CAPÍTULO V

EL EXAMEN CLÍNICO (CONTINUACIÓN)

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

- Piel

La piel es una membrana que separa el organismo del medio externo y

presenta variaciones raciales individuales y regionales, estando dotado de

 Múltiples funciones. El color varía según las razas amarilla, negra, blanca y
mestiza y de acuerdo a las diferentes regiones del organismo siendo más
intenso en los genitales, areolas mamarias, línea media abdominal y zonas
expuestas.

Funciones de la piel:

1. Protección (barrera) desgaste y reparación y controla la invasión de

microorganismos.
2. Termorregulación
3. Respuesta inmune
4. Detección sensitiva
5. Equilibrio hidroelectrolítico
6. Producción de vitamina D

 El examen de la piel comprende: Color, la temperatura, el brillo, la

humedad, la elasticidad, el turgor y las lesiones cutáneas.

1. Inspección.-

 Observar el color y la pigmentación de la piel: Palidez, Rubicuidez, Cianosis

Palidez: Personas que estan frente al frío – emoción, síncope, anemia

Rubicondez: Se puede presentar en forma pasajera cuando esta dispuesto

al calor, en el climaterio, alcoholismo crónico, polisitemia,

Cianosis; Es una coloración azulada de la piel, mucosas, labios y uñas: en

la poligogulia en pacientes con insuficiencia cardiopulmonar.

Despigmentación: en el vitiligo en pacientes que tiene hipomelanina,

leucodermia.

- Albinismo: Ausencia de pigmentos de la piel y el pelo son blancos el iris

rosado

- Vitiligo: despigmentación, manchas blancas

 Lesiones dérmicas: excoriaciones, cicatrices, pecas, lunares (nebus)
estrias cutáneas.

 Hemorragia: equinosis, petequias, telangestacias, eritema palmar

 Palpación:

a) temperatura
b) humedad
c) textura y grosor: lisa, rugosa
d) Turgencia, elasticidad y movilidad

 La superficie de la piel es desigual, si bien tiene apariencia lisa presenta

eminencias permanentes como el rafe periescrotal, las burletos o rollos,
impresiones digitales, eminentemente transitorias como los conos
foliculares que se producen debido a mecanismos reflejos como respuesta
al frío (“piel de gallina”); depresiones como los surcos interpupilares, los
surcos losángicos de dorso de la mano y nuca, los surcos articulares, las
depresiones musculares, los surcos de estructura intermamario, interglúteo.

 La piel sana tiene turgor y elasticidad características, entendiéndose por

turgor la resistencia que ofrece la piel al hacer el pliegue y elasticidad la
rapidez con que desaparece el mismo (en el edema el turgor está
aumentado y la elasticidad disminuídas, en la deshidratación el turgor y la
elasticidad están disminuidas). La humedad depende de la diaforesis,
regulada por el sistema neurovegetativo, la sudoración excesiva es un
fenómeno defensivo del organismo para perder calor, la piel puede ser
húmeda en los hipertiroideos y seco o hipohidrótica en los mixedematosos
(hipotiroideos). Caquécticos, diabéticos, addisonianos, deshidratado. La
univosidad depende de la mayor o menor cantidad de grasa secretada por
las glándulas sebáceas, en mayor cantidad se observa en la seborrea,
acné, enfermedad de parkinson.
1Lesiones elementales primarias son: máculas o manchas, pápulas,
tubérculos, nódulos, tumores, vegetaciones, vesículas, ampollas y flictemas,
pústulas, escaras, ronchas.

 Máculas o manchas.- planas localizadas no mayor de 3mm de diámetro

(rosácea sifilítica, petequias). Son cambios de coloración sin alteración del
relieve, espesor o consistencia. Cuando muestran tendencia a elevarse
sobre la piel se denomina mácula –
 Pápula. Las máculas pueden ser vasculares que son las más frecuentes y
pigmentarias.

Máculas vasculares son:

1. Eritemas son producidas por congestión de los vasos arteriales dérmicos

produciendo un enrojecimiento circunscrito, difuso de evolución efímera y que
desaparece a la vitropresión. Los exantemas pueden ser morbifiliformes si sus
elementos son pequeños, separados por intervalos de piel sana como ocurre
en el sarampión y la rubéola; ascarlatiniformes cuando no hay islotes de piel
sana como sucede en la escarlatina y eritemas lenticulares diseminándose en
todo el organismo pero muy asilados en número de 6 a 15 de aparición brusca
como sucede en la roseola sifilítica, tífica, leprosa medicamentosa.

2. Cianosis, es la coloración azulada de la piel y mucosas debido a que en la

sangre capilar hay aumento de la hemoglobina reducida.
La cianosis puede ser periférica o local cuando es debido a retardo en la
circulación periférica, lo que permite mayor pérdida de oxígeno en los tejidos,
pudiendo llegar la hemoglobina reducida a sobrepasar los 5 gr/dl en la sangre
capilar, es fría para partes distales y se observa en la insuficiencia cardiaca
avanzada, en el shock y en el fenómeno de Raynaud; la cianosis central
generalizada compromete no sólo la piel sino también las mucosas y es
caliente, debe buscarse en la lengua, conjuntiva paolpebral y lechos unguales
disminuye la administración de oxígeno, y reconoce como causas más
frecuentes los cortocircuitos de derecha a izquierda, la deficiente oxigenación
a nivel pulmonar secundaria a bronconeumopatías crónicas.

3. Púrpuras, son manchas cutáneo – mucosas generalmente múltiples,

producidas por extravasación sanguínea, que no desaparecen a la vitropresión
y son producidas por procesos tóxicos, infecciones, cardiovasculares o
traumáticas pueden ser:

a) Petequias, son lesiones pequeñas y redondeadas;

4. Libídices, de forma lineal, se dan en las zonas donde la dermis se fija en la

hipodermis; c) equímosis, son hemorragias en napa o en placas; d) anglomas,
son manchas permanentes producidas por deformidad vascular ya sea
congénita o adquirida de los vasos dérmicos.
- Máculas pigmentarias son:

1. Melanógenas, producidas por desequilibrio de la melanogénesis y las

pigmentarias son las más frecuentes, si hay exceso de pigmento el color es
oscuro: azulado o negruzco.

2. Las hipercromías pueden ser circunscritos como las efélides o pecas,

cloasma mancha hepáticas; o difusas como la melanodermia de la Enfermedad
de Addison que se acompaña de melanoplastías o pigmentación de las
mucosas, la melanodermia de los vagabundos, hemacromatosis, Porfirio.

Lunares pecas

- Manchas acrónicas, por ausencia de pigmento como en la lepra, pinta.

- Manchas discrónicas, cuando el pigmento desplazado deja islotes de piel

acrómicos, rodeados de una zona hiperpigmentado como ocurre en el vitiligo.
- Hematógenas, se deben a depósitos de hemosiderina en la dermis,
condicionados por lesiones capilares, se localizan frecuentemente en las
piernas.

- De otro origen por procesos de variada naturaleza, tóxica, infecciosa,

parasitaria. Pigmentación de color amarillo verdosa de piel y mucosas debido a
depósitos de bilirrubina, es la ictericia. Coloración pelustre en los palúdicos.
Pigmentación amarillenta semejante a la ictérica por depósito de caroteros por
excesiva ingesta de zanahorias, zapallo, naranja, pigmentación artificial como
los tatuajes.

Pápulas.- Son elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia sólida

desaparecen espontáneamente sin dejar cicatriz quedando a veces una mácula
pigmentaria. Histológicamente existen cuatro variedades:

Pápula

a) Epidérmicas (verrugas), b) dérmicas (sífilis; urticaria), c) Mixtas o

dermoepidérmicos, d) foliculares en las que el infiltrado rodea al folículo piloso.

Tubérculos.- Son formaciones sólidas de la dermis que al desorganizarla y no

ser resolutivas dejan atrofia y cicatriz. Pueden ser a) agudos (forúnculo), b)
crónicos ( tuberculosis, lepra, sífilis).

Nódulos.- gomas, nudosidades, nudos son induraciones circunscritas o sólidas

de la hipodermis. Estos términos expresan el tamaño de la lesión, así los
nódulos no sobrepasan el tamaño de un guisante, las nudosidades el de una
avellana y los nudos del de un huevo de gallina. Pueden ser:
a) Agudos (eritema nudoso) b) subagudos (gomas de tuberculosis y sífilis), c)
crónicos. Los nódulos que se reblandecen se denominan gomas y pasan por
cuatro etapas: de formación de reblandecimiento de ulceración, evacuación y
finalmente de reparación.

- tumores.- Son neoformaciones no inflamatorias de aspecto, volumen y

consistencia variable, con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, de
etiología conocida o desconocida, benignos o malignos.

- Vegetaciones.- son masas lobulares o ramificadas en forma de coliflor,

debidas a la proliferación de las papilas dérmicas, su consistencia es blanda y
sangra al menor traumatismo. Ejm. Condiloma acuminado.

- vesículas.- Son cavidades circunscritas de la epidermis, de contenido

líquido, multiloculares, de tamaño inferior a medio centímetro. Se denomina
flictema si la ampolla tiene grandes dimensiones como en las quemaduras.

Pústulas.- Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido purulento y

pueden ser secundarias a vesículas o ampollas infectadas. No dejan cicatriz las
epidérmicas, superciales o subcorneas.

