgia opération pour la cataracte
AUSCULTATION ou le glaucome.
Rheumatica, à un trouble CARDIO-PULMONAIRE
endocrinien, à la prise de ANORMALE
stéroïdes ou statines, à un
syndrome Rechercher un foyer de
paranéoplasique. bronchopneumonie, une
. Eviter un alitement insuffisance cardiaque, une
continu. sténose aortique, une
arythmie.
06
DOCTEUR, J’AI LA DIARRHEE (< 2 semaines)
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( < 2 semaines )
Les diarrhées durent depuis plus de 3 jours ? p.4
- Présence de facteurs de risque ?

- Age > 65 ans ?
- ATCD personnels ou familiaux de maladies inflammatoires chroniques de p.5
l’intestin (MICI) ?
- Immunodéficience connue ou soupçonnée ?
- Maladie grave (ex. cancer, syndrome myéloprolifératif,, lymphome) ?
NON
- Hypochlorhydrie primaire ou secondaire ? à ces
- Prise d’antibiotiques dans les 6 dernières semaines ? questions
- Médicament nouvellement introduit ?
- Contact avec un produit toxique ?
p.6
- Prise d’un produit conditionné industriellement ?
- Absorption récente de champignons ?
- Voyage récent dans un pays à risque (surtout Afrique et Asie) ? p.7

1ère - Rapport sexuels à risque ? p.2
consultation
- Douleurs localisées ? p.8 p.3
- Anamnèse d’intoxication alimentaire (repas en

p.9
commun, aliments suspects), d’épidémie ?
- Le patient travaille dans l’alimentation ? p.10
- Présence de symptômes et signes de gravités ? p.11
- >38,5°C
- Déshydratation, hypotension orthostatique
- Confusion, léthargie (toxémie)
- Impossibilité à s’alimenter
- Signes de péritonite
- Selles sanglantes p.11
01
Í 1ère
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( < 2 semaines ) consultation
Vous avez répondu NON aux questions essentielles,

Commencez un traitement symptomatique sans investigations
Réhydratation orale
En cas de douleurs abdominales
Î spasmolytiques
Éviter les ralentisseurs du transit
2e
consultation
PATIENT TOUJOURS SYMPTOMATIQUE
PROBLEME D’HYDRATATION ?
Hémoculture si >38,5° En cas de syndrome dysentérique
Analyse de selles : (fièvre, >6 selles/24h, douleurs
- globules rouges et blancs abdominales,
- coproculture pour les Si la perte de poids excède 10% diarrhée muco-purulente)
pathogènes courants ad perfusion ou de risque d’infection
(salmonelles, shigellles, +/- hospitalisation (si patient âgé endovasculaire (prothèse,
Campylobacter) et en mauvais état général) valvulopathie,…)
ÎTraitement AB à l'aveugle
02
Í
p.1 3e
consultation
RESULTATS DE LA COPROCULTURE
+ -
PATIENT TOUJOURS
SYMPTOMATIQUE
PATIENT TOUJOURS PATIENT NON
SYMPTOMATIQUE SYMPTOMATIQUE
REPETER LA COPROCULTRE
- Recherche de globules blancs et de
sang occulte
Pas de traitement sauf - Recherche de pathogènes inhabituels
Traitement AB pour SHIGELLA (yersinia, E.coli type ETEC/EIEC)
(attention contage +++) - Recherche de protozoaires
selon
(à 3 reprises avec 48h d'intervalle)
antibiogramme
PAS DE DIAGNOSTC ?
Î coloscopie + biopsie
Î Contrôle à 1 Exclure MICI, ischémie,
mois pour shigella cancer colique
et salmonelles
TOUJOURS PAS DE DIAGNOSTIC ?
Î diarrhée chronique
Dr, j’ai une diarrhée chronique

03
Í
p.1
LES DIARRHEES DURENT DEPUIS PLUS DE 3 JOURS ?
Le diagnostic de diarrhées
aiguës banales est peu
probable
Î bilan des selles
PREMIER BILAN
- Globules rouges et
blancs
- Coproculture pour les
pathogènes habituels
(salmonelles, shigellles,
Campylobacter)
p.3
04
Í
p.1 PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE ? (1)
Age > 65 ans ? ATCD personnels ou Hypochlorhydrie Immunodéficience Maladie grave

familiaux de MICI ? primaire ou secondaire ? connue ou (ex. cancer,
soupçonnée ? syndrome
myéloprolifératif,
Attention Attention au lymphome) ?
à la risque accru de
réactivation gastroentérite
bactérienne
Ad traitement
Attention aux symptomatique Ad d’emblée
signes de bilan des selles
déshydratation VIH complet et
et de Si le traitement reste hémocultures si
décompensation sans effets ad bilan fièvre comme
d'éventuelles Transplantation,
des selles sous 2e
comorbidités chimio, neutropénie,
(gl.rouges/blancs, consultation
La majorité des corticothérapie longue,
culture) et demander
diarrhées sont déficience en Ig, status
un avis spécialisé
dues aux post-splénectomie
rapidement
antirétroviraux
Bilan complet et, si T°C,
hémocultures comme
sous 2e consultation
Sinon les diarrhées
infectieuses sont les mêmes
que d'habitude mais elles sont
plus fréquentes et plus souvent
bactériémiques, justifiant
l'emploi précoce des AB
Prise en charge
05
Í
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( < 2 semaines ) PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE ?(2)
Prise Médicament Contact avec un Absorption récente de Prise d’un produit

d’antibiotiques nouvellement produit toxique ? champignons ? conditionné
dans les 6 introduit ? industriellement ?
dernières
semaines ?
durée d'incubation
Essayer si
possible d'en
Penser à une changer
infection Fréquent chez les
à Clostridium diabétiques et les
difficile patients au régime
Demander
immédiatement
Cesser
un avis au centre
immédiatement la
antipoison
Rechercher la toxine consommation des
de Colstrisdium par dits produits et
ELISA (2x -> réévaluer la situation
sensibilité 90%) après quelques jours
Cesser les AB
si possible
Longue (>6h) Mixte Courte (<2h)
Observation 12- Traitement
Î Métronidazole si Hospitaliser 24h, si symptomatique
persistance des diarrhées sans délai persistance des (ex. atropine en
après l'arrêt des AB ou si risque symptômes Î cas de
on ne peut pas cesser les d‘hépatopathie Hospitalisation bradycardie)
mortelle
06 AB ou la toxine est +
Í
p.1 PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE? (3)
Voyage récent dans un pays à risque (surtout Afrique et Asie) ?
Diarrhée
sanglante et/ou
Effet fébrile ?
Diarrhée du Co-morbidité Diarrhée aqueuse
secondaire
voyageur ? (Hépatite A, VIH) hémoculture,
d’un
(Malaria) recherche de malaria,
traitement
(Intol. au lactose) < 5J bilan des selles:
? (AB, anti- > 5J
malariques) -Leuco,coproculture -
Recherche d’
Pas d'examens organismes 3 x
Recherche large conseils Î lopéramide en
d’organismes (3 x) diététiques réserve
Surtout pendant les lopéramide en habituels
deux premières réserve
semaines.
Evolution favorable
après 3-5 jours en Si recherche - et patient toujours
général. symptomatique à J7 Î bilan
Faire une recherche biologique et culture de selles Si amibes, Si amibes ET
de pathogène si la Î traitement malaria nég.
diarrhée survient à
distance du retour
Symptômes persistants et bilan négatif à J 14 Î fluoroquinolone
Î traitement d'épreuve à l'ornidazole (azithromycine si
retour d'Asie SE)
Campylobacter
Gardia Durée maximum d’incubation
Amibes
Schistosomiase
07 J10 J20 J30 J40 J50 J60
Í
p.1 PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE ? (4)
Rapport sexuels à risques

Suspecter
Salmonelles,Shigella,
Campylobacter et Proctocolite /
VIH protozoire intestinaux proctite par
transmis par voie féco- transmission directe
p.6 orale
Sigmoïdoscopie d'emblée Bilan des selles Sérologies

avec biopsie et recherche complet Frottis anal pour pour la
de Kaposi, Chlamydiae, avec coproculture gonocoques syphilis
amibes, herpès et CMV et recherche de
parasites
08
Í
p.1
Dr, j’ai mal au ventre QUESTION ESSENTIELLE
IL EXISTE DES DOULEURS LOCALISEES
FOSSE ILLIAQUE DROITE FOSSE ILLIAQUE GAUCHE
Penser à: Penser à:
- Diverticulite - Diverticulite
- Colite à Yersinia (++ chez les jeunes) - Fausse diarrhée par impaction fécale
- Maladie inflammatoire, type Crohn - Colite ischémique
- Cancer colique (type de présentation rare) - Cancer colique (type de présentations rare)
09
Í
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( < 2 semaines ) QUESTION ESSENTIELLE
ANAMNESE D’INTOXICATION ALIMENTAIRE OU D’EPIDEMIE ?
Le début est souvent brutal dans les heures qui suivent le repas,
souvent sans fièvre avec possibles symptômes généraux
Essayer de trouver
Ad traitement l’aliment incriminé pour
symptomatique analyse par un
laboratoire spécialisé
et avertir les
autorités sanitaires
LE PATIENT TRAVAILLE DANS L’ALIMENTATION ?
Pratiquer systématiquement des coprocultures et mettre le

patient en arrêt de travail dans l’attente des résultats
10
Í
PRESENCE DE SYMPTOMES ET SIGNES DE GRAVITE ?

- >38,5°C
- Déshydratation, hypotension
orthostatique
- Confusion, léthargie (toxémie)
- Impossibilité à s’alimenter
- Signes de péritonite
- Selles sanglantes
- Patient âgé - Signes de déshydratation

- Mauvais état général sévère
- Réhydratation orale impossible - Alimentation orale impossible
Selles sanglantes:
Î hospitalisation Î examen des selles, Î perfusion
y compris culture.
Selon l’état du patient,
traitement AB à l’aveugle
Dr, j’ai du sang dans les selles
11
DOCTEUR, J’AI LA DIARRHEE (> 3 semaines)
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( plus de 3 semaines )
Les diarrhées durent depuis moins de 3 mois ?
Sont-elles également nocturne ou continuelles ?
Présence de selles dures et desséchées avec les selles p.5

liquidiennes ?
ATCD abdominaux médicochirurgicaux personnels ou

familiaux ?
Le patient a séjourné dans un pays tropical ?

p.6
Anamnèse d’incontinence anale ?
Antibiothérapie, prise d’un nouveau médicament ou d’un p.7

1ère produit conditionné industriellement ? NON
consultation
Immunosuppression connue ou soupçonnée (ex. sida) ? à ces
p.8 questions
Présence d’indice de gravité ?
- Hypotension ou état de choc ?
- Etat confusionnel, asthénie sévère ?
- Selles sanglantes et/ou selles mucopurulentes ?
- Immunodéficience connue ou soupçonnée ?
- Douleurs abdominales importantes ou localisées ?
- Perte de poids (> 5% en 6 mois) ? p.9 p.2
- Fièvre, arthralgie, flush ?
- Ictère
L’examen physique est anormal ?

p.10
01
1ère
Í
consultation
p.1
EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
Seulement pour les patients > 45 TRAITEMENT

ans ou avec risque personnel ou SUIVI
SYMPTOMATIQUE
familial de polype ou de cancer
colorectal
à J10-15,
Î coloscopie complète avant en cas de
(plus biopsie iléo-colique en nouveaux
cas de coloscopie normale symptômes ou
pour cherche une colite d'aggravation de
microscopique) l'état général,
p.3
Traitements en cours Hygiène alimentaire Ralentisseur

du transit
Supprimer si - Stop tous les produits laitiers En cas de En cas de diarrhées

possible tous les pendant 1 semaine ( en douleurs importantes et
médicaments pensant à une hypolactasie) abdominales, socialement
récents et - Stop alcool Îspasmolytique invalidantes, donner
potentiellement - Stop édulcorants du loperamide
responsables d'une - Stop excédent de fibres à petites doses
diarrhée chronique alimentaires fermentescibles
02 (légumes et crudités)
Í 2e
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( plus de 3 semaines ) consultation
LA DIARRHEE
CONTINUE
SUIVI
LES SYMPTOMES Reprendre les questions
ONT DISPARU OU essentielles et l'examen
NETTEMENT clinique. Reconduire le Tx
symptomatique
DIMINUE A J7 avec les
résultats du bilan,
avant en cas de
Le diagnostic de troubles Î1er BILAN nouveaux
fonctionnels est très
symptômes ou
probable
d'aggravation de
Continuer le traitement Examens de
l'état général
symptomatique sang
confirmer l'hypolactasie par p.4
un test respiratoire pour
Examen des
savoir s'il faut continuer
selles
à éviter les produits laitiers
Abdomen
sans prép.
En cas de douleurs vives fixées et

paroxystiques soulagées par une débâcle
diarrhéique et des gaz, il s'agit peut-être d'une
lésion sténosante du grêle (syndrome de
Koenig)
En cas de
+/- Entéroclyse ou un subiléus Î
entéroscanner en fonction de coloscopie
la localisation de la lésion
03
3e SUIVI
Í à J7 pour les résultats, plus tôt en
consultation
p.1 cas de nouveaux symptômes ou
d'aggravation de l'état général
NORMAUX
ANORMAUX
Patient amélioré
Patient toujours
Diagnostic de troubles
symptomatique
fonctionnels très probable
Poursuivre les pistes Continuer le traitement
Î coloscopie
biologiques symptomatique et cesser
avec des biopsies
Si la TSH est basse, les investigations
iléo-coliques
demander un avis
endocrinologique
Résultats NON contributifs

Résultats contributifs
- Colite microscopique Î2e BILAN
- Maladie inflammatoire bilan coprologique extensif
chronique intestinale - Poids des selles et dosage des
(MICI) graisses fécales de 3 jours
- Ulcères sur AINS (si > 7g/jr,Î stéatorrhée)
- Adénome villeux, cancer - Si les selles sont liquides,
colorectal (CCR) mesurer le pH, le Na K et l'osmolalité et
- Infection inattendue calculer le trou osmotique.
- Infiltration muqueuse
DU RESSORT DU
SPECIALISTE
04 Penser à l’abus de laxatifs
Í
Les diarrhées durent depuis moins de 3 mois ?

et/ou
sont-elles nocturnes et continues ? QUESTION ESSENTIELLE
ATCD abdominaux
Dans ces situations les diarrhées sont médicochirurgicaux
rarement fonctionnelles personnels ou familiaux ?
Î Faire un BILAN d’emblée
ATCD CHIRURGICAUX, status post:
p.3 - Gastectomie ou fundoplicature
- Résection iléo-caecale
- Résection du grêle >1m
- Cholécystectomie
- Pancréatectomie
- Chirurgie des MICI
ATCD MEDICAUX
selles dures et desséchées au sein - Dépendance énolique
de selles liquidiennes ? - Hyperthyroïdie
- Diabète
- Status post radique
- Sclérodermie, amylose
- Affection oculaire, cutanée ou
Î Fausse diarrhée du constipé ? articulaire
Le toucher rectal trouve des selles dans l’ampoule - Affection digestive chronique en
poussée
- Pancréatite chronique avec
insuffisance exocrine
Î Régime riche en fibres et résidus
Î Laxatifs (+ lavements au besoin)
Voir Dr, je suis constipé
05
Í
p.1 Présence d’une incontinence anale ? Le patient à séjourné dans un pays tropical ?
Î Fausse diarrhée par incontinence ?
Selles peu abondantes
Le patient présente plutôt un trouble du transit Î Coprocultures avec 3 Séjour long ?
évoluant de longue date, avec alternance de selles recherches de parasites (2-3 ans)
compactes et défaites, voire liquidiennes, qui peuvent espacées de 48h
aggraver une incontinence
+ Anorexie et perte de poids Î penser

RECHERCHER UNE CAUSE à une entéropathie tropicale.
ORGANIQUE A L'EXAMEN Traitement d’épreuve aux
PHYSIQUE tétracyclines et de folate en cas
d’anémie mégaloblastique
- Inspecter la marge anale et le périnée Le diagnostic le plus fréquent est

- Toucher rectal toutefois celui de troubles
- Anuscopie fonctionnels intestinaux post-
- Examen neurologique (sensibilité gastroentérite
périanale)
CAUSE ORGANIQUE Î spécialiste
Sinon Î incontinence idiopathique

(2/3 des cas)
MINEURE
Î Traitement d'épreuve
Fibres + lopéramide
EVALUER LA GRAVITE
- Habitude de transit
- Possibilités de contrôle
MAJEURE
- Circonstances de survenue des
souillures accidentelles ou échec du traitement d'épreuve
- Port de protection Î spécialiste (biofeedback ou
- Incontinence urinaire concomitante chirurgie)
06
Í
p.1 Antibiothérapie, introduction récente d’un traitement
médicamenteux ou d’un produit conditionné industriellement ?
Nouveau traitement Produits

Antibiotiques industriels
Cesser si possible les

médicaments à risque
Traitement AB < 6 semaines Î - Hypolipémiants, biguanides, aspartame; Additifs alimentaires dans

infection à Clostridium difficile possible - digitaline, bêtabloqueurs, quinidine, des produits préparés
inhibiteurs calciques, veinotoniques, industriellement :
(++ si fièvre et baisse de l’état général)
ticlopidine, certains diurétiques; sorbitol (chewing-gums),
- anti-mitotiques, colchicine, facteur de fructose (boissons
croissance hématopoïétique; gazeuses), mannitol
- AINS, aspirine, diphosphonates,
(produits alimentaires)
colchicine, calcitonine, hypo-uricémiants;
Î Métronidazole tout de suite si responsables d’une
antihypertenseurs (alphaméthyldopa)
l’état du patient l’impose - Prostaglandines, anti-acides, anti-H2, diarrhée osmotique avec
laxatifs, inhibiteurs de la pompe à protons, excès de flatulence
Î Recherche de toxine acides biliaires;
- Certains antidépresseurs (lithium, anti-
Continuer le traitement 10J si le sérotoninergiques (sertraline)),
test est positif anxiolytiques, hypnotiques,
anticonvulsivants (ac. valproïque)
Voir, Dr j’ai la diarrhée
- Théophylline
- Chromoglycate de sodium, alpha-
bloquants, acétylcystéine, fer, potassium,
magnésium, vitamine C
07
Í
p.1 Présence d’une immunosuppression
connue ou soupçonnée
Test VIH positif
Le risque de diarrhée est

fonction de la baisse des CD4
Etiologies en rapport avec:

la baisse des CD4: MAI, MAC, CMV
l’homosexualité ♂ : CMV
Bilan:
- Analyse des selles complète avec
culture, recherche de parasites, de
coccidies et de microsporidies, de la toxine
du Cl. Difficile, de MAC.
- Hémocultures éventuelles
En cas de résultats négatifs,

