ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NEUROLOGICOS EN RECIEN NACIDOS

PRETERMINOS Y DE MUY BAJO PESO AL NACER

 ¿ES SOLO Y PESO Y EDAD GESTACIONAL EL PROBLEMA NEUROLOGICO?
 QUE DEBEMOS MIRAR MAS ALLA DEL PESO Y EDAD GESTACIONAL
Dr. Efraín Martínez M.
Enfermera Sandra Trujillo

INTRODUCCION:
Hoy por hoy los estudios de seguimiento neurológicos en Recién Nacidos Pretérmino (RNPT: <37
semanas de edad gestacional) y los de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN: <1.500 gramos) siguen siendo
controversiales. Ya en una publicación nuestra hace 10 años en la revista UCIN de la Sociedad
Colombiana de Neonatología hacíamos anotación a este aspecto. (Martínez E.: Estudios de
seguimiento neurológico en recién nacidos de Muy Bajo Peso al Nacer. UCIN Vol. 3 Nº 1 año 2.003 p.
197-202). Una década después a pesar de haber aumentado la tecnología de punta y la sobrevida de
estos recién nacidos seguimos expresando lo mismo, y estamos seguros que vincular el daño
neurológico de este tipo de paciente, a solo, que el recién nacido haya nacido pretérmino y/o de muy
bajo peso al nacer muy probablemente estamos cometiendo errores del pasado en el presente, con
proyecciones a futuro. Si bien el que un recién nacido nazca pretérmino y de muy bajo peso al nacer
son variables de muy alto riesgo a tener en cuenta para su futuro neurológico por las morbilidades
asociadas que presentan durante su estancia en la unidad neonatal, no es el único aspecto a definir
para concluir que todo RNPT o MBPN va a tener daño neurológico, y menos cometer el error de
aumentarle la carga de estrés a unos padres que de por sí, ya la deben tener muy alta por lo vivido en
su etapa perinatal y neonatal inmediata en una Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal,
informándoles que su recién nacido tiene alto riesgo de padecer un daño neurológico irreversible en
el futuro. Este error lo vivimos en el pasado al pronosticarle a un padre que su hijo iba a quedar con
retardo mental o parálisis cerebral por el solo hecho que el Apgar al quinto minuto aun estaba en
depresión moderada o severa. Hoy ante el mejor conocimiento de este test y de la Asfixia Perinatal
sabemos que no es así. Error que duro más de 50 años desde que Virginia Apgar en 1.954, publico
este test de vitalidad al momento de nacer, no de un test para diagnosticar asfixia perinatal y
neonatal, menos para predecir daño neurológico de un futuro en el recién nacido. A pesar de los
múltiples estudios de seguimiento neurológico en recién nacidos de muy bajo peso al nacer que se
han publicado por diversas razones bien sea para hablar de pronóstico a largo plazo y/o terapias de
rehabilitación a seguir, no es fácil resumir los datos, y es muy difícil sacar conclusiones por diversos
aspectos que analizaremos a continuación. El Bajo Peso al Nacer (BPN) según el CLAP/SMR-OPS-OMS,
es un problema de salud publica perinatal y neonatal a nivel mundial, ya que el 75% de los BPN
fallecen en la primera semana de vida (mortalidad neonatal precoz: muerte neonatal en menores de
7 dias de vida), aumentando a su vez la mortalidad perinatal sobretodo el componente mortalidad
perinatal tardia que incluye este grupo de edad. El recién nacido de hoy es un ente continuo al igual
que su desarrollo neurológico. Según el CLAP/SMR-OPS-OMS, la mujer de hoy debe ser vista no solo
como un hecho relacionado con la maternidad, sino como un continuo de atención, es decir, analizar
aspectos relacionados con lo biológico, social, economico, cultural y de salud desde antes de quedar
embarazada (Consulta Preconcepcional), durante el embarazo (Control Prenatal), durante el parto su
puerperio, el recién nacido, el niño: en lo relacionado con la influencia del medIo ambiente en su
crecimiento y desarrollo (Ecología del recién nacido, niño, púber y adolescente), hasta la edad
adolescente (18 años). De igual forma es su desarrollo cerebral y la evolución (vida fetal), que su
sistema neurológico vaya a tener el lo largo de su vida incluyendo el antes y el después. El cerebro de
un recién nacido no se empieza a formar desde la diferenciación celular de las membranas

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ectodérmicas, endodérmica y mesodérmica, sino desde mucho antes que la concepción; empiece y
continua formándose durante y después, sin olvidar las influencia del medio ambiente (Genotipo /
Fenotipo – Ecología - Medio Ambiente) tenga en dicho desarrollo. Es por eso, a pesar de que se
tengan recién nacidos de 1.000 o 1.500 gramos en grupos de peso iguales su desarrollo cerebral no va
a ser igual en todos y el pronóstico para cada uno de ellos va a ser diferente. Esto es exactamente
igual para los recién nacido con edades gestacionales por debajo de las 37 semanas (Pretérmino). La
Mortalidad y Morbilidad Materna vista hoy en día por estudios del CLAP/SMR-OPS-OMS debemos
analizar factores biológicos, sociales, económicos, religiosos, culturales, ecológicos y de salud tanto
en su cobertura como en su calidad de la misma. De la misma manera debemos analizar al recién
nacido y niño en su formación hasta la adolescencia. Por eso el mejor pronostico neurológico en un
recién nacido que debemos tener, es el que haya tenido una madre educada y preparada para la
concepción así como un buen control prenatal no solo en cobertura sino en calidad del mismo, de
esta manera evitaríamos un recién nacido pretérmino y de muy bajo peso al nacer, con lo cual ya
hemos ganado demasiado y posteriormente que su crecimiento, desarrollo, alimentacion con leche
materna y vacunación sean adecuado hasta los 18 años edad cronológica que es el final de la
adolescencia. Empecemos apoyar la línea de la prevención, hagamos mas Humanizados nuestros
Servicios Perinatales, Neonatales y Pediátricos; dejemos de imitar en tecnología a los países
desarrollados el cual han pagado un precio demasiado alto no solo en dólares (Choque financiero en
neonatología), sino en morbilidad neonatal y pediátrica, teniendo que mirar hacia la humanización de
la madre el recién nacido e integrando a la familia como parte activa desde etapas antes de la
concepción, durante la misma, durante el parto humanizado, tratando de evitar que nuestros recién
nacidos no ingresen a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales ya que de esta manera
aumentarían sus morbilidades y por ende el desarrollo neurológico y cerebral de nuestro futuro. Ese
camino ya lo empezaron a recorrer muchos países Europeos con un éxito sorprendente y lo mejor a
bajo costo y con resultados excelente en el desarrollo cerebral de sus recién nacidos. Recién nacido
Pretérmino y de Muy Bajo Peso al Nacer no son sinónimos de superespecialista ni de tecnología
sofisticada, ni de antibióticos costosos y de última generación. La apertura de cada vez mas de
Unidades Neonatales sin requisitos mínimos de atención, incluso manejadas por personal no
calificado se ha vuelto un negocio a nivel mundial en salud muy productivo en termino de dólares, por
encima de la vida de seres inocentes y lo peor aun en su desarrollo neurológico. Entre más
tecnólogias utilecemos en un recien nacido de alto riesgo mayor sera su riesgo de padecer daño
neurologico en un futuro. Recordemos que en esta etapa de la vida se está gestando el futuro de cada
región, de cada país, es por eso que todos nuestros esfuerzos deben ser dirigido a este periodo de la
vida con recursos racionalizado y con excelente medicina humanizada. Mas que hacer propuestas de
trabajos de pronostico y terapias de un daño neurológico ya establecido debemos luchar para evitar e
impedir que cada vez mas aumenten los daños neurológicos por recién nacidos pretérmino y de muy
bajo peso al nacer muchos de ellos en su mayoría evitables. Necesitamos mejores Recién Nacidos más
que mejores y sofisticadas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La neonatología es el área o disciplina de la pediatría encargada del conocimiento del recién nacido
(de 0 a 28 días de vida); tiene como misión el prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar e
investigar las enfermedades en el recién nacido. A los prematuros, definidos por una edad gestacional
inferior a 37 semanas, se los ha dividido en subgrupos de acuerdo a la edad gestacional y peso
de nacimiento, por las diferencias que presentan en cuanto a riesgos, morbilidad y mortalidad. Así a
los neonatos con peso de nacimiento menor a 1.500 gramos se los clasifica como de Muy Bajo
Peso al Nacer (MBPN) y a los menores de 1.000 gramos, Extremadamente Muy Bajo Peso al Nacer

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(EBPN). El desafío que enfrentan los profesionales de la salud al cuidado de los Recién Nacidos de Alto
Riesgo (RNAR) y sus familias no es sólo asegurar la supervivencia del paciente, sino también optimizar
el curso y resultado de su desarrollo y en especial el desarrolllo neurologico lo que podriamos tomar
como indicador de calidad de vida. Estructurar un entorno físico y social contenedor y enriquecedor
del sistema nervioso inmaduro del bebé y del sentido de capacidad de la familia, se convierte en un
componente crítico del cuidado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y en el
seguimiento postalta. En los RNAR las lesiones cerebrales tienen lugar en un Sistema Nervioso
Central que cambia y se desarrolla, por lo que el diagnóstico precoz de estas alteraciones, junto a
planes de intervención oportuna y tratamiento y/o rehabilitación adecuados, permiten alcanzar
grandes mejoras en la sobrevida y un pleno desarrollo de potencialidades. Estas poblaciones poseen
además de Alto Riesgo Biológico por los antecedentes perinatales, Alto Riesgo Ambiental por
provenir en su gran mayoría de medios de deprivación social, economica y culturalmente lo cual
influirá en su desarrollo independientemente de la presencia o no de lesiones orgánicas. Un ambiente
desfavorable en la UCIN puede agravar estos problemas y afectar negativamente en el crecimiento
del neonato. La atención orientada al desarrollo se refiere a diversas estrategias diseñadas para
reducir las situaciones de estrés de la UCIN. Entre ellas se incluyen la reducción del ruido y la luz, la
manipulación mínima del paciente y la provisión de períodos de descanso más largos. La revisión de
los ensayos clínicos indica que estas intervenciones pueden tener beneficios en la evolución de los
neonatos prematuros. Recordemos que no solo es el paso de un recien nacido por una unidad
neonatal donde se invierten millones de dolares en la superviviencia, sino que al momento del alta no
todos son enviados al mismo nivel social, economico de salud y cultural; lo que hace que el resultado
final sea diferente por lo que la inequidad en este grupo etareo es muy amplio.
La magnitud del problema es enorme, sobre todo en lo que se relaciona con el recién nacido
prematuro y muy bajo peso al nacer, en particular a lo que hace refiere a su prevención.
En un estudio realizado por la OMS se estima que en 2.005 se registraron 12,9 millones de partos
prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.
Aproximadamente 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en
Europa y América del Norte (excluido México) se registraron 0,5 millones en cada caso, y en
América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Las tasas más elevadas de prematuridad se dieron en África
y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente), y las más bajas en
Europa (6,2%).
El parto prematuro es un problema de salud perinatal importante en todo el mundo. Los países en
desarrollo, especialmente de África y Asia meridional, son los que sufren la carga más alta en
términos absolutos, pero en América del Norte también se observa una tasa elevada. Es
necesario comprender mejor las causas de la prematuridad y obtener estimaciones más precisas de
la incidencia de ese problema en cada país si se desea mejorar el acceso a una atención obstétrica y
neonatal eficaz. Según datos del Instituto Nacional de Estadística de España, en la Comunidad
Valenciana nacieron en el año 2.007, 4.212 niños prematuros. Según datos propios en la provincia de
Castellón nacieron 562 lo que supone un 8,9 % de los nacidos vivos. De ellos, la tasa de de RNMBP
fue 0,8 % y el de RNEBP del 0,23 %.
La sobrevida de los recién nacidos prematuros ha aumentado considerablemente en las
últimas décadas con el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales y los avances
tecnológicos, principalmente en relación a ventilación asistida y al mejor conocimiento de la
fisiologia y patologias de estos recien nacidos. Quizás el mayor impacto en el manejo de los mismos
haya sido la administración prenatal de corticoides y el surfactante exógeno en el manejo del
síndrome de distress respiratorio. Sin embargo existen diferencias en las cifras de sobrevida de
estos pacientes de un país a otro debido a las diferencias en formación de recursos humanos,

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prácticas clínicas y tecnología. Dentro de un determinado país la mortalidad en determinado
subgrupo varía de un hospital a otro. Hay evidencias que demuestran que los recién nacidos
de MBPN, tienen mayor sobrevida si son atendidos en unidades neonatales de mayor nivel y
con mayor volumen de pacientes. Estudios llevados a cabo en países desarrollados, han
encontrado el doble de incidencia de prematurez y morbi-mortalidad neonatal en las regiones con
menores ingresos económicos. Estas diferencias se atenuaban cuando se los relacionaba con la
calidad de los cuidados neonatales. Un estudio basado en los datos de la Neonatal Research
Network del NICH (National Institute of Childhood and Human Development) entre los años 1.995-
1.996, sobre 4.438 recién nacidos con peso entre 501 a 1.500g, la sobrevida global fue de 84%.
En el subgrupo de menores de 1.000g, pequeñas diferencias de 100g de peso, significaron grandes
diferencias en cuanto a la sobrevida, como se observa en la Tabla 1.
PESO DE NACIMIENTO (g) SOBREVIDA (%)
401 - 500 11
501 - 600 27
601 - 700 63
701 - 800 75
Tabla 1: Peso de Nacimiento y sobrevida de RN. Años 1.995-1.996, sobre 4.438 recién nacidos con peso
entre 501 a 1.500g,. Neonatal Research Network del NICH
A partir de los 750g de peso de nacimiento, la sobrevida mejora considerablemente, como se
observa en la Tabla 2. El subgrupo donde se encuentra la mayor mortalidad oscila entre 501 a
750 g, con una sobrevida global de 54%.
PESO DE NACIMIENTO (g) SOBREVIDA (%)
751 – 1.000 86
1.001 – 1.250 94
1.251 – 1.500 97
Tabla 2: Peso de Nacimiento y sobrevida de RN a partir de 750 g. Años 1.995-1.996, sobre 4.438 recién
nacidos con peso entre 501 a 1.500g,. Neonatal Research Network del NICH
La actualización de estos datos de la NICH hasta el año 2.002 mostró un pequeño incremento en la
sobrevida de los neonatos de 501- 1.500 g de 84% a 85% y en el subgrupo de 501 a 750 de 54
% a 55%. Considerando la edad gestacional, en el estudio NICH los recién nacidos con 21 semanas
tenían el 100% de mortalidad. La sobrevida aumenta notablemente de una semana a otra como se
observa en la Tabla 3.
EDAD GESTACIONAL (semanas) SOBREVIDA (%)
22 21
23 30
24 48
25 76
26 81
Tabla 3: Peso de Nacimiento y sobrevida de RN a partir de 750 g. Años 1.995-1.996, sobre 4.438 recién
nacidos con peso entre 501 a 1.500g,. Neonatal Research Network del NICH
Hay casi más 50.000 recién nacido con peso inferior o igual a los 1.500 gramos anualmente en los
EE.UU., debido al importante avance en el cuidado intensivo neonatal, casi el 85% de ellos sobrevive,
de los cuales el 5-15% tienen un déficit motor espástico mayor y se agrupan bajo el rubro de
“parálisis cerebral”, un 25-50% de estos tienen minusvalía menores que afectan no solo la movilidad

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sino también la conducta y el estado cognoscitivo, con un resultado casi uniforme de mal desempeño
escolar.
Antes de 1.960, la supervivencia de los lactantes que pesaban < 1.500g era menor de 20% y del 10%
en los que pesaban <1000g. En el caso de los productos que nacieron en 1.989 y 1.990 con base en los
datos de la National Intitute of Child Health and Human Neonatal Network, la supervivencia global
para recién nacidos que pesaron < 1.500g fue del 78% y vario desde menos de 39% para los que
pesaban < 751g, hasta 77% para los que tuvieron para 751 a 1.000g y de 93% para aquellos que
pesaron > 1.250g. No se señaló caso alguno de supervivencia en productos de 22 semanas, y la
mortalidad en fetos de 23 semanas de gestación fue insignificante. Estos datos son apoyados por los
obtenidos de otros centros de EE.UU. y de otros países.
A finales de 1.970, la incidencia de hemorragia intraventricular era entre 39 y 49% en recién nacido
con peso igual o menor a 1.500g al nacer, en tanto que a finales de 1.980 la incidencia había bajado a
menos del 20%. La producción de recién nacido de muy bajo peso que tienen graves disfunciones ha
permanecido constante en el tiempo, pero hay dudas de sí ha cambiado la naturaleza de dichas
incapacidades. El análisis preliminar de datos de varios centros de asistencia neonatal así como el
informe de algunas publicaciones sugieren que el mayor porcentaje de resultados graves en el
lactante que tiene <de 27 semanas de gestación comprende el retraso mental y las deficiencias
visuales intensas y no la parálisis cerebral. Otros estudios afirman que ha aumentado la incidencia de
parálisis cerebral como consecuencia de la prolongación de la supervivencia de productos de muy
bajo peso neonatal. En Estados Unidos y en muchos otros centros neonatales del mundo no existe un
método uniforme o congruente de notificar la prevalencia de parálisis cerebral, sumado a esto las
diferentes morbilidades a la que está sometido el recién nacido de bajo peso al nacer y que puede
producir daño cerebral, hace que los datos entre los diferentes centros de la asistencia neonatal
muestren resultados no concluyentes con respecto morbilidad neurológica entre un centro y otros.
Así surge la duda de la naturaleza cambiante de las deficiencias neurológicas graves en el producto de
muy bajo peso al nacer.
El otro aspecto que debe considerarse en el manejo de los prematuros extremos es la evidencia
sobre las secuelas observadas en esta población, porque la misma tiene un gran impacto,
emocional en los padres y económico para la sociedad, por los cuidados especiales que demandan. Si
se utilizaron todos los recursos disponibles para que sobrevivan, también se debe contar con los
medios para proporcionales una vida digna, más allá del periodo neonatal y pediátrico. El último
estudio multicéntricos de la red neonatal del NICH sobre 4.192 pacientes con edad gestacional entre
22 y 25 semanas, la sobrevida global fue del 51%. Estos pacientes a la edad de 18 a 22 meses de
edad corregida presentaron en el 73% secuelas neurológicas de las cuales el 61% tenía grave
afectación del sistema nervioso central Vorh y cols., realizaron el seguimiento de un grupo de
prematuros con edad gestacional entre 24-25 semanas sometidos a reanimación en sala de partos y
observó que el 62% presentó secuelas neurológicas graves
En un estudio similar, en España, en prematuros de hasta 27 semanas sometidos a maniobras de
reanimación, se encontró tres veces más secuelas neurológicas que los prematuros mayores. La red
Vermont Oxford que reúne datos de prematuros de Muy Bajo Peso de Nacimiento de
diferentes hospitales de países desarrollados y algunos centros de Latinoamérica, publicó
recientemente los resultados del seguimiento neurológico del grupo de neonatos de 400 a
1.000g de peso de nacimiento. El 34% de los pacientes presentaron déficit neurológico severo a
los 24 meses de edad. Una de las últimas publicaciones sobre secuelas a largo plazo, es el resultado
de un trabajo llevado a cabo en Finlandia, en el que detectaron disminución de las
capacidades neurológicas (aprendizaje, lectoescritura) y otros trastornos psicomotores en adultos de
18 a 27 años que fueron prematuros de MBPN y que al alta no había presentado secuelas

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inmediatas. El mismo grupo de investigadores habían encontrado mayor riesgo de depresión severa
en adultos jóvenes con antecedentes de MBPN y con restricción del crecimiento intrauterino,
así como otros trastornos como hiperactividad con déficit de atención e inestabilidad
emocional. El grupo australiano Victoria reportó 55% de secuelas neurológicas, a los 8 años de
neonatos con peso de nacimiento entre 500 a 999 g. En el Hospital de Castellón realizamos dos
estudios observacionales de seguimiento longitudinal de dos cohortes de pacientes con peso al
nacimiento menor de 1500 gramos y que ingresaron en nuestra Unidad Neonatal, durante dos
periodos de tiempo diferentes pero consecutivos. En el primero, que abarca el periodo 1988-
1995, se siguieron 46 niños que representaban el 70,7 % de los supervivientes de la época.
Encontramos secuelas graves en el 50% de los menores de 750 g. El segundo periodo abarca el
periodo 1996-1999 diferenciándose del grupo anterior, en que dispusieron al nacimiento de los
cuidados de una UCI neonatal. Se evaluó a 47 niños, un 73,4 % de los supervivientes. En este tuvieron
secuelas moderadas-graves el 10% de niños menores de 27 semanas de gestación. Ambos grupos se
controlaron hasta la edad de tres años. Para nosotros este fue un periodo de tiempo que
llamamos entonces de “medio plazo”, si bien reconocemos que los estudios de evolución se están
haciendo ahora a edades tan avanzadas que nuestro medio plazo se va quedando poco a poco en un
corto plazo. No obstante, en este periodo quedan indudablemente reflejadas las proporciones de las
alteraciones o secuelas de carácter grave que pudieron presentar los recién nacidos de muy bajo
peso de dicha época. Igualmente describimos la evolución de otras alteraciones neurológicas, que no
fueron investigadas concretamente en los citados estudios pero que las hemos valorado para otros
periodos (2.000-2.005) en función de sus posibilidades diagnósticas. Se puede por lo tanto afirmar
que de acuerdo a los datos epidemiológicos ha habido un importante aumento de la sobrevida
tanto de los neonatos de MBPN así como los EBPN desde la década de los 70 hasta mitad de
los 90, sin embargo a pesar de una mayor intervención en cuanto a cuidados en la UCIN y la
reanimación en sala de partos, la mortalidad en los prematuros límites, no se ha reducido en
forma importante en la última década. Además el aumento de la sobrevida, no se ha
acompañado en la misma medida con una mejoría del pronostico neurológico. Debemos
mencionar que el indicador “sobrevida” como marcador de éxito en el manejo neonatal está siendo
desplazado por el de “neurodesarrollo a largo plazo” que refleja de manera indirecta la calidad de
vida
¿En Estados Unidos la incidencia de parálisis cerebral ha permanecido estable o está cambiando con
el paso del tiempo? ¿La mayor incidencia de deficiencias visuales y retraso mental particularmente en
el producto de <27 semanas, contribuye a cambios en la naturaleza de las incapacidades graves
señaladas en el grupo de productos de muy bajo peso al nacer? Esta duda no puede ser aclarada
hasta tanto no se realicen estudios de cohortes de mayor tamaño, datos socio – demográficos mejor
delineados y definiciones congruentes de incapacidades entre un estudio y otro.
El alto riesgo neurológico en el niño es un problema de salud pública en México, actualmente se
estima que 7- 8% de todos los recién nacidos vivos nacen de forma prematura (menos de 37
semanas) y que 1-2% nacen con peso inferior a 1,500 g. Debido a los avances en cuidado crítico
neonatal, la mortalidad de estos niños ha disminuido, pero 20% de estos pacientes evoluciona con
alguna secuela neurológica. La frecuencia de mortalidad continúa disminuyendo especialmente entre
los muy pretérmino y de peso muy bajo al (peso inferior a 1,500 g), que implica un mayor riesgo de
presentar secuelas psiconeurosensoriales, con reportes de 25-40% de estos casos.

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 FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO PERINATAL Y NEOMATAL
CARACTERÍSTICAS NEUROLÓGICAS DEL PREMATURO.
Se denomina factor de riesgo de una enfermedad a cualquier elemento asociado con su aparición del
que se sospecha o conoce una relación causal con la misma. El niño de riesgo neurológico es un
niño normal que por sus antecedentes perinatales tiene mayor probabilidad estadística de
presentar déficit neurológico: motriz, sensorial, o cognitivo. El daño neurológico perinatal es
considerado como la lesión del cerebro que altera la integridad estructural y funcional del sistema
nervioso en desarrollo secundario a un evento perinatal. En Neonatología no solamente se debe
detectar aquellos casos de recién nacidos con déficits ya establecidos si no que tiene que ser capaz
de detectar aquellos con riesgo de presentarlos. Una detección temprana de éstos condicionará un
mejor pronóstico. En las unidades de Neonatología y fundamentalmente en las de Cuidados
Intensivos Neonatales se encuentran hospitalizados niños con alto riesgo de padecer deficiencias
neurológicas, trastornos o alteraciones en su desarrollo con base en trastornos genéticos,
condiciones biológicas .. A ello se le suman factores de carácter ambiental y psicoafectivo (carencia
de relación con padres, aislamiento prolongado en incubadora, ambiente ruidoso y muy lumínico,
etc.).
Un seguimiento adecuado de niños de alto riesgo neurológico nos proporcionará:
 1.- Control de calidad de las actuaciones en la UCIN con capacidad para valorar la calidad de
la asistencia prestada.
 2.- Ofrecerá resultados de la propia unidad del seguimiento de las diversas patologías
propias del prematuro: oftalmológicas, respiratorias, neurológicas, etc.
 3.- Datos anuales de morbilidad
 4.- Cambios acontecidos ante modificaciones efectuadas "feedback"
 5.- Estimulará la investigación.
Factores de riesgo identificados que precisan de seguimiento en niños que lo presentan. La
Academia Americana de Pediatría en un informe (Noviembre de 2004) lista una serie de factores
de riesgo separados por categorías:
 A.- Riesgo biológico
 Recién nacido con peso al nacimiento inferior a 1.500 g.
 Hemorragia intraventricular grado III ó IV o lesiones del parénquima cerebral
hipoecogénica (quistes en ecografía cerebral)
 Otros problemas neurológicos: convulsiones, hidrocefalia.
 Infección del sistema nervioso central
 Malformaciones del SNC
 Exploración neurológica patológica al alta
 Cromosomopatías
 Encefalopatía hipóxico-isquémica
 Síndrome Respuesta Inflamatoria Fetal
 Síndrome Respuesta Inflamatoria Neonatal
 Sepsis, meningitis, infecciones Nosocomiales
 Trastornos Metabólicos
 Hiperbilirrubinemia que ha requerido exanguinotransfusión
 Paciente que ha padecido enterocolitis necrotizante
 Displasia broncopulmonar
 Bajo Peso Al Nacer / Pequeño para la edad gestacional
 Retardo Crecimiento Intrauterino

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  Macrosómico
 Transfusión feto-fetal
 Apnea recurrente y bradicardia
 Por consideración del pediatra responsable durante la hospitalización
 B.- Paciente sometido a determinadas intervenciones
 Reanimación cardiopulmonar
 Ventilación mecánica de más de 7 días
 Ventilación de alta frecuencia
 Nutrición parenteral total superior a 7 días
 Requerimientos de oxígeno prolongados
 Terapias nutricionales especiales
 Medicaciones supuestamente iatrogénicas para el SNC
 C.- Riesgo social
 Bajo nivel educativo materno
 Madres Adolescentes
 Familia monoparental e historia genésica de la madre (Antecedentes de embarazos
previos)
 Cuando no se asegura seguimiento médico a la madre y al recién nacido mas si son de
alto riesgo perinatal y neonatal por parte del equipo de salud
 Adicción a sustancia tóxicas
 Bajo nivel económico, cultural, social y de salud
 Padres con discapacidad
 Embarazo no controlado
 Colectivo social marginal
PROBLEMÁTICA DE LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO NEUROLOGICO Y
DE DESARROLLO EN RECIEN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL NACER
Las publicaciones sobre resultados y pronóstico del recién nacido de muy bajo peso al nacer (MBPN)
son abundante, pero por diversas razones no es fácil de resumir los datos y lo que es peor sacar
conclusiones. Dentro de los factores a tener en cuenta que producen problemas en los estudios de
seguimiento neurológico neonatal del muy bajo peso al nacer tenemos:
 A.- BIOLOGICOS
 B.- SOCIOECONOMICOS
 C.- SOCIOCULTURALES
 D.- ECOLOGICOS
 E.- DE LOS SERVICIOS DE SALUD
A.- BIOLOGICOS: Dentro de los factores biológicos tenemos factores de tipo biológicos extrínsecos y
factores de tipo biológicos intrínseco.
A.1.- FACTORES BIOLÓGICOS EXTRÍNSECO:
Factores externos de tipo biológicos que afectan al feto y al recién nacido. No todas las madres y
recién nacidos tienen los mismos antecedentes de tipo biológicos que influenciaron en su desarrollo
cerebral. Antecedentes perinatales diferentes tanto para el bajo como para el alto riesgo en cada
uno de los recién nacidos, (Patología materna antes y después del embarazo actual, diagnóstico y
tratamiento precoz). Se comparan recién nacidos de MBPN a través del tiempo, de madres
preclamptica con recién nacidos de MBPN de madres diabéticas o de cualquier otra etiología que

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condiciono la prematurez. Sumado a esto no se tiene en cuenta si el embarazo fue de captación
temprana o tardía, sí existían otros factores de riesgo materno o no entre los mismos individuos con
MBPN. El tratamiento médico en cada uno de los manejos en las madres (corticoides,
Antihipertensivos, hormonas, etc.) son diferentes tanto en normas como de un centro a otro.
A.2- FACTORES BIOLOGICOS INTRINSECOS:
Factores de tipo biológicos propios (internos) de cada recién nacido que afectan el desarrollo
cerebral, como son:
1.- Madurez Cerebral: El crecimiento implica un proceso de síntesis de moléculas simples a
biomoléculas complejas, que se producen simultáneamente con la diferenciación celular y que
llevan a la formación de órganos y tejidos con funciones complejas e interrelacionadas. La
velocidad de crecimiento de los distintos tejidos no son sincrónicas, es decir, los tejidos tienen su
hiperplasia en diferentes momentos de la gestación. Un tejido es más sensible al daño cuando
está en el momento de mayor velocidad de su crecimiento. Es por ello que esto se llama
“periodo crítico”.
El desarrollo del sistema nervioso central se fundamenta en una compleja organización de
interacciones entre genes y medio ambiente, expresada en una serie de programas de desarrollo
específicos. La prolongada maduración del sistema nervioso central confiere un continuo de
vulnerabilidad biológica al cerebro en desarrollo que empieza hacía los 28 días después de la
concepción con la formación del tubo neural, y continua durante toda la gestación, lactancia y niñez.
Cualquier noxa que actúe durante este periodo tendría relación directa con el desarrollo cerebral.
En el aspecto neuropatológico, hay dos clases amplias de trastornos del desarrollo del sistema
nervioso central distinguibles: 1.- las que sobrevienen durante la primera mitad de la gestación, que
afectan la citogénesis y la migración de células. 2.- Los que sobrevienen durante la segunda mitad de
la gestación, que afectan el crecimiento del cerebro y la diferenciación del mismo. Durante la fase
organizacional de la segunda mitad de la gestación, los fenómenos progresivos (Pej., maduración
neuronal, crecimiento axonico y extensión de procesos, sinaptogénesis), y los regresivos (Pej.,
muerte celular programada, poda de dendritas y axones) conforman de manera critica la maduración
del sistema de circuitos cerebrales. Conforme se entiendan los fenómenos celulares y moleculares
que fundamentan el desarrollo del cerebro, también aumentara la comprensión de la manera en que
una noxa puede alterar los programas para el desarrollo del cerebro, con consecuencias tanto
temporales como duraderas sobre la estructura del sistema nervioso central y la función del mismo.
El tejido neuronal y en especial el cerebral tienen su mayor velocidad de crecimiento alrededor de las
22 semanas de amenorrea. Si una noxa actúa precozmente o en el periodo inmediatamente posterior
y se mantiene durante la gestación o en el periodo neonatal inmediato dará como resultado un daño
a nivel cerebral.
2.- Magnitud del insulto sobre el cerebro del recién nacido: Es bien sabido que cualquier cambio en
el metabolismo del oxigeno (O2), metabolismo del monóxido de carbono (CO2), metabolismo de la
glucosa o cambios en la presión arterial van a conducir a cambios en el flujo sanguíneo cerebral ya sea
en aumento o disminución (vasoconstricción vs vasodilatación), del mismo lo que traería un daño
neurológico en el recién nacido de muy bajo peso al nacer (MBPN). Este daño no solo está
relacionado con el aumento o disminución del insulto sino con el nivel sostenido en tiempo en que el
insulto haya tenido sobre el tejido cerebral. Al momento de tomar una muestra de sangre para una
glicemia en un recién nacido de MBPN que muestre cifras de hipoglicemia, el daño cerebral además
de estar en relación con la cifra en sí de glicemia se relaciona más es con el tiempo en que el recién

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nacido de MBPN estuvo con esta cifra baja. Igual ocurriría con el oxigeno, monóxido de carbono o las
cifras de presión arterial.
3.- Asociación de una noxa con otras morbilidades: Son tantas las morbilidades a las que un feto y/o
recién nacido de MBPN está sometido al mismo tiempo que resulta imposible saber en determinado
momento cual fue la que produjo el daño cerebral. Por ejemplo: Los fetos sometidos a Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Fetal, tienen mayor probabilidad de desarrollar en un futuro antes de los 5
años de vida daño neurológico por Leucomalacia Periventricular, desarrollada durante la vida fetal
por Meningitis Fetal por contaminación ascendente de Vaginosis en la madre al liquido amniótico y
compromiso placentario (Deciduitis, Corioamnionitis Subclínica, Funisitis, Vascularitis)
desarrollándose una sepsis generalizada en el feto, en comparación a fetos no sometido a este
insulto. En el recién nacido de MBPN: Asfixia perinatal y tipo de reanimación en sala de cirugía o
parto, Ictericia, Enterocolitis Necrotizante, Dificultad Respiratoria, Ventilación Mecánica, Estrés
Oxidativo etc.
4.- Idiosincrasia a los medicamentos:
La idiosincrasia es una reacción propia del organismo característica de un individuo o grupo de individuos.
Produce reactividad anormal a una sustancia química que ciertos individuos presentan y que son
determinadas por mecanismos genéticos.
Es más cualitativa, pudiendo haber:
-Exageración del efecto terapéutico o tóxico.
-Disminución del efecto terapéutico.
Existen varios tipos de idiosincrasia:
 Idiosincrasia verdadera: es la propia (o inherente) del organismo. Puede tener su origen o
base bioquímica en la modificación de mecanismos que intervienen en la metabolización de
los fármacos o en su unión a los receptores.
 Puede ser de orden fisiológico o patológico:
Fisiológico:
 Edad: mayor sensibilidad de los niños a la cafeína porque no pueden desmetilizarla.
 Especie: la aspirina se glucoronoconjuga y en los gatos hay problemas en la
glucoroconjugación.
 Patológicas: hay individuos machos negros que tienen una deficiencia en la glucosa-6-P-DH
que protege a los eritrocitos. Tienen mayor sensibilidad a la primaquina (antimalárico) y dan
una crisis hemolítica.
5.- Relación madre-hijo.
6.- Población inhomogénea: Entre un recién nacido y otro:
 Diferentes edades gestacionales y pesos al nacer: La edad gestacional y el peso al nacer en el
recién nacido de MBPN sigue siendo los mejores elementos de predicción de resultados
neurológico. Una verdad que al parecer se deriva de los datos de diversos centros, estudios y
el paso del tiempo, es que la morbilidad guarda relación inversa con el peso al nacer y la edad
gestacional.
 Manejo neonatal y perinatales diferentes entre los diferentes centros de la atención
perinatal: Desde los estudios iniciales de Liggins, en 1972 donde se demostró que la
utilización de los corticoides prenatales disminuía la mortalidad por síndrome de
dificultad respiratoria en el recién nacido prematuro, su utilización sin embargo no ha
sido protocolizada en los diferentes centros de la atención perinatal. Posteriormente
Farell y col y más tarde Jobe, en 1993 demostraron los efectos benéficos de la

10
 combinación de corticoides prenatal sumado al efecto del surfactante pulmonar en
recién nacidos pretérmino y su incidencia en el síndrome de dificultad respiratoria y
sobre la mortalidad neonatal, sin embargo son pocos los centros que realizan este
tipo de tratamiento en la atención perinatal. El solo agente tensoactivo no tiene efecto
alguno para disminuir la incidencia de Hemorragia Intraventricular-Paraventricular moderada
o intensa, o la retinopatía de la prematurez, situaciones que tienen gran influencia en el
pronóstico del recién nacido de MBPN.
 Tecnología, formación de recurso humano unificado y especializado y pautas y prácticas de
manejo diferentes entre una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y otra: La tecnología
entre una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de los países desarrollado difiere de la
Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal de cualquier país de América Latina, sin embargo al
momento de ver resultados pronósticos tratamos de comparar nuestros propios resultados
con los de estos países. Ahora bien entre una Unidad de Cuidado Intensivo de un país
latinoamericano y otro o entre una ciudad y otra del mismo país también diferimos en lo que
respecta a la tecnología, equipo humano, formación, practicas clínicas. Aún en los países
desarrollado donde existe la tecnología los resultados no son unificados en lo que respecta al
manejo del recién nacido de MBPN ya que se comparan a los recién nacidos por su peso en el
seguimiento a largo plazo sin tener en cuenta si este paciente fue manejado con ventilación
mecánica convencional, ventilación de alta frecuencia. ECMO, uso de surfactante pulmonar o
oxido nítrico inhalado.
 Personal médico y paramédico especializado en el manejo del recién nacido de MBPN:
Muchas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de América Latina son manejadas por
personal Médico o de Enfermería que no tiene el suficiente entrenamiento universitario que
requiere el manejo de un recién nacido de MBPN, y las que lo tienen, no se preocupan por
mantener la educación continuada de este personal. La falta de interés e ignorancia en estos
temas por parte de nuestros gobernantes, la falta de recursos económicos y el apoyo de este
tipo para que nuestros especialistas realicen su formación continuada y de actualización, así
como la falta de interés y de investigación en el tema por parte del equipo médico y de
enfermería son algunos de los factores que están incidiendo en los resultados de estos recién
nacidos de MBPN en nuestro medio.
 Falta de estudios sin errores de diseño: La gran mayoría de los estudios que muestra
resultados a largo plazo de recién nacidos de MBPN tienen errores de diseño ya que no
muestra grupos testigos (casos y controles); así, para conocer los efectos intrínsecos de la
prematurez con otras variables que influyen en los resultados, se necesitan grupos de
comparación que varíen con el peso al nacer, edad gestacional, y otras morbilidades a las que
está sometida el recién nacido de MBPN, con estudios demográficos similares o de
contrastes. Uno de los errores de los estudios de seguimiento es que además del peso al
nacer, edad gestacional y otras morbilidades a alas que está sometido el recién nacido de
MBPN la influencia de factores ambientales (condiciones de vivienda, aspecto económico,
nivel educacional, nivel cultural, nivel de salud y disponibilidad de los mismos entre otros) es
diferentes entre cada uno de los recién nacidos, lo que trae problemas al querer sacar
conclusiones de una situación perinatal con resultados a los años que se ha establecido en el
seguimiento del estudio. Otro error que presentan los estudios, es que en su mayoría
muestran la presencia o ausencia de perturbaciones funcionales, intelectuales o académicas,
sin ocuparse de las funciones socio emociónales, la calidad de vida, o la trascendencia de la
familia que lo cuida o cría al lactante que nació con MBPN.

11
  Múltiples variables interferentes de tipo biológicas entre un recién nacido y otro: Los
resultados difieren porque además de la variable peso al nacer y edad gestacional estos
recién nacidos están sometidos a otras morbilidades (Síndrome de dificultad respiratoria,
Infección, Ictericia, Trastornos Metabólicos, Enterocolitis Necrotizante, Tecnología médica
que se haya aplicado, personal médico y paramédico en el manejo del paciente.
 El parto y nacimiento prematuro, es un problema de Salud Pública Perinatal y Neonatal,
importante en todos los países del mundo, llámese desarrollado y/o subdesarrollado.
Además las causas de la prematuridad así como los nacimientos prematuros, en estos dos
tipos de países son diferente, lo que conllevaría a planificaciones de prevención, manejo,
formación del recurso humano, tecnologías totalmente diferentes. Así la principales causas
de nacimientos y partos prematuros en los países desarrollados, obedecen a causas de tipo
biológicas como son Hipertensión Gestacional / Preclampsia, mientras que en países en vías
de desarrollo sin bien son importantes las causas biológicas predominan cada día mas las
causas socio económicas, socio culturales y de salud publica en lo que respecta a cobertura y
a la calidad de esta misma cobertura. Es necesario comprender mejor las causas de la
prematuridad y obtener estimaciones más precisas de la incidencia de ese problema en cada
país si se desea mejorar el acceso a una atención obstétrica y neonatal eficaz, con una
racionalización eficaz, eficiente de los recursos financieros.
B.- FACTORES SOCIOECONOMICOS:
Afectan los estudios de seguimiento porque al ser dado de alta el recién nacido de MBPN de la unidad
neonatal no todos va al mismo medio. Dentro de estas variables de tipos económicas,
socioeconómicas, ecológicas, y de los servicios de salud tenemos:
 B1.- Ocupación de los padres
 B2.- Nivel de ingreso de los padres
 B3.- Tipo de vivienda
 B4.- Calidad de vida de la familia que cuida al recién nacido

C. FACTORES SOCIOCULTURALES:
 C1.- Nivel de educación de los padres
 C2.- Pautas culturales de la familia
 C3.- Pautas religiosas de la familia
D. – FACTORES ECOLOGICOS:
 D1.- Saneamiento ambiental
 D2.- Medios de comunicación y transporte
 D3.- Disponibilidad de servicios esenciales (agua, alcantarillado, luz)
 D4.- Fumigación de cultivos lícitos e ilícitos.
E.- SERVICIOS DE SALUD:
 E1.- Programas normalizados de seguimiento
 E2.- Cobertura
 E3.- Calidad de atención y evaluación de los mismos
 E4.- Falta de recursos físicos, personal, y económicos para Estudios de seguimiento a largo
plazo.
 E5.- Diferencias entre país desarrollado y subdesarrollado
 E6.- Número de deserciones y pobreza estadística perinatal lo que da diferentes datos de
tasas de morbimortalidad entre un centro y otro.

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  E7.- Difíciles de realizar. Muchos no son éticos.
Por último los márgenes de los estudios sobre resultados por costumbre han sido estrechos, y se han
orientado a la presencia o ausencia de perturbaciones notables e integridad de las funciones
intelectuales y académicas, sin ocuparse de las funciones socio emociónales, calidad de vida o
trascendencia de la familia que cuida y cría al recién nacido de muy bajo peso al nacer.
Ahora bien, el concepto de calidad de vida según se aplica en las publicaciones medicas está sujeto a
muchas interpretaciones y a la fecha actual no hay un esquema unificado acerca de lo que en realidad
significa. Con mucha frecuencia, se utiliza calidad de vida como equivalente del estado de salud o
funcional de un paciente. En fechas recientes, varios autores han criticado a los investigadores por no
definir lo que consideran calidad de vida y sus aspectos específicos de medición, lo que ha causado
confusión considerable y equívocos entre investigadores, clínicos, elaboradores de políticas y
consumidores. Ampliamente hablando, calidad de vida es un concepto global que incorpora muchos
factores que tienen impacto sobre la vida de un individuo e incluyen los aspectos económicos,
políticos, culturales, espirituales, ambientales, sociales, físicos y emocionales de la vida de una
persona; hechos a tener en cuenta al momento de establecer un pronóstico a largo plazo de los
recién nacidos de muy bajo peso al nacer. La salud en la infancia se define como la capacidad de
participar en tareas físicas, sociales y emocionales apropiadas desde el punto de vista del desarrollo
para la edad del niño. Casi todos los instrumentos que determinan el estado de salud se dedican a
limitaciones de las actividades normales de la vida diaria como las que experimentan los niños.
Debido a que algunos con minusvalía sufren alteraciones mórbidas múltiples, el reto es estructurar un
sistema de clasificación que incluya la morbilidad global. El estado de salud debe considerarse un
concepto multidimensional.
El uso de corticoides prenatales ha aumentado en su aplicación en el último decenio, lo que ha tenido
gran impacto en la disminución de aparición de síndrome de dificultad respiratoria. Ahora bien, si
sumamos el tratamiento combinado de esteroides prenatales con el uso de surfactante natural en los
recién nacidos de muy bajo peso al nacer, mas impacto vamos a tener en la mortalidad no siendo así
para la morbilidad; debido a las múltiples morbilidades a las que está sometido el recién nacido con
muy bajo peso al nacer. No podemos desmeritar que el avance tecnológico a causado gran impacto
en los cambios de morbimortalidad en recién nacido de muy bajo peso al nacer, pero no debemos
olvidar los altos costo que implica esta tecnología para nuestros países en desarrollo y lo que es peor
aún su uso irracional sin conocer el impacto que esta pueda tener en la morbimortalidad en este
grupo etáreo aún en países desarrollado donde todavía faltan estudios para ver realmente sus
resultados; hace que para nuestros países sigamos trabajando en la vía de la prevención del recién
nacido de bajo peso al nacer con incorporación racionalizada de la tecnología. Debemos convertirnos
en lideres perinatales y, por lo tanto, investigar en la búsqueda de soluciones originales que nos
permitan resolver los problemas de nuestra realidad. Para la consecución de estos objetivos
necesitamos sacrificios y buena disposición, para lo cual gobiernos, universidades, hospitales y la
comunidad deben comprometerse con la realidad perinatal actual y tratar de cambiarla mediante la
investigación, prevención, tecnología incorporada racionalizada, regionalización de la asistencia
perinatal, programas normativos-acción y estudios colaborativos multicéntricos con la ayuda de
centros especializados en la atención perinatal.
Recordemos que en esta etapa perinatal se gesta el futuro de cada país, cada familia y cada
comunidad. Es, por lo tanto, en esta etapa en la que debemos aplicar nuestros conocimientos y
recursos, para así tener un país diferente en el mañana.

13
CONCLUSION:
Son múltiples los factores que condicionan daño neurológico del feto y el recién nacido en especial
los de MBPN y EMBPN, por lo que a la fecha actual, es difícil comparar estudios de un país a otro o de
una Unidad Neonatal con otra ya que existen muchas variables ya expuestas anteriormente que no
nos permitan sacar conclusiones precisas o dar pronostico a los padres a largo plazo. El peso y la edad
gestacional solos, sin mirar otros aspectos que condicionan el desarrollo cerebral tanto del feto como del
recién nacido, no nos sirven para emitir juicios a largo plazo del pronostico neurológico de un recién nacido a
los padres o familiares. Por lo tanto debemos mirar mas allá del peso y edad gestacional analizando otros
factores ya mencionados e individualizando al recién nacidos al momento de informar sobre un
pronóstico neurológico y la experiencia del grupo medico asi como de la unidad neonatal donde
estuvo el recien nacido. El peso y la edad gestacional nos sirven para indicarnos las multiples
morbilidades asociadas que puede tener un individuo (sindrome de dificultad respiratoria, ventilacion
mecanica asisitida, sepsis neonatal temprana, enterocolitis necrotizante, ictericia neonatal, mayor
tiempo de hospitalizacion, mayor riesgo de infeccion nosocomial etc.), lo que aumentaria el riesgo de
padecer daño neurologico en la unidad neonatal. Los recien nacidos gravemente enfermo
dificilmente cursan con un trastorno unico al que pueda atribuirsele directamente la causa de la
lesion o secuela neurologica, sumado a esto los factores sociales, economicos, culturales,
ambientales, politicos, salud (cobertura y calidad), una vez ocurrida el alta del recien nacido de la
unidad neonatal influyen en el neurodesarrollo en la edad pediatrica hasta los 18 años de edad. Se
puede por lo tanto afirmar que de acuerdo a los datos epidemiológicos ha habido un importante
aumento de la sobrevida tanto de los neonatos de MBPN así como los EBPN desde la década
de los 70 hasta mitad de los 90, sin embargo a pesar de una mayor intervención en cuanto a
cuidados en la UCIN y la reanimación en sala de partos, la mortalidad en los prematuros límites, no
se ha reducido en forma importante en la última década. Además el aumento de la sobrevida,
no se ha acompañado en la misma medida con una mejoría del pronostico neurológico.
Debemos mencionar que el indicador “sobrevida” como marcador de éxito en el manejo neonatal
está siendo desplazado por el de “neurodesarrollo a largo plazo” que refleja de manera indirecta la
calidad de vida. Es de anotar que son pocos los países que les hacen seguimiento a los recién nacidos
de alto riesgo que salen de las unidades neonatales hasta la edad pediatrica incluyendo los 18 años y
edad adulta. Muchos carecen de tecnologías apropiadas, políticas de seguimiento, protocolos y guías
de seguimiento y equipo multidisciplinario amplio, eficaz, eficiente para detectar precozmente
anomalías y empezar dicha rehabilitación. Los costos en terapia de seguimiento hasta los 18 años o
más de este tipo de paciente sale casi por el doble o triple del costo en dolares que el utilizado en la
terapia intensiva neonatal. La mejor manera de evitar este tipo de problemas de secuelas
neurológicas en el feto y el recién nacido de MBPN y los costos financieros, sigue siendo la de
establecer programas de bajo costo de prevención como son los Programas de Maternidad Segura de
la Madre, el Feto y del Recién Nacido, donde se haga una valoración del riesgo en alto y bajo riesgo
según el factor de riesgo y evitar y prevenir el daño, de esta manera se racionalizarían los costos con
mejores resultados para la sociedad. Lo mejor es la prevencion del Bajo Peso al Nacer con politicas
extrasectoriales (Gubernamentales, Medio Ambientales) y politicas intrasectorias en hospitales y
clinicas sobre la mujer antes, durante y despues asi como en el recien nacido (promocion y educacion
en la lactancia materna) como un continuo perinatal, neonatal , pediatrico hasta los 18 años. De esta
manera evitariamos el daño cerebral donde se esta gestando el futuro de una nacion de un pais del
mundo entero.

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 B I B L I O G R A F Í A
1.- Battin M, Ling EWY, Whitfield MF, et al: Has the outcome for extremely low gestational age (ELGA)
infants improved following recent advances in neonatal intensive care? Am J Perinatol 15:469-477,
1998
2.- Chervenak FA, McMullough LB: The limits of viability. J Perinatal Med 25:418-420,1997
Allen MC, Donohue PK, Dusman AE: The limit of viability-neonatal outcome of infants born at 22 to 25
weeks’ gestation. N Engl J Med 329:1597-1601,1993
3.- Shlossman PA, Manley JS, Scisione AC, et al: An analysis of neonatal morbidity and mortality in
maternal (in utero) and neonatal transports at 24-34 weeks gestation. Am J Perinatol 14:449-446,
1997
4.- Richardson DK, Gray JE, Cortmaker SL, et al: Declining severity adjusted mortality: Evidence of
improving neonatal intensive care. Pediatrics 102:893-899,1998
Stoll BJ, Bauer CR, Bobashev G, et al: Infants at the limit of viability: 401-700. Pediatr Res 95:255A,
1999
5.- Bottoms SF, Paul RH, Mercer BM, et al: Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal
predictors of survival and morbidity in extremely low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol
180:665-669, 1999
6.- Lorens JM: Supervivencia del recién nacido muy pretérmino en Estados Unidos durante el decenio
de 1990. Clínicas Perinatologicas Vol. 2:269-276, 2000
Martínez E: Perinatologia-Neonatología: Recién nacido de alto riesgo, Ed. Uninorte. 1ª. Edición, pp:28-
36, 2000
7.- Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Smrkovsky M, et al: Effects of biological and social factors on the
cognitive development of very low birth weight children. Pediatr 92:658-665, 1993
8.- Ramey CT, Bryant DM, Wasik BH, et al: Infant health and development program for low birth
weight, premature infants: Program elements, family participation, and chid intelligence. Pediatr
89:454-465, 1992
9.- Saigal S, Szatmari P, Rosenbaum P, et al: Cognitive abilities and school performance of extremely
low birth weight children and matched term control children at age 8 years: A regional study. J
Pediatr 118:751-760, 1991
10.- Ira MB, Jeffrey DH, Gary JB, Arne O, Agneta G, Morbidity and mortality among very-low-birth-
weight neonates with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 182:198-206, 2000
11.- Wojtuleewicz J, Perlman M, Brasher P, et al: Significant improvement in intact survival for
outborn extremely low birth weight infants < 750 grams. Pediatr Res 29:1611,1991
12.- Nickel RE, Bennett FC, and Lamson FN: School performance of children with birth weights of
1.000 g or less. Am J Dis Child 136:105-110,1982
13.- Hack M, Breslau N, Aram D, et al: The effect of very low birth weight and social risk on
neurocognitive abilities at school age. J Dev Behav Peditr 13:412-420,1992
14.- Gill TM, Feinstein AR: A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA
272:619-626, 1994
15.- Eiser C: Children’s quality of life measures. Arch Dis Child 77:350-354,1997
16.- Leplege A, Hunt S: The problem of quality of life in medicine. JAMA 278:47-50,1997
17.- Hack M: Consideration of the use of health status, functional outcome, and quality-of-life to
monitor neonatal intensive care practice. Pediatrics 103:319-328,1999

15
18.- Jeffrey D. Horbar, Gary J. Badger, Joseph H. Carpenter, Avroy A. Fanaroff, Roderic Phibbs and
Roger F Soll for the members of the Vermont Oxford Network. Trends in mortality and morbidity for
very low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics Vol. 110 N°1: 143-151, Jul 2002
19.- Martinez E: Perinatologia-Neonatologia: Mortalidad materno-perinatal e infantil. Enfoque de
riesgo en la atención perinatal, Ed. Uninorte, 1°Edición, pp. 67-90, 2000
20.- Martinez E: Perinatologia-Neonatologia: Bajo peso al nacer, Ed. Uninorte, 1°Edición, pp 37-
66,2000
21.- Stacy Beck, Daniel Wojdyla,b Lale Say, Ana Pilar Betran, Mario Merialdi, Jennifer Harris Requejo,
Craig
22.- Rubens, Ramkumar Menonf , Paul FA Van Look The worldwide incidence of preterm birth: a
systematic review of maternal mortality and morbidity Bull World Health Organ 2010;88:31–38.
21.- Harper G, Rehmank U, Sia C, Buckwalld S, Spinazzola R, Schlessel J. Neonatal outcome of infants
born at 500 to 800 grams from 1990-1998 in a terciary care center. J Perinatol. 2002;22:55-62
22.- Gray R, McCormick MC. Socioeconomic inequalities in survival in neonates. BMJ. 2009;339:b5041
23.- Lemons JA, Bauer GH, Oh W, Koroner SB, Papile LA, Stoll S. Very low birth weight outcome of the
neonatal National Institute of Child Health and Human Development, Neonatal Research Network.
Pediatrics. 2001;107:1-8
24.- Could J, Benitez W, Liu H. Mortality and time to death in very low birth weight infants, California
1987-1993. Pediatrics 2000;105:1-5.
25.- Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo W, Ehrenkranz RA, Stark AR. Trend in neonatal morbidity
and mortality for very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;147:1-8
26.- Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green J, Higgin RD. Intensive care for extreme prematurity moving
beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358:1672-681.
27.- Alonso T, Armada MI, Alonso P, Mariscal F, Arizcun J. Algunos aspectos de la mortalidad perinatal
total en el Servicio de Neonatología del Hospital Clínico “San Carlos” de Madrid. Acta Pediatr Esp
2000;58:574-579
28.- Gómez E, Pallás CR, De la Cruz J, Medina MC, Orbea C, Bustos G. Supervivencia al alta de los
recién nacidos con peso menor de 1000 g. An Esp Pediatr 2000;52:356-68
29.- Morgues M, Henríquez MT, Tohá D, Vernal P, Pihaluga E et al. Sobrevida del prematuro menor de
1500 g en Chile. Rev Chil Pediatr 2001;72:603
30.- Tosca R, Aguilera R. Supervivencia y mortalidad. En Grandes prematuros. Análisis y experiencias
en Castellón. Ed. Universitat Jaume I. Castelló. 2009. 165-206.
31.- Tosca R, Aguilera R, Bellido J, y Grupo de Estudios Neonatales de la Comunidad Valenciana (GEN-
CV). Causas de mortalidad neonatal en la Comunidad Valenciana. An Esp Pediatr 2002;57:565-9.
32.- Wood N, Marlow N, Costeloe K, Chir B, Gibson A, Wilkinson A. Neurologic and developmental
disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000; 343(6): 378-84
Sessions Cole F. Extremely Preterm Birth- Defining The Limits of Hope. N Engl J Med 2000; 343:429-30
34.- Kent A, Casey A, Luis K , NSW and ACT Perinatal Care at the borderlines of viability Consensus
Workshop Committee. Collaborative decision-making for extreme premature delivery J Paediatric
Child Health 2007; 43(6): 489-91.
35.- McElrath T, Norwitz E, Nour n, Robinson N. Contemporary trends in the management of delivery
at 23 weeks’ gestation . Am J Perinatol 2002; 19(1): 9-15.
36.- Lemons JA, Bauer GH, Oh W, Koroner SB, Papile LA, Stoll S. Very low birth weight outcome of the
neonatal National Institute of Child Health and Human Development, Neonatal Research Network.
Pediatrics. 2001;107:1-8.
37.- Vorh B, Wrigth L, Dusiek AM, Mele L, Verter J, Steiden J, et-al. Neurodevelopment and functional
outcome of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human

16
Develoment Neonatal Research Network. Pediatrics. 2000;105:1216-26.
38.- Garcia-Alix A, Sánchez-Torres AM, Cabañas F, Pérez J. Quero J, Elorza D, et-al. Impacto de la
reanimación cardiopulmonar avanzada en recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso. An
Pediatr (Barc). 2007;66:38-44.
39.- Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF. Neurodevelopmental outcome of
extremely low birth weight infants from the Vermont Oxford Networt: 1998-2003. Neonatology.
2009;24:329-38.
40.- Strang–Karlsson S, Anderson S, Paile-Hyvarine M, Hovi P, Darbi D, Raikkonen K. Slower reaction
times and impaired learning in young adults with birth weight < 1500g. Pediatrics. 2010;125:74-82.
41.- Raikkonem K, Pesonem AK, Heinonen K, Kajantie E, Hovi P, Jarvenpaa AL, et-al. Depression in
young adults with very low birth weight: the Helsinski study group of very low birth weight adults.
Arch Gen Psychiatry. 2008;65:290-96.
42.- Strang-Karlsson S, Raikkonen K, Pesonen K, Kajantie E, Paavonen EJ, Lahti J, et-al. Very low birth
weight and behavioral symtoms of attention deficit hyperactivity disorder in young adulthood: the
helsinski study group of very low birth weight adults. Am J Psychiatry. 2008;165:1345-53.
43.- Roberts G, Anderson PJ, Doyle LW. Neurosensory disabilities at school age in geographic cohorts
of extremely low birth weight children born between 1970 and the 1990s. J Pediatr. 2009;154:829-
34.
44.- Aguilera R, Tosca R. Evolución a medio plazo (dos a tres años) de una cohorte de recién nacidos
de muy bajo peso. Rev. Esp. Pediatr., 56 (2). 2000, pp.139-145.
45.- Aguilera R, G Girona, R Tosca, M Vicent, M Ferrer. Evolución a los tres años de una cohorte de
recién nacidos de muy bajo peso tras la apertura de la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Revista de Atención Temprna; vol 8 nº1. Junio Pag 22-26 Junio 2005.
46.- Turillazzi E, Fineschi V. How old are you? Newborn gestational ages discriminates neonatal
resuscitation practices in the Italian debate. BMC Medical Ethics. 2009;10:19.
47.- Weiss AR, Benns HJ, Collins JW, De-Regnier RA. Decision making in the delivery room: a survey of
neonatologist. J Perinatol. 2007;27:754-60.
48.- Seri I, Evans J. Limits of viability: definition of the gray zone. J Perinatol. 2008;28:S4-8.
Partridge JC, Sendowski MD, Drey EA, Martinez AM. Resuscitation of likely non viable newborn would
neonatology practice in California change if the Born – alive Infants Protection Act were enforced.
Pediatrics. 2009;123:1088-94
49.- Vavaseur C Foran A, Murphy JF. Consensus statements on the borderlands of neonatal viability:
from uncertainty to grey areas. Ir Med J. 2007;100:561-64
50.- Tapia JL, D’Apremont I, Quezada M. NEOCOSUR: informe anual 2006. Rev Hosp Mat Inf Ramón
Sardá, 2007;26:116-131
51.- Grupo de Reanimación cardiopulmonar de la Sociedad Española de Neonatología.
Recomendaciones en reanimación neonatal: An Pediatr (Barc) 2004;60:65-74
52.- Zayek MM, Trimm RF, Hamm CR, Peevy KJ, Benjamin JT, Eyal FE. The limito f viability. Arch
Pediatr Adolesc Med 2011;165(2):126-133

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