- Escamas.- Son laminillas corneas que se desprenden espontáneamente a

veces en gran cantidad, lo que la diferencia de la descamación fisiológica de la
piel normal. Según sea el tamaño se denominan: a) Laminares, a pequeños,
medianos y grandes colgajos, secas y desmenuzables, ocurre en la psoriasis,
ictiosis.

- Ronchas.- Hay discrepancias en considerarla no como una lesión primaria

de la piel. Es una elevación edematosa, circular y superficial, transitoria
generalmente no deja cicatriz y se acompaña de prurito.

- Lesiones elementales secundarias son: escamas, costras, soluciones de

continuidad, escaras o esfacelo, atrofia, esclerosis, liquenificación, cicatrices,
queratodermia, morfea, xerodermia, xerodermia, mixedema, estrías atróficas,
puntos rojos o angiomas capilares, cutis anserina.

- Escamas.- Son secundarias si aparecen siguiendo a otras alteraciones.

- Costras.- Son producto de la desecación, de serosidad, de pus, mezclada o
no con detritus epiteliales o parásitos.

Soluciones de continuidad.- Son a) Fisuras o grietas, son heridas lineales de

origen traumático, sin pérdida de sustancia, se observan en la vecindad de
orificios naturales, palmas y plantas hiperqueratósicas; b) Escoriaciones por
pérdida pequeña de sustancia de origen traumático, solo comprometen la
epidermis y por lo tanto no dejan cicatriz (lesiones de rascado de la sarna); c)
Erosión y exulceración es la pérdida de sustancia de origen patológico que
sólo afecta la epidermis y tampoco deja cicatriz (Chancro Sifilítico); d)
Ulceración es la pérdida de sustancia que llega en profundidad más allá de la
basal dejando por lo tanto cicatriz. Se denomina úlcera a toda pérdida de
sustancia de curso crónico. En toda ulceración debemos anotar las siguientes
características: dimensión, formas, bordes, márgenes, contornos, profundidad,
base, color, secreciones, sensibilidad, etc.

Escara o esfacelo.- Tejido necrosado que tiende a ser eliminado. El tejido

mortificado es de color negro, carece de sensibilidad y a su nivel no se
perciben sensaciones subjetivas y hay hipotermina local. Las escaras pueden
ser desde puntiformes hasta placas.
 Escara

Atrofia.- Es la disminución del espesor y consistencia de la piel debido a la

reducción del número y volumen de sus elementos perdiendo fácilmente su
elasticidad.

Esclerosis.- Es la condensación de los elementos de la dermis. Que hace a la

piel más firme, más difícil de plegarse y más adherente a los planos profundos.
Se considera clínicamente dos formas de esclerosis (a) Esclerodermia (del
tejido conjuntivo) y eslceroderma (esclerosis del tejido celular subcutáneo).

- Liquenificación.- Son placas provocadas por el rascado o por fricción

permanente de la piel, se caracteriza por el espesamiento del tegumento,
acentuación, del cuadriculado normal y alteración del color habitual, el prurito,
precede las lesiones que son frecuentes en cuello, axila, ingle, muslos,
piernas.
- Cicatrices.- Son neoformaciones de tejido fibroso y epitelial que reparan toda
pérdida de sustancias que ha comprometido la dermis. Pueden ser normales,
viciosas y queloides.

Queratodermia.- Es un espesamiento de la capa córnea de la piel, las formas

localizadas más frecuentes son los callos y las formas extensas se degben a
hipovitaminosis A.

Morfea.- Es una placa circunscrita de esclerodermio a menudo rodeada de un

halo violáceo debido al estancamiento sanguíneo alrededor de la placa, se
debe la esclerodermia a una deficiente irrigación de la piel.

Xerodermia.- Piel de color amarillo cera, endurecimiento y arrugamiento,

sequedad, pérdida de de los pelos de la piel, como ocurre en las personas de
edad. Si ocurre en personas jóvenes, se debe a un trastorno endocrino –
genital.
Xerodermia.- Es la sequedad anormal de la piel, por una disminución de la
secreción de las glándulas sebáceas. Además hay una disminución de la
capacidad de la piel para captar los estímulos periféricos y un descenso del
umbral para la aparición del prurito.

Lotiosis folicular o queratosis pilar.- Piel seca y áspera con prominencia de los
orificios foliculares llena de sustancia córnea, en la cual existe pelo atrófico.
Se debe a hipovitaminosis A.

Mixedema.- Endurecimiento, sequedad y espesamiento de la piel por filtración

de una sustancia proteica, debido a un trastorno del metabolismo por
insuficiencia tiroidea. La piel adquiere un color amarillo y no deja impresión a
la compresión digital.

Mixedema

Estrías atróficas.- Son resquebrajaduras cicatrizadas de la piel, de color

amarillento, lineales que se producen por ruptura de las fibras elásticas de la
piel. Se observan en mujeres madres o en personas que hayan adelgazado
rápidamente.
Puntos rojos o angiomas capitares.- corresponden a dilataciones capilares,
puntiformes y del tamaño de la cabeza de un alfiler y que probablemente se
deban a procesos arteroesclerosos vasculares y a la hipersecreción crónica de
serotonina.

Cutis enseria.- Conocida como “piel de gallina” se debe a la acción de los

músculos piloeractoras, por efecto del frío, emociones o de estímulos
especiales.

- Combinaciones entre las diversas lesiones elementales.- la erupción son

diversas lesiones que se combinan entre sí, pueden ser: eritematopapulosas
(urticaria), papulovesiculosas (prúrigo) eritematoescamosas (psoriasis),
eritematopapulovasiculoampollas (eritema polimorfo) en tales casos un examen
meticuloso podrá indicar la lesión principal y las afecciones agregadas.

- A continuación algunos términos útiles en dermatología:

Absceso.- colección purulenta en una cavidad reformada, el estadío previo

recibe el nombre de flemón circunscrito previo al cual existe el flemón difuso.

Comedón.- Punto negro de localización orificial que por excresión elimina un

filamento de grasa. Se le conoce comúnmente con el nombre de espinilla.

Lividez.- Piel plomiza , azulada y fría por isquemia.

Verrugas.- Excrecencia cutánea única o múltiple, de forma y tamaño variables

constituida por hipertrofia de las papilas.

Nevus o lunares.- son displasias circunscritas cutaneomucosas no

blastomatosas, no inflamatorias, de evolución crónica y de etiología
desconocida.
Peca.- Mancha pardusca producida por acción de los rayos solares
especialmente en cara, cuello y antebrazos. Se le conoce también con el
nombre de efélide.

Forúnculo.- Es la inflamación de un folículo o sea de una glándula sudorípara

por el estafilococo dorado, que puede evolucionar hacia la supuración y
necrosis.

forúnculo

Ántrax.- Es la acumulación de forúnculos.

Acné.- Afección inflamatoria crónica de las glándulas sebáceas, más

frecuentemente de la cara, pecho y espalda.

Petequias.- Manchas rojo púrpura, redondeada del tamaño de la punta de un

alfiler, producida por hemorragia intradérmica o subcutánea.

Equimosis.- Lesiones mas o menos amplias por extravasación de sangre en

los tejidos y de causa frecuentemente traumática.
Hematoma.- Tumor prominente en el tejido celular subcutáneo producido por
acumulación de sangre, debido a una hemorragia.

Elefantiasis.- Hipertrofia resultante de eotasis venenoso, eslasis linfática y de

inflamación.

Eccema.- Proceso eritematoso vesiculoso, secretante, pruriginoso que

frecuentemente evoluciona por brotes es un determinado sector cutáneo.

- Faneras

Se denomina así a las formaciones epidérmicas diferenciadas y

queratinizadas que emergen de la superficie de la piel. Son los pelos y las
uñas.

Cabellera con pelo y uno con bastante vello

 CALVICIE CANICIE

HIRSUTISMO ALBINISMO
Pelos.- En su examen debe considerarse la localización, cantidad
implantación, color y resistencia en relación con la edad y el sexo.

Desde un punto de vista semibiológico es conviviente distinguir su cabello del

vello corporal, ambos tienen distribución diferente en el hombre y en la mujer.
El cabello en el hombre es de implantación frontal con las típicas entradas que
no las presenta la mujer. En el hombre la presencia de patillas, barba, bigote,
las características sexual secundaria. El vello corporal, axilar es más
abundante en el hombre. El vello pubiano en el hombre es de distribución
romboide y en la mujer de distribución triangular.

Algunas de las alteraciones del color del pelo son a) canicie es el blanqueo
del pelo por transtorno de la nutrición, del mismo que se da por la edad y en
forma prematura por algunas enfermedades (hipoertiroidismo, arteriosclerosis,
caquexia), pero más frecuentemente por factores familiares, b) en el albinismo
los cabellos, cejas, pestañas son totalmente blanco incluso desde el
nacimiento por ausencia congénita total o parcial de pigmento.

La cantidad de cabello y vello corporal aparte de los factores edad y sexo

depende de factores raciales y familiares. Algunas de las anormalidades son
a) Hirsutismo, es el desarrollo piloso anormalmente abundante, por lo que en
el hombre se le considera solo una exageración, de lo normal, en la mujer
resulta definitivamente una condición anormal;

b) Hipotricosis, disminución anormal de pelo; c) Alopecia, falta patológica del

pelo, congénita o adquirida, cinscunscrita o difusa.

d) Calvicie falta completa o casi completa del cabello; e) atriquia, es la alopecia

universal. Se presenta en la cirrosis, hipoparatiroidismo, hipopituitarismo.

La implantación, consistencia, brillo del pelo están en relación con el estado de

salud, nutrición, limpieza del paciente.

