EFECTOS DEL CALOR

EFECTOS HEMODINÁMICOS
Vasodilatación
El calor causa vasodilatación y, por tanto, aumento en el flujo de sangre. Cuando se aplica calor a una zona
del cuerpo, se produce vasodilatación en el punto de aplicación y, en menor grado, en zonas distantes del
punto de aplicación del calor en el resto del cuerpo. Los agentes de calentamiento superficial producen una
vasodilatación más marcada en los vasos sanguíneos cutáneos locales, pues es ahí donde causan el aumento
máximo de la temperatura, y una dilatación menos intensa en vasos más profundos que discurren a través
de los músculos, donde el cambio de temperatura, si es que se
produce alguno, es menor. La termoterapia aplicada sobre todo
el cuerpo puede causar también vasodilatación generalizada y
puede mejorar la función endotelial vascular en presencia de
factores de riesgo cardíacos y en la insuficiencia cardíaca crónica.
En ratas, se ha observado que la hipertermia aplicada a todo el
cuerpo se asociaba al crecimiento de vasos sanguíneos nuevos en
el corazón. La termoterapia puede causar vasodilatación por
diferentes mecanismos, como la activación directa refleja del
músculo liso de los vasos sanguíneos por parte de los
termorreceptores cutáneos, la activación indirecta de reflejos
medulares locales por parte de los termorreceptores cutáneos
mediante la liberación local de reguladores químicos de la
inflamación (fig. 8-19)97,98. En un estudio se observó que son al
menos dos mecanismos independientes los que contribuyen al
aumento del flujo de sangre a la piel durante el calentamiento
local: un sistema vasodilatador de resrespuesta rápida regulado
por reflejos axonales y un sistema vasodilatador de respuesta más lenta que depende de la producción local
de óxido nitroso99. Los agentes de calentamiento local estimulan la actividad de los termorreceptores
cutáneos. Se ha propuesto como hipótesis que la transmisión desde estos termorreceptores cutáneos a
través de sus axones directamente a los vasos cutáneos próximos podría causar la liberación de bradicinina y
óxido nitroso, y que la bradicinina y el óxido nitroso estimularían entonces la relajación del músculo liso de
las paredes de los vasos para causar vasodilatación en la zona donde se aplica el calor98-100. Sin embargo,
recientemente se ha cuestionado el papel de la bradicinina en la vasodilatación inducida por calor al
observar que el bloqueo de los receptores de bradicinina durante el calentamiento de todo el cuerpo no
alteraba el grado de vasodilatación cutánea101. Este hallazgo parece indicar que el óxido nitroso es el
principal regulador químico de la vasodilatación inducida por el calor. Los termorreceptores cutáneos se
proyectan también a través de los ganglios de la raíz dorsal para establecer sinapsis con interneuronas en el
asta posterior de la sustancia gris de la médula. Estas interneuronas establecen sinapsis con neuronas
simpáticas en el asta lateral de la sustancia gris de los segmentos dorsolumbares de la médula para inhibir
su activación y disminuir de esta forma la activación simpática102. Esta disminución de la activación
simpática causa una reducción de la contracción del músculo liso, dando lugar a vasodilatación en el punto
de aplicación del calor, así como en los vasos cutáneos de las zonas distales de las extremidades103. Se
puede utilizar este efecto de vasodilatación distante de la termoterapia para aumentar el flujo de sangre
cutáneo a una zona en la que sea difícil o poco seguro aplicar el agente de calentamiento directamente104.
Por ejemplo, si el paciente tiene una úlcera en la pierna como resultado de una insuficiencia arterial en la
extremidad, se puede aplicar termoterapia en la zona lumbar para aumentar la circulación en la extremidad
inferior y facilitar así la cicatrización de la herida. Esto sería más apropiado si la úlcera estuviera vendada o
no tolerara la presión, o si la zona no tuviera el aporte suficiente de sangre o la sensibilidad necesaria para
tolerar de forma segura la aplicación directa de calor. Debido a que el flujo de sangre en los músculos
esqueléticos depende principalmente de factores metabólicos más que de cambios en la actividad
simpática, y a que los agentes de calentamiento superficial no aumentan la temperatura hasta la
profundidad en la que se encuentran la mayoría de los músculos esqueléticos, el flujo de sangre al músculo
esquelético se ve mucho menos afectado por las modalidades de calentamiento superficial que el flujo de
sangre a la piel. Por tanto, se recomienda la utilización de ejercicio o de modalidades de calentamiento
profundo, como el ultrasonido o la diatermia, o una combinación de ellas, cuando el objetivo del
tratamiento es aumentar el flujo de sangre al músculo esquelético.
La vasodilatación cutánea y el aumento del flujo de sangre que se produce en respuesta al aumento de
temperatura de
Los tejidos actúan para proteger al cuerpo de un calentamiento excesivo y para evitar la lesión de los tejidos.
El incremento en el flujo de sangre aumenta la velocidad a la que se enfría la zona por convección. Así pues,
cuando se calienta una zona con un agente térmico, al mismo tiempo la sangre circulante lo está enfriando
y, a medida que aumenta la temperatura de la zona, aumentan el flujo de sangre y el enfriamiento para
reducir el impacto del agente térmico sobre la temperatura del tejido, reduciendo así el riesgo de
quemadura.

EFECTOS NEUROMUSCULARES
Cambios en la velocidad de conducción nerviosa
y en la frecuencia de descarga
Un incremento de la temperatura hace aumentar la velocidad de conducción nerviosa, a la vez que
disminuye la latencia de conducción de los nervios sensitivos y motores107-109. La velocidad de conducción
nerviosa aumenta aproximadamente en 2 m/s por cada 1 °C de incremento de la temperatura. Aunque no
se conocen bien las implicaciones clínicas de estos efectos, pueden contribuir a la reducción de la
percepción del dolor o al aumento de la circulación que se produce en respuesta al incremento de
temperatura de los tejidos. Aunque la velocidad de conducción en nervios normales aumenta con el calor,
los nervios periféricos desmielinizados tratados con calor pueden sufrir bloqueo de la conducción. Esto
ocurre porque el calor acorta la duración de la apertura de los canales de sodio en los nódulos de Ranvier
durante la despolarización neuronal112. En los nervios desmielinizados, la corriente que alcanza los nódulos
de Ranvier es menor. Si se añade el efecto del calor, el menor tiempo de apertura de los canales de sodio
puede impedir la despolarización del nodo, causando bloqueo de la conducción. Por tanto, hay que tener
precaución en la aplicación del calor en pacientes con cuadros de desmielinización, como el síndrome del
túnel carpiano o la esclerosis múltiple.
También se ha observado que el ritmo de descarga (frecuencia) cambia en respuesta a cambios de
temperatura. Se ha observado que la elevación de la temperatura del músculo hasta los 42 °C causa una
disminución de la frecuencia de descarga de las fibras tipo II y de las neuronas gamma que llegan al huso
muscular y un aumento de la frecuencia de descarga de las fibras tipo Ib procedentes de los OTG113,114. Se
considera que estos cambios en la frecuencia de descarga de los nervios contribuye a la reducción de la
frecuencia de descarga de las motoneuronas alfa y, por tanto, a una reducción en el espasmo muscular115.
La disminución en la actividad de las neuronas gamma da lugar a una disminución del estiramiento de los
husos musculares, reduciendo así los impulsos aferentes procedentes de los husos116. La disminución de la
actividad aferente procedente de los husos da lugar a una disminución de la actividad de las motoneuronas
alfa y a una relajación de la contracción muscular.
Aumento del umbral de dolor
En varios estudios se ha observado que la aplicación de calor local puede aumentar el umbral de dolor. Los
mecanismos propuestos para explicar este efecto son una reducción directa e inmediata del dolor por la
activación del mecanismo de la compuerta de control medular y una posterior reducción indirecta y más
prolongada del dolor por una reducción de la isquemia y del espasmo muscular, o por una facilitación de la
cicatrización del tejido. El calor aumenta la actividad de los termorreceptores cutáneos, lo cual puede tener
un efecto inhibitorio inmediato sobre la transmisión de la sensación de dolor a nivel medular. La
estimulación de los termorreceptores puede causar también vasodilatación, como se ha descrito
anteriormente, dando lugar a un aumento del flujo de sangre y reduciendo así potencialmente el dolor
causado por la isquemia. La isquemia también puede disminuir como resultado de la reducción del espasmo
en músculos que comprimen los vasos sanguíneos. La vasodilatación producida por la termoterapia puede
acelerar también la recuperación del umbral de dolor hasta valores normales al acelerar el proceso de
cicatrización de los tejidos.
Cambios en la fuerza muscular
Se ha observado que la fuerza y la resistencia muscular disminuyen durante los 30 minutos iniciales después
de la de aplicación de agentes de calentamiento superficiales o profundos119- 121. Algunos autores piensan
que esta disminución inicial en la fuerza muscular es el resultado de cambios en la frecuencia de descarga de
las fibras tipo II y de las neuronas gamma que llegan al huso y de las fibras tipo Ib procedentes de los
órganos tendinosos de Golgi causados por el calentamiento de los nervios motores. A su vez, esto causa un
descenso de la frecuencia de descarga de las motoneuronas alfa. A los 30 minutos de finalizar la aplicación
del calor y durante las 2 horas siguientes, la fuerza muscular vuelve a sus valores normales y a continuación
aumenta por encima de los valores anteriores al tratamiento. Este aumento tardío en la fuerza muscular
parece deberse a un aumento del umbral de dolor. Debido a que estos cambios en la fuerza muscular
producidos por el calor son transitorios, el calor no se utiliza para mejorar la fuerza. Sin embargo, es
importante ser consciente de los efectos del calor sobre la fuerza cuando se utilice la fuerza muscular como
medida del progreso del paciente. Ya que la comparación de los valores de fuerza previos al tratamiento con
calor con los valores posteriores al tratamiento de la misma sesión o de otra sesión puede proporcionar una
información engañosa, se recomienda que la fuerza y la resistencia muscular se midan siempre antes y no
después de la aplicación de calor.

EFECTOS METABÓLICOS
Aumento del ritmo metabólico
El calor aumenta la tasa de reacciones químicas endotérmicas, como el ritmo de las reacciones biológicas
enzimáticas. Se ha observado un aumento de la actividad enzimática en tejidos a temperaturas de entre 39
°C y 43 °C, con aumentos del ritmo de reacción de aproximadamente un 13% por cada 1 °C de aumento de la
temperatura y de un 100% por cada 10 °C33. Las tasas de actividad enzimática y metabólica continúan
amentando hasta una temperatura de 45 °C. Por encima de esta temperatura, los constituyentes proteicos
de las enzimas empiezan a desnaturalizarse y las tasas de actividad enzimática disminuyen, cesando
completamente a 50 °C aproximadamente122. Cualquier aumento de la actividad enzimática causará un
aumento de la velocidad de las reacciones bioquímicas celulares, lo que puede producir un aumento de la
captación de oxígeno y acelerar la cicatrización, pero también puede aumentar la tasa de procesos
destructivos. Por ejemplo, el calor puede acelerar la cicatrización de una herida crónica; sin embargo, se ha
observado que también aumenta la actividad de la colagenasa y puede acelerar, por tanto, la destrucción
del cartílago articular en pacientes con artritis reumatoide31. Por tanto, la termoterapia se debe utilizar con
precaución en pacientes con trastornos inflamatorios agudos. El aumento de la temperatura desplaza
también la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, haciendo que haya más oxígeno
disponible para la reparación de los tejidos (v. fig. 8-4). Se ha observado que la hemoglobina libera el doble
de oxígeno a 41 °C que a 36 °C123. Junto con el aumento del flujo sanguíneo estimulado por el aumento de
temperatura y el incremento de la tasa de reacción enzimática, este aumento en la cantidad de oxígeno
disponible puede contribuir a la aceleración de la cicatrización de los tejidos por la termoterapia.
ALTERACIÓN DE LA EXTENSIBILIDAD
DE LOS TEJIDOS
Aumento de la extensibilidad del colágeno
El aumento de la temperatura de partes blandas aumenta su extensibilidad124. Cuando se calientan las
partes blandas antes de estirarlas, mantienen un incremento mayor en su longitud después de que se haya
aplicado la fuerza de estiramiento, se requiere menos fuerza para conseguir el aumento en longitud y el
riesgo de desgarro en el tejido es menor. Si se aplica calor a una parte blanda colagenosa, como el tendón, el
ligamento, tejido cicatricial o la cápsula articular, antes de un estiramiento prolongado, se puede conseguir
la deformación plástica, en la cual el tejido aumenta su longitud y mantiene la mayor parte del incremento
después del enfriamiento. Por el contrario, si se estira el tejido colagenoso sin calentamiento previo,
normalmente se produce deformación elástica, en la cual el tejido aumenta su longitud mientras se aplica la
fuerza, pero pierde la mayor parte del incremento cuando se retira la fuerza. La elongación mantenida del
tejido colagenoso que se produce después del calentamiento y el estiramiento se debe a cambios en la
organización de las fibras de colágeno y a cambios en la viscoelasticidad de las fibras. Para que el calor
aumente la extensibilidad de partes blandas, se debe alcanzar el intervalo apropiado de temperatura en las
estructuras adecuadas. El incremento máximo en la longitud residual se consigue cuando se mantiene la
temperatura del tejido entre 40 °C y 45 °C durante 5-10 minutos. Los agentes de calentamiento superficial
descritos en las siguientes secciones pueden causar este grado de aumento de la temperatura en
estructuras superficiales, como el tejido cicatricial o los tendones superficiales. Sin embargo, para calentar
adecuadamente estructuras profundas, como las cápsulas articulares de las articulaciones grandes o los
tendones profundos, se deben utilizar agentes de calentamiento profundo, como el ultrasonido o la
diatermia.
APLICACIONES DEL CALOR SUPERFICIAL
CONTROL DEL DOLOR
La termoterapia se puede utilizar clínicamente para controlar el dolor. Este efecto terapéutico puede estar
regulado por el bloqueo de la transmisión del dolor a través de la activación de los termorreceptores
cutáneos o puede ser el resultado indirecto de la mejoría del proceso de cicatrización, de la disminución del
espasmo muscular o de la reducción de la isquemia129. El aumento de la temperatura de la piel puede
reducir también la sensación de dolor a través de la alteración de la conducción o la transmisión
nerviosa.130 Por ejemplo, es probable que la analgesia producida en la distribución sensitiva del nervio
cubital (la cara palmar e interna del antebrazo), al aplicar radiación infrarroja sobre el nervio cubital en el
codo, esté causada por la alteración de la conducción nerviosa117. Los efectos indirectos de la termoterapia
sobre la cicatrización de los tejidos y la isquemia son atribuibles principalmente a la vasodilatación y al
aumento del flujo sanguíneo. Se ha propuesto también que la experiencia psicológica del calor como algo
reconfortante y relajante puede influir en la percepción del dolor por parte del paciente. Aunque la
termoterapia puede reducir el dolor de cualquier etiología, no se recomienda generalmente su utilización
para el dolor causado por inflamación aguda, porque un aumento de la temperatura puede agravar otros
signos y síntomas de la inflamación, como calor, enrojecimiento y edema. Sin embargo, en estudios
recientes se ha observado que el calor puede reducir el dolor asociado al dolor lumbar agudo, al dolor
pélvico y al cólico renal (dolor asociado a cálculos renales). En una revisión sistemática se encontraron
indicios moderados que indicaban que el calor local continuo de baja intensidad (utilizando un paquete
desechable disponible comercialmente dentro de un cinturón con cierre de Velcro que se calienta hasta 40
°C al exponerlo al aire y mantiene la temperatura durante 8 horas) reduce el dolor y la discapacidad en
pacientes con dolor de espalda con una duración inferior a 3 meses. Sin embargo, el alivio del dolor dura
poco tiempo y el efecto es relativamente pequeño. Si se añade el ejercicio a la terapia con calor, parece que
hay un beneficio añadido, según se deduce de los resultados de esta revisión. En dos estudios con un total
de 258 participantes con dolor lumbar agudo o subagudo, se observó que la aplicación de una faja lumbar
caliente durante 8 horas al día durante 3 días consecutivos estaba asociada a una reducción significativa del
dolor durante 5 días en comparación con la administración de un placebo oral. En un estudio con 90 sujetos
con dolor lumbar agudo se observó que una manta caliente disminuyó de forma significativa el dolor agudo
(<6 horas de duración) 25 minutos después de la aplicación en comparación con la utilización de una manta
sin calentar135. En otro estudio con 100 sujetos con dolor de espalda de menos de 3 meses de duración se
utilizó una combinación de una faja lumbar caliente con ejercicio y se comparó con el calor solo, el ejercicio
solo o con proporcionar a los sujetos un folleto informativo, y se observó que el calor más ejercicio
proporcionó a los sujetos más alivio del dolor y mayor mejoría en la funcionalidad que el calor o el ejercicio
solos. Cuando se usa una manta caliente a 42 °C durante el transporte de urgencia en pacientes con dolor
pélvico agudo, dolor lumbar o cólico renal, los pacientes tienen menos dolor que cuando se usa una manta
sin calentar. Además, el calentamiento con una manta eléctrica disminuía la ansiedad y la náusea en
pacientes con dolor pélvico agudo o cólico renal en comparación con una manta sin calentar durante el
transporte de urgencia. También se ha observado que la aplicación de calor continuo de baja intensidad
durante al menos 8 horas disminuye el dolor en otros problemas, como la MCT en comparación con una
bolsa de frío, dolor lumbar agudo en comparación con un placebo, y el dolor de muñeca en comparación con
placebo. Es interesante señalar que la inmersión de la parte corporal afectada en agua a 45 °C durante 20
minutos era más eficaz que el hielo para la reducción del dolor causado por picaduras de medusas141.
Dados estos hallazgos, las pruebas actuales parecen indicar que se puede utilizar el calor para controlar el
dolor en pacientes con ciertos cuadros agudos. Sin embargo, se debe suprimir la utilización del calor si
aparecen signos de empeoramiento de la inflamación, como aumento del dolor, edema o eritema.
AUMENTO DEL ARCO DE MOVILIDAD Y DISMINUCIÓN DE LA RIGIDEZ ARTICULAR
La termoterapia se puede usar clínicamente cuando los objetivos son aumentar el ADM de la articulación y
disminuir la rigidez articular142-144. Se piensa que ambos efectos son el resultado del aumento en la
extensibilidad de partes blandas que se produce como consecuencia del aumento de la temperatura de
partes blandas. El aumento de la extensibilidad de las partes blandas contribuye al aumento del ADM de la
articulación, porque permite mayores aumentos de la longitud de las partes blandas y menos riesgo de
lesión cuando se aplica un estiramiento pasivo. El máximo aumento de la longitud, con el mínimo riesgo de
lesión, se obtiene si se mantiene la temperatura de las partes blandas entre 40 °C y 45 °C durante 5-10
minutos y si se aplica un estiramiento prolongado con una carga baja durante el período de calentamiento y
mientras se está enfriando el tejido (fig. 8-20)113,128. Por tanto, se recomienda que el estiramiento se
realice durante e inmediatamente después de la aplicación de la termoterapia, porque si se permite que las
partes blandas se enfríen antes de ser estiradas, se perderán los efectos del calentamiento previo sobre la
extensibilidad. La termoterapia puede disminuir la rigidez articular, la cual es una cualidad relacionada con la
magnitud de la fuerza y el tiempo requerido para mover una articulación; a medida que disminuye la rigidez
articular, disminuye también la fuerza y el tiempo necesarios para producir movimiento articular145-147.
Por ejemplo, se ha observado que aumentar la temperatura de los tejidos colocando las manos en un baño
de agua o parafina templada, o el calentamiento de la superficie con una lámpara de infrarrojos (IR),
disminuye la rigidez de las articulaciones de los dedos148.
Los mecanismos propuestos para explicar este efecto son el aumento de la extensibilidad y de la
viscoelasticidad de las estructuras periarticulares, incluyendo la cápsula articular y los ligamentos
circundantes.
Cuando se usa un agente de calentamiento para aumentar la extensibilidad de partes blandas antes del
estiramiento, se debe usar un agente que pueda alcanzar el tejido acortado. Por tanto, el uso de agentes
superficiales, como bolsas de calor, parafina o lámparas de infrarrojos, está indicado antes del estiramiento
de la piel, músculos superficiales, articulaciones o aponeurosis, mientras que los agentes de calentamiento
profundo, como el ultrasonido o la diatermia, se deben utilizar antes del estiramiento de tejidos más
profundos, como cápsulas articulares, músculos o tendones.