- Coloscopie et recherche de CMV, MAC
et MAI, herpès.
- Gastroscopie avec biopsie.
Penser au lymphome non-hodgkinien
08
Í
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( plus de 3 semaines ) Présence d'indices de gravité ?
- Selles
sanglantes et /ou
selles muco-
purulentes - Ictère
Voir Docteur,
Flush je suis jaune
Î Coloscopie
- Hypotension
ou état de choc
- Etat - Perte de - Fièvre,
Penser au
confusionnel, poids > 5% en arthralgie,
carcinoïde, ou au
asthénie 6 mois lésions
vipome
sévère cutanées
Hospitalisation
Probabilité Penser aux MICI,
diarrhée organique Doser le 5-HIAA et
Whipple, maladies
++ les métanéphrines
- Douleurs bactériennes
Î BILAN d'emblée dans les urines de
abdominales communes
24h
importantes et à présentation
p.3 Le VIP et
localisées inhabituelle et
sérotonine dans le
maladies
Voir Docteur, sang
j’ai mal au ventre parasitaires
Î spécialiste
09
Í
p.1
DOCTEUR, J’ AI LA DIARRHEE ( plus de 3 semaines ) Examen physique anormal
• Peau
Hyperpigmentation cutanée: mal. coeliaque, Whipple, Addison
Erythème/Urticaire pigmentaire: mastocytose
Dermatite eczématiforme: glucagonome
Dermatite herpétiforme: mal. cœliaque
Erythème noueux, pyoderma gangrenosum (MICI),…
• Stomatite
RCUH, carence vitaminique (sprue), connectivite
• Goître avec nodule
Cancer de la thyroïde à cell. C ou cancer médullaire
• Tachycardie, souffle cardiaque
Hyperthyroïdie, anémie
• Hypotension
Maladie d’Addison
• Hypertension
Phéochromocytome
• Adénopathies
Lymphome, Whipple, cancer.
• Organomégalie
Foie métastatique, amyloïdose, tumeur
• Fissure, fistule anale
Crohn
• Toucher rectal anormal
Masse, impaction fécale, proiapsus, tonus du sphincter faible
• Oedèmes des m. inf et ascite
Hypoprotéinémie (malabsorption), entéropathie
• Arthrite
MICI, colite microscopique ou Whipple ; connectivite
• Atteinte neurologique
Diabète, amyloïdose, alcool, connectivite
10
DOCTEUR, J’AI MAL A L’EPAULE
- Notion de traumatisme ancien ou
récent ?
- Présence d’un état fébrile ou de
frissons ?
- Apparition brutale de la douleur ?
p5
- Présence de symptômes associés :
1ère • généraux
consultation • cardiopulmonaires
• digestifs
- Douleur non liée à l’utilisation ou à
la mobilisation du poignet, de la
nuque, du coude ou de l’épaule ?
p6
- Déficit neurologique (anamnèse ou
examen clinique) ?
NON
à ces p2
questions
01
1ère
Í
p.1 consultation
EPAULE DOULOUREUSE p3
Paresthésies Douleurs lors de la

Palpation
dans les 3 1ers
douloureuse mobilisation de la
doigts et la colonne cervicale, mais
de l’épicondyle
moitié radiale du non de l’épaule
ou de
4e lors de la
l’épitrochlée
flexion forcée de
la main et
supination Douleurs
Épicondylite spondylogènes
Épitrochléite
Signe de Tinel:
percussion n.
médian.
Signe de Flick:
main secouée au
réveil Attelle de repos
02 Atteinte du n. médian
Tendinite calcifiante chez la
Í personne jeune.
Arthrite Tx: AINS, infiltration de
p.1
Mouvements microcristalline xylocaïne ou de
actifs simple corticostéroïdes
ET passifs
1ère douloureux Plus chronique, souvent
et limités
Arthrite septique associée au diabète.
consultation
= épaule Evolution en 3 phases:
douloureuse, adhésive,
hyperalgique
Epaule gelée résolutive, sur 18 à 60 mois.
Tx: antalgie, puis
kinésithérapie
Pathologie de la coiffe des

rotateurs: épaule
pseudoparalytique
Mobilisation
passive Epaule douloureuse simple
conservée,
Epaule sur tendinopathie simple
mouvement
douloureuse actif
+/- douloureux Atteinte articulaire acromioclaviculaire
et limité ou sternoclaviculaire
Omarthrose ou arthrose
glénohumérale
Mouvement actif peu douloureux:

Douleur référée ? Défilé thoracique ? 2e Consultation p.4
03
Í
p.1 2e consultation
Si absence
d’amélioration,
Pas consultation
d’amélioration spécialisée
Reposer les questions

essentielles
3e consultation
Refaire un examen
clinique
Confirmation de Non-confirmation
la bursite sous- de ce diagnostic Radio de
acromiale ou de l’épaule
la tendinite le Tx
long du biceps symptomatique
Infiltration sous-
04 acromiale de l’épaule
Í
p.1 Notion de traumatisme ancien ou récent
Radiographer sous 2 incidences au moins. Rechercher une luxation postérieure de l’épaule.
Présence d’un état fébrile ou de frissons
Exclure une arthrite infectieuse par ponction (spécialiste ou urgences). L’arthrite microcristalline
peut aussi donner un tableau aigu. Penser aussi à une douleur référée (pneumonie, irritation du
diaphragme par péritonite, abcès sous-phrénique, abcès hépatique).
Apparition brutale de la douleur
En l’absence de traumatisme, penser à la dissection de l’aorte, l’infarctus du myocarde, la
perforation d’ulcère.
NB: Les arthrites peuvent aussi avoir un début brusque
Présence de symptômes associés généraux, cardiopulmonaires et digestifs
En présence de symptômes généraux (fatigue, perte de poids, douleurs bilatérales de l’épaule), penser
à la Polymyalgia Rheumatica. Si la douleur à l’épaule est unilatérale, la pathologie d’organe est plus
probable (carcinome, pleurésie). L’association avec une dyspnée, des douleurs thoraciques,
d’hémoptysies et de toux doit faire penser à une coronaropathie ( surtout en présence de facteurs de
risque) ou à une affection pulmonaire: Î radio du thorax et ECG.
05
p.1
Douleur non liée à l’utilisation ou à la mobilisation du poignet,
de la nuque, du coude ou de l’épaule
Mesure des périmètres des membres supérieurs ddc et de la TA ddc: une asymétrie doit faire
penser à une thrombose veineuse (sur cathéter ou cancer métastatique) ou à un problème artériel.
Avis angiologique éventuel.
Examen soigneux de l’abdomen: une cholécystite peu symptomatique peut irriter le diaphragme;
penser aussi à l’abcès phrénique.
Faire des radios de l’épaule (image lytique) et du thorax.
Déficits neurologiques (anamnèse ou examen clinique)
Une atteinte radiculaire (lien avec tableau et figure) fait penser à une hernie cervicale (discite,
hématome, abcès, métastase osseuse, syringomyélie ou radiculite de Lyme) Î demander.
D’emblée une IRM
Vérifier l’absence d’atteinte neurologique plus bas (en particulier une atteinte des sphincters)
Référer au spécialiste!
Un déficit neurologique d’un nerf périphérique (tunnel carpien) peut commencer par des douleurs
de l’épaule.
Dysesthésies dans le territoire cubital en cas de défilé thoracique: manœuvre d’Adson (lien).
Tumeur de Pancoast, métastases ganglionnaires.
Syndrome de Parsonage-Turner (neuronite brachiale).
06
DOCTEUR, J’AI MAL A L’ESTOMAC
- Patient déjà investigué pour le mêmes symptômes ? p. 7
p. 7
- Présence d’un pyrosis avec régurgitations acides ?
- Prise d’AINS ? p. 8
1ère - Histoire familiale et/ou provenance d’une zone à p. 8

consultation risque pour le cancer oesogastrique ?
- Age >50 ans et/ou présence d’indices de gravité ? p. 9
- Situation spécifique à risque ? p. 10
- Examen clinique anormal ? p. 10
Piste gastrique p. 2 p. 3 p. 4
NON
à ces Piste colique p. 5
questions
01 Piste vésiculaire ou pancréatique p. 6
Í
p.1 1ère
Consultation
(suite)
Origine gastrique
Présentation: En cas d’état sub-fébrile

Douleurs de types crampes / brûlures / et de transit perturbé:
Penser à une gastro-
faim douloureuse calmée par les repas et
entérite
accompagnée de satiété précoce/ ou à une intoxication
pesanteur/nausées. alimentaire
Notion de traitement contre l’acidité gastrique
Lien avec
Dr, j’ai la diarrhée
Attitude:
- Eviter les facteurs aggravants (tabac/OH)
- Traitement d’épreuve aux IPP
(+procinétique en cas de nausées/vomissement)
Réévaluation
à la 2e p. 3
consultation
02
Origine gastrique
Í
p.1 2e
consultation
Patient non guéri:

Douleurs de types crampes / brûlures
au premier plan
Î bilan biologique,
explorer les pistes éventuelles
Bilan normal:
Rechercher Helicobacter Pylori (HP)
HP- HP+
Reprendre les IPP Î traitement d’éradication:

+/- changement de molécule IPP double dose + amoxycilline + érythromycine
Ajouter un procinétique
NB: le contrôle du succès de l’éradication
n’est pas proposé de routine
01
03
Origine gastrique
Í
p.1 3e
consultation Douleur reproductible à la palpation,
sans péritonisme, localisable
avec précision
Nouvelles douleurs - Si elle augmente quand le patient
ou tend ses abdominaux
récidive Îhématome de paroi, déchirure
pariétale ou hernie épigastrique
des symptômes antérieurs Ad échographie avec et sans Valsalva
+/- injection d’épreuve d’un anesthésique
Douleur non identifiable: Douleur NON-reproductible

Compléter le bilan. à la palpation abdominale
1) Brutale, en crise, localisée au gril costal:
si résultats non contributifs ad OGD Îluxation chondrocostale ou
costovertébrale ou fracture de côte
OGD 2) Augmentée par la toux / Valsalva

OGD non contributive:
Î possible douleur référée d’une hernie discale
Diagnostique Î Échographie abdominale sup. Î examen neurologique et dermatologique (zona)
Cancer gastrique ou
oesophagien Potentiel diagnostique: 3) Chez une jeune femme, douleur
Gastrite chronique Calcul vésiculaire, cholédocolithiase à l’ébranlement de l’hypochondre droit
Ulcère bulbaire HP- sans ictère, cancer de la vésicule Î possible périhépatite
Ulcère gastrique HP- biliaire, stase gastrique, autre problème
Polype gastrique hépatique rare (hépatocarcinome sans
Oesophagite de cirrhose, abcès sans fièvre, métastase
reflux lentement évolutive, collection sous-
phrénique), dilatation pyélocalicielle,
compression du tronc coeliaque
Si l’écho est non contributif,
Prendre le patient en charge
pour une dyspepsie
04 fonctionnelle
Origine colique
Í
p.1
1ère
consultation
Présentation:
Douleurs de type crampe dans tous l’abdomen,
pouvant se déplacer, soulagées par l’émission
des selles ou de gaz, aggravées après les repas

ou par le stress
Altération du transit avec constipation/ diarrhée,
ballonnement/ gaz, exonération « explosive »
ou mucus abondant.
Suggestion d’intestin irritable Critères

Ad traitement d’épreuve avec spasmolytiques de
et IPP +/- procinétiques Rome
Pas d’amélioration:
Chercher une origine gastrique
(chevauchement fréquent)
2e
consultation
Patient guéri, même partiellement:
Diagnostic d’intestin irritable
05 Voir Dr, j’ai mal au ventre

Í Origine vésiculaire ou pancréatique
p.1
1ère
consultation
Présentation:
Douleurs surtout après les repas, éventuellement
accompagnée de nausées ou de vomissements.
Localisées au centre de l’abdomen supérieur ou à droite,
pouvant irradier en ceinture à droite, dans l’épaule droite
ou dans le dos.
En crises intenses durant de quelques heures
Si l’examen est non-
à quelques jours et se répétant fréquemment. contributif, demander un
Liées avec la consommation d’alcool (pancréatite). avis consultatif /
rechercher des plaintes
gastriques.
Ad bilan biologique large avec tests

Lithiase vésiculaire
hépatiques et pancréatiques
échographie abdominale supérieure. Pancréatite
06 Hépatite alcoolique aiguë

Í
p.1 Patient déjà pris en charge
pour les mêmes symptômes?
Antécédents Antécédents non-

oesogastriques oesogastriques
-Affection de type vésiculaire p. 6

Prise en charge et
- Affection de type colique
nouvelle OGD p. 2 p. 5
(coloscopie éventuelle)
selon le type d’affection
-Affection hépatique ou p. 6
antérieure et avis consultatif
pancréatique
Présence d’un pyrosis

avec régurgitations acides?
Symptômes récents ou non traités Symptômes chroniques ou récurrents

dans les derniers mois? à l’arrêt du traitement d’IPP,
adresser le patient au spécialiste
07 Î IPP et mesures hygiéno-diététiques pour une OGD
Í
p.1 Prise d’AINS?
Histoire familiale de cancer oesogastrique

Attitude:
Cesser ou réduire les AINS, ou provenance d’une zone à risque?
privilégier la molécule
la moins dangereuse
Prescrire IPP
Eradiquer HP
Zones à risque:
Eviter les cofacteurs tabac/OH Japon, Chine
Chili, Andes
Portugal
Iran
Turquie
Afrique du Nord
Identifier les patients à risques:
>60 ans
ATCD de complications ulcéreuses
Grosses doses d’AINS
Corticoïdes
Anticoagulants
Poser plus
rapidement
l’indication à une
OGD d’emblée pour les patients à risques OGD de contrôle
Pour les autres,

en l’absence de signes de gravités,
OGD seulement en cas de
persistance des symptômes ≥ 3 jours
08
p.1
Patient > 50 ans? Présence d’indices
de gravités?
Urgences:
Instabilité
hémodynamique
Abdomen aigu
Le risque d’affection Saignement
organique est plus élevé. Î Hospitalisation
Î d’emblée bilans
biologique,radiologique
et endoscopique. Anémie
Perte de poids
Dysphagie
Vomissement >1semaine
Douleurs nocturnes
Î OGD
Fièvre
Ictère
Diarrhée/constipation aiguë
Péritonite localisée
Î investigations ciblées
09
Í
p.1
Situation spécifique à risque?
FRCV,
ATCD cardiovasculaires:
Prise d’un OH / tabac chronique,
En cas de présentation nouveau médicament: Toxicomanie, VIH+:
aiguë des symptômes, Si possible, Risque d’affection organique augmenté
exclure un infarctus fenêtre thérapeutique Î bilan biologique +/- endoscopie
ÎECG et enzymes en cas de suspicion clinique élevée
Question essentielle Si le bilan est normal,

en l’absence de signes de gravités,
Examen clinique anormal? traitement d’épreuve.
Se déterminer en fonction
du ou des signes cliniques
détectés
10
DOCTEUR, J’AI MAL A LA POITRINE
QUESTIONS
ESSENTIELLES
Antécédents de maladie
coronarienne
p3
Caractéristiques de la douleur :
- durée > quelques secondes
- différente d’une « lancée »
Douleur respirodépendante
1ère
consultation FR thromboemboliques p4
Symptômes digestifs associés
Signes de gravité (hypotension,

sudations/nausées, fièvre, p5
ventilation asymétrique, TVP,
dyspnée)
NON
à ces p2
questions
01
Í 1ère Radio de la colonne
p.1 consultation Exclure des
tassements
pathologiques
NON +/_ scintigraphie
à ces osseuse
questions
En cas d’échec du
traitement Recherche de
Î Examens pneumothorax:
complémentaires Radio thorax face/
profil/ en expiration
Probabilité de
maladie
coronarienne < 1%
Pas d’examens
complémentaires à ce Recherche de
stade
péricardite : ECG,
radio, écho
2e
consultation
Affection la plus
probable=
Tx symptomatique
atteinte
Paracetamol +/-
rhumatologique myorelaxants +/-
de la paroi infiltration de lidocaïne
thoracique +/- infiltration de cortisone
02 +/- anxiété +/- benzodiazépines
Question essentielle Dans un 2e temps,
Í ÎBilan avec test d’effort chez un spécialiste
ATCD de maladie coronarienne
p.1
et/ou
douleur (=oppression) Dans l’immédiat,
durant > quelques secondes - Exclure une embolie pulmonaire
et/ou - Exclure une pathologie
non reproductible à la palpation pulmonaire (Radio du thorax)
- 2 dosages des troponines à 6-
10 h d’intervalle
Il faut exclure une maladie Score diagnostique pour l’embolie pulmonaire
(Genève modifié)
Coronarienne AIGUË Î ECG
ECG anormal
Patient SANS FRCV, < 45 ans
ÎBilan ambulatoire
ECG normal Si les signes vitaux sont bons,
Surélevation du
l’examen clinique normal et
segment ST et/ou
qu’il
onde Q dans ≥ 2 Segment ST ou n’y a plus de douleurs
territoires onde T perturbés.
ÎHospitalisation en ÎHospitalisation
urgence. en urgence
Probabilité infarctus Probab. infarctus Patient AVEC FRCV, en particulier
77% 5-38% > 45 ans (Lien fig. 1)
Mesures: aspirine, ÎHospitalisation en urgence
éventuellement Pour dosages
Probab. infarctus 2%
thrombolyse,voie enzymatiques et
veineuse surveillance 12-24 h Pour dosage des enzymes et
03 surveillance 12-24 h
Í
p.1
Question essentielle Question essentielle
Douleurs respirodépendantes Symptômes digestifs
ou (brûlures, dysphagie,
Facteurs de risque thromboemboliques vomissements)
-Evaluer le risque d’embolie

pulmonaire
(lien score de Genève)
- Hospitaliser en urgence en cas
de probabilité intermédiaire ou Exclure un infarctus
élevée inférieur
-Î radio du thorax face/profil et Î ECG et mesure des
troponines
ECG.
-Exclure: péricardite, pneumonie,
fracture de côte
Score diagnostique pour
l’embolie pulmonaire (Genève modifié)
04
Í
p.1 Signes de gravité
En présence de l’un de ces signes Î
hospitalisation en urgence
Sudations ou
Hypotension
Fièvre nausées
Exclure un
pneumothorax Dyspnée TVP Hospitaliser en
Hospitaliser à
sous tension moins d’avoir
cas de fièvre
Î Intervention Hospitalisation Risque élevé une bonne
post-opératoire
immédiate en urgence au d’embolie explication
pour exclure un
moindre doute pulmonaire empyème ou
justifiant une médiastinite.
Asymétrie de la l’hospitalisation Sinon Î ECG et
ventilation en urgence radio du thorax à
la recherche
ÎRadio du thorax d’une péricardite
En cas de pneumothorax, ou d’une
hospitaliser en urgence sauf si pneumonie
c’est le 1er pneumothorax, qu’il
est minime, asymptomatique
et non traumatique
05
DOCTEUR, J’AI MAL À LA TÊTE
- Apparition paroxystique ? p. 3
- Notion de traumatisme ? p. 3
- Céphalées nouvelles ou différentes p. 4

des crises précédentes ?
- Examen clinique anormal ? p. 5

1ère • État fébrile
consultation
• Hypertension
• Méningisme
• Examen neurologique anormal / état

confusionnel / changement de personnalité
NON
• Examen ORL / stomatologique anormal à ces
questions
• Examen oculaire et/ou fond d’œil anormaux
• Artères temporales anormales

p.2
01 • Souffle intracrânien
1ère CÉPHALÉE PRIMAIRE
Í Forte probabilité , pas d’investigation
p.1
consultation
Traitement symptomatique
Autres possibilités
Algie vasculaire de la BILATÉRALE
face ?
(cluster headache)
Homme (85% des cas), UNILATÉRALE
larmoiement, injection Céphalées de tension ?

conjonctivale, myosis, ptose Contractures musculaires
palpébrale , rhinorhée aiguë paracervicales et/ou
ou nez bouché, sudation , péricrâniennes,…
durée 15 min -3h, 8x/J MIGRAINE ? Non-pulsatiles, légères à
Pulsatile, femme jeune modérées, constrictives. Pas de
Traitement (75%), nausées(50%), réveil nocturne, de
vomissement (10%). vomissement ou d’aggravation
Phonophotophobie à l’effort physique .
Sans aura dans 80-90
Névralgie Névralgie % des cas Diagnostic différentiel:
Aura - Contractures paracervicales
essentielle du d’Arnold ? atypique ?
Douleurs en Durée 4h-3J, 12x/M déclenchées par la
trijumeaux ? Données cliniques de
Î mobilisation passive
hémicrânie, douleur
Apparition fulgurante, dépistage pour la migraine Investiguer Îcéphalées cervicogènes
à la palpation de
dans le territoire du nerfs - Claquement de l’articulation
l’émergence du gd
maxillaire (V2) temporomandibulaire (ATM)
nerf occipital (nerf
>55A, zone gâchette Traitement
d’Arnold, charnière Traitement
(+zone périorale), durée Aigu: ergotamine / triptans
cervico-occipitale)
sec-min, jusqu’à 100x/J
Chronique: beta bloquants,
anticalciques,…
POUR TOUS
LES PATIENTS
↓↓ Facteurs déclenchants: Café, OH, stress

médicaments (surdosage ou combinaisons ++
Approche comportementale :Biofeedback, training
autogène, yoga,…)
SUVI
Traitement Revoir le patient en cas d’inefficacité
02 Traitement du traitement ou de doute diagnostique
Í
p.1 APPARITION PAROXYSTIQUE DE LA CÉPHALÉE ?
Hémorragie sous-arachnoïdienne Dissection carotidienne ?

(HSA) ? - Ptose, myosis, enophtalmie et anhydrose homolatérales
Céphalée en « coup de foudre »(90%) (Syndrome de Claude Bernard Horner / oculosympathetic palsy)
-Méningisme (80%) -Souffle carotidien

-Signes neurologique focaux (80%) -Nucalgies isolées ou + céphalée unilatérale, périorbitaire
-Nausées / vomissement (70%) et frontale +/- traumatisme
-Poussée hypertensive -Accident ischémique transitoire (AIT) avant ou pendant la
Î Hospitalisation en urgence céphalée :
Î Hospitalisation en urgence
NOTION DE TRAUMATISME ?
Trauma cervical de type Whiplash

Hématome sous-dural ? (coup du lapin ) ?
Patient âgé, OH, anticoagulant ,examen Cervicalgie et céphalée occipitale
neurologique anormal: dans les 72h post-traumatique :
ÎScanner (même avec examen neuro ÎExamen clinique prudent et
normal si suspicion ++, radio inutile) radio de la colonne cervicale
03 Antalgie et physiothérapie
Í PROBABILITÉ:
p.1 CÉPHALÉES NOUVELLES OU DIFFÉRENTES
Céphalée primaire 60%
DES CRISES PRÉCÉDENTES ? Urgence médicale 2%
>65 ans CAUSE TOXIQUE OU

Pathologies MÉTABOLIQUE
intracrâniennes 10-15% -Intoxication CO, plomb
(tumeur, hématome sous- CHANGEMENT dans
-OH
durale, artérite, AVC) les MÉDICAMENTS

digoxine, xanthine, -Hypercapnie,
ergotamines, nifédipine hypoxémie
Aspirine, AINS Î -Hypoglycémie
Surdosage ou sevrage?
CANCER CONNU
Glaucome GROSSESSE
Tumeur sein, poumon,
aigu ? 2e-3e trimestre:
(métastase) myélome
Î Pré-éclampsie Métastase?
? (3-6% des
Spécialist
Î Scanner accouchements)
e en
ou IRM Thrombose veineuse
urgence
cérébrale FACTEUR DÉCLENCHANT
SPÉCIFIQUE:
IMMUNODÉFICIENCE Bénignes en général,
Céphalée généralisée, Toxoplasmose mais risque de
pulsatile ou brûlante cérébrale, Hémorragie sous-arachnoïdienne,
Artère temporale Lymphome cérébral malformation artérioveineuse,
douloureuse à la Méningites tumeur de la fosse postérieure,
palpation(25%) ÎScanner, ponction malformation d’Arnold-Chiari ?
Polymyalgia (50%) lombaire
Amaurose (15-20%)
Claudication de la mâchoire
(35%) : MALADIE
Artérite temporale SYSTÉMIQUE Toux Effort Activité
( maladie de Horton) ? CONNUE sexuelle
ÎVS -Lupus érythémateux
Si VS ↑ Î Stéroïdes en disséminé
urgence et biopsie -Sarcoïdose
-NeuroBehçet
Données cliniques pour
-Vasculites,…
l'artérite temporale
04
QUESTIONS ESSENTIELLES EXAMEN NEUROLOGIQUE
Í EXAMEN ORL ou ANORMALE / ÉTAT
p.1 STOMATOLOGIQUE EXAMEN CLINIQUE ANORMAL ? CONFUSIONNEL
ANORMAL -ATCD de migraine avec aura
Sinusite ? typique ou examen neurologique
ÎTraitement sans anormal :
investigation Pathologie vasculaire
intracranienne ?
Névralgie du VII ou du (malformation artérioveineuse,
VIII ,douleur à la AVC, hématome)
percussion d’une dent :
Épilepsie partielle ?
Abcès dentaire ? Processus expansif ?
Î Spécialiste Thrombose sinusienne ?
-ATCD de névralgie avec examen

PALPATION DES ARTÈRES neurologique anormal :
TEMPORALES Tumeur ORL, du tronc, de la
Induration ou douleur, >50 ans, fosse postérieure ?
céphalée inaugurale : Affection démyélinisante ?
Artérite temporale ?
Î Spécialiste pour investigations
neuroradiologiques dans les 2 cas
HYPERTENSION
Diastolique > 120
mmHg MÉNINGISME
Céphalée occipitale : EXAMEN OCULAIRE /
Hypertension FOND D’ŒIL ANORMAL
FIÈVRE (Céphalée d’origine oculaire)
maligne?
ÎFond d’œil Méningisme (85%),
(œdème papillaire) Phonophotophobie,
Contrôler cœur et Prostration : BAISSE DE L’ACUITÉ
reins Méningite ? VISUELLE -Injection
Hospitalisation en ÎHospitaliser en -Diminution du réflexe conjonctivale,
urgence urgence photomoteur, hyperémie opacité
-Œdème cornéenne,
du fond d’œil :Névrite papillaire :
Pétéchies, suspicion de optique rétrobulbaire ? augmentation
Hypertensio de la tension
Afébrile, méningite bactérienne -Amaurose brutale,
État fébrile: n intra- oculaire,
Apparition ++ ? œdème papillaire
Méningite ? crânienne? mydriase :
paroxystique : Î AB (ceftriaxone 2 g :Thrombose rétinienne ?
i.v.) immédiatement, -Trouble de Glaucome ?
Hémorragie sous-
arachnoïdienne ? avant la PL l’accomodation
Astigmatisme ?
Caractéristiques cliniques
05 de la méningite aiguë
-Œil rouge : Uvéite ?
DOCTEUR, J’AI MAL AU DOS
• Traumatisme violent ? p. 4
• Antécédents de néoplasie, perte p. 4
pondérale?
p. 4
• > 60 ans ?
1ère
Consultation • Etat fébrile ou infection récente ? p. 5
• Anticoagulants ? p. 5
• Douleurs ≠ type mécanique? p. 6
(douleurs nocturnes, au repos, raideur

matinale )
NON
• Irradiation vers les membres inférieurs p. 7
à ces
+/- examen neurologique anormal ? questions
p.2
01
1ère DÉCONSEILLÉ:
Í Consultation Repos au lit >48h
p.1 Injection d’anesthésique ou de
corticoïdes
EXAMEN PHYSIQUE ATTENDU:
Traction mécanique de la colonne
Contractures musculaires localisées
Mobilité↓
Douleur à la palpation d’un segment vertébral
Pas de déficit moteur aux membres inférieurs
Abdomen et loges rénales souples et indolores
Î TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Pas d’investigations
(90% d’amélioration nette à J15)
PHYSIO/KINÉ ANTALGIE: CONSEIL ERGONOMIQUE: En cas de

Peu d’effet sur les douleurs - Paracétamol +/- myorelaxant - Charges lourdes STRESS
aiguë si contracture ++ - Position assise
Î Si prescription, max 6 - Puis + AINS - Position debout prolongée
séances, puis spécialiste - Puis + Tramadol - Etirement, musculation et
si nécessaire relaxation
Verbalisation
+/- Acupuncture
Contre-indication aux AINS ?
(>60 A, ATCD d’hémorragie
digestive, anticoagulants,
corticoïdes)
ÎAINS Cox-2 spécifique
SUIVI
Contrôle à J2-3 en cas de douleurs ++
(pour adaptation du traitement) ou de
doute sur une atteinte neurologique
Sinon à J7
02
SCANNER / IRM
Trop peu de corrélation avec les 2e
Í
p.1
symptômes Consultation
Uniquement en cas d’indication
particulière (néoplasie, infection, bilan
pré-opératoire) PEU OU PAS D’AMÉLIORATION ?
Reprendre anamnèse et ANTALGIE PHYSIO/KINÉSITHÉRAPIE

examen physique
Plusieurs classes si Î Courtes séries de

nécessaire séances actives et
(antalgique simples, réévaluation
AINS, myorelaxant, Pas d’amélioration rapide ?
opiacés) Î Spécialiste
BILAN Changer de molécules
Radio standard d’une même classe
+/- VS et CRP
SUIVI
Facteurs de risque principaux pour le
passage à la chronicité (2-7%):
Douleur ↑ assis, ↓ debout : Douleur marche / debout , - Perturbation psychologique
- Santé considérée comme mauvaise par le
Hernie discale ? amélioration en flexion ant. , patient
Données cliniques pour le diminution en position assise en - Faible activité physique
diagnostic de sciatique 10 min. - Tabagisme
Canal lombaire étroit ? - Travail lourd, non qualifié, monotone,
insatisfaisant
Î Traitement symptomatique,
chirurgie seulement pour les cas Symptômes >1 moisÎ Spécialiste
graves et réfractaires
Score pour le canal
lombaire étroit
03
Í QUESTIONS ESSENTIELLES
p.1
CONTEXTE TRAUMATIQUE ?
Fracture ?
Î Radiographies standards deux incidences
NON OUI
Douleur ++: Mur vertébrale postérieur intacte ?
Fracture des apophyses
transverses ? Oui ? Î Ambulatoire
Î IRM ou scintigraphie Non ? Î Hospitalisation (instabilité)

ANTÉCÉDENTS DE NÉOPLASIE, ÂGE SUPÉRIEUR à 60 ANS ?
PERTE PONDÉRALE ?
PROBABILITÉ DE
PROBLÈME NON
Surtout:
MÉCANIQUE ↑
SEIN
POUMON
PROSTATE
Pas d’évolution favorable ?
Métastase ? ÎMise en train rapide
(rare) Îdes investigations
Î IRM
04
Í
p.1 ÉTAT FÉBRILE OU INFECTION RÉCENTE ?
Fièvre d’origine indéterminée :

Î INVESTIGATION
Exclure
Pyélonéphrite
Cholécystite
Pancréatite
Appendicite
Doute origine lombaire vs rénal ?

Exclure l’hydronéphrose
ÎSédiment urinaire
Î Échographie
Syndrome lombovertébral (lumbago)

important et douleur ++ à la pression /
percussion:
Sondylodiscite ?
ÎRadiographie standard
ÎSpécialiste pour des examens
plus spécialisés (IRM, scintigraphie,…)
PRISE D’ANTICOAGULANTS ?
PAS D’ÉVOLUTION RAPIDEMENT FAVORABLE ?
Hématome comprimant la moelle épinière ou des racines
nerveuses ? (rare)
05 Î IRM
p.1
LA DOULEUR N’EST PAS CLAIREMENT
DE TYPE MÉCANIQUE ?
DOULEURS AU REPOS, NON LIÉES AUX MOUVEMENTS

PAS DE DOULEURS ÉLECTIVES TYPE INFLAMMATOIRE

à la palpation / percussion / - Réveil en 2e partie de nuit
mobilisation des vertèbres et des - Calmée par les mouvements
structures paravertébrales : - Raideur matinale
Î Douleurs référées ?
Maladie rhumatismale inflammatoire ?
- Gastro-intestinale (pancréatite,
cholécystite, ulcère perforé) Critères classification des
- Rétropéritonéale (calculs rénaux, spondylarthropathies (AMOR)
pyélonéphrite, dissection aortique, Critères classification des
néoplasie) spondylarthropathies (ESSG)
- Gynécologique (grosses ectopique,
endométriose)
- Prostatique
- Zona (délai de quelque jours possible
avant l’apparition des lésions)
06
p.1
IRRADIATION VERS LES MEMBRES INFÉRIEURS +/-
EXAMEN NEUROLOGIQUE ANORMAL ?
Troubles neurologiques ?
Î Tester sensibilité, sphincters, force, réflexes
Anesthésie en selle, incontinence/rétention urinaire ?
ÎHospitalisation en urgence
Trajet radiculaire ?
Î Tester sensibilité et réflexes Données cliniques pour le
des membres inférieurs diagnostic de sciatique
En cas de déficit
Î contrôle /2j, spécialiste si doute
Î Examen de la
hanche
Douleur, limitation - Douleur à la face latérale et à - Douleur à la fesse, irradiation face

la palpation rétrochantérienne postérieure du membre inférieur,
- Irradiation lombaire/ face - ↑ Assis, et en adduction ou en
latérale du membre inférieur rotation interne contre résistance
Syndrome du muscle
Coxarthrose ? Périarthrite de la hanche ? pyramidal
échographie (pseudo-sciatique) ?
07
- Douleurs > 3 mois ? p. 6
- Age > 50 ans ? p.6
- Douleurs focales (anamnèse, examen clinique)? p. 7 p. 8

- Traumatisme récent ? p. 9
- Retard de règles, antécédents gynécologiques ou
p. 9
plaintes abdomino-pelviennes ?
- ATCD digestifs médico-chirurgicaux ? p. 10
1ère
Consultation - Présence de situations spécifiques à risque? p. 11
• présence de facteur de risques cardiovasculaires, antécédent d’infarctus,
de pontage coronarien ou de macroangiopathie ?
• prise d’un nouveau médicament, d’un AINS ?
• toxicomanie, patients immunosupprimés, séropositivité VIH ?
• retour de voyage d’un pays en voie de développement ?
- Indices de gravité? p. 12
• état de choc, hypovolémie grave
• péritonite, iléus
• anémie , hématémèse, méléna , vomissements fécaloïdes, NON
hématochézie, diarrhée sanglante à ces
• perte de poids involontaire (> 5% du poids corporel les 6 derniers mois)
• fièvre questions
• ictère
• diarrhée, constipation aiguës
- L’examen clinique est anormal ? p. 13

p.2
01
1ère
Í
p.1 Consultation
PRÉSENTATION CLASSIQUE:
Jeune femme (souvent)
Douleur diffuse, récente, en crampes diurnes, dans la fosse iliaque
gauche, se déplaçant dans le cadre colique
Soulagée par l’exonération
Transit irrégulier, aggravé par le stress

Constipation de type terminale, flatulence, borborygmes
Dyspepsie avec nausées, maldigestion
MANIFESTATIONS EXTRADIGESTIVES:
Dysménorrhée, dyspareunie
Pollakiurie, urgence mictionnelle
Fibromyalgie
INTESTIN IRRITABLE
(99% des cas)
CONSTIPATION
Critères de Rome pour
le colon irritable
PRÉDOMINANTE
DOULEUR
Î Laxatif osmotique (type
PRÉDOMINANTE
macrogol) en prise
Î Spasmolytiques
vespéral
SUIVI:
FLATULENCE ++ À J7-J10 si les
Î Régime d’éviction symptômes persistent
(fibres, produits Plus tôt en cas de
laitiers, édulcorants) nouveaux symptômes,
de signes de gravité ou
de focalisation des
douleurs
02 p.3
SIGNES DE
Í GRAVITÉ ? 2e NOUVEAUX SYMPTÔMES
p.1 ÎHospitalisation Consultation ou FOCALISATION DES
DOULEURS
Î Voir les questions
DOULEUR NON RYHTMÉE essentielles
PAR LES REPAS OU
L’EXONÉRATION ?
Î Origine abdominale douteuse CONTRÔLE
GYNECOLOGIQUE
DANS LES 6 MOIS
DIARRHEES
Î ASP debout (ou en
décubitus latéral
Score pour cytotoxine de Î Examen de gauche)
Clostridium Difficile selles 3x BILAN
Sub-iléus (niveaux),
« Dr, j’ai la diarrhée » STANDARD BALLONNEMENT stase stercorale,
Image radiopaque:
calcul urinaire /
calcification
Î VS et CRP pancréatique /
normales Î Anticorps anti-
iléus billiaire /
Absence transglutaminase (ATG),
tumeur ou kyste calcifié
d’inflammation ? IgA, IgG
Maladie coeliaque ?
ÎFer,ferritine,
Î Glucose,
folate,B12
créatinine, urée
Anémies, maladie
Diabète décompensé,
de Bierner ?
insuffisance rénale ?
Î FS avec répartition et SUIVI:

plaquettes À J5-J7
Î Sérologies en cas Î Calcium, phosphate, Plus tôt en cas de
albumine, protéines - Anémie ?
de facteurs de risque - Parasitose ? (éosinophilie) nouveaux
VIH ? Hypercalcémie ? (douleurs symptômes, de
directes ou via pancréatite - Infection, abcédation ?
(hyperleucocytose) signes de gravité ou
ou constipation) de focalisation des
- Inflammation, hémorragie
digestive ? (thrombocytose) douleurs
03 - Hémoglobinopathie ? p.4
3e SUIVI:
Í Consultation À J5-J7
p.1
SIGNES DE Plus tôt en cas de
GRAVITÉ nouveaux
symptômes, de
Î Hospitalisation signes de gravité ou
NOUVEAUX de focalisation des
BILAN NORMAL douleurs
SYMPTÔMES
Î Questions
essentielles
Patient toujours
BILAN ANORMAL symptomatique
Î Poursuivre les (même intensité, Patient soulagé
nouvelles pistes même caractère) Î Fin des
Î Spécialiste investigations
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Î Echographie
2e BILAN
+/- scanner avec
BIOLOGIQUE opacification
Anamnèse haute et basse
familiale + pour
cancer colorectal
ou polypes :
Î Coloscopie
Colique néphrétique
à bas bruit :
Hépatopathie Signes gastriques
hématurie
(même discrets:
chronique ou Cystite ou
Hyperlipidémie nausées, brûlures,
affection pyélonéphrite:
(effet direct ou via hoquet) :
pancréatique? leucocyturie
Î OGD
Î ASAT, ALAT, pancréatite) ? Cétonurie ?
phosphatase Î Cholestérol et Î Bandelette
alcaline, γGT, triglycérides +/- sédiment
04 lipase
Í
p.1
4e
Consultation
SIGNES DE
GRAVITÉ
Î Hospitalisation 2e BILAN NORMAL
NOUVEAUX
SYMPTÔMES
Î Questions • Pas de modifications des
essentielles symptômes ?
• Pas d’altération de l’état général ?
BILAN ANORMAL • Pas d’algies pelviennes ?
Î Poursuivre les
Î Diagnostic de troubles
nouvelles pistes
fonctionnels intestinaux
(TFI)
Critères de Rome
pour le colon irritable
Ils ne sont pas d’ ORIGINE PSYCHIATRIQUE,

Mais recherche de:
• Dépression associée ?
• État anxieux ?
Pas de traitement efficace à court terme

Î Relation médecin-patient
«Approche médicamenteuse »
05
Í
p.1 PATIENT DE PLUS DE 50 ANS ? DOULEURS DEPUIS PLUS DE 3 MOIS ?
- BILAN d’emblée, qui peut être

normal. TFI (troubles
- Coloscopie (si le patient n’en a DOULEURS DIFFUSES fonctionnels
EN CRISES DE intestinaux)
jamais eue)
QUELQUES JOURS ? fréquents.
- Echographie +/- scanner Nécessité
Penser à affection vasculaire d’exclure un
cancer colique
Î Coloscopie
ETIOLOGIES RARES Aussi en cas de
risque de cancer
Patient avec migraines typiques: colorectal
Migraine abdominale ?
Î Spécialiste
Nausées, vomissement,
hypotension
Vomissement, constipation, Asthénie chronique,
état fébrile, leucocytose. hyperpigmentation
Urines foncées après les crises Hyponatrémie, hyperkaliémie
Manifestations neurologiques Douleurs sur stress (opération,
et psychiatriques: Anémie, céphalées, infection):
Porphyries ? neuropathie
Maladie d’Addison ?
Î Dosage des porphyrines Saturnisme? Î Test de Thorn rapide
urinaires
Patient noir
Ictère
Symptômes connus ou patient
Douleurs articulaires et osseuses
<30A, douleurs thoraciques
Ulcères cutanés
associées, sérosite, CRP↑:
Manifestations neurologiques:
Fièvre familiale Drépanocytose ?
(méditerranéenne) ? Î Frottis sanguin et
06 Diagnostic génétique ? électrophorèse de l’hémoglobine
Í
p.1
DOULEURS FOCALES ? (1)
DOULEUR REPRODUCTIBLE A LA
PALPATION ABDOMINALE
PÉRITONISME
(douleur à la détente,
OUI NON
défense ou contracture)
FOCALISE
Non rythmée par les repas ou

l’exonération :
Origine abdominale douteuse
Î DOULEUR RÉFÉRÉE ?
NON OUI
Hernie discale,
Pleurale ? zona ?
Problème de paroi ? Indices de gravité + Î Auscultation +/-
Î Examen
(hématome, déchirure, Î Hospitalisation radio du thorax
neurologique et
hernie) dermatologique
Symptômes
Î Echographie avec et sans modérés
Valsalva
Ostéoarticulaire ?
Î Palpation / mobilisation
Bilan p.13
biologique
07
Í
QUESTIONS ESSENTIELLES Hypochondre G
p.1
Hypochondre Dr DOULEURS FOCALES ? (2) Pancréatite aiguë
Pancréatite biliaire
Colique biliaire Ulcère, tumeur gastrique
Hépatite alcoolique
Compression tronc coeliaque
Cholédocolithiase
(si ictère)
Tumeur pancréas
Cholangiocarcinome
etc
Région périombilicale
et/ou hypogastrique
Ileus grêle
Région lombaire Ileus paralytique II
Avec irradiation Ischémie mésentérique
Colite à Clostridium
dans org. Génitaux
Colique néphrétique
Infarctus rénal, tumeur rénale
Anévrisme/dissection aorte
Score colite
néphrétique
Fosse iliaque g
Fosse iliaque dr Région pelvienne Diverticulite aiguë
Appendicite Grossesse extr. Ut Abcès paradiverticulaire
Adénite mésentérique Salpingite, cystite/ Ischémie colique
Abcès, anévrisme aortique Prostatite, épididymite App mésocoeliaque/Meckel
Affection vésiculaire Diverticulite Grossesse extr. ut
Iléite Abcédation,anévrisme,
Score pour
appendicite
08 appendicite
Í
p.1
TRAUMATISME RÉCENT
Signes de gravités (questions Sans signes de gravité:

essentielles) ou Imagerie appropriée pour bilan
Lésion ouverte de la paroi abdominale vasculaire, recherche de fuite

Î Hospitalisation en urgence biliaire ou rupture de rate ( en 2 temps)
RETARD DE RÈGLES, ANTÉCÉDENTS
GYNÉCOLOGIQUES OU PLAINTES ADBOMINO-
PELVIENNES ?
- Prolapsus d’organe
Endométriose (vésical, génital,
- Age de procréer rectal)
- Douleurs abdominales basses non - Cicatrice
Spasmes anaux nocturnes localisées ou en relation avec les règles d’épisiotomie
- Retard de règle douloureuse
- Leucorrhée, saignement - Contracture des
Utérus myomateux releveurs de l’anus
Risque de grossesse Î Spécialiste
- Coccygodynie
Rupture du ligament large (mobilisation
(syndrome d’Allen Master) anormale et
douloureuse du
Pas de pistes évidentes coccyx) ?
Névralgie du
nerf honteux Î Spécialistes (gastroentérologue,
09 proctologue, gynécologique)
p.1
ANTECEDENTS DIGESTIFS
MÉDICO-CHIRURGICAUX ?
CHIRURGICAL
MEDICAL
déjà documenté
RÉCIDIVE COMPLICATION
CALCUL
VÉSICULAIRE ou
ULCÈRE BULBAIRE CANCER
CHOLÉCYSTECTOMIE Opération récente:
En cas d’abus d’alcool (ou calcul résiduel,) Abcès ?
Î Échographie
PANCRÉATITE A distance:
ALCOOLIQUE « Dr, je suis jaune» iléus sur bride ?
Penser aussi à: Î Spécialiste
Hépatite alcoolique,
gastrite, ulcère associé ?
DRÉPANOCYTOSE
HIV OU Infarctus d’organe ?
IMMUNOSUPPRESSION Calcul ?
Î Prise en charge
habituelle, recours au
spécialiste
MALADIE
AUTO-IMMUNE
FIÈVRE Vasculite
MÉDITERRANEENNE abdominale
DIABETE (périartérite
Décompensation ? noueuse)
INSUFFISANCE
CARDIAQUE AVEC Î Hospitalisation Critères pour
TROUBLES DU la polyartérite
RYTHME noueuse
(Î infarctus
mésentérique?)
10 Î Hospitalisation
Í
p.1
SITUATIONS SPÉCIFIQUES À RISQUE ?
PRESENCE de NOUVEAU TOXICOMANE, IMMUNOSUPPRIMÉ,

VIH
FACTEURS de RISQUE MÉDICAMENT
CARDIOVASCULAIRE ( AINS) VOYAGE DANS UN PAYS EN VOIE DE
DÉVELOPPEMENT
Î Fenêtre thérapeutique
Î Bilan d’emblée
p.3
Patient âgé, hypertendu,

athéromateux :
ÎRupture d’anévrisme
aortique ?
Infarctus du myocarde ?
(diaphragmatique ou droit )
ou
Douleurs rythmée par les
Î ECG et enzymes
repas, sitiophobie (refus
alimentaire), chute de tension :
ÎInfarctus mésentérique ?
11
Í
p.1 INDICES DE GRAVITÉ ?
État de choc, -Perte de poids involontaire >5% en 6 mois

hypovolémie importante -Fièvre
-Ictère
-Diarrhée ou constipation aiguë

Signes de péritonite
Signes d’iléus
Signes d’anémie grave TRAITEMENT AMBULATOIRE

« Dr, je perds du poids »
« Dr, j’ai de la
température »
Hématémèse (sang frais ou noirâtre)
« Dr, je suis jaune»
méléna , vomissements
« Dr, j’ai la diarrhée »
fécaloïdes, hématochézie,
diarrhée sanglante « Dr, je suis constipé »
avec instabilité hémodynamique
RISQUE VITAL
Î Ambulance
VOLUME
Oxygène
12
Í
p.1
EXAMEN CLINIQUE ANORMAL
TENSION BASSE, POULS

RAPIDE, EXTRÉMITÉS MASSE PALPABLE

FROIDES: Sans signe de gravité
Déshydratation, Î Echographie
état de choc ?
p.6
HERNIE / Anévrisme de l’aorte,
PATHOLOGIE Î Hospitalisation
TOUCHER RECTAL DE PAROI :
Masse annexielle
suspicion
d’étranglement Grossesse extra-utérine
Î Î Hospitalisation
Hospitalisation
Globe vésical
Î Sonde, culture et
spécialiste
Examen très
douloureux: Dilatation d’un organe
Î Abcès du cul- Ampoule creux (côlon, estomac)
Coprostase de-sac de vide: Î Spécialiste
Douglas ? attention à
(appendicite Dilatation d’un organe
l’obstruction
plein
rétrocacale, Î Scanner et spécialiste
infection
gynécologique)
13
DOCTEUR, J’AI LA GRIPPE
- Absence des symptômes habituels de l’infection des p. 3
voies respiratoires supérieures (IVRS), soit absence de:
• Début brutal, myalgies, céphalées, état fébrile
• Mal de gorge modéré
• Toux modérée, non productive

• Écoulement nasal bilatéral non purulent, avec éternuements,
sans céphalées localisées
- Symptômes >7J ? p. 4
1ère - Critères de gravité ?

consultation • Impossibilité d’avaler la salive p. 5
• Dyspnée
• Auscultation pulmonaire pathologique
• État confusionnel
• Mauvais état général
- Signes de pharyngite bactérienne ? p. 6

• Fièvre de plus de 38,5°C
• Exsudats amygdaliens bilatéraux
• Adénopathies bilatérales douloureuses
• Absence de toux et de rhume
NON
- Signes de sinusite ? p. 7
à ces
• Écoulement nasal ou postérieur purulent questions
• céphalées localisées, frontales, maxillaires ou ethmoïdales
• Inefficacité des décongestionnants nasaux
p.2
01
Í 1ère
p.1
consultation
-Anti-douleurs et Fébrifuges: AINS ou paracétamol

-Antitussifs: déconseillés
-Vasoconstricteurs nasaux: maximum 3J
-Anti-viraux: réduction de 2-3J des symptômes si
administrés dans les premières 48h
SUIVI
Nouvelle consultation seulement si :
- Diagnostic peu clair
- Patient à risque, inquiet ou peu observant
- T° > 38,5°C
- Changement de caractère de la toux (pneumonie ?)
- Congestion nasale ne répondant pas aux
vasoconstricteurs (sinusite ?)
- Evolution défavorable après 2-3 J
- Apparition de nouveaux symptômes
02
p.1
SYMPTÔMES HABITUELS D’UNE IVRS ABSENTS ?
ENVISAGER D’AUTRES DIAGNOSTICS
Rhinorrhée unilatérale,
purulente, avec Risque de
céphalées localisées, séroconversion

symptômes longs: VIH:
Î Sinusite ? Î Sérologie et
virémie
Signes de Patient âgé:

méningisme, ÎFréquence IVRS ↓ ↓
pétéchies :
ÎPneumonie,
Î pyélonéphrite, péritonite,
Hospitalisation Toux ++, Retour de voyage cholécystite ?
en urgence empêchant le en zone de malaria
pour suspicion sommeil: « Dr, j’ai de la fièvre » Î Examen physique
ÎPneumonie ? complet, radiographie du
de méningite
radio du thorax thorax et bandelette
urinaire
« Dr, je tousse »
Score de probabilité de pneumonie si toux aiguë
Score diagnostique de pneumonie en cas d'infection

des voies respiratoires inférieures
03
Í
p.1
SYMPTÔMES > 7 jours ?
Probabilité IVRS ou influenza ↓ ↓:
ÎAffection
Sinusite ? systémique ?
p. 7 malaria,
Pneumonie ? Séroconversion pyélonéphrite,
HIV ? bactériémie,…
Î Radio du thorax Mononucléose
infectieuse (EBV) ?
« Dr, je tousse »
Cytomégalovirus (CMV) ?
Score de probabilité de
pneumonie si toux aiguë
Score diagnostique de pneumonie en cas d'infection
des voies respiratoires inférieures
04
Í
p.1
SYMPTÔMES DE GRAVITE ?
Patient confus Impossibilité Auscultation

Dyspnée
Méningite, malaria, d’avaler la pulmonaire
bactériémie (cholécystite, anormale

péritonite, pyélonéphrite, salive
pneumonie) ?
Surtout chez patient âgé
ou institutionnalisé
Pneumonie
Auscultation ++ et
radio du thorax
Abcès Cellulite de la
base de la « Dr, je tousse »
amygdalien
Epiglottite
(esquinancie) langue (angine
de Ludwig) Score de probabilité de
Gonflement Si la situation le permet: pneumonie si toux aiguë
unilatéral d’une Oedème du cou
Radio tête et cou de profil
amygdale avec et inflammation
adénopathie sous-
satellite, patient mandibulaire ++
toxique et algique
Î Hospitalisation
05
p.1
SIGNES DE PHARYNGITE BACTÉRIENNE ?
Odynophagie,
inflammation
Adénopathies
du pharynx ?
généralisées (cervicales,
axillaires, inguinales ),
pétéchies du palais ?
Pharyngite à Pharyngite banale
streptocoque bêta- <2 signes ou
hémolytique du symptômes du score
groupe A (SBHA) ? de Centor.
Mononucléose infectieuse Pas de traitement
++ antibiotique (AB)
Î Sérologie, formule sanguine
(lymphocytose atypique,
trombocytopénie)
-T° >38,5°C Si ATCD de RAA
-Exsudat amygdalien et/ou contexte
-Adénopathies bilatérales d’épidémie ?
douloureuses Î AB d’emblée
Résultats - ?: -Absence de toux, de rhume,
Î Sérologies CMV et HIV de diarrhée
Si ≥2 signes
Test rapide et AB si +
Score prédictif d'angine à

streptocoques (CENTOR)
06
Í
p.1 SIGNES DE SINUSITE ?
DIAGNOSTIC CLINIQUE:
- Écoulement purulent nasal ou postérieur, résistant aux
vasoconstricteurs locaux.
- Douleurs localisées frontales, maxillaires ou ethmoïdales
- Inefficacité des décongestionnant nasaux
- Symptômes >7J
Complication infectieuse para-sinusienne ?

- Diplopie, diminution de la vision
- Oedème périorbitaire
- Etat confusionnel
PAS de radio des sinus
TRAITEMENT:
Anti-inflammatoires, vasoconstricteurs (3 jrs au
max.) et irrigation
AB pendant 5-7J seulement si:

-Symptômes >7J
-Mauvais état général (++céphalées)
-Fièvre ++ ou signes de complications
Pas de
défervescence
dans les 3J?
Î Spécialiste
07
DOCTEUR, J’AI DE LA TEMPERATURE
-Symptômes d’appel ? p. 7
- Pharyngite
- Céphalées, léthargie, confusion
- Dyspnée, toux, voix nasonnée, écoulement postérieur
- Dysurie, hématurie
- Diarrhées, nausées, vomissements
- Douleurs articulaires ou osseuses
- Éruption ou lésions cutanées
- Perte de poids
- Facteurs de risques pour MST et HIV
-Toxicomanie intra-veineuse
p. 8
-La fièvre dure depuis plus d’une semaine ?
1ère -Notion d’antécédent abdominal médico-chirurgical ? p. 8
consultation
-Présence d’immunosuppression connue ou soupçonnée ? p. 9
-Voyage récent ?
p. 10
-Présence d’altération grave de l’état général ?
- État confusionnel p. 10 NON
- Hypotension
-État de choc à ces
questions
-L’examen physique minutieux est anormal ?
- Téguments p. 11
- Fond d’œil
- Adénopathies localisées ou généralisées
- Auscultation cardiaque et pulmonaire
- Palpation abdominale et des loges rénales p.2
- Examen génital et toucher rectal
-Examen ostéo-articulaire
01
1ère
consultation
Í
p.1 PRESENTATION
patient en bon état général, sans pistes cliniques
pour une infection spécifique, non-
immunosupprimé, et qui n’a pas voyagé récemment
ATTITUDE
Il n’est PAS nécessaire de pratiquer d’emblée un bilan
ÎTraitement symptomatique (paracétamol)

Diagnostic provisoire d’affection virale
Ne PAS donner d’antibiotiques
Voir «Docteur, j’ai la grippe»
SUIVI
Vous devez revoir votre patient après une semaine s’il

est toujours fébrile. Plus tôt si de nouveaux symptômes
apparaissent ou si l’état général s’aggrave
Demandez-lui de faire un profil des températures
(mesures matinale et vespérale)
p.3
02
2e CONSULTATION
Patient toujours fébrile Reposer les QUESTIONS ESSENTIELLES, puis
Í
p.1 après une semaine
Anamnèse Examen clinique

Si le patient prend Rechercher des

des médicaments symptômes,
Î Possible fièvre même discrets,
Signes d’endocardite ? Contrôler la Ganglion
médicamenteuse de sinusite (lésions au fond d’œil, température au palpable
pétéchies au niveau des cabinet Î Cancer
muqueuses et des téguments,
embolies au niveau de la pulpe (il s’agit peut être métastatique ?
des doigts, souffle cardiaque) d’une fièvre factice) Biopsie
score :Facteurs de risque pour
l’endocardite infectieuse Voir «Dr, j’ai
un ganglion»
En L'ABSENCE DE PISTE
Î 1er BILAN
SUIVI
S’il est toujours fébrile
revoir votre patient après
Radiographie du thorax Prise de sang Examen Si le patient est J 7.
(bronchopneumonie peu - FSC, tests hépatiques, urinaire fébrile > 38,5° C Plus tôt si de nouveaux
symptomatique chez un patient - Sérologies EBV, CMV -Bandelette et au cabinet: symptômes apparaissent
âgé, mycoplasme peu et VIH sédiment Pratiquer deux ou si l’état général
symptomatique, maladies auto- - Facteur antinucléaire, + Culture si hémocultures s’aggrave
immunes avec infiltrat facteur rhumatoïde anormal aérobies à une heure
pulmonaire, tuberculose, - Mettre du sérum de
03 d'intervalle p.4
cancer) côté
3e
Í consultation
p.1
Patient toujours fébrile Patient toujours fébrile

Le patient est guéri et bilan NORMAL et bilan ANORMAL
fièvre médicamenteuse si Poursuivre les

-Recontrôler la température de votre patient
arrêt d’ un médicament
au cabinet (fièvre factice ?) investigations suivant la
test de réintroduction piste de votre bilan
pour des molécules - Reposer à nouveau les «questions
importantes ? essentielles», à la recherche d’une Î Avis spécialisé avant
localisation de compléter le bilan
Suivez les pistes identifiées immunologique
Î 2e BILAN
> 50 ANS
INFECTION PROBLEMES DENTAIRES GYNECOLOGIQUE
Fièvre, baisse de l’état général, céphalées,

claudication de la mâchoire ?
ÎCT scan Douleurs à la mastication, à Î Artérite temporale ou maladie de
En cas de signes
abdominothoracique la percussion d’une dent ou (même discrets) Horton?
+ recherche de à la fermeture de la Î Examen Î Biopsie de l’artère temporale +
-Tuberculose mâchoire ? gynécologique corticothérapie dans l’attente du résultat
-Fièvre Q Î Orthopantonogramme, histologique
-Brucellose à la recherche d’un abcès ( risque de cécité irréversible)
-Yersiniose dentaire
+ Avis stomatologique Données cliniques pour l’artérite temporale
04
4e RÉSULTATS DU 2e BILAN
consultation
Í LE 2e BILAN EST
p.1 ANORMAL
LE BILAN EST NORMAL et le patient Poursuivre les

est TOUJOURS FÉBRILE investigations ou le traitement
selon les différentes pistes
T° > 38,3 C°, > 3 semaines avec un diagnostic

incertain malgré des examens extensifs
Î FIÈVRE D’ORIGINE INDÉTERMINÉE (FUO)

(25% d’infections, 24% de maladies inflammatoires,
13% de néoplasies, 30% sans diagnostics )
CONDUITE A TENIR
TUBERCULOSE
Patients > 60 ans, Facteurs de ÎEndocardite PAS DE syndrome inflammatoire et

avec risque de risque pour une à culture SYNDROME pas de pistes:
CANCER COLIQUE ? MALADIE négative ? INFLAMMATOIRE Î Examens complémentaires
THROMBO- tels que: PET +/- CT-SCAN,
EMBOLIQUE ? scintigraphie osseuse,
aspiration biopsie de la
Î Coloscopie
moelle, PBF)
Recherche d’embolies
« Dr, je désire pulmonaires
un check-up » Î Angioscannographie
pulmonaire ÎFIÈVRE FACTICE Î HYPERTHERMIE
Î OU AUTO-INDUITE HABITUELLE (1%) ?
(2%) ? (personnel Liée à l’activité diurne,
paramédical) pas d’anomalies.
05
01
Í
p.1
DOCTEUR, J’AI DE LA TEMPERATURE RESTE ENCORE À ENVISAGER LE DIAGNOSTIC DE:
MALADIE DE STILL DE L’ADULTE

FIÈVRE FAMILIALE
Douleurs articulaires, sans destruction; + parfois sérosite,
(méditerranéenne)
adénopathies ou pointe de rate
Î Répétition des crises
Tests sérologiques (facteurs anti-nucléaires et facteur
typiques avec sérosite
rhumatoïde) négatifs
En l’absence de douleurs articulaires = Diagnostic
d’exclusion
Restent 10 à 30% de cas SANS DIAGNOSTIC
PAS D’ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL ALTÉRATION CONTINUE DE L’ÉTAT

Î Surveillance clinique régulière GÉNÉRAL
Se faire signaler tout nouveau symptôme Îtraitement empirique (p. ex. antituberculeux)
Î endoscopie digestive haute avec biopsie
duodénale à la recherche d'inclusions PAS
positives (maladie de Whipple?)
Îexamen radiologique du grêle (maladie de
06 Crohn du grêle?)
MÉNINGÉS
(désorientation, léthargie,
Í céphalées,…) SYMPTÔMES D’APPEL ?
p.1
Î Ponction lombaire
PERTE DE POIDS
Pas de méningite? Î
Hémorragie sous- Dr, j’ai la diarrhée
arachnoïdienne ?
Î Hospitaliser
DIGESTIFS
diarrhées, nausées et
vomissements)
ORL ou URINAIRE Dr, j’ai envie de vomir
PULMONAIRES OSTÉOARTICULAIRE
dysurie, hématurie,
tuméfaction, chaleur,
pyurie
Dr, je tousse douleur)
Dr, j’ai des brûlures Dr, j’ai la diarrhée
en urinant
ARTICULATIONS LOMBALGIES DOULEURS

TUMÉFIÉES FÉBRILES OSSEUSES
Spondylo-discite ? Ostéomyélite?
ÎPonctionner,
cultiver, chez les enfants
rechercher des Douleurs
cristaux localisées? Î
IRM
07
Í
NOTION D’ANTÉCÉDENT ABDOMINAL MÉDICO-CHIRURGICAL ?
p.1
ATCD CHIRURGICAUX RÉCENTS ATCD ATCD MÉDICAUX

-Accident, geste invasif (par ex. ponction CHIRURGICAUX -ATCD d’épisodes fébriles
d’organe): Hématome profond? Î Echographie MOINS RÉCENTS du même type (par ex.
pyélonéphrite aiguë ou de
-Intervention chirurgicale: Collection -Prothèse cardiaque:
sinusite): Î Récidive ?
postopératoire, phlébite ou surinfection d’un
ÎEndocardite ?
drain? -Cancer opéré:
-Prothèse articulaire: Î
-Transfusion: Î Réaction allergique aux Î Récidive tumorale
Rejet du matériel ?
protéines plasmatiques ? locorégionale ou
Î Spécialiste
métastases nécrosées ?
LA FIÈVRE DURE DEPUIS PLUS
D’UNE SEMAINE ?
Î 1er BILAN
D'ENTREE
p.3
08
Í PRÉSENCE D’IMMUNOSUPPRESSION CONNUE OU SOUPÇONNÉE ?
p.1
ÎNEUTROPÉNIE Î SÉROPOSITIF (VIH) avec lymphocytes CD4 bas

Prise en charge: fonction du taux de CD4 Î Spécialiste

(postchimiothérapie)
Commencer le traitement
CAUSES FREQUENTES:
avant de connaître le résultat du bilan infectieux Lymphomes, Pneumocystose, Tuberculose mycobacterium
Î Bilan et antibiothérapie dirigée en fonction des avium complex (MAC), Cyrptococcose, Leishmaniose,
pistes cliniques VIH lui-même
(Ordre de probabilité décroissante d’une atteinte: pulmonaire,
ano-rectale, pharyngée, cutanée et urinaire)
Suspicion de tuberculose ? Radiographie du thorax
Retirer et cultiver tous les cathéters en Anormale ? Î Isolement
place avant de traiter Infections: bactéries, mycobactéries, mycobactéries
Pas de cause évidente? Î Agir en fonction atypiques si < 100 cd4 ,champignons ?
du nombre de polynucléaires (PN) et de ÎHémocultures
l’état général
Adénopathie périphérique nouvelle ? Î Biopsie
ÎRecherche de cryptoccoque
< 500 PN/mm3 ou (antigène dans le sang)
mauvais état
général: 500 -1500 PN/mm3 et
ÎEchographie abdominale
Î Hospitalisation état général conservé:
et/ou une scanographie abdominal
ÎRadiographie du thorax (attention aux faux négatifs)

Î Ponction biopsie de moelle osseuse et/ou ponction
ÎAntibiothérapie orale empirique ambulatoire
biopsie hépatique
( ex. avec une association de ciprofloxacine (histoplasmose, leishmaniose , lymphome non hodgkinien)
09 d’amoxicilline et acide clavulanique)
Í
p.1
VOYAGE RÉCENT ?
Exclure une infection bactérienne

habituelle (pneumonie, pyélonéphrite QUESTION ESSENTIELLE
sinusite,…)
Puis Î Bilan plus spécifique PRÉSENCE D’ALTÉRATION GRAVE
DE L’ÉTAT GÉNÉRAL ?
BILAN
-DENGUE (++ Asie) - ÉTAT CONFUSIONNEL

-HÉPATITE VIRALE - HYPOTENSION
(nausées/vomissements, contrôler les vaccins) - ÉTAT DE CHOC
-FIÈVRE TYPHOÏDE
-PRIMO INFECTION VIH
-MALARIA , test systématiques en cas de doute au
retour des zones à risque.
Attention: Dyspnée, confusion, somnolence ou autres

symptômes neurologiques = Possible crise de
paludisme grave
ÎHOSPITALISATION IMMÉDIATE HOSPITALISATION
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10
Í L’EXAMEN PHYSIQUE MINUTIEUX EST ANORMAL ?
p.1
SIGNES CUTANÉS
Pétéchies, ou
embolies
ICTÈRE
périphériques
Î Cholangite?
Dr, je suis jaune Î Endocardite ?
FOND D’ŒIL ANORMAL

ADÉNOPATHIES et/ou (infiltrats)
HÉPATOSPLÉNOMÉGALIE Î Diagnostic différentiel très
large (tuberculose,
toxoplasmose, endocardite)
Î Cytoponction ou MASSE
au besoin une ABDOMINALE
biopsie PALPABLE Î Spécialiste
Dr, j’ai des SOUFFLE CARDIAQUE
ganglions
TOUCHER RECTAL
DOULOUREUX -Souffle nouveau,
diastolique
Î Echographie -Geste invasif récent
+/- scanographie chez patiernt à risque
Î Prostatite ou un -Pas d’autres pistes
abcès de la prostate ? évidentes
Î Spécialiste Î Endocardite ?
11
DOCTEUR, J’AI MAL PARTOUT
Les plaintes sont présentes depuis < 3 semaines ?
La douleur est de type inflammatoire ?

Douleur nocturne, raideur matinale, amélioration diurne
L’état général n’est pas conservé ?

p. 6
Notions d’exposition à des toxiques ?
1ère Notion de stress psychosocial récent ?
consultation
Notion d’épisode paroxystique avec malaise ?
Prise actuelle ou récente de médicaments p. 7
Présence d’une piste organique ? p. 7

Etat fébrile
Plaintes systématisées ou localisées
Hypotension
Signes d’hypothyroïdie
Anomalies à l’examen neurologique
NON
à ces
questions
01 p.2
Í
p.1
PATIENT ALGIQUE, SANS BAISSE DE

1ère L’ETAT GENERAL, SYMPTOMATIQUE
DEPUIS > 3 SEMAINES, EXAMEN CLINIQUE
consultation NON CONTRIBUTIF:
SYMPTÔMES INEXPLIQUES
MEDICALEMENT
Bilan biologique large compatible

VS, PCR avec des affections douloureuses Bandelette
Collagénose, sans signe clinique évocateur urinaire
myélome
Maladie de Diabète
Horton Néphropathie
Néoplasie
PHOSPHA-
Glycémie TASE ALC.
Diabète Pathologies
osseuse
FSC CPK, ALAT, K TSH Ca, P

Hémopathies LDH, ASAT Addison Dysthyroïdie
Hyperpara-
Hépatite thyroïdie
Biermer, ALDOLASE
Hbpathies
Myopathie
Parasitose
(trichinose)
02
Í 2e
p.1 Consultation
Bilan normal et plaintes Bilan anormal

identiques
Î Suivre la piste
Analyser la réaction du
patient devant la Le patient n’est pas p.4
négativité des examens
rassuré
Le patient est rassuré: Diagnostic posé de trouble fonctionnel si:

1. Plaintes physiques sans explication
ÎPas de trouble somatisation, ni
organique adéquate.
hypochondrie 2. Retentissement socioprofessionnel
Î trouble fonctionnel ? 3. Patient rassuré par la négativité des
examens
•Explorer les croyances et représentations du 4. Présence d’un facteur psychosocial
patient par rapport à ses troubles. déclenchant
•Reconnaître la réalité des plaintes. 5. Acceptation thérapeutique d’un lien entre Suivre le
•Trouver le facteur de stress psychosocial ce facteur et le trouble physique patient pour
associé. 6. Disparition des symptômes confirmer la
•Intégrer les plaintes physiques dans la globalité disparition
de la souffrance du patient. des
•Suggérer un lien entre les plaintes du patient et symptômes
le stress psychosocial. Si 4) et 5) ne sont pas présents,
•Encourager les activités sources de plaisir et de Revoir le problème d’une affection sous-jacente
détente
Compléter le bilan pour connectivite, myélome,
syphilis et VIH
03
Í
p.1 2e
Consultation
Symptômes inexpliqués
médicalement (SIM),
Bilan normal et plaintes mais ≠ hypocondrie, trouble
identiques somatisation
Analyser la réaction du Le patient n’est pas

patient devant la
négativité des examens
rassuré p.3
Elargir le bilan selon
par la négativité des
examens
Le patient croit souffrir d’une Le patient ne semble pas trop préoccupé

d’avoir une maladie grave
affection grave.
Trouble somatisation ?
Hypocondrie probable ? Diagnostic si ≥ 2 symptômes présents
• Plaintes physiques avec explications
1) Amnésie
organiques insuffisantes
2) Dyspnée
• Refus d’un lien entre la souffrance et
3) Difficultés de déglutition
un éventuel facteur psychosocial
4) Vomissements
• Impossibilité de rassurer avec un
5) Brûlures d’organes génitaux
résultat négatif
6) Douleurs des extrémités
• Croyance en une maladie grave
7) Règles douloureuses
• Surconsommation médicale
F > H, avant 30 ans, anamnèse familiale dans
20% des cas.
04
Í 2e Bilan normal et plaintes
Analyser la réaction du
p.1 patient devant la négativité
Consultation identiques
des examens
Le patient n’est pas

rassuré
par la négativité
des examens
Principes de
prise en charge
• « Psychiatrisation » pas toujours acceptée par les patients
• Thérapies cognitivo-comportementales parfois efficaces
EVITER
• De chercher à guérir ces patients
• De « psychologiser » ces patients trop tôt
•De s’acharner à rassurer
• De répéter trop souvent des investigations 3e
Consultation
et SUIVI
ATTITUDE THERAPEUTIQUE POSITIVE Assurer le suivi

•Contrat d’exclusivité selon les
•Ecoute active principes
•Suivi régulier développés ici
•Utilisation de la relation médecin-malade
tout en étant prêt
•Aide extérieure
•Médicaments (si affection associée) à reconsidérer
une autre cause
05
Í
p.1
DOULEURS DEPUIS < 3 ETAT GÉNÉRAL TOUCHÉ ?
SEMAINES ?
Ne pas retenir d’emblée le diagnostic de
trouble somatoforme.
Affection organique
Procéder à un examen clinique soigné et à un
la plus probable bilan large
DOULEURS INFLAMMATOIRES ?
EXPOSITION A DES TOXIQUES ?
Douleurs nocturnes, réveillant le patient.
Raideur matinale. Amélioration diurne Exposition au tétrachlorure de carbone et
Î Recherche de néoplasie, rhumatisme, au sulfure de carbone
infection,… Penser à une maladie de Horton
chez sujet âgé.
QUESTION ESSENTIELLE CRISES PAROXYSTIQUES
STRESS PSYCHOSOCIAL + MALAISES?
RECENT ? Exclure les diagnostics relatifs à un malaise.
Se guider par les symptômes.
Question à poser dès la 1ère consultation, L’origine somatique étant exclue Î
Envisager un trouble fonctionnel. considérer le diagnostic de trouble fonctionnel
06
Í
p.1
PRESENCE D’UNE PISTE PRISE ACTUELLE OU RECENTE
CLINIQUE DE MEDICAMENTS
Douleurs postsevrage
• Etat fébrile
Cortisone
Calmants
• Plaintes systématisées ou Drogues
localisées: penser à une Alcool
Anorexigènes
maladie de Horton ou à la
polymyalgia rheumatica Toxicité directe
Phénobarbital
• Hypotension: maladie Clofibrate
d’Addison Statines
Cimétidine
• Signes d’hypothyroïdie: Cortisone
demander la TSH Médicaments inducteurs de lupus
Procaïnamide
• Anomalies au status Tétracyclines
neurologique: rechercher Rifampicine
une systématisation Phénytoïne
Hydralazine
topologique de la douleur. INH
Phénothiazine
• Diabète décompensé Diltiazem
Anti-TNF
…
07
DOCTEUR, JE ME SUIS BLESSÉ
1. Présence d’une amputation ou d’une perte de substance

importante? p. 4
2. Suspicion de corps étranger?

p.5
3. Notion de morsure?
1ère 4. Une fracture est-elle possible ?

consultation
5. Le délai entre la blessure et la consultation dépasse-t-il 6 p.6
heures ?
6. S’agit-il d’une brûlure ou d’une lésion par produits

chimiques ?
p. 7
7. S’agit-il d’une plaie punctiforme (clou,…) ?
NON
8. Le patient prend-il des stéroïdes ou est-il immunosupprimé ? p. 7 à ces
questions
p.2
01
1ère
Í
p.1 consultation ANTALGIE
AINS / paracetamol pour les enfants.
1er contact: triage de gravité, Pas d’AB de routine
pansement provisoire et antalgie
(paracetamol, voire tramadol)
RAPPEL ANTITETANIQUE
TRAITEMENT DE LA PLAIE
Rappel nécessaire s’il n’y en a pas eu depuis 10 ans

Attitude générale: Vaccination complète (3 inj.) et γ globulines si pas de
inspecter la plaie. S’assurer de la fonction du vaccination
membre atteint. Vérifier le statut vaccinal. Enquête
sur éventuelles allergies (lidocaine, iode, latex, AB).
IMMOBILISATION
Surtout dans une région articulaire.
Marche à suivre
Décharge si plaie importante du pied ou de la jambe.
•Vérifier l’intégrité vasculaire.
•Tester la sensibilité.
Anticoagulation prophylactique dans ce dernier cas en cas
•Laver longuement sous l’eau courante, nettoyer, de FR chez le patient.
débrider si nécessaire.
•Explorer la plaie. Examiner s’il y a atteinte d’une PANSEMENT
capsule articulaire ou d’une bourse (≅fracture
ouverte). Antibiotiques. sauf pour le cuir chevelu
•Vérifier l’intégrité des tendons, des ligaments et
des bourses sous-jacentes. Pas d’antibiotiques.
•Tester la mobilité et la stabilité des segments
atteints. • Colle pour des lacérations de petite taille (<3cm)
•Désinfecter largement avec désinfectant. • Stéri-strips
•Pratiquer une anesthésie locale ou locorégionale • Points de suture :
(pas d’adrénaline au niveau des extrémités).
- Monofil non résorbable pour la peau
•Poser un garrot pour les extrémités en notant
- Monofil résorbable pour tissu ss-cutané et
l’heure.
•S’assurer que les bords de la plaie soient nets, aponévrotique
propres, bien colorés, sans contusion. • Pas de rasage pour le cuir chevelu, les sourcils ou
•S’assurer que les bords de la plaie seront les cils
facilement en contact
LA SUTURE
02
2e
Í
p.1 Consultation
à 48 h
• Changement du pansement
• Examiner les bords de la plaie: halo

érythémateux et/ou violacé ?, induré ?,
douloureux ?
• En cas d’infection, faire sauter quelques

points de suture, drainer et donner des
AB per os
• Pas de changement de pansement après

le 1er contrôle, sauf si c’est nécessaire
• Enlèvement des fils

La durée de la suture varie selon la
localisation et l’âge du patient.
Pour les sutures du visage, remettre des
Stéri-Strips pour 5-6 jours, voire jusqu’à
10 jours (visage)
• Compléter la vaccination anti-tétanique
•Surveiller la cicatrice
03
Í
p.1
PRESENCE D’UNE AMPUTATION OU D’UNE
PART DE SUBSTANCE IMPORTANTE

• Soulagement des douleurs
• Evaluation de la lésion
• Pansement compressif QUESTION ESSENTIELLE
EN CAS D’AMPUTATION SUSPICION D’UN CORPS ETRANGER
• Emballer l’extrémité amputée dans gaze
imbibée de saline stérile, la maintenir au froid • Les retirer en raison du risque infectieux.
• Transfert dans un centre spécialisé. • Un corps étranger non irritant (verre, métal) peut être
laissé en place s’il est trop difficile de le retirer.
EN CAS DE PERTE DE SUBSTANCE • Faire une radio sur 2 plans: SE 90%. Echographie
1. Plaie importante: révision chirurgicale et greffe pour les morceaux de verre
nécessaires Î transfert hospitalier
2. Perte essentiellement cutanée: principes de prise en

charge des brûlures.
3. Perte à une extrémité (la pulpe digitale) :

Pansement siliconé, puis pansement gras,
rembourrer avec gazes. Changement après 48h,
puis toutes les 24-48 h.
04
Í
p.1
ET LA RAGE ?
LE PATIENT A ÉTÉ MORDU 1. L’animal vient d’une zone endémique
Î prophylaxie post-expositionnelle,
• Les plaies par morsure ne se suturent pas d’emblée si l’animal a disparu, après
(voir avec un spécialiste pour les plaies au 48h max si l’animal est mort et a été
analysé. Si l’animal est vivant et est
visage, aux mains ,etc) contrôlé sans symptômes, arrêt
possible de la vaccination après 10 jrs.
• Laver et nettoyer abondamment. Utiliser un savon

désinfectant 2. L’animal ne vient pas d’une zone
endémique: en cas de morsure de chat
• Débrider la plaie sous anesthésie locale ou de chien, le surveiller pendant 10 jrs
•Faire un pansement absorbant sans prophylaxie.
•Immobiliser la région blessée, En cas de morsure d’animal sauvage,
prendre contact avec l’autorité
décharge pour le m. inf.
sanitaire.
• Prescrire des AB, des antalgiques (AINS)
Revoir à 24, 48 et 72h, puis espacer
Morsure de chats ou de Morsure d’animal

chiens exotique
Morsure de serpent Risque infectieux à
Souvent, lésions à la tête évaluer selon
chez les enfants avec les Gravité dépendant de la nature du l’animal…
morsures de chien. veninÎ possibilité de nécrose tissulaire,
Morsures de chat: de neurotoxicité, de coagulopathie,…
profondes Adresser le patient à un centre
spécialisé. Immobiliser la partie atteinte
pendant le transport
La morsure en soi ne requiert pas de
prise en charge particulière.
05
p.1 BRÛLURE OU LÉSION PAR
POSSIBILITÉ DE FRACTURE PRODUIT CHIMIQUE
SOUS-JACENTE
1) Contamination par produit chimique
•Radiographies sur 2 plans. Gravité maximale avec agents caustiques
•Il s’agit par définition de fracture ouverte basiques.
Îhospitalisation.
Laver abondamment avec de l’eau.

TTT antibiotique prophylactique d’emblée: Pas de fermeture de la plaie.
4 x 2 g flucloxacilline + 3 x 80 mg Neutralisation topique des parties atteintes.
gentamycine, éventuellement Envoi dans un centre spécialisé
métronidazole.
2) En cas de brûlure
Assurer l’antalgie avec des AINS et/ou de la
morphine ou ses dérivés.
Evaluer l’importance et la profondeur (degrés)
QUESTION ESSENTIELLE de la surface corporelle atteinte.
Î Hospitaliser d’emblée pour brûlures
LE DÉLAI DÉPASSE 6 H superficielles (1er et 2e degré) si atteinte de
1. La plaie est infectée de façon évidente. Du 20% surf. corp (10% pour enfant > 2 ans), de
ressort du spécialiste. 10% de la S.C. avec atteinte de la sensibilité,
Exciser les berges de la plaie, inciser un en cas d’ atteinte du visage, cou, périnée, mai
éventuel abcès. Pansement absorbant, n ou pied.
immobilisation. Antibiotiques. Î Pour brûlures simples, pansements
journaliers à la sulfadiazine, phlyctènes percés
2. La plaie ne paraît pas infectée (jugement après 48 h. Compresses stériles de NaCl
clinique). 0,9%. Prise de boissons.
Suture immédiate ou différée selon la
localisation et le délai. 3) Brûlures électriques
Brûlure en général profonde. Les
conséquences les plus graves sont
secondaires aux atteintes d’organe: COEUR,
en particulier !
06
Í
p.1
PLAIE PENETRANTE
PUNCTIFORME
Considérer que la plaie est souillée
• Zone d’entrée punctiforme, pas d’atteinte des

parties nobles: suivre sans AB d’emblée. QUESTION ESSENTIELLE
• Parie de l’objet dans la plaie Î radiographie.
Extraire l’objet sous anesthésie locale s’il est
IMMUNOSUPPRESSION
près de la surface. Contrôler par radio que
l’extraction est complète. Garder le corps Risque augmenté et cicatrisation altérée en cas de:
étranger dans le dossier. • Insuffisance rénale
• En cas de suspicion d’abcès, ostéite, arthrite • Diabète
septique sur corps étranger, IRM. • Ttt stéroïdien
• Plaie lavée abondamment. Parage souvent • Chimiothérapie
non nécessaire. Pas de suture.
• Immobilisation et décharge. Laisser les points ou les Steri-Strips plus longtemps.
• Surveillance étroite. Surveillance stricte.
S’il s’agit d’une AIGUILLE,

risque de transmission VIH par seringue
contaminée entre utilisateurs de drogues
i-v = 0.3%.
Risque moindre si exposition involontaire.
- Bien désinfecter.
- Vérifier statut vaccinal antitétanique, anti-
hépatite B et sérologie hépatite C
- Si nécessaire, vacciner et immuniser contre
hépatite B.
07
DOCTEUR, JE PERDS DU POIDS
RECHERCHER EN PRIORITÉ
JEUNES
Diabète
Hyperthyroïdie
QUESTIONS ESSENTIELLES Psychiatrique

Infection (+VIH)
- Perte volontaire, changement diététique, p.5
activité physique ↑ ? AÎNÉS
Dents, prothèse
Dépression
- Appétit conservé ou augmenté ? p.5
Cancer (digestif-
pulmonaire)
1ère - Nouveau médicament, tabac, OH, Affection digestive
p.6
Consultation drogue ? bénigne
Origine
multifactorielle
p.6
- Immunosuppression ? fréquente!
- ATCD médicochirurgical ? p.6
- Signes ou symptômes d’alarme ? p.7
- Examen clinique anormal ? p.8 NON

à ces
> 5% EN 6 MOIS 50% organique (1/3 cancer) questions
PERTE DE ou 30% psychiatrique
POIDS > 10% EN 1 AN 20% sans diagnostic
01 p.2
1ère 1) Objectiver
Í Consultation
p.1
Pesée au cabinet, anciennes mesures fiables, taille

des habits, entourage
La plupart des patients se présentant pour
perte de poids ont en fait un poids stable
3) Situation
sociale
2) Examen psychiatrique systématique
30% des cas (ne dispense pas du bilan)
Moyens financiers, motivation
sociale, isolement, perte
d’autonomie physique
État dépressif ? Anorexie
État anxieux ?
Questionnaire de bien-être mentale ?
de l'OMS
Questionnaire PHQ-9
4) Bilan
sang
imagerie
Diabète, insuffisance urine
surénalienne ou rénale ?
Î Glucose, créatinine, urée
Infection urinaire, tumeur ?
Cancer pulmonaire (masse),
Î VS, CRP Î Bandelette, sédiment si
tuberculose (infiltrat), Hodgkin
Rassure si anormal
(adénopathies) ?
normal ! Î Radio du thorax
Dysthyroïdie ?
Anémie, lymphome, Î TSH
leucémie, thrombocytose ?
ÎHb, Ht, leucocytes, SUIVI
plaquette Hépatopathie chronique, À J10-15,
Problème pancréatique, Plus tôt en cas
Affection organique Syndrome lymphoprolifératif, Infection d’apparition de
(malabsorption, Tumeur solide métastatique ? opportuniste ?
Î ASAT, ALAT, phosphatase
symptômes d’alarme ou
hyperparathyroïdisme,…) ? Î VIH d’anomalie grave au bilan
Î Calcium, phosphate, albumine, alcaline, γGT, LDH, amylase, lipase
02 protéines, taux de prothrombine
2e BILAN NORMAL
Í Consultation POIDS ? SUIVI
p.1
à J10-15
PAS DE REPRISE ?
REPRISE ?
PROBLÈME
Cesser les investigations
+/- diététicien
PSYCHIATRIQUE
Contrôles réguliers
NON OUI
-Retour aux QESTIONS État dépressif ou anxieux ?

-Dents, prothèse ? Anorexie mentale ?
-Examen neurologique :
déglutition, dysgeuusie,
Î +/- Spécialiste
troubles mentaux ?
Selles défaites : 2e BILAN >60 ans : Myélome ?

Stéatorrhée ? Î Immunoélectrophorèse
Î Récolte / 72h sanguine
Femme : contrôle >45 ans : Cancer colorectal

gynécologique > 2ans ? (++ si ATCD familiaux ) ?
Î Examen ÎColoscopie
gynécologique complet (+ OGD en cas de signes
gastriques même discrets)
Î Syndrome inflammatoire, signes Tumeur ?

protéiformes (hypertension, arthralgies, (pancréas, foie, rein, ovaires, poumons chez le fumeur,
myalgies, neuropathies périphérique, petit bassin, syndrome lymphoprolifératif)
douleur abdominales mal systématisées) : Collection intra-abdominale ou intra-organique ?
Affection immunologique ? Tuberculose miliaire ?
Î Biopsie Î Scanner thoracoabdominal , marqueurs tumoraux
03 inutiles (mauvaise sensibilité)
3e
Í
p.1 Consultation
BILAN NORMAL ?
PAS DE REPRISE DE POIDS ?
Altération de l’état général,

observation de l’évolution sous
apport calorique contrôlé ?

ÎHospitalisation
Sinon, 3e BILAN
Syndrome lymphoprolifératif
non sécrétant, infiltrat tumoral,
granulome (infectieux ou non) ? :
Î Biopsie de moelle osseuse
Cirrhose asymptomatique, infiltrats

granulomateux ou tumoraux ?
ÎBiopsie du foie (même si tests
hépatiques normaux)
Ostéomyélite ou métastases ?
Î Scintigraphie osseuse
Reste 10-20% sans diagnostic :

Î Surveillance régulière
04
Í
p.1 PERTE VOLONTAIRE, CHANGEMENT
DIÉTÉTIQUE, ACTIVITÉ PHYSIQUE ↑ ?
Contrôler l’équilibre calorique
Î +/- Spécialiste
L’ APPÉTIT EST CONSERVÉ OU
AUGMENTÉ ?
Polyurie, polydipsie: Activité physique ↑↑ : Diarrhées : HTA, tachycardie,

Diabète décompensé, Anorexie mentale ? Syndrome de tachypnée, flush,
Gastroparésie, malabsorption ? palpitations :
diarrhées Phéochromocytome ?
Hyperthyroïdie ? Î…
Î Hb A1C, TSH
05
Í
p.1 NOUVEAU MÉDICAMENT, TABAC, OH, DROGUES ?
MÉDICAMENTS
Effet toxique digestif (nausées,
vomissements, diarrhées)
OH, DROGUES TABAC++
ou central (anorexie)
EXEMPLES COURANTS -Manque d’argent

AINS : dyspepsie, nausées, satiété précoce, ou de motivation
brûlures épigastrique sociale ?
Diurétiques, antidépresseurs tricycliques: -Anorexie due à la
bouche sèche, nausées, inappétence cocaïne ou aux
Digoxine: nausées, vomissements amphétamines ?
Morphine, opiacés: anorexie et maldigestion

IMMUNOSUPPRESSION ?
ATCD MÉDICOCHIRURGICAL ?
Récidive ou complication
VIH ?
Î Virémie et taux de CD4+
ATCD MÉDICAUX ATCD CHIRURGICAUX
CD4+ BAS ? -Diabète, dysthyroïdie : -Abcédation abdominale post-
Fièvre, diarrhée, nausées, vomissements: Déséquilibre ? opératoire ?
Infection opportuniste ? -Cancer : -Subocclusion sur bride ?
CD4 NON ABAISSES Récidive, anorexie, effets -Complication post-gastrectomie
Virémie élevée : secondaire des traitements ? (récidive, ulcéreuse, tumeur du
VIH seul ? - Maladie chronique débilitante, moignon, syndrome de
Î Spécialiste pour trithérapie chronique et systémique malabsorption ?
06
Í
p.1
SIGNES OU SYMPTÔMES
D’ALARME ?
Score pour cause organique de perte de poids
Score pour cause physique de perte de poids
Score pour cause cancéreuse de perte de poids
État fébrile , frissons :

Infection ?
Trouble du transit, hématochézie:
Pas de signes d’appel : Î Coloscopie
endocardite, tumeur
abcédée ?
Î Hémocultures Dysgueusie, agueusie :
Dr, j’ai de la température Carence en zinc ?
Î Traitement
d’épreuve au zinc +/-
ORL ou stomatologue
Symptômes buccopharyngés :
Ulcère, mycose, problème
dentaire, prothèse mal adaptée,
trouble de la mastication? Dysphagie, nausées,
vomissements, odynophagie,
Épigastralgie s
Î OGD
Dr, j’ai mal à l’estomac
Polyurie et polydipsie : Diabète, Toux, expectorations, Si OGD NORMALE

hyperparathyroïdie, dsypnée, hémoptysie : et
hyperthyroïdie, métastases Tumeur, infection ? dysphagie +
osseuses ? Insuffisance respiratoire phénomène de
Î Glycémie, calcémie, TSH chronique ? Raynaud et
scérodactiylie :
Sclérodermie ?
Î Manométrie
oesophagienne
07
Í
p.1 EXAMEN CLINIQUE ANORMAL ?
Pâleur,
Hypotension, asthénie adénopathies,
importante : Insuffisance hépatosplénomégal
surrénalienne chronique ie: Tumeur,HIV ?
(maladie d’Addison) ? Î Bilan sanguin,

Î Test de Thorn rapide échographie, +/-
scanner
Test NORMAL ?
Aménorrhée, pilosité ↓, Status post-AVC,
fatigue, intolérance au parkinsonisme :
froid : Trouble de la
Hypopituitarisme ? déglutition avec
Î Spécialiste fausses routes ?
Hypertension artérielle,
sudations, céphalées,
Démence,
palpitations:
altération de l’état
Phéochromocytome ?
de conscience :
Î Dosage des
Inappétence,
métanéphrines urinaires /
dépendance ou
24h
refus alimentaire ?
Pétéchies, fond d’oeil Masse palpable,

anormal, souffle cardiaque TR suspect :
diastolique ou récent : Î Bilan en
Endocardite ? fonction de la
Î Hémocultures (même sans localisation
état fébrile),
Ictère:
échocardiographie
08 (oesophagienne ++) Dr, je suis jaune
DOCTEUR, JE RONFLE
• Présence d’un syndrome pulmonaire
obstructif chronique?
DOCTEUR, JE RONFLE
• Signes d’hypothyroïdie ou p. 3
d’acromégalie?
• S’agit-il d’un enfant ?
1ère
consultation • Symptômes diurnes ?
Somnolence diurne excessive (score d’Epworth >12)
Sommeil non réparateur
Céphalées matinales
Modification du caractère
Troubles de la concentration / mémoire
Baisse de la libido
p. 4
Difficultés scolaires NON
• Symptômes nocturnes? à ces
Ronflements intenses et irréguliers questions
Ronflements interrompus avec reprise paroxystique
Transpiration nocturne
Réveils avec sentiment de suffocation
p.2
01
Í
ELEMENTS DU PROBLEME
p.1 Prévalence du ronflement dans la population:
44% chez les H et 28% chez les F.
Prévalence du syndrome d’apnées du sommeil
1ère
(SAS): 4% chez les H et 2% chez les F (30-60
consultation
ans).
La question devient: qui, parmi les ronfleurs, a
un SAS, en sachant qu’il y a 10 x plus de
ronfleurs que de SAS ?
DOCTEUR, JE RONFLE
Chirurgie du
ronflement
ou
Si la probabilité de SAS Prothèse
Le questionnaire de Berlin est basse, traitement d’avancement
Basé sur 3 questions: mandibulaire
symptomatique du
1)Ronflement > 5jrs/7 + gêne pour le/la
ronflement
partenaire ou constatation d’apnées >
2x/semaine
2)Fatigue après une nuit de sommeil >
3jrs/7 ou endormissement en voiture
3)HTA ou obésité (IMC>30) 1. Hygiène du vie: éviter En cas d’échec
Risque élevé de SAS si 2 positives/3 alcool et somnifères,
SE 86%, SP 77%, RV 3.8, PPV 89% horaires de sommeil
réguliers, perte de poids
2. Si le ronflement survient
Caractéristiques cliniques des apnées du sommeil
2e
en décubitus dorsal,
forcer le décubitus consultation
Score clinique des apnées du sommeil (CROCKER)
Score clinique des apnées du sommeil (MAISLIN)
latéral
Score clinique des apnées du sommeil (VINER) 3. Corriger une éventuelle
obstruction nasale: voir
avec ORL
02
Í
p.1 QUESTION ESSENTIELLE QUESTION ESSENTIELLE
SAS CHEZ LES ENFANTS IL EXISTE UN SYNDROME
Sur la base d’obstruction pharyngée, PULMONAIRE OBSTRUCTIF
en général. CHRONIQUE?
Une symptomatologie évocatrice de SAS chez
Prévalence du ronflement chez un obstructif pulmonaire rend encore plus
l’enfant = 9%, dont le 1/10 a des SAS formelle l’indication à poursuivre les
DOCTEUR, JE RONFLE
investigations, car les conséquences de la

Symptômes: ronflements irréguliers désaturation en O2 sont plus sévères.
(100%) et difficultés scolaires.
Enurésie nocturne, agitation nocturne
Examen clinique: obstruction nasale,

hypertrophie des amygales. Plus
rarement, rétro- ou micro-gnathie, QUESTION ESSENTIELLE
syndrome de Down, dystrophies
musculaires. SYMPTÔMES ET SIGNES
D’ACROMEGALIE ET
Oxymétrie: pathologique si > 3 séries D’HYPOTHYROÏDIE
de 5 désaturations de plus de 4% ou >
Association possible. Revoir le problème
3 désaturations < 90%.
des SAS une fois le problème
endocrinien réglé.
Polysomnographie: apnées pendant
le sommeil REM
03
Í
p.1
IL EXISTE DES SYMPTÔMES
DIURNES ET NOCTURNES?
Somnolence diurne excessive
(score d’Epworth >12)
Echelle d’Epworth
Sommeil non réparateur

DOCTEUR, JE RONFLE
Céphalées matinales
Modification du caractère
Troubles de la concentration / mémoire
Baisse de la libido
Difficultés scolaires
Ronflements intenses et irréguliers

Ronflements interrompus avec reprise paroxystique p.2
Transpiration nocturne
Réveils avec sentiment de suffocation Dépistage, méthodes
diagnostiques et
prises en charge du
Caractéristiques cliniques des apnées du sommeil
SAS.
Score clinique des apnées du sommeil (CROCKER)
p. 5
Score clinique des apnées du sommeil (MAISLIN)
Score clinique des apnées du sommeil (VINER)
Détermination du risque de SAS et de

l’indication à des investigations
spécialisées
04
Dépistage, méthodes diagnostiques
Í
p.1 et prises en charge du SAS.
Oxymétrie
Critère strict
> 5 désaturations de
plus de 4% /h Le diagnostic de
SE 41% , SP 97% SAS est exclu Î
Définition polysomno- Ronchopathie simple
graphique et CLINIQUE
Polygraphie
DOCTEUR, JE RONFLE
NON
SaO2, rythme cardiaque, SAS si > 5
débit nasal, mvts apnées ou
thoraciques et abdominaux, hypopnées / h
ronflements,… TRAITEMENT
+ •Masque nasal à pression positive
Î Diagnostique des SOMNOLENCE OUI •Prothèse d’avancement
troubles respiratoires, mais ou mandibulaire
ne peut exclure une ↑ événements •Chirurgie:uvulopalatopharyngoplastie
narcolepsie ou un mvt
CV
périodique des jambes
Polysomnographie
Polygraphie + EEG, mvts
des yeux, tonus musculaire
Cas particulier:
Etalon d’or syndrome RISQUE C-V ↑↑
de résistance des voies si > 30 apnées/h
aériennes sup.:
ÎMicroréveils avec ↑ de la
résistance des VAS
Î Somnolence diurne
05
DOCTEUR, JE SUIS CONSTIPÉ
- > 50 ans et constipation récente (<3 mois) ? p. 5
- Nouveau régime ou médicament ? p. 5
- Constipation chronique et patient déjà traité? p. 5
- ATCD personnel ou familiale de cancer p. 6

1ère
Consultation colique ou de polypes ?
- ATCD médicaux chirurgicaux ? p. 6
- Symptômes d’alarme ? p.7

- Péritonite
- Iléus
- Anémie, hypovolémie
- Diarrhées sanglantes, hématochézie NON
- Perte de poids involontaire à ces
- État fébrile, frissons
questions
- Douleurs anales
- Examen physique anormal ? p. 8
01 p.2
1ère
Í
p.1 Consultation
CONSTIPATION AIGUË ET SÉVÈRE ?
(pas de selles depuis plusieurs jours)
OUI CONSTIPATION MODEREE
Fécalome ?
ÎÉvacuation manuelle
par fragmentation.
Î Changement hygiéno-diététique :
Apport liquidien > 1,5L/J
Fibres ↑ (fruits, légumes, céréales)
ÎTraitement d’épreuve ou d’entretien
Activité physique ↑
( en présence ou non de fécalome)
Hydrogénophosphate de sodium, laxatifs
osmotiques ou iso-osmotiques à fortes
doses (100g x3J)
+/- Stimulation du réflexe de défécation via
des suppositoires au bisacodyl ou dioxide
de carbone sodique + Echec ?
dihidrogénophosphate de sodium Î Supplément de
fibres à effet de masse
ÎContrôle à 4 semaines
Plus tôt en cas d’aggravation ou
d’apparition de critères de gravité
02
2e
Í Consultation
p.1
RÉSULTAT DU TRAITEMENT
Aggravation
Statu quo
Amélioration Ballonnement douloureux après la
prise de fibres médicales :
Anamnèse, examen clinique

Bilan biologique et ASP Obstruction ?
ÎASP
BILAN BIOLOGIQUE Niveaux hydro-aériques ?

Maladie inflammatoire du tube digestif,
Poursuite du
anémie ferriprive ? Î FSC, CRP
traitement 4-
Troubles électrolytiques ? Î Calcium, NON OUI
6 semaines
magnésium, potassium
(max 6 mois)
Insuffisance rénale chronique ? Î urée,
Insister sur
créatinine
la bénignité
Neuropathie diabétique ? Î Glycémie
Î Spécialiste
Hypothyroïdie ? Î TSH
pour coloscopie
Résultats normaux, NON aux Î Hospitalisation

questions essentielles ?
Î Traitement laxatif modifié :
ASP
- Sucre non résorbé
Sub-iléus: Niveaux
- Laxatif iso-osmotique
Mégacôlon : Dilatation
-Fibre enrichie (séné ou
massive du côlon et du
bourdaine)
rectum
Masse ou organomégalie
Î Contrôle à 2-4 semaines
Plus tôt en cas d’aggravation ou
Î Référer au spécialiste
d’apparition de critères de
gravité
03
3e
Í Consultation
p.1
RÉSULTAT DU TRAITEMENT
Pas d’amélioration
Amélioration
Pathologie endoluminale ?
Î Coloscopie / coloscopie
Continuer virtuelle en double contraste
les laxatifs
osmotiques
Résultats normaux
Î Constipation
idiopathique sévère
Î Temps de transit
coliques aux marqueurs Î Anamnèse ciblée
(TTCm) - Impossible ou difficile
d’exonérer malgré la
perception du besoin,
- Sensation d’évacuation
TTCm NORMAL: TTCm RALENTI (>90h) incomplète,
ÎPseudo- Dysfonction ano-rectale - Pesanteur périnéale,
constipation : (dyschésie), - Recours aux massages
Intestin irritable ? Paresse colique? abdominaux et aux manœuvres
Î Traitement ÎSpécialiste pour digitales (anales, vaginales,
d’épreuve aux manométrie ano-réctale +/- para-anales) :
spasmolytiques défécographie et ultrason
endo-anal Dyschésie (difficulté à
Dr, j’ai mal au ventre
l’exonération)
04
Í
p.1 >50 ANS ET CONSTIPATION RÉCENTE (<3 MOIS) ?
Tumeur ?
ÎColoscopie QUESTION ESSENTIELLE
+/- coloscopie virtuelle CONSTIPATION CHRONIQUE ET
ou lavement baryté en
double contraste
PATIENT DÉJÀ TRAITÉ ?
NOUVEAU RÉGIME OU MÉDICAMENT ?
CONSTIPATION PERSISTANTE
OU AGGRAVÉE APRÈS UN
TRAITEMENT D’ÉPREUVE BIEN
Modification diététique Médicaments fréquemment
CONDUIT Î
récente : incriminés :
Cancer colique masqués par les
Hydratation↓, fibres↓ ? - Antacides, sulfacrafte
- Spasmolytiques plaintes chroniques ?
Régime amaigrissant ? Î Coloscopie
- Anticholinergiques
- Antidépresseurs, neuroleptiques
- Anticonvulsivants
Stopper ou changer - Diurétiques
- Antiparkinsoniens
- Hypotenseurs (anticalciques)
- Laxatifs en excès
- Opiacés
- Fer, bismuth
Stopper ou changer
Echec ?
Î Traitement
d’épreuve et procédure
de la première
p.2
consultation
05
Í
p.1 ATCD PERSONNELS OU FAMILIAUX ?
Affection
Anamnèse familiale de
neurologique
cancer colique
médullaire (SEP,
Dr, je veux un check-up Spina bifida) ou
centrale
(Parkinson) :
Cancer colique, polype :
Cancer colique
masqué par la
chronicité des
plaintes ?
Syndrome de l’intestin irritable

Dr, j’ai mal au ventre
Trouble métabolique
connu :
Constipation sur
Diverticulite ? atteinte
Maladie inflammatoire neurovégétative
chronique intestinale : Défense, détente, diabétique,
Sténose (Crohn), cancer leucocytose : Insuffisance rénale
Hyperparathyroïdisme décompensée ou
? Î Scanner avec décompensé : porphyrie ?
Î Spécialiste opacification digestive Î Calcémie
à la gastrographine, Troubles thyroïdiens :
Î TSH
Absence de
péritonisme, état
général conservé :
Î Coloscopie
06
Í
p.1
SYMPTÔMES D’ALARME ?
Perte de poids involontaire Faiblesse,

>5% en 6 mois : Cancer ? palpitations, vertiges,
dyspnée, pâleur :
Dr, je perds du poids Anémie,
hypovolémie ?
Douleur, ballonnement, constipation: Douleurs anales aiguës +

Sub-occlusion ? saignements :
Î Confirmer à l’ ASP - Douleurs à la marche, en État fébrile,
Arrêt du transit et des gaz, position assise, à la défection : frissons :
distension abdominale Fissure anale ? Diverticulite ?
importante, généralisée et - Masse bleutée visible et ÎBilan
constante, absence de bruits palpable sur la marge anale : biologique
ou bruits de lutte : Thrombose hémorroïdaire ? FSC, CRP
Iléus ? - Masse anale palpable, chaude,
rouge douloureuse, état
Contracture, défense et/ou subfébrile, ganglions inguinaux :
douleur à la détente diffuse, Abcès anal ?
empâtement douloureux : - Passage des selles douloureux,
Péritonite ? palpation normale : Anite
hémorroïdaire ?
- Saignements indolores
:Carcinome colorectal ?
Î Hospitalisation
Dr, j’ai du sang
dans les selles
07
Í EXAMEN PHYSIQUE ANORMAL ?
p.1
Examen proctologique : Examen digestif : Examen neurologique :

Absence de selles
dans l’ampoule
rectale :
Lésion obstructive, Neuropathie (sur
mégacôlon diabète avancé) :
(maladie de Atteinte
Hirschprung) ? neurovégétative
Bruits de lutte :
Î Coloscopie / Sub-iléus ?
diabétique,
tests fonctionnels insuffisance
rénale
décompensée ?
Anesthésie cutanée Douleurs diffuses
péri-anale : sans péritonisme
Atteinte Intestin irritable ?
neurologique
médullaire ?
Î Neurologue Masse palpable +
contexte de
Douleur au TR : carcinome
Fissure, hémorroïdes colorectal: Cancer
? Î Traitement colique ?
d’épreuve
Dr, j’ai du sang dans les selles
Rectocèle,
invagination recto- Masse palpable au TR
rectale : : Tumeur ou ulcère
Î Spécialiste solitaire ?
Î Anuscopie et
08 coloscopie
DOCTEUR, JE SUIS FATIGUÉ
1ère
Consultation
SIGNES OU SYMPTÔMES ORGANIQUES ? p. 3
• état fébrile • faiblesse musculaire

• perte ou gain de poids • dyspnée, ronflements
• troubles du transit • somnolence diurne
• douleurs abdominales • douleurs rétrosternales
• douleurs, arthralgies • polyurie, polydipsie
SYMPTÔMES PSYCHIQUES ? p. 4
• humeur dépressive • troubles anxieux
MÉDICAMENTS OU TOXIQUES ? p. 4
• sédatifs, somnifères • antihypertenseurs
• neuroleptiques • antidépresseurs
• antihistaminiques • alcool, drogues, tabac
NON
• antiépileptiques • caféine (effet rebond)
à ces
• analgésiques
questions
EXAMEN PHYSIQUE ANORMAL ? p. 5
• tachycardie, dyspnée • hypotension
• lésions cutanées • pâleur, ictère, cyanose
p.2
• adénopathies • anomalies thyroïdiennes
• status neurologique • status ostéo-articulaire
01
1ère
FATIGUE
Í
p.1 Consultation
- Récente - Prolongée, récurrente

- Diminue au repos - Ne diminue pas au repos,
- Augmente à l’effort et au n’augmente pas à l’effort :
cours de la journée Cause psychique ?
Rdv à J 10
- Pas de symptômes ÎPAS DE BILAN
Pas d’amélioration ?
psychiques ou psyco-
État dépressif ou anxieux ? Î BILAN

sociaux associés :
Problème psychosociaux?
Affection organique ?
Î BILAN d’emblée Questionnaire de bien-être de
l'OMS pour la dépression
Questionnaire PHQ-9 pour

la dépression
2e BILAN
Consultation
• FSC, VS
• ferritine +/- suivant le contexte :
• glycémie • Électrophorèse des protéines
• créatinine
• Mammographie
• Na, K, Ca, P, albumine ou
protéines • Examen gynécologique
• ALAT, phosphatase alcaline • Coloscopie…
• TSH Dr. Je désire un
• CK Check-up
• bandelette urinaire (+ sédiment si
Dr, je perds du poids
anormal)
• +/- test de grossesse
• +/- test VIH
02 • radiographie du thorax
Í
p.1
En cas de piste, poursuivre les
investigations Disparition de la
fatigue.
Î Rassurer le
3e Revoir l’anamnèse et l’examen clinique
patient
Consultation
Rechercher à nouveau un problème

psychosocial
Fatigue > 6 mois :

Syndrome de fatigue chronique (SFC)
(2% population)
Critères diagnostiques
TRAITEMENT:
- Valider la maladie et la souffrance du
patient
- Poser le diagnostic de SFC, rassurer
- Exercice progressif (+aérobic),
- Traitement cognitovo-comportemental
- Repos prolongé déconseillé
03
Í
p.1
SIGNES OU SYMPTÔMES ORGANIQUES ?
FAIBLESSE
ÉTAT FÉBRILE : MUSCULAIRE :
Infection à EBV, Dystrophies
CMV, VIH, TBC,
musculaires, myosite,
Hépatites
Myopathies stéroïdienne
virales,
ou thyroïdienne,
Parasitose,
Myasthénie,
Endocardite Autres myopathies,
(brucellose) ? Sclérose en plaque,
Dr, j’ai de la Maladie de Parkinson ?
fièvre
DOULEURS
TROUBLES DU TRANSIT, RÉTROSTERNALES
DOULEURS Coronaropathie ?
ABDOMINALES :
Cancer du côlon, maladie Dr, j’ai des
coeliaque, Crohn, douleurs dans la
RCUH ? poitrine
Dr, j’ai mal au

ventre PERTE DE POIDS :
Cancer digestif ou
pelvien,
SOMNOLENCE Lymphome,
DIURNE, POLYURIE, Syndrome
RONFLEMENTS : DOULEURS, POLYDIPSIE: paranéoplasique
Syndrome d’apnée du ARTHRALGIES : Diabète, (sur cancer
sommeil (SAS) Connectivite ? hyperthyroïdie, bronchique ou
Insuffisance hyperparathyroïdie ? rénal) ?
respiratoire ou Dr, j’ai mal
cardiaque chronique ? partout Dr, perds du Dr, je perds du
poids poids
Dr, j’ai de la peine
04 à respirer
Í
p.1

SYMPTÔMES PSYCHIQUES ? MÉDICAMENTS OU TOXIQUES ?
État dépressif ? Médicaments fréquemment incriminés :

Sédatifs, somnifères, antidépresseurs,
Questionnaire de bien-être de neuroleptiques
l'OMS pour la dépression Antihistaminiques
Questionnaire PHQ-9 pour Antiarythmiques
la dépression Anticonvulsivants
Analgésiques sédatifs
Antihypertenseurs
Alcool, tabac, caféine (effet rebond),
drogues
Évaluer le risque suicidaire : Î Autre cause sous-jacente ?

- Souhait de mourir exprimé Î Stopper dans la mesure du possible
- Projets précis et réalistes Retour aux questions essentielles en cas
- Idées délirantes (voix,…) de persistance de la fatigue
- Situation sociale difficile
Î Antidépresseurs + psychothérapie
+/- internement bref (pas de bénéfice significatif)
05
Í
p.1 EXAMEN PHYSIQUE
ANORMAL ?
Hypotension,
hyperpigmentation :
Maladie d’Addison ?
Obésité :
Diabète ?
Dyspnée, tachycardie,
auscultation pulmonaire
Pâleur : pathologique :
Anémie ? Insuffisance cardiaque,
trouble du rythme,
insuffisance respiratoire
Maigreur : chronique ?
Trouble du
Dr, j’ai de la peine à
comportement respirer
alimentaire ?
Dr, je perds du poids Examen neurologique
anormal :
Affections Neuromusculaires
( force ↓ ↓ après utilisation
Ictère : répétée d’un groupe
Hépatite ? musculaire) ?
Î Spécialiste
Dr, je suis jaune Examen
ostéoarticulaire
anormal:
Adénopathies : Arthrite, Fatigabilité ++, Fasciculations
Lymphome, connectivite incapacité à maintenir musculaires
TBC, EBV, CMV, (polyarthrite les paupières après stimulation Relâchement
VIH ? rhumatoïde, ouvertes, à tenir la (choc léger, difficile :
lupus tête droite : froid) : Dystonies ?
Dr, j’ai des ganglions
érythémateux) ? Myasthénie ? Sclérose latérale
amyotrophique ?
06 Données cliniques
myasthénie
DOCTEUR, JE SUIS JAUNE
Douleur aiguë de l’hypochondre droit p. 5

ou du creux épigastrique ?
Dépendance à l’alcool ou alcoolisme probable ? p. 6
ATCD ou suspicion d’hépatopathie chronique ? p. 7

Insuffisance cardiaque ? p. 8
1ère
consultation Grossesse ? p. 9
Immunosuppression ? p. 10
Chirurgie <50 J, en particulier biliaire ? NON A TOUTES

p. 11
LES QUESTIONS
ESSENTIELLES
Symptômes d’alarme ? p. 12
-Fièvre
-Hémorragie digestive
-Désorientation, flapping tremor (asterixis), inversion du rythme de
sommeil p.2
01
L’ATTITUDE DEPEND DES VALEURS DES ALAT, DU TP ET DU FACTEUR V:
Doser les ALAT en urgences et garder du sang
Í
p.1
ALAT DANS LA NORME ALAT ELEVEES,

ALAT ELEVEES
Il peut s’agir d’une ALAT ELEVEES, <20 x LA NORME >20x LA NORME
hyperbilirubinémie non Hépatite aiguë
conjuguée. probable
Rechercher des ictères récidivants
congénitaux (Gilbert,…).
Autre possibilité: anémie échographie
hémolytique en cas de signes
hépatique et d’encéphalopathie,
des VOIES biliaires de nausées/vomissements
graves ou si le patient vit seul
HOSPITALISATION D’EMBLEE
VOIES DILATEES:
Î ictère obstructif
Doser le TP et le facteur V
(lithiase, tumeur,…) VOIES NORMALES: en urgence
Chercher des lésions
HOSPITALISATION hépatiques (nodules,…) Si facteur V >70 %,
même si TP <70%:
Prise en charge
ambulatoire Si le TP et facteur V <70%:
Hospitalisation
PRESENCE
DE LESIONS: Sérologies
Î Spécialiste pour (IgM anti VHA et p.3
ABSENCE DE LESIONS: SUIVI à 7 J
diagnostic Suspecter une hépatite virale anti HB-c) plus tôt si
et attitude ou médicamenteuse Î mesures hygiéno- aggravation des
thérapeutique Même prise en charge diététiques symptômes
02 qu’un patient >20x la norme vitamine K (vide supra)
Í 2e NOUVEAU DOSAGE DES ALAT ET DU TP SI ALAT ELEVEES
p.1 consultation >20x la norme
RESULTATS DES SEROLOGIES
IgM anti VHA + IgM anti-HBc + Hépatite non A/non B
TP NORMAL TP ANORMAL Ad recherche d’ARN viral C

TP NORMAL (les AC apparaissent
seulement en 4-8 sem)
Î contrôles
Î contrôle Contrôle du (ALAT)/mois
(ALAT) facteur V Ag HBs/3 mois
à 1 mois AC anti HBs/ 3mois ARN viral C+

Contrôle à 8 semaines.
Si le patient est toujours + ARN
(50% des cas) viral C -
<70% >70%
Déterminer le génotype et
Hospitalisation Î vit K et
traitement d’interféron pegylé
contrôle à J 7
Hépatite
A 6 mois, si l’Ag HBs est médicamenteuse
En cas d’hépatite B toujours présent et que les ou toxique?
AC anti HBs n’ont pas apparu Hépatite
Tester l’entourage et = passage à la chronicité auto-immune?
vacciner les personnes
négative Î spécialiste pour biopsie et p. 4
traitement
03
HEPATITE AUTOIMMUNE? HEPATITE
Í MEDICAMENTEUSE OU
p.1 TOXIQUE?
LABO:
Hypergammaglobulinémie 2xN Reprendre l’anamnèse
Auto AC (antiviraux, IEC, AINS,
psychotropes,…)
Î spécialiste pour biopsie et
traitement à la prednisone Critères diagnostiques
Tableaux: cytolytique
cholestatique
mixte
Tableaux cliniques
Si le diagnostic est confirmé,

avertir le patient du danger de la
réexposition
Si vous n’avez toujours pas de diagnostic, confier votre patient au

spécialiste. Il peut s’agir d’une maladie chronique telle que la cirrhose
biliaire primitive, la cholangite sclérosante, une cirrhose associée à une
infection, mais sans fièvre, ou une maladie de Hodgkin
04
Í Douleur aiguë de l’hypochondre droit
p.1 ou du creux épigastrique ?
Pratiquer d’emblée une échographie des

voies biliaires
VOIES NORMALES
VOIES DILATEES
En présence de
douleurs ou de fièvre, la
probabilité d’obstruction
mécanique reste haute

Hospitalisation Îcholangiographie par
pour ictère obstructif résonance magnétique
(lithiase, tumeur,…) (MRCP)
Si MRCP normale
Reprendre
l’anamnèse
médicamenteuse,
rechercher tisanes Î écho-endoscopie
Eventuelle ponction-biopsie
et herbes
05 médicinales
hépatique (lymphome)
Í
p.1 Notion de dépendance à l’alcool ou
alcoolisme probable ?
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
Labo (gamma-GT, Questionnaire AUDIT
MCV) pour l’alcool et sa dépendance
Questionnaires AUDIT / CAGE
Score de Maddrey pour

l’hépatite alcoolique
RECHERCHE DE L’HEPATITE ALCOOLIQUE: Score de Meld pour l’hépatite

Calculer le score de Maddrey /MELD alcoolique
Score de survie de Glasgow pour

l’hépatite alcoolique
SCORE de MADDREY
4,6 x (TP patient – TP témoin (en
secondes) + bilirubine
(micromole/L))/17
Si score ≥32 (il le sera toujours avec un TP<45%):

Hospitalisation pour biopsie hépatique
transveineuse et corticotherapie
06
Í Antécédents ou suspicion d’HEPATOPATHIE CHRONIQUE ?
p.1 (5,3% des ictères)
Bilan biologique
TP en urgence :< 50% Î hospitalisation
exhaustif
Rechercher une cause de décompensation

infectieuse, abdominale
ou extra-abdominale
Echographie systématique
Rechercher de l’ascite, une tumeur En cas d’ascite: ponction immédiate
hépatique ou une dilatation des voies biliaires
Compte des neutrophiles
Gradient des albumines

Culture
Rechercher l’étiologie de l’hépatite chronique Cytologie
En cas d’hépatite B, rechercher l’ADN viral B circulant, Interprétation des résultats
Traiter avec lamividine le cas échéant.
En l’absence de diagnostic étiologique:

Îspécialiste et ponction-biopsie hépatique
En cas de cirrhose: OGD systématique

Chercher des varices oesophagiennes.
Le cas échéant, traitement prophylactique
07 Traitement de la cirrhose
Í
Présence d’une insuffisance cardiaque AIGUË
(4,8 % des ictères)
PRESENTATION:
CLINIQUE
• Douleurs de l’hypochondre droit
• Nausées, vomissements
• Hépatomégalie (90 - 95% des cas)
• Oedèmes des membres inférieurs (75% des cas)
• Epanchement pleural (20 – 25% des cas)
LABORATOIRE
Aminotransférases peu élevées
(sauf en cas d’insuffisance grave
avec hypotension ou choc, où
elles peuvent atteindre >20x la norme).
Bilirubine non conjuguée > conjuguée
Hospitalisation en urgence
08
p.1 LA PATIENTE EST ENCEINTE NB: Le cause la plus fréquente
d’ictère au cours de la grossesse
reste l’hépatite virale
MALADIES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE
2e TRIMESTRE 3e TRIMESTRE
Souvent, ictère + prurit

sans autres symptômes La cholestase intrahépatique
de la grossesse peut persister isolée

Penser aussi à la stéatose aiguë de la
grossesse (1 sur 7000-1000 naissances)
Bilan sanguin et à la toxémie gravidique, en particulier au
(FS, tests hépatiques, HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver
AC anti-hépatite A et B) enzymes and low platelets, 1 sur 1000)
et échographie systématique
EN CAS DE:
SI BILAN ET ECHO NORMAUX Nausées, vomissements, douleurs épigastriques
Le diagnostic le plus probable est la Signes de prééclampsie
cholestase intrahépatique de la grossesse (HTA, oedèmes périphériques, protéinurie,
Les ALAT peuvent monter à >10x la norme élévation de la créatinine, thrombopénie)
Hospitaliser pour délivrance en urgence
Prise en charge
09
Í IL EXISTE UNE IMMUNOSUPPRESSION CONNUE OU SOUPÇONNEE
p.1
BILAN SANGUIN
exhaustif
Traitement cytotoxique et
PATIENT VIH+ immunosuppresseur
(30% hépatite médicamenteuse,
13% maladie alcoolique du foie!)
Dépister l’hépatite B et
le CMV,qui sont traitables

ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
VOIES BILIAIRES DILATEES ou ANORMALES VOIES BILIAIRES NORMALES

ponction-biopsie hépatique (PBF):
Prévoir une cholangiographie rétrograde ou par
Lésions sur toxicité médicamenteuse, MAI,
résonance magnétique d’emblée
cryptocoque, pn. Carinii, toxoplasme…
Suspecter: cholangite liée au sida (CMV,
cryptosporidiose, microsporidies,…) et sténose
papillaire tumorale.
10
Í
p.1 LE PATIENT A ETE OPERE RECEMMENT ( < 50 JOURS )
BILAN BIOLOGIQUE EXHAUSTIF

Hémocultures en cas de fièvre ou de frissons
ECHOGRAPHIE systématiquement,
Éventuellement une scanographie
Élévation isolée de la bilirubine non conjuguée
Î syndrome de Gilbert ou hémolyse
Elévation de la bilirubine conjuguée et de la

phosphatase alcaline (cholestase isolée)
Association avec ↑ précoce des

VOIES BILIAIRES NORMALES VOIES DILATEES ASAT/ALAT : Suspecter une hépatite
médicamenteuse ou à l’halothane, un foie
de choc, une septicémie.
En cas d’↑ tardive, hépatite virale possible
Penser à une étiologie médicamenteuse
Autres possibilités:
Dans la première quinzaine post-op,
cholestase postopératoire bénigne. Cholangiographie par résonance
Dans la deuxième quinzaine, magnétique pour rechercher un calcul
cholestase due à une nutrition parentérale ou une sténose biliaire
11
Í
IL EXISTE UN SYMPTÔME
D’ALARME
ETAT HAUTEMENT FEBRILE HEMORRAGIE DIGESTIVE OU ENCEPHALOPATHIE

Le diagnostic de présomption est Le diagnostic de présomption est une hépatopathie
une cholangite chronique décompensée.
HOSPITALISER LE PATIENT D’EMBLEE
12
DOCTEUR, JE VAIS ME FAIRE OPERER
1) L’anamnèse est-elle impossible ?
2) Le patient a-t-il plus de 45 ans ?
3) S’agit -il d’une opération abdominale ou p.2

thoracique ?
4) L’opération représente-t-elle un risque
hémorragique majeur ?
5) Existe-t-il des antécédents de troubles de p.3 Pas de prise de
l’hémostase? sang, ni radio du
6) Notion de médicaments ? thorax, ni ECG.
Anticoagulants Recherche d’ATCD
Aspirine, AINS personnels et
1ère Chimiothérapie familiaux.
consultation Diurétiques, hypotenseurs, digitale
Inhibiteurs de la MAO
7) Le patient présente-t-il une affection médicale
connue ?
Cœur
Foie
Diabète
Poumon p.4 NON
Rein à ces
8) Anamnèse ou examen physique anormaux ? questions
Symptômes cardiaques et respiratoires
Pétéchies, hématomes
Signes d’insuffisance hépatique
01
Í
p.1 QUESTION ESSENTIELLE QUESTON ESSENTIELLE
ANAMNÈSE IMPOSSIBLE ? LE PATIENT A PLUS DE 45 ANS ?
Patient dément ou confus, ne Propositions:
comprenant pas les questions • 45 ans H ECG

ÎExamen clinique détaillé • > 50 ans H et F créatininémie
indispensable • > 55 ans F ECG
Î bilan minimum: ECG, FSC, • > 60 ans H et F radio thorax
Quick, glycémie, fonction rénale
OPERATION THORACIQUE OU ABDOMINALE

Cœur: s’assurer d’une réserve suffisante. Avis cardiologique si nécessaire.
Poumons: - opération sur abdomen haut ou thoracotomie

ÎMesure CV et VEMS/CV forcée.
Si VEMS < 2 l et rapport VEMS/CV abaissé, TTT avec bronchodilatateur +/- prednisone. Faire
une gazométrie. ↑ PaCO2 à 6.4 kPa = contre-indication relative.
- opération avec résection pulmonaire

ÎSi VEMS > 2 l spontanément ou après ttt, pas de mesure additionnelle.
ÎSi VEMS < 2 l, gazométrie + scintigraphie (pour évaluer la fonction pulmonaire post-
résection). Si le VEMS post-op est < 800 ml, faire faire un test d’effort progressif. Si VO2
max est < 20 ml/kg/min, opération contre-indiquée.
Avis du spécialiste recommandé

02
Í
QUESTON ESSENTIELLE
ANTECEDENTS DE TROUBLES
RISQUE HÉMORRAGIQUE
DE L’HEMOSTASE
MAJEUR ?
ÎSpécialiste, si
Il varie selon le type d’opération. • saignement > 24 h ou transfusion après

ÎMesurer l’HCT pour avoir une valeur de opération mineure.
base. • saignement > 24 h après extraction dentaire.
ÎContrôle de la crase sanguine • hématuries inexpliquées
• pétéchies ou hématomes à l’examen clinique
PRISE DE MEDICAMENTS
- Anticoagulants, AINS, acide acétylsalicylique et clopidogrel:
Arrêt des anticoagulants en tenant compte de la ½ vie. Passer à l’héparine i-v ou s-c.
Arrêt de l’ac. acétylsalicylique 10 jrs avant l’opération.
En présence d’un stent coronarien, ne pas arrêter l’ac. acétylsalicylique, ni le clopidogrel.
Arrêt des AINS 3-4 jrs avant l’opération.
-Chimiothérapie
Contrôle de la crase sanguine.
-Diurétiques, antihypertenseurs, digitale

Contrôle des électrolytes ?
-Inhibiteurs de la MAO, lithium

Interférence possible avec l’anesthésie. Voir avec un spécialiste.
03
Í
p.1
UNE OU DES AFFECTIONS
MEDICALES CONNUES ?
Insuffisance cardiaque,
coronaropathie:
Evaluer le risque selon l’algorithme de

l’American Heart Association
Diabète
L’équilibrer, Rein • En cas d’urgence: pas
contrôler d’évaluation.
Contrôler la crase
l’ECG Foie
(infarctus Contrôle de
si hématurie
Poumon • Si revascularisation coronarienne
inexpliquée.
silencieux) la crase et Optimaliser récente et absence de symptômes,
En cas
doser d‘insuffisance le ttt de pas d’évaluation
l’albumine rénale, contrôle de l’asthme ou • Si symptômes et évaluation
la fonction du récente peu rassurante,
préopératoire. syndrome
- évaluer selon le risque cardiaque,
Cave AINS en obstructif
post-op - la capacité fonctionnelle,
-le caractère non invasif de
l’investigation (test d’effort, test au
thallium p. ex.).
• Mettre le patient sous ß-bloquant
en pré - et post-op.
SUIVRE L’AVIS DU SPECIALISTE
ANOMALIE A L’EXAMEN CLINIQUE ? Index de risque cardiaque de GOLDMAN
Index de risque cardiaque de LEE
04 QUESTION ESSENTIELLE Score EUROSCORE pour la chirurgie cardiaque

Score de Kertai
Docteur, mon bébé a de la fièvre
QUESTIONS
DOCTEUR, MON BEBE A DE LA FIEVRE
ESSENTIELLES
- Avez-vous une piste p.2

clinique ?
- La fièvre dure-t-elle depuis Tx symptomatique :

p.2
plus d’une semaine ? - Paracétamol ou ibuprofène
1ère - Faire boire
consultation - Revoir l’enfant chaque jour
- Un état toxique est-il p.2
présent ? - Consultation en urgence
en cas d’élément nouveau
- L’enfant a-t-il moins de 3 p.3

mois ?
- L’état fébrile dépasse-t-il

39°C rectal ( enfant entre 3 p.4
mois et 3 ans)? NON
à toutes ces
questions
01
Í La diarrhée a un
p.1 caractère non-
QUESTION Examen clinique soigneux spécifique
à la recherche d’une
ESSENTIELLE localisation (otite, L’enfant ne présente
Avez-vous une piste pharyngite, pneumonie,…) qu’une pathologie en
clinique ?
général
QUESTION
ESSENTIELLE Demander une consultation
La fièvre dure-t-elle auprès d’un pédiatre
depuis plus d’une
semaine ?
- Léthargie
QUESTION - Contact visuel pauvre ou absent
- Difficulté de l’enfant à interagir avec
ESSENTIELLE les proches et l’entourage HÔPITAL
- Mauvaise perfusion périphérique
Un état toxique est-il - Cyanose
présent ? -Hypo- ou Hyper-ventilation
02
Í
p.1
Il a moins d’ 1
QUESTION
mois HÔPITAL
ESSENTIELLE
L’enfant a-t-il moins de 3 Présence
Il a entre 1 et d’un
mois ? 3 mois état toxique
Absence
Décision basée sur les critères suivants: d’état
toxique
- Critères cliniques selon la Yale
Observation Scale (YOS). Un score de < 10
est associé à < 3% d’évolution sévère.
- Critères paracliniques négatifs: FSC, stix
urinaire, CRP et procalcitonine Prise en charge ambulatoire
- Critères sociaux: compréhension des possible
parents acceptable, téléphone disponible, Culture d’urine
trajet domicile-hôpital < 30 min Pas d’AB d’emblée
Surveillance quotidienne
Si culture +, Î hôpital pour traitement
03
Í Tests biologiques
p.1 négatifs et score Suivi quotidien
de la YOS < 10 dans une prise
en charge
ambulatoire
non
QUESTION
ESSENTIELLE oui HÔPITAL
L’enfant, entre 3 mois et 3 ans, Ponction lombaire éventuelle
a-t-il une fièvre rectale
supérieure à 39°C ?
Examen clinique complet

+ examens paracliniques
PRISE EN CHARGE
HÔPITAL SI AMBULATOIRE POSSIBLE
- YOS > 10
- Leucopénie < 5 G/l ou leucocytose > 15 G/l Si la PL est normale et la
- NNS > 1,5 G/l culture négative
- GB ou nitrites + dans l’urine
- 5 GB/champ en cas de diarrhées Antibiotiques en ambulatoire
- CRP> 40 mg/l
- Procalcitonine > 0.5 mcg/l Contrôle quotidien
04
Docteur, je tousse p. 4 p. 2
NON OUI
QUESTIONS
ESSENTIELLES La toux a commencé
après une infection
des voies resp. sup.
- Affection fébrile aiguë? p. 6 (IVRS)
- Prise de médicaments?
p. 7
- Symptômes associés de
DOCTEUR, JE TOUSSE
1ère maladie grave?

consultation
- Dyspnée?
p. 8
- Signes vitaux
perturbés?
- Examen clinique ORL, p.9
pulmonaire et cardiaque NON
anormal ? à ces
questions
01
Í
p.1 Symptômes d’hyperréactivité
bronchique ? suite
p. 3
‐Toux sèche, irritative et isolée > 7 jrs
après guérison d’un syndrome grippal
‐ Pas de signes d’infection
‐ pas de signes d’appel ORL
‐Bon état général
La toux a
commencé au
décours d’une Symptômes de
IVRS (a) Tx d’épreuve:
sinusite chronique ?
‐ Antiinflammatoires,
Nez bouché
DOCTEUR, JE TOUSSE
‐ Vasoconstricteurs
Voix nasonnée locaux,
Ecoulement postérieur ‐ Irrigation de sérum
Toux matinale +/‐ physiologique
vomissements
En cas d’échec:
‐2e ttt d’épreuve

• examen ORL
+/‐ bilan allergologique
+/‐ scanner tête/cou
02
Í
p.1
Symptômes d’hyperréactivité
La toux a bronchique ? Fonctions pulmonaires
commencé au ‐Toux sèche, irritative et isolée > 7 jrs avec mesure de la
après guérison d’un syndrome grippal
décours d’une réversibilité du test:
‐ Pas de signes d’infection stéroïdes et beta‐2 stimulants
IVRS ‐ Pas de signes d’appel ORL
(b) ‐Bon état général
∆< ∆ >
15% 15%
DOCTEUR, JE TOUSSE
p. 2
sinusite
chronique ? Patient Diagnostic
guéri
D’ASTHME
Patient toujours Diagnostic de
Exclure symptomatique « cough variant asthma »
une ou de « non‐asthmatic
eosinophilic bronchitis »
sinusite
03
Í La toux n’a pas
p.1 commencé au
décours d’une
IVRS
Radio du thorax
ASTHMEÎRechercher:
‐ atopie
‐ rhume des foins
‐ asthme (personnel, familial)
‐ toux nocturne
anormale normale ‐ dyspnée
DOCTEUR, JE TOUSSE
‐ sibilances
‐ expirium prolongé
Diagnostic Ad test thérapeutique:
Comparer avec Corticostéroïdes et beta‐2
D’ASTHME ?
d’autres clichés
Positif Négatif
Recherche d’un reflux gastro‐
Dr, j’ai de la peine à respirer oesophagien
04 p. 5
Penser aux causes peu
fréquentes: Diagnostic
Í La toux n’a pas Collagénoses,
p.1 commencé au rhumatismes, maladie d’exclusion: toux Avis ORL
inflammatoires de psychogène
décours d’une l’intestin, usage isolé
IVRS de la cigarette
En cas de résultats non concluants
Cf.
ASTHME Recherche Suivre les pistes éventuelles
p. 4 d’un reflux
gastro‐
oesophagien
DOCTEUR, JE TOUSSE
Scanner
bronchoscopie thoracique/ORL
Négatif
Test thérapeutique
avec IPP
Positif Tx d’entretien
05
Í
p.1 Présence d’une affection
fébrile aiguë Examen ORL Pharyngite, otite ?
Dr, j’ai la grippe
Examen pulmonaire
Suspicion clinique de
PNEUMONIE
Signes cliniques pertinents:
Fréquence resp > 25/min
Rechercher une
Tachycardie Non
Température > 37°8 IVRS
Matité à la percussion
DOCTEUR, JE TOUSSE
↓ murmure vésiculaire Exclure sinusite
Râles, souffle tubaire
Égophonie/pectoriloquie aphone
Bronchite ?
Décision d’hospitaliser:
Radio du état confusionnel
thorax selon Fréquence resp > 30/min
facteurs de TA systol < 90 mm Hg ou Aiguë Chronique
risque et OUI
diatolique > 60 mm Hg
l’évolution
Age ≥65 ans
Score de sévérité CRB-65 et

Ad Tx CURB-65 pour la pneumonie
06 antibiotique
p.1
Présence de symptômes
suggérant une affection
Question essentielle grave
Prise de médicaments ?
Dysphagie Dysphonie Précordialgies

Médicaments couramment Perte de poids
Voir:
impliqués: Hémoptysies Dr, j’ai mal à la poitrine
‐Inhibiteurs de l’enzyme de Ad endoscopie
conversion digestive
‐Bêta‐ bloquants
DOCTEUR, JE TOUSSE
‐Anti‐inflammatoires non Recherche de
stéroïdiens néoplasie
‐Sulfamidés,
nitrofurantoïne, sels d’or
‐ amiodarone
‐ bléomycine,
methotrexate, ORL Pulmonaire
cyclophosphamide Demande avis
spécialisé
Radio du thorax
07 Bronchoscopie
p.1
Présence d’une dyspnée
Pneumonie ? Insuffisance
Signes vitaux perturbés ? Asthme ?
cardiaque ?
état confusi onnel,
déshydratation,
hypotension, tachycardie . La clinique est parfois
pauvre ou
atypique: »morning ‐ Facteurs de risque
dippers », « brittle CV, âge,
asthma »
Dans le cadre d’une coronaropathie
DOCTEUR, JE TOUSSE
. Examens spirométriques ‐ Souffle cardiaque,
pneumonie ou d’un asthme (débit de pointe)
aigu, ces signes rendent Turgescence jugulaire,
Choc de pointe
l’hospitalisation nécessaire déplacé,
B3 (galop)
Critères d’hospitalisation:
‐ Radio du thorax
‐ Incapacité de dire plus que quelques mots
‐ Fatigue respiratoire (respiration
paradoxale)
‐ Fréquence respiratoire > 25/min
‐ Débit de pointe < 200 l/min ou < 50% de la
norme
‐ Tachycardie > 120/min
08 ‐ Altération de l’état de conscience
Í
p.1 Examen clinique anormal
ORL Pulmonaire Cardiaque
Auscultation
Sibilances +/‐ bruyante de râles
Expirium prolongé bronchiques et radio
du thorax normale.
DOCTEUR, JE TOUSSE
expectorations Souffle cardiaque,
Evoque asthme matinales Turgescence jugulaire,
abondantes, Choc de pointe
p. 4 chroniques et déplacé,
infections B3 (galop)
ou BPCO ou pulmonaires à Î Insuffisance
insuffisance répétition: cardiaque
cardiaque
Possibilité de
Lien avec bronchectasies
dyspnée ÎAd scanner et
avis spécialisé
09

None

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DOCTEUR, ÇA ME DÉMANGE

- Prurit localisé (pubis, cuir chevelu, aine, vulve, anus) ?

- L’entourage a les mêmes symptômes ? p.7

- Circonstances déclenchantes (chaud, froid, exposition à

- Prise de médicaments ? p.7

- Affection systémique connue ou anomalies à

Recherche d’éléments déclenchants ou concomitants

Recherche d’un ictère, d’une hépatomégalie,

RECHERCHE D’UN DERMOGRAPHISME

STRESS PSYCHOSOCIAL ? SUIVI

ANAMNÈSE ET EXAMEN Plus tôt si un nouveau

Reprendre l’examen clinique:

Traitement d’épreuve à l’ivermectine ou au lindane

Polycythemia vera, Comportements à Parasitose ? Myélome, dysglobulinémie ?

Î Spécialiste pour recherche

Eczéma atopique, dermite de contact, lichen plan, urticaire, maladies

LÉSIONS URTICARIENNES PAPULES ALIGNÉES SILLONS ET PAPULES

CUIR CHEVELU DOS / ÉPAULES

plis nasogéniens ou 2-3 mm: (souvent sous le pointe

QUESTIONS ESSENTIELLES Vitamines B

RÉNALE ÎTraiter la cause

- Ballonnement localisé ou constant pendant la

dans ces deux syndromes.

Plus tôt en cas de

ÎFSC et Quick ÎNa, K, urée,

SIGNES DE BILAN NORMAL

Î sigmoidoscopie chez les

Î coloscopie chez les

Problème médical déjà Problème chirurgical

• Présence de nausées/vomissements ou d’instabilité p. 4

• S’agit-il d’un homme ? p.5

• Présence de symptôme de vaginite ?

• La bandelette est-elle négative pour les leucocytes et les

• Infections urinaires à répétition (>3/an) ?

Dans ce contexte (femme, non enceinte, sans

Bonne évolution Î pas de 2e consultation

•Si persistance de symptômes 2e

ÎStop ttt, rechercher une

Diagnostic de présomption Î PYELONEPHRITE

Hospitaliser en cas de déshydratation,

•Prurit et/ou écoulement vaginal: SONDE A DEMEURE

07 Pas de ttt en dehors de ces situations.

nocturnes ou matinales à l’anamnèse

• L’examen clinique est anormal ?

Maladie organique peu probable. Rechercher

Examen de la structure Traitement d’épreuve

BILAN TTT chirurgical ou mécanique

Le patient n’a pas de problème diurne en relation avec p.4

Suspicion d’une cause spécifique de l’insomnie : p.4

CONTRÔLE PAR RESTRICTION DU

Syndrome des jambes sans repos?

>45 ans p.7

Saignement intermittent, ++ Coloscopie normale ?

Nodule violacé, sous TR possible ?

Douleurs déclenchées par

< 48 h >48-72 h, Î Anuscopie à J10

Polypes ou Carcinome Maladie

Pas de diagnostic: Lésion dues

Nodule bleuté Fissure

. Dysphagie aiguë ou progressive

- Présence de situations à risque ? : p. 8

Il s’agit souvent d’une gastrite ou gastroentérite.

Incubation courte (< 12 h)

Traitement symptomatique: Traitement médicamenteux

Membre sup. En cas de suspicion de fracture du

Membre inf. Tester la mobilité des hanches. La fracture du

Tête. Penser à l’hématome sous-dural (intervalle libre). Ne