FICHA SOCIAL

Datos de identificación:

Nombres
Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento
Dirección domiciliaria:
Estado Civil:
Cédula:
Telèfono:
Correo:

COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Nombres Parentesco Edad sexo Nivel Ocupación
educativo

SITUACIÓN FAMILIAR.
HISTORIA FAMILIAR/ ANTECEDENTES FAMILIA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

SITUACIÓN DE SALUD FAMILIA.

Nombres Tipo de Discapacidad Observación
enfermedad

SITUACIÓN ECONÓMICA/FAMILIA
Ingresos Tipo de empleo Actividad laboral Desempleo

SITUACIÓN VIVIENDA.
 Tenencia Tipo de Vivienda Comparticiones/vivienda Condiciones/habitabilidad
Vivienda

Diagnóstico Social/familia
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Relaciones sociales /familiares/ participación social

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Datos de Intervención Social.

Fecha Fuentes de información Técnicas utilizados Instrumentos

Observaciones.
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Firma Trabajadora Social

 INFORME SOCIAL

INSTITUCIÓN:
INFORME EMITIDO POR:
FECHA DE EMISIÓN:

SOLICITADO POR:
DIRIGIDO A:

MOTIVO DEL INFORME:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

- Nombre y apellidos:
- Domicilio:
- Fecha y lugar de nacimiento:
- Sexo:
- Estado civil:
- Nacionalidad:
- Cédula/pasaporte:
- Nivel de Instrucción:
- Ocupación:
- Profesión:
- Teléfono:

2. COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE CONVIVENCIA

Nombres Parentesco Edad sexo Nivel Ocupación

educativo

3. UBICACIÓN DEL NÚCLEO DE CONVIVENCIA.

- Vivienda:
Régimen de tenencia:
Tipo de vivienda:
Condiciones de habitabilidad: (comparticiones)
Características del barrio o zona de residencia:
Tipo de barrio o zona:

4. RELACIONES SOCIALES Y VECINALES

- Relaciones actuales con el entorno:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. SITUACIÓN SOCIECONÓMICA
- Ingresos familiares netos:

- Fuentes de ingresos (trabajo, pensión, rentas, otras,…):

- Gastos fijos mensuales:

6. DATOS SOBRE LA SALUD DEL GRUPO DE CONVIVENCIA

- Lugar de atención médica:
- Enfermedades:
- Discapacidad:

7. INTERPRETACIÓN Y VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN.

- Síntesis de los datos más significativos y análisis de la incidencia de

estos sobre la situación descrita:

- Dictamen profesional: opinión o juicio que se emite sobre la

situación y sobre los recursos necesarios para la prevención y/o
modificación de la cuestión planteada.

8.- CONCLUSIONES:

9.- RECOMENDACIONES:

Firma Trabajadora Social