- Tejido celular subcutáneo

Debe examinarse la cantidad y distribución del panículo adiposo, la presencia

o ausencia de edema es lo que respecta a grado, localización y consistencia,
etc.

- Sistema linfático
Los ganglios linfáticos constituyen una forma de circulación auxiliar para los
vasos sanguíneos. Se calcula entre 500 y 600 el número total de ganglios del
cuerpo humano, repartidos en los planos superficiales y profundos del
organismo. En condiciones normales no son palpables en el adulto a
excepción de pequeñas adenopatías inguinale, en el niño pueden existir
algunos ganglios cervicales laterales sin mayor significación.

El compromiso del sistema linfático puede dar los siguientes signos: a)

Adenopatías (ganglios palpables); b) linfangitis superficial (estrías rojas de la
piel); c) Linfedema (edema regional por obstrucción linfática).
 CAPÍTULO III
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
- CABEZA.- a) cráneo, b) Cara

- Cráneo. Forma.- Normocéfalo, Braquicéfalo (cráneo cuadrado), Dolicocéfalo

(cráneo alargado). Normalmente la relación de diámetro longitudinal con el
transversal es de 5 a 3.

Macrocefalia hidrocefalia
 Cráneo alargado

- Tamaño.- Mesaticéfalo o mesocéfalo (normal); Megalocéfalo o macrocéfalo

(grande) se presenta en la hidrocefalia; Microcéfalo (pequeño) como lo
representan los idiotas, imbéciles, como consecuencia del poco desarrollo
cerebral.
- Consistencia– Normal (huesos craneales duros); craneotabes o
craneomalasia (ablandamiento de los huesos craneales como sucede en el
raquitismo.
- Posición.- La normalidad depende de las relaciones anatómicas con el cuello.
Anormalmente hacia atrás por espasmo de los músculos de la nuca como en
la meningitis, tétanos, intoxicación por estricnina. Anormalmente hacia delante
en los abscesos retrofaríngeos, adenoides cervicales, mal de Pott u otras
artropatías cervicales, psicópatas y melancólicos.
- Movimientos.- La normalidad obedece a las relaciones anatómicas con el
cuello y a la integridad del SNC. Deben examinarse los movimientos de flexión,
extensión, laterales, rotatorios, etc. movimientos anormales e involuntarios se
presentan en el Parkinsonismo (temblor constante poco amplio), en los tics o
espasmos (movimientos súbitos repetitivos), en la insuficiencia aórtica
(movimientos) pendulares hacia delante o atrás, coincidentes con el latido
cardiaco y que constituye el signo salutátorio de Mouset), en la corea
(movimientos bruscos, saltones, desmesurados y arrítmicos), en el raquitismo
agudo (balanceo), meneo o temblor) en la tortícolis espasmódica (movimientos
laterales ocasionales).
- Cara

1) Frente.- Normalmente amplia y despejada. Muy amplia (constitucional),

hidrocefálico, frente olímpica de la heredosífilis). Pequeña y hundida
(concomitantemente con microcefalea). El borramiento de los surcos de un
lado de la frente es uno de los signos de la parálisis facial periférica.

2) Ojos y anexos.-
a) Cejas.- Son estructuras filiformes, gruesas, formaciones estéticas que se
encuentran separadas por el alabelo o enrecejo lampiño. Se encuentran muy
desarrollados en la acromegalia y en el hipercorticalismo suprarrenal. La
alopecia de las cejas en la sífilis secundaria es transitoria en la lepra es
definitiva.

Normal Entropión Extropio

b) Pestañas.- Se encuentran dispuestas en una sola fila en el borde libre

palpebral. Caen anormalmente en la blefaritis crónica, insuficiencia
hipofisiaria, insuficiencia tiroidea, en las enfermedades consuntivas graves.
Son anormalmente grandes y rectas curiosamente en la Tuberculosis. Se
denomina Triquiasis a la inversión de las pestañas hacia el globo ocular.
Disquiasis es la presencia de dos hileras de pestañas en el borde libre
palpebral.
c) Párpados.- Debe examinarse su forma, posición, movimientos, color. La
conjuntiva palpebral es gruesa, muy vascularizada, se une a la epidermis en el
borde libre. En el espesor del cartílago palpebral se encuentran las glándulas
tarsales o de Meibomio, que son glándulas sebáceas complejas. Las glándulas
sebáceas de los folículos pilosos de las pestañas son las glándulsa de Zeis.
Las glándulas de Moll son glándulas sudoríparas que se encuentran entre los
folículos. A continuación algunas alteraciones: Blefamitis (inflamación de los
párpados); orzuelo (inflamación y supuración de las glándulas de Zeis o de
Moll), Chalazión (inflamación y supuración de las glándulas de Meibomio),
Epicanto (pliegue cutáneo semilunar, que cubre parcialmente el ángulo interno
del ojo), entropión (inversión del párpado cicatrizal o paralítico), ptosis (caída
total o parcial del párpado superior por lesión del II par), Lagoftalmia (oclusión
incompleta de la hendidura palpebral), Blefaroespasmo (contracción exagerada
de los párpados generalmente por presencia de cuerpos extraños en el ojo),
Tics (movimientos repetitivos, estereotipados e involuntarios), Edema unilateral
o bilateral (de origen local o como parte integran de un síndrome
generalizado), ojeras(manchas azuladas en el párpado inferiores
principalmente).

d) Globo Ocular.- El examen debe dar datos del tamaño, posición, movimiento
y en forma comparativa con el contralateral. Algunas alteraciones son:
exoftalmia (prominencia acentuada del ojo por lo general bilateral presente en
el Bocio exoftálmico o Enfermedad de Gavees – Basedow, unilateral por
hemorragia, enfisema flemón, tromboflebitis), Endoftalmia (globo ocular
hundido en deshidrataciones intensas y procesos consuntivos); Estrabismo
(desviación de uno o ambos globos oculares estando la cabeza derecha puede
ser convergente o divergente según la desviación sea hacia dentro o afuera
respectivamente, puede ser vertical superior o vertical inferior según la
desviación sea hacia arriba o abajo respectivamente, puede ser paralítico o
funcional según exista o no diploma o visión doble); nistagmus (temblor del
ojo por movimiento oscilatorios en sentido horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio
y traduce lesiones del laberinto, cerebelosas o cerebrales). El tono o tensión
ocular normalmente e de 15 a 25 mmHg. Aumenta en el glaucoma disminuye
en la deshidratación y estados consuntivos. La amplitud del movimiento ocular
se examina indicando que el examinado mantenga la cabeza fija y siga con los
ojos únicamente las direcciones que el examinador indique con el dedo.
e) Conjuntiva.- Es la mucosa que reviste la superficie interna de los párpados
(palpebral o tarsal) y recubre la parte anterior del globo ocular (bulbar y
ocular), limitándose entre ambas el saco conjuntival. Se examinan mejor
mediante la aversión del párpado superior y apoyando la yema del índice
sobre la base del párpado inferior. Algunas alteraciones son: Enrojecimiento
(por aumento de la vascularización en procesos inflamatorios o conjuntivitis);
coloración amarilla (en la ictericia); sensación de cuerpo, extraño (por
granulaciones en la conjuntiva); pingüecula (proliferación plana amarilla en la
conjuntiva bulbar cerca de la unión esclerocorneal, lado nasal, por
degeneración hialina del tejido conectivo); Pterigion (placa triangular de tejido
subjuntival y conjuntiva bulbar hipertrofiada que se extiende desde un ángulo al
borde de la córnea); Quemosis (edema de la conjuntiva); xeroftalmia
(sequedad anormal de las conjuntivas por hiposecreción lacrimal); epífora
(abundante secreción lacrimal); hemorragias subconjuntivales (por esfuerzos
trauma o espontáneamente); subconjuntivales (por esfuerzo del ojo por
pequeña hernia debido a la esclerótica o córdena cede).
Ictericia

f) Córnea.- Es la parte transparente anterior del globo ocular, en forma de

cristal de reloj engastada en la esclerótica de superficie de cristal de reloj
engastada en la esclerótica, de superficie lisa y convexa. Algunas alteraciones
son: Arco cornesno o senil (anillo grisáceo periférico de sustancias lipoideas no
mayor de un mm. De espesor); anillo de fleischer y Kayser (anillo pigmentado
de tono variable presente en la degeneración hiepatolénticular o síndrome de
Wilson); nubes; nubéculas o leucomas (manchas blancas u opacas producto
de cicatrización de úlceras corneales); vascularización de la córnea
caracterizada por Hipofobia, disminución de la agudeza visual, dolor intenso
epífora. Queratitis intersticial (estigma de sífilis congénita); queratocono
(proyección cónica hacia delante de la cornea adelgazada) queratomasia
(cornea turbia, seca y perforad por Avitaminosis A). Debe examinarse el reflejo
corneal normal excitando levemente la córnea que producirá oclusión de la
hendidura palpebral, la vía aferente es el trigémino y la eferente el facial.
g) Iris.- Es un diafragma membranoso; pigmentado, situado detrás de la
córnea, que posee fibras musculares radiales y circulares que limitan es su
centro la pupila. Las fibras radicales del iris dilatan la pupila por acción del
simpático, por su parte las fibras circulares del iris, causan constricción de la
pupila por acción del parasimpático.
h) Pupilas.- Su situación es central, anormalmente son elípticas, verticales u
oblículas. Sus contornos normalmente son regulares; anormalmente
irregulares (discoria). Se denomina pupilas isocóricas cuando existe igualdad
de tamaño entre ambas pupilas, por el contrario pupilas anisocóricas se
denominan cuando existe desigualdad de tamaño entre ambas pupilas. Las
pupilas tienen un diámetro normal de 2 a 4 mm se denomina midriasis cuando
la pupila tiene un diámetro mayor de 4mm; y miosis si el diámetro es menor
de 2mm. El reflejo fotomotor es la constracción pupilar entre la exposición ante
la exposición a una fuente luminosa.
El reflejo de acomodación consiste en la contracción de la pupila cuando se
pasa de la visión lejana a la cercana, concomitantemente se produce la
convergencia de los globos oculares. El reflejo consensual consiste en que
cuando se ilumina la pupila de un solo ojo la pupila del otro también se
contrae. El reflejo pupilo palpebral consiste en que al cerrar con energía los
párpados concomitantemente se contraen las pupilas. El reflejo ideomotor o
cortical de Haab consiste en que las pupilas se contraen por concentración en
un foco luminoso. El fenómeno de Tournau consiste en que mirando hacia un
lado la pupila del lado al que se dirige la vista se dilata.
i) Glándulas lagrimales.- Producen las lágrimas su inflamación recibe el
nombre de dacriocistitis.
j) Fondo de ojo.- Permite apreciar con el oftalmoscopio las características de
la pupila, presencia de exudados y estrechamiento arterial en la hipertensión
arterial, dilataciones aneurismáticas rojo oscuras en la diabetes.
3) Nariz.- Es una pirámide esoteocartilaginosa prominente en la cara y es
comienzo de las fosas nasales. El tamaño de la nariz depende de la edad,
sexo y sobre todo de factores raciales. La nariz de tamaño y forma normales se
denomina normorrinea. La nariz anormalmente grande se denomina
normorrinea. La nariz anormalmente grande se denomina rinomegalia y se le
observa en la acromegalia en el rinofima (aumento de las glándulas sebáceas y
de la vascularización de la piel). El tamaño de la nariz puede estar disminuido
en la sífilis, leishmaniasis, raquitismo, etc. patológicamente e
independientemente de los factores raciales o heredofamiliares. La nariz
presenta una coloración igual o ligeramente más oscura que el color del resto
de la piel. Sin embargo, en ciertos procesos patológicos puede presentar
cambios de coloración (trastornos digestivos) endocrinos, alcoholismo crónico,
lupus eritematoso, cianosis). Normalmente las alas de la nariz no presentan
movimiento ostensible, que si lo es en casos de disnea intensa. El movimiento
de las alas de la nariz estrechando las ventanas en forma de válvulas por
aspiración durante la inspiración se presenta en la parálisis del facial, en los
que se han habituado a respirar por la boca, en los estados consuntivos.
Respecto a la permeabilidad de las fosas nasales normalmente el vestíbulo
nasal debe estar libre, alas nasales depresibles y no delorosas;
patológicamente la luz vestibular puede estar obstruída por efectos septales,
tumores, quistes, adenomas, mas frecuentemente por cuerpos extraños y por
secreciones. Debe inspeccionarse la parte anterior y posterior de las fosas
nasales en lo posible con la ayuda instrumental del rinoscopio, que ha de
permitir obtener datos del color de las mucosas, del volumen y aspecto de los
cornetes, la morfología del tabique la permeabilidad nasal la presencia de
secreciones y sus características. Deben examinarse los senos frontales,
esfenoidales y maxilares sobre todo los puntos dolorosos correspondientes
que son encontrados a nivel del ángulo superointerno arbitrario en el ángulo
interno del ojo, en la zona canina respectivamente.

Es impostergable finalmente el examen de las funciones nasales a)

respiratorias y b) olfatorias.- dependientes del par craneal y sus vías.
Para una apreciación del olfato se hace: oler al examinado sustancias de olor
característico teniendo cuidado de que las fosas nasales están permeables.
Las alteraciones olfatorias, puede ser cuantitativas (hiposmia, anosmia)
hiperosmia) o cualitativas (cacosmia es la percepción de malos olores por parte
del paciente en realidad no existe. No debe confundirse con ocena que es la
presencia de fetidez nasal intenso.
4) Boca
a) Labios.- Forman la hendidura labial o el límite del orificio bucal.
Patológicamente la hendidura labial está permanentemente abierta en la
respiración bucal, en la adinomia, en la agonia mongolismo, luxofractura del
maxilar inferior, permanentemente cerrada en la histeria, negativismo,
epilepsia, tétanos.
Las comisuras labiales son el ángulo de los labios, normalmente son
simétricas y patológicamente asimétricas como en la parálisis facial en que la
comisura labial se desvía hacia el lado sano separándose los labios en el lado
paralizado en forma de raqueta durante la espiración de los labios y mejillas se
elevan confiriendo a las acciones el aspecto de fumar la pipa. Deben conocerse
las siguientes alteraciones que son frecuentes: Labio leporino, (malformación
congénita que se presenta con simple fisura hasta gran deformidad con
paladar hendido). Edema labial (por causas locales como traumatismos,
infecciones, por causas generales como edema cardiáco, renal, hipotiroidismo,
edema angioneurótico); herpes labial Ylesiones microvesiculares del tamaño
de la cabeza de un alfiler agrupadas y rodeadas de un halo rojo, que se abren
y secan cubriéndose de una costra y otras veces dejan al descubierto una
lesión ardiente dolorosa); leucoplasia (lesiones elípticas blanco nacaradas algo
prominentes de superficie suavemente rayada o cuadriculada o lisas y
brillantes son consideradas como lesiones premalignas) Queilitis (inflamación
de los labios por causas alergica carecial de vitaminas C y B12 actínica o por
malos hábitos, los labios se presentan secos, descamados con fisuras o
costras) queilosis (de escamación y fisuras en la comisura labial de causa
principalmente carencia de vitamina B2, lesiones que secundariamente
pueden complicarse); úlceras (por microtraumatismos o infecciones agudas,
por procesos crónicos como sífilis, tuberculosis, cáncer; en caso de sífilis la
úlcera se denomina chancro, es de bordes redondeados, netos, no invasora,
fondo limpio, no sangrante e indolora; la úlcera neoplásica es rápidamente
invasora sangrante fondo sucio, pruriginosa dolorosa).
b) Los dientes.- Debe anotarse su número, estado de conservación e higiene.

c). La mucosa yugal.- Es la cara interna de las mejillas, normalmente es

rosada, patológicamente de dolor frambuesa en la escarlalatina con manchas
blanquecinas azuladas rodeadas de un halo rojizo en las proximidades de los
segundos molares superiores constituyen las manchas de Koplick del
sarampión, erosiones de aspecto blanquecino o aftas; máculas apizarradas en
la enfermedad de Addison. La desembocadura del conducto de Stenon se
ubica a la altura de los segundos molares superiores, se encuentra enrojecido
en la parotiditis.
d) El piso de la boca.- Se encuentran comprometido en procesos inflamatoriso
difusos, flemones, abscesos que imposibilitan o dificultan la movilidad de la
lengua.
e) Las mucosas bucales.- Pueden sufrir procesos inflamatorios por causa
traumática, infecciosa tumoral, etc. en términos generales recibe el nombre de
Estomatitis.
f) Encías.- De color normalmente rosado. Gingivitis es la inflamación de las
encías. Gigiviosis es la enfermedad de la encía que se caracteriza por la
degeneración de la sustancia fundamental del tejido conectivo.
g) Paladar.- Puede presentar lesiones como el resto de la mucosa bucal, o
alteraciones características como el paladar ojival de la heredosífilis. La
anestesia unilateral o bilateral del velo, evidenciada por ausencia del reflejo
laringeo (contracción o arcada consecutiva al contacto de la mucosa); puede
presentarse en la difteria; enfermedades neurológicas, también en la histeria.
h) Lengua.- El tamaño de la lengua puede alterarse Macrogiosia (lengua
grande como en el mongolismo, tumoraciones SIDA); hipoglosia (lengua
pequeña), aglosia (ausencia de lengua). La cara dorsal de la lengua es de
color blanquecino grisáceo por descamaciones epiteliales y restos alimenticios.
Cuando esta condición es exagerada se denomina lengua saburral que se
produce en diversas alteraciones del tracto digestivo. Las papilas gustativas,
filiformes, fungiformes, caliciformes, pueden hipertrofiarse por Avitaminosis C y
microtraumatismos. En la cara ventral de la lengua pueden objetivarse
alteraciones como el frenillo resto embrionario que puede ocasionar
anquiloglosia que es dificultad e incapacidad para que la punta de la lengua
sobrepase los incisivos inferiores la ránula es una tumoración quística que se
presenta a ambos lados del frenillo.

Respecto a la oposición de la lengua esta es normalmente central y simétrica

patológicamente es asimétrica; es tumores del piso de la boca la desviación es
hacia el lado opuesto de la tumoración, en lesiones del hipogloso la desviación
es hacia el lado de la lesión. El grado de hidratación se objetiva en la lengua
que normalmente es húmeda y tersa, seca en la deshidratación. No debe
dejarse de practicar por lo menos un somero examen del gusto haciendo
identificar al examinado el dulce, salado, amargo.
l) Orofaringe.- Normalmente la mucosa es rosada y húmeda, pero se altera en
procesos infecciosos que se denominan anginas. Las anginas pueden ser
superficiales o mucosas, profundas o submucosas y totales si se comprometen
todas las paredes faringeas. Pueden debeser a la afección primaria de la
faringe o a una infección general o eruptiva.
j) Uvula.- Formación cónica carnosa de menos de 1 cm, que cuelgue del medio
del paladar blando. Deben anotarse alteraciones en su tamaño, forma, color,
etc.

k) oídos.- Las orejas tienen habitualmente un tamaño natural pero pueden

presentarse desproporcionalmente grandes (macrotia) o pequeñas (microtia).
Su color varía al tinte violáceo en la cianosis pálido, en la anemia, amarillenta
en la ictericia, es posible identificar pequeños nódulos duros en el helxi, se
denominan tofos que son manifestación de gota. El conducto auditivo externo
normalmente es permeable limpio, no ocupado patológicamente puede dar
salida a sangre, líquido cefalorraquídeo en fracturas de la base de cráneo, puse
n otitis media supurada, o bien estar ocupado por cerúmen o suciedad que
pueden llegar a constituir un verdadero tapón con alteración severa de la
audición. En casos de mastoiditis se asocian otalgia, otorrea, y fiebre al
aumento de la sensibilidad de la región mastoidea. La función auditiva puede
estar exaltada (hiperacusia), disminuida (hipoacusia), anulada totalmente
(sordera o acusia). Sonidos agudos o graves son molestias comunes en
pacientes de edad, se denomina tinnitus o acúfenos respectivamente.
 CAPÍTULO VII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL
- Cuello
Aspectos semiológicos a considerarse en el cuello son: la forma general,
volumen, posición, movilidad activa y pasiva, piel y ganglios, latidos, laringe,
tráquea, tiroides.
La forma del cuello es cilíndrica más prominente en su parte interior por mayor
desarrollo de la laringe en el hombre en la mujer los pliegues cutáneos
transversales son más marcados. Las alteraciones de la forma del cuello más
frecuente están dadas por aumento importante de los ganglios (adenopatías) y
de la glándula tiroides (bocios) y menos frecuentemente por tumores benignos
o malignos.

Una alteración muy frecuente es el tortícolis que consiste en la inclinación y

rotación de la cabeza hacia un lado por espasmo tónico o intermitente de los
músculos del cuello, especialmente del esternocleidomastoideo.
Respecto a la movilidad del cuello deben examinarse separadamente la
movilidad activa y luego la pasiva. Flexión extensión, lateralidad y rotación
deben explorarse la amplitud de los movimientos las limitaciones, rigidez
crujidos de los movimientos es variable. Si no existe patología cervical puede
apreciarse tensión de la musculatura cervical de causa emocional. En la
meningitis hay rigidez de cuello.
En la piel de los lados del cuello es posible observar cicatrices retráctiles
secuelas de tuberculosis ganglionar, adenitis tuberculosa con abscesos y
fístulas.
El pulso arterial carotideo es visible y fácilmente palpable en el tercio superior
del cuello por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo
El pulso venoso está dado por la yugular profunda, que no es visible, el pulso
visible corresponden a los tejidos blandos superficiales que son desplazados
por los movimientos de la yugular profunda. Tiene varias ondulaciones que se

1
alteran patológicamente y que se estudiarán en el capítulo correspondiente al
aparato cardiovascular.
Los ganglios del cuello pueden agruparse en los siguientes grupos:
occipitales, retroauriculares o inastoideos, preauriculares, submentonianos,
submaxilares, cervicales anteriores. Normalmente los ganglios del cuello no
son palpables, pero es frecuente encontrarlos discretamente aumentados de
tamaño especialmente en niños como consecuencia de infecciones repetidas
cutáneas y bucolaringeas recibiendo el nombre de micropoliadenopatías
cervical.
El aumento agudo del tamaño ganglionar generalmente es moderado y se
debe a infecciones agudas de los tejidos vecinos como faringoamigdalitis,
infecciones de los dientes. Del cuero cabelludo de la cara. Las adenopatías
crónicas pueden llegar a alcanzar, gran tamaño y se deben a infecciones
específicas como tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, enfermedades
hematológicas (leucemias, enfermedad de Hodking), metástasis de neoplasias
regionales o alejadas (ganglio supraclavicular izquierdo único o con grupo
satélite en casos de cáncer de estómago, riñón, ovarios, vesícula biliar, que se
conoce clásicamente con el nombre de ganglio centinela, de Vinchow, de
Troisier). Los ganglios en infecciones agudas están hipertrofiados
moderadamente son de consistencia elástica, sensibles y libres. En las
leucemias agudas los ganglios pueden ser también sensibles. En la
enfermedad de Hodking son generalmente de gran tamaño, consistencia
gomosa, indoloros y libres. En los carcinomas son pétreos y adheridos a planos
profundos.
La adenitis tuberculoso (escrófula) tiene tendencia a producir adherencias entre
ganglios, a los planos profundos y a producir abscesos y fístulas.
La tiroides.- Normalmente no es visible, excepto en condiciones patológicas,
en que hay aumento de tamaño de las glándula. Debe considerarse los
siguientes aspectos semiológico: localización, tamaño, forma, simetría,
consistencia, sensibilidad, latidos, soplos, frémitos. Para la inspección de la
tiroides debe ubicarse el paciente de modo que la luz permita visualizar
incluso ligeras sombras, haciendo levantar al examinado la mandíbula, la
asimetría sugiere nodularidad (bocio uni o multinodular, cáncer, tiroiditis),
rotación o desarrollo desigual. La distención venosa, desviación de la tráquea
y llenura del hueco supra clavicular sugiere bocio subesternal. La dilatación
venosa toráxico por obstrucción de la vena cava sugiere bocio intratoráxico o
disminución de cáncer tiroideo. Debe inspeccionarse el movimiento de la
tiroides con la deglución normalmente se despieza junto con la tráquea; una
glándula fija. Sugier invasión del tejido vecino por cáncer, tiroiditis aguda,
crónica invasiva, cicatrización, hemorragia antigua o reciente, bocio grande o
gigante. La palpación confirma y amplía los hallazgos de la inspección, el
examinador y examinado frente a frente sentados o parados, o bien el
examinador por detrás del examinado, se debe conseguir la relajación del
músculo esternocleidomastoideo rotando el cuello y la mandíbula hacia el lado
que se desea examinar. Para palpar el istmo y los lóbulos tiróideos se
desplaza la laringe hacia un lado, con el pulgar de una mano, entonces el
lóbulo desplazado debe ser palpado tanto antes como durante y después de la
deglución.

2
La nodularidad confirmada por la palpación puede deberse a bocio uni o
multinodular, cáncer o tiroiditis. Si la consistencia es firme puede ser debida
cáncer, tiroiditis o procesos de cicatrización. La consistencia blanda sugiere
bocio. La fluctuación sugiere quistes. La dolorabilidad tiroiditis aguda,
hemorragia, cáncer. Frémito, sugiere bocio tóxico o bocio hipoyódico. Mediante
la percusión es posible determinar matidez en la parte superior del esternón
sugiere extención del bocio o bocio subesternal. Medinate la auscultación se
puede encontrar soplos en operaciones continuas en casos de bocio difuso,
tóxico, hipoyódico.

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 CAPÍTULO VIII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL
- TORAX (mamas, axilas)

- Mamas.- es de especial importancia el examen de la región mamaria en la

mujer ya que el hombre este examen resulta mucho más simple. El ambiente y
sobre todo la iluminación deben ser adecuados. Para la inspección la paciente
debe estar preferentemente sentada o acostada con los brazos relajados y el
tórax descubierto; debe observarse asimetrías, cambios de tamaño, color,
conformación de los pezones, ulceraciones de pezón y areola, piel de
naranja, etc. luego se hace que la paciente levante sus brazo por encima de su
cabeza o se le pide que se apoye firmemente sus manos sobre sus caderas
con la finalidad de que se contraigan los pectorales para de esta manera
permitir descubrir las lesiones con mayor facilidad sobre todo las retracciones.
Para la palpación debe colocarse la enferma preferentemente acostada sobre
su espalda, o también puede estar sentada; la palpación se realiza
sistemáticamente por cuadrantes o por círculos concéntricos, no dejando de
palpar la cola mamaria, movilidad, tumoraciones (localización, forma, tamaño,
superficie, límites, consistencia, sensibilidad, relación con los planos
superficiales y profundos, etc.). Es posible obtener secreciones por
compresión de una zona sospechosa. Las mamas pueden ser sometidas a
exámenes complementarios como: Transiluminación (en recinto oscuro y con
lámpara de transiluminación), Radiología (mamografía, galactografía, etc).
punción evacuadora, punción biopsia, biopsia quirúrgica.
- Axilas – La inspección de ambas axilas se realiza previa limpieza y secado
de los huecos axilares y el paciente con los brazos en alto. La palpación se
realiza con el paciente frente al examinador; este palpa la axila derecha con la
mano izquierda y la axila izquierda con la mano derecha permitiendo que el
antebrazo de la persona examinada descanse pasivamente sobre el antebrazo
del examinador, deben palparse sucesiva y cuidadosamente las caras
internas, externa, anterior, posterior y el vértice con la finalidad de buscar
adenopatías y sus características. Desde un punto de vista clínico los ganglios
axilares pueden agruparse en los siguientes grupos: centrales, pectorales,
subescapulares, infraciavicular, axilares externos o braquiales,
supraclaviculares, los primeros se palpan aprisionándolos contra la pared
toráxico o los músculos adyacentes anotando el número, tamaño, consistencia,
movilidad fijeza, sensibilidad y si se encuentran o no formando conglomerados.

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 CAPÍTULO IX
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
EL APARATO RESPIRATORIO
Inspección.- Tiene por objeto investigar la conformación toráxico, las
condiciones de la pared toráxico, y el examen de los movimientos respiratorias
en lo que respecta a tipo, frecuencia y amplitud.

a) Conformación toráxico.- Tórax normal (según edad, sexto, etc)

Tórax longilíneo (alargado) verticalmente
Tórax brevilíneo (aumento del diámetro AP)
b) Condiciones de la pared toráxico – Deben describirse todo tipo de
alteraciones que se encuentran bilaterales o unilaterales.
Algunas deformaciones bilaterales son: Tórax paralítico asténico, de hábito
físico, o de espiración permanente (costillas oblículas) huesos prominentes,
huecos supra e infraclaviculares mercados, se observa en las TBC pulmonares
y estados consuntivos graves); tórax enfisemtoso, en tonel o en inspiración
permanente (se observa en el efisema pulmonar broncógeno); tórax raquítico
(prominencia del esternón) y aplastamiento de las paredes laterales o en
“pechuga de pollo” además presencia de “rosario costal” por relieve de las
articulaciones o costocondreles; tórax xifótico; tórax escoliótico, tórax
excavado o “de zapatero” (hundimiento de la región supraxifoidea) tórax
infundibuliforme o en embudo (depresión simétrica de la mitad inferir del
esternón), tórax piramidal (prominencia de la parte anteroposterior de la caja
toráxico a la altura del apéndice xifosis cervicodorsal, clavículas y esternón
robustos y prominentes, se observa en la acromegalia).
Algunas deformaciones unilaterales son: Abovedamiento o dilatación de un
hemotórax por presencia de aire en la pleura (neumotórax), líquidos
(hidrotórax, hemotórax, piotórax) o sólidos (tumores); depresiones o
retracciones (TBC pulmonar, paquipleuritis).
c) Movimientos respiratorios.- Los pulmones siguen pasivamente los
movimientos rítmicos de la caja toráxico, siendo alternativamente el aire
inspirado y espirado. Durante la inspiración bajo la caja toráxico se agranda en
todas sus dimensiones, el diafragma desciende y aumenta el diámetro
longitudinal de los pulmones.

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Durante la espiración la caja toráxico distingue en todas sus dimensiones; es
un movimiento pasivo, la caja toráxico vuelve a su posición inicial por efecto
de su propio peso y por la fuerza retráctil de los pulmones y caja toráxico. La
aspiración forzada pone en juego los músculos abdominales que empujen el
diafragma hacia arriba. El tipo de respiración masculina es abdominal –
toráxico porque juega papel importante el diafragma y músculos abdominales;
el tipo de respiración femenina es toráxico porque se produce a expensas de
la parte superior de la caja toráxico.
Respecto a la frecuencia respiratoria el adulto normal en reposo realiza en
promedio 20 respiraciones por minuto; el recién nacido entre 30 y 40
respiraciones por minuto; existe, luego, una relación aproximada entre la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca que es de 1 a 4. En lo referente
a la amplitud de los movimientos respiratorios señalaremos que la espiración
dura 1.5 a 3 veces más que la inspiración.
Alteraciones del tipo de movimiento respiratorio se consideran la inversión, la
exageración, etc.
Alteraciones de la frecuencia respiratoria son: Taquipnea o polipnea
(respiración acelerada que puede llegar hasta 50 y 60 respiraciones por minuto,
se presenta en la disnea, fiebre insuficiencia cardiaca, encefalitis,
intoxicaciones), eradipnea, oligopnea (disminución de la frecuencia respiratoria
que se presenta en obstrucciones altas de vías respiratorias , agonía, etc).
Alteraciones de la amplitud son: Respiración superficial disminución de la
amplitud, se presenta en la polipnea, pleuritis, neuragias); respiración
profunda (aumento de la amplitud presente en la bradipnea, coma, etc).
Finalmente debemos considerar como ritmo de los movimientos respiratorios
al hecho de que de una inspiración sigue una espiración en forma armoniosa y
sin interrupciones. Se consideran alteraciones del ritmo la siguientes:
respiración de Cheyne Stokes (fases de apnea, separadas por sucesión de
movimientos respiratorios de amplitud creciente y luego decreciente; durante
las fases de apnea existe concomitantemente obnubilación, sopor, miosis y
bradicardia; durante los movimientos de amplitud respiratoria creciente y
decreciente existe excitación psicomotriz, midriasis y taquicardia, se presenta
en la afecciones del SNC del aparato cardio circulatorio, en intoxicaciones
exógenas (morfina, barbitúricos) en intoxicaciones endógenas (uremia;
tifoidea, difteria, etc). la aspiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa
seguida de una pausa, a la que a su vez sigue una espiración breve y
quejumbrosa seguida también de una pausa; se presenta en la acidosis del
coma diabético), la respiración de Biott (periodos de apnea seguidos de
respiraciones amplias; se presenta en la meningitis, tumores, hematomas
cerebelosos.
Palpación.- Permite considerar los siguientes aspectos semiológicos: Estudio
de la pared toráxico, sensibilidad, expansión, elasticidad y las vibraciones
vocales.
La expansión toráxico o emplexación toráxica, se refiere a la excursión
respiratoria de los vértices, las bases y de toda la caja toráxico.
La elasticidad toráxico se comprueba colocando una mano examinadora
delante (esternón) y la otra apoyada en la columna, al final de la aspiración se

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comprime tratando de acercarlas y de apreciar la resistencia que opone la
pared costal).
Las vibraciones vocales. El pulmón sano es capaz de transmitir las
vibraciones sonoras cuando el paciente dice: “treinta” o “treintaitres” con voz
grave se perciben vibraciones, en toda la caja toráxico que se aprecian
colocando la palma o el borde cubital de la mano sobre la pared toráxico de
arriba hacia debajo de un hemotórax; luego del otro y finalmente comparando
ambos. Existen diferencias fisiológicas, así las VV. Son más fuertes en
individuos delgados que en obesos, en personas de voz grave que el de los de
voz aguda, por delante que por detrás, y a la derecha más que a la izquierda.
Así mismo , existen modificaciones patológicas de las VV; existe aumento de
las VV. Cuando el pulmón está densificado o condensado, como sucede en la
neumonía o en las infiltraciones tuberculosas masivas; hay disminución de las
VV. O abolición de las mismas cuando se interpone una caja de aire
(neumotórax), líquido (hidrotórax, hemotórax, piotórax) o sólido (tumor) entre
los pulmones y la pared toráxico, también en el enfisema pulmonar y
paquipieuritis.

Percusión.- Consiste en la aplicación adecuada de golpes en la superficie del

cuerpo, con el objeto de apreciar variaciones de sonoridad, deduciendo a la
vez si los órganos contenidos en el presentan alteraciones en su estado físico.
La percusión puede ser a) Directa o b) Dígito – Colocando el dedo medio de
la mano izquierda sobre la pared toráxico y golpeando con el dedo medio
encorvado de la mano derecha. Las sensaciones auditivas dependen de la
intensidad, tonalidad, y timbre del sonido producido. Aumenta la sonoridad,
(timpanismo) y cuando la región percutida contiene más aire que el normal
como sucede en el neumotórax, encima de los derrames pleurales enfisema
pulmonar y grandes cavernas superficiales. La sonoridad está disminuida o
ausente (submatidez o matidez), cuando la región percutida contiene menos
aire que el normal como sucede en la neumonía y atelectasia, ocurre también
en el hidrotórax, hemotórax, piotórax, paquipleuritis.
Revisando submatidez o matidez + aumento de VV = Condensación
pulmonar
Submatidez o matidez + disminución de VV = derrame pleural, paquipleuritis,
atelectasia.
Auscultación.- Tiene por finalidad percibir los ruidos normales y patológicos
que se generan en los diferentes sectores del aparato respiratorio. Se utiliza
el estetoscopio.
Ruidos normales son el murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal.

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El murmullo vesicular es un ruido suave que se escucha durante toda la
inspiración y el comienzo de espiración, y traduce el paso del aire al vestíbulo
del alveolo así como también las vibraciones de las paredes de los alveolos
puestos en tensión. El Murmullo vesicular fisiológicamente está aumentado en
el niño disminuye patológicamente en todos los procesos que signifiquen mala
ventilación. Está abolido en una zona o sector, o bien en todo un nemitórax en
casos de obstrucción bronquial o cuando algo se interpone entre los pulmones
y la pared tóraxica del aire, líquido o sólido. El murmullo vesicular es rudo o
rasposo en la bronquitis.
La respiración laringotraqueal, ruido bronquial o glótico es el ruido producido
por el aire que pasa por la laringe, traquea, bronquios, y es transmitido por el
parénquima pulmonar sano sólo en ciertas regiones de la caja toráxico donde
la traquea y los bronquios gruesos están cerca de la pared laringe, tráquea,
esternón, regiones parsectorales y el espacio interescapulovertebral. Es de
tono agudo y se escucha en los dos tiempos respiratorios.
- Ruidos patológicos son los soplos y los ruidos adventicios.
Los soplos son modificaciones patológicas de la respiración laringotraqueal y
pueden ser de los siguientes tipos:
Soplo tubárico.- Cuando los pulmones están infiltrados y con el contenido de
aire muy disminuido, la respiración laringotraqueal se transmite por la parte
infiltrada hasta la superficie del tórax. Se parece al sonido “ch” y es signo
clásico de neumonía y condensación extensa y superficial, pues las
condensaciones centrales no dan soplo tubárico.
Soplo pleural.- Es el soplo tubárico de poca intensidad y tonalidad aguda,
lejana, velada. Se parece al sonido “e” y se escucha en el límite superior de
un derrame pleural solamente durante la espiración.
Soplo cavernoso.- Es una variedad del soplo tubárico que se escucha a veces
a nivel de cavidades abiertas en los bronquios y rodeadas de tejido pulmonar
condensado. El sonido es grave y hueco.
Soplo aufórico.- Es el soplo tubárico cuyo timbre es agudo y se compara al
sonido que se produce soplando en una botella vacía. Se escucha en el
neumotórax y en cavernas muy superficiales.
Los ruidos adventicios aparecen cuando los pulmones han sufrido
modificaciones patológicas. Son los restertores y los frotes pleurales.
- Los estertores se clasifican en bronquiales y parenquimatosos.
Los esteriores bronquiales son: a) Roncos o ronquidos de tonalidad grave; b)
Sibilantes, especie de silbido de tonalidad aguda. Ambos caracterizan la
presencia de mucosidad en los bonrquios (bronquitis, asma). Se les escucha
mejor en la espiración y son modificados por la tos.
c) Zumbantes semejantes, el silbito del viento pasando por una zona estrecha.
Se presentan en casos de estenosis bronquiales incompletas.
Los estertores parenquimatosos son: a) Subcrepitante son ruidos húmedos
que dan al oído la impresión de burbujas finas que se escuchan en los dos
tiempos, de la respiración y traducen la existencia de un exudado muy fluido en
los alveolos b) crepitantes son ruidos muy finos que se escuchan durante la

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inspiración clásicamente se les compara con el ruido que hacen los cabellos
cuando se les frota entre sí, se les escucha en focos muy localizados y a veces
solo después de un golpe de tos, traduce y exudado denso de los alveolos y
deben distinguirse de los estertores de despegamiento alveolar a nivel de las
bases pulmonares cuando el enfermo comienza a respirar profundamente,
pues estos últimos desaparecen rápidamente.
- Los frotes pleurales se deben a la fricción de las pleuras inflamadas no
acompañadas de exudación líquida, el ruido es semejante al frote de dos
pedazos de seda o cuero nuevo, sincrónico con la respiración y se ausculta en
bases y partes laterales en donde se producen movimientos respiratorios mas
amplios.
La semiología respiratoria incluye también la auscultación de la voz. El
parénquima pulmonar no trasmite normalmente sonidos agudos, sólo sonidos
graves, por ello solamente se escucha un murmullo indistinto y grave cuando
se ausculta un paciente que habla en alta voz, asimismo la voz cuchicheada
no se transmite en condiciones normales. Es posible detectar las siguientes
alteraciones, broncofonía, pectoriloquia (repercusión exagerada de la voz,
signo de condensación pulmonar); pectoloquia áfona (transmisión netamente
articulada de la voz cuchicheada, se presenta en la mayoría de las
condensaciones pulmonares, en las cavidades pulmonares comunicantes con
los bronquios, en los derrames pleurales serosos o serofibrinosos); egofonía
(“voz de cobra”, “voz de polichinela”, voz gangosa, temblorosa, y aguda que se
ausculta en el límite superior de un derrame pleural voz cavernosa (de
resonancia cavernosa, musical a veces con eco metálico es propia del
neumotórax).
CUADRO DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

SINDROME PALPACION PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

Condensación VV aumentadas Matidez Soplo tubarico,

exudativa cráneopitos,
subcrépitos

Condensación VV disminuidas o Matidez MV disminuido o

productiva abolidas abolidas.

Avelectasia o VV Abolidas MV abolido MV. abolido

condensación
aneumatósica

Enfisema VV disminuidas Hipersonoridad MV. disminuidos

espiración
prolongada.

Neumotórax VV disminuídas o Hipersonoridad MV. disminuido o

abolidas abolido

Pleurítico VV Abolidas Matidez MV abolido, soplo

pleurítico.

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Paquipleuitis VV. disminuidas Sonoridad MV disminuido
disminuida

Cavitario VV aumentadas Hipersonoridad Soplo cavítario

si cavidad es
grande y bronquio
libre

Hiperfunción VV aumentada Hipersonoridad MV aumentado

vicariante

Bronquítico Roncos,
sibilantes,
estertores de
burbuja

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 CAPÍTULO X
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
EL APARATO CARDIOVASCULAR
- El pulso.- El pulso es una onda determina por la distensión súbita de las
paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, y que se propaga a
las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8 a 10
m/seg. de modo tal que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón
antes de que haya terminado el periodo de evacuación ventricular.

Las propiedades del pulso son:

a) Forma de la onda.- el dedo que palpa una arteria percibe una sensación de
levantamiento más o menos grande en el momento que pasa la onda del
pulso. Puso céber (levantamiento y descenso brusco de la onda, se presenta
en la insuficiencia aórtica) pulso tardus (ascenso y descenso gradual de la
onda, se presenta en la estrechez aórtica). Pulso diasto (dos ondas palpables
en cada contracción cardiaca) se presenta en la fiebre, shock.
b) Amoltus.- Es la magnificación de la sensación de levantamiento pulso
amplio (insuficiencia aórtica), hipertensión arteria, hipertiroidismo, fiebre, etc),
pulso pequeño o parvus (estrechez aórtica, estrechez mitral, shock).
c) Igualdad.- Normalmente las ondas del pulso tienen la misma amplitud. El
pulso se llama igue cuando esta norma se cumple el caso contrario es
desigual.
d) Regularidad.- Esta propiedad se refiere al intervalo que existe entre las
ondas del pulso consecutivas. El pulso es regular cuando el intervalo es
constante en caso contrario es irregular.
e) Tensión o dureza.- Es la sensación de resistencia que experimenta el dedo
al comprimir ligeramente la arteria. Esta propiedad del pulso depende del valor
de la presión arterial y del estado de la pared.
f) Frecuencia.- Es el número de pulsaciones por minuto. En la práctica se
cuenta las pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4 el pulso es regular,
en cambio la cuenta de las pulsaciones se efectúa en el minuto cuando es

12
regular. Bradisfigmia (menos de 60 pulsaciones por minuto) Taquiesfigmia (más
de 100 pulsaciones por minuto).
- La presión arterial.- La presión sistólica es la presión máxima. La presión
diastólica es la presión mínima. Presión media es el promedio entre ambas
presiones. Presión diferencial o presión del pulso es la diferencia entre la
sistólica y la diastólica. Si por ejemplo: la presión sistólica es de 120 mm. Hg y
la diastólica es 70 mm Hg la media será 95 mm hg y la diferencia será 50 mm.
Hg.
- Las fases del ciclo cardiaco –

Son cuatro:
Contracción isovolumétrica.- Desde el cierre de las válvulas aurícula
ventriculares hasta la apertura de las válvulas sigmoideas.
Eyección.- Desde la apertura de las válvulsa sigmoideas hasta el cierre de las
mismas.
Relajación isovolumétrica.- Desde el cierre de las válvulas sigmoides hasta la
apertura de las válvulas auriculoventriculares.
Llenado.- Desde la apertura de las válvulas aurículoventriculares hasta el cirre
de las mismas.
El primer ruido (1R) se debe al cierre de las válvulas aurícula ventriculares es el
momento que empieza la sístole, es de tonalidad grave y más prolongado
que el segundo ruido.
El segundo ruido (2R) se produce por el cierre de las válvulas sigmoides, es
de tonalidad más alta pero de menor duración que el ruido. Con bastante
frecuencia ocurre que las dos válvulas sigmoideas no se cierran al mismo
tiempo sino con cierto intervalo la cual da lugar a que el 2R se oiga dividido en
dos, a lo que se le llama 2R desdoblado.
El intervalo entra entre el 1R y el 2R es relativamente breve, se llama pequeño
silencio y corresponde a la sístole.

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El intervalo entre el 2R y el 1R del ciclo siguiente se llama gran silencio y
corresponde a la diástole.
En la figura 3 se correlacionan las fases del ciclo cardiaco con los eventos
fonocardiográficos, electrocardiográficos, el pulso venoso y el pulso arterial.
Inspección
Latidos arteriales
Latidos venosos
Examen de región precordial – observar deformidades características y
localización.
Observar cuidadosamente el latido de la punta, determinando su localización
y el carácter del impulso, así como el tipo de sobrecarga de la actividad
cardiaca. Si el impulso cardiaco es lento y sostenido indica hipertrofia, si es
tumultuoso y colapsente indica dilatación.
Latido ventricular izquierdo.- Expansión sistólica de la punta y
simultáneamente retracción sistólica a la atura de la línea paraasternal
izquierda.
Latido ventricular derecho.- Expansión sistólica paraesternal izquierda, con
retracción sistólica de la región correspondiente al ápex.
Hipertrofia combinado de ambas cavidades.- expansión sistólica simultánea
lateral y paresternal izquierda.
Latido de la arteria pulmonar.- Se observa en el segundo espacio intercostal
izquierdo pegado al esternón.
Palpación.
Determinar la actividad del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, arteria
pulmonar.
Latido apexiano o choque de punta.- Levantamiento que ocupa la extensión
de la yema de un dedo en el quinto espacio intercostal por dentro de la línea
medioclavicular. Representa una sensación palpatoria compleja con un
levantamiento inicial y lento y una especie de vibración terminal brusca. El
comienzo corresponde al sístole y el final a la diástole. Se aprecia palpar con
la palma de la mano y también con la yema del dedo índice.
Sobrecarga sistólica.- Se percibe como un impulso sostenido y pausado que da
la presión del gran esfuerzo que debe hacer el ventrículo izquierdo para poder
expulsar la sangre ante la resistencia aumentada, inoica principalmente
hipertrofia del ventrículo izquierdo y se presenta en casos de estenosis aórtica,
hipertensión arterial.
Sobrecarga diastólica.- Se palpa como un impulso hiperquinético, colapsante,
poderoso y de mayor amplitud que en el caso anterior, indica dilatación del
ventrículo izquierdo y se presente en casos de insuficiencia aórtica,
insuficiencia mitral, persistencia del ductus arterioso, comunicación
interventricular.
En ventrículo derecho se palpa colocando el extremo de cada dedo en un
espacio intercostal a partir del tercer pegado al esternón, con el talón o la

14
palma de la mano sobre la parte inferior del esternón y sobre el área
paraesternal izquierda..
La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo,
pegado al esternón.
Prémitos. Son las percepciones táctiles de los soplos cardiacos, los mitrales
se exploran en decúbito lateral izquierdo en apnea post - espiratoria, y los de
la base con el paciente reclinado hacia delante y en apnea espiratoria forzada.
Percusión
Determinar el choque de punto si con la inspección o palpación no se ha
determinado.
Normalmente debe existir sonoridad al percutir los dos tercios inferiores del
esternón, en caso contrario el tercio medio corresponde a la aurícula derecha y
el tercio inferior al ventrículo derecho hipertrofiado.
Normalmente debe existir sonoridad a la percusión del segundo espacio
intercostal izquierdo pegado al esternón, en caso contrario significa dilatación
del cono de la arteria pulmonar.
Auscultación

El estetoscopio tiene dos piezas: la campana que sirve para detectar

frecuencias bajas y la membrana para frecuencias altas.
Se requiere de una práctica continuada y de un ambiente adecuado sin ruidos
para conseguir una buena auscultación.
Debe identificarse primeramente el 1R y el 2R (el primer ruido coindice con la
onda del pulso. Onomatopeya: 1R LUB, 2R = DUP).
Asimismo debe determinarse si existe más de dos ruidos, si hay ruidos
agregados, o si hay soplos.
Si existen soplos deben nominárseles de acuerdo a su ubicación en el ciclo.
Sistólico, diastólico o continuo. Hulo o pan es el prefijo que se utiliza para
indicar si el soplo ocupa toda la sístole o toda la diástole. Proto, meso, tele son
los prefijos que se utilizan para indicar si el soplo ocupa la primera, segunda
o tercera parte respectivamente de la sístola o de la diástole.
Los soplos se valoran en seis grados de acuerdo a la intensidad: grado I (soplo
suave no constante), Grado II, (soplo suave constante), Grado III (moderado),
Grado IV (intenso), Grado V (muy intenso, pero no auscultable, con el

15
estetoscopio separado de la pared), Grado VI (muy intenso que se ausculta
incluso con el estetoscopio separado de la pared).
Las áreas clásicas de ausucultación cardiaca son: Foco, mitral (cuarto o quinto
intercostal izquierdo sobre la línea medio clavicular), foco tricuspídeo (base del
apéndice xifoides), foco aórtico (segundo espacio intercostal derecho pegado al
esternón) foco pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo pegado al
esternón).
La ascultación no debe limitarse a la región pre cordial únicamente con los
focos anteriormente señalados, sino también debe practicarse en la axila
izquierda, en el espacio interescapulovertebral, fosas supra e infraclaviculares,
fosa supraesfernal, partes laterales del cuello, con la finalidad de determinar la
irradiación de los soplos.

16
 CAPÍTULO XI
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL
EL APARATO DIGESTIVO

- División topográfica del abdomen

La pared anterior del abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes que son
determinados por dos líneas imaginarias perpendiculares entre si que se
cruzan a nivel del ombligo. Los cuadrantes son superior derecho e izquierdo e
inferior derecho e izquierdo.
Otra forma de dividir topográficamente la pared anterior del abdomen es
trazando una línea horizontal superior que una o pasa inmediatamente con
debajo de las décimas costillas, una línea horizontal inferior que una arriba
espinas iliacas anterosuperiores dos líneas verticales que unen las ramas
horizontal del pubis con los extremos anteriores de las décimas costillas. Las
zonas que de esta manera quedan determinadas son las siguientes: 3
superiore (hipocondrio derecho, epigsatrio, hipocondrio izquierdo) 3 medias
(flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo), 3 inferiores (fosa iliaca
derecha, hipogastrio, fosa iliaca izquierda).
En la pared posterior se ubican las fosas lumbares derecha e izquierda.
Es importante conocer la proyección normal de los órganos abdominales en las
regiones señaladas
Hipocondrío derecho: Lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, ángulo
hepático del colon, dos tercios superiores del riñón derecho y suprarrenal
derecha.
Eogastrio.- hígado, estómago, bulbo duodenal y parte de la segunda porción
del duodeno, aorta, vena cava inferior, plexo celiaco y formaciones
peritoneales.

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Hipocondrio izquierdo.- Lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo del páncreas,
cuerpo del estómago, ángulo esplénico del colon, bazo, cola del páncreas,
riñón, suprarrenal izquierdo.
Flanco derecho.- Colon descendente, tercio inferior del colon derecho.
Mesogastrio o región umbilical.- Parte inferior del estómago segunda a cuarta
porción del duodeno, cabeza y cuerpo del páncreas, colon transverso, intestino
delgado, pelvis renal, parte posterior de los uréteres, aorta abdominal, vena
cava inferior, epiplon y mesenterio.
Flanco izquierdo.- Colon descendente, tercio inferior del riñón izquierdo.
Fosa iliaca derecha.- Ciego, apéndice, ileon terminal, psoas derecho.
Hipogastrio.- parte del intestino delgado, extremo, extremo inferior de los
uréteres, vejiga, colon sigmoideo.
Fosa iliaca izquierda.- sigmoides, psoas izquierdo.
- Inspección
Variaciones del volumen y forma del abdomen.
Aumento difuso del volumen abdominal.- Sobrecarga, grasa, edema de pared,
ascitis libre, neumoperitoneo, meteorismo.
Aumentos de volumen parcial.- Hernias (salida o protrusión a través de un
orificio o debilidad de la pared abdominal, natural o adquirido), eventraciones
(hernias postoperatorias), meteorismo localizado, masas líquidas o
semilíquidas enquistadas (ascitis, hematomas, abscesos, etc). masas
estercoráceas, no debe dejar de tomarse en cuenta las vísceras abdominales
que corresponden a otros aparatos distintos del digestivo útero grávido, globo
vesical, etc.
Retracciones difusas o localizadas del abdomen. La disminución generalizada
del volumen abdominal (abdomen excavado) se ve en enfermos muy
enflaquecidos por estados consuntivos graves.
Cicatriz umbilical.- Retracciones, prominencia, borramiento, enrojecimiento y
secreción (onfalitis).
Piel de abdomen.- Las cicatrices (son indicadas de intervenciones quirúrgicas o
heridas abdominales accidentales, debe describirse su ubicación y longitud ya
que el tipo de cicatriz orienta fácilmente hacia la naturaleza de la intervención
quirúrgica, así una cicatriz oblicua paramediana en fosa iliaca derecha es
indicativa de apendicectomía, una cicatriz paramediana derecha supraumbilical
es indicativa de cesárea), las estrías (blancas en multíparas, purpúricos en el
síndrome de Cushing), la circulación venosa colateral (se observan venas
prominentes y puede ser de tipo porto – cava si las venas son centrales, “en
cabeza de medusa”, y el flujo de la sangre es centrífugo con respecto al
ombligo, de tipo cava – cava si las venas se ubican en las partes laterales del
abdomen y el flujo de sangre es ascendente), el signo de Turner (equímosis en
epigastrio o región periumbilical en pancreatitis aguda hemorrágica).
- Palpación
La palpación profunda se destina se destina a percibir los caracteres de las
vísceras abdominales, la sensibilidad abdominal a la palpación profunda, la

18
sensibilidad abdominal de rebote, en caso de tumoraciones abdominales la
maniobra de Galambos permite definir si la tumoración es de pared o de
vísceras (observando los movimientos respiratorios profundos aumenta la
movilidad anteriorposterior si el tumor es de pared; en cambio si es de vísceras
aumenta la movilidad vertical; haciendo contraer al enfermo los músculos
abdominales si el tumor es de pared se hace más evidente, pero si es de
vísceras se hace menos aparente o se oculta).

Mediante la palpación profunda se determina puntos o zonas dolorosas

importaciones: el punto epigástrico (estómago), el punto vesicular (intersección
del borde inferior de las costillas y la línea medioclavicular) la maniobra de
Murphu (dolor en punto vesicular a la palpación profunda, ya que durante la
inspiración profunda baja la vesícula y si está inflamada al chocar con los
tejidos que la mano que palpa moviliza, acusa un vivo dolor que el paciente
manifiesta con una mueca, detención brusca de la inspiración o contractura de
la musculatura de la zona), el signo de mayoRobean (o Murphy izquierdo
consiste en dolor a la palpación profunda de hipocondrio izquierdo durante la
inspiración profunda y es signo de pancreatitis); los puntos apendiculares son
el punto de Mc Bourney (mitad de la línea umbilicoiliaca derecha), y el de Lanz
(unión del tercio derecho y tercio medio de la línea bi-iliaca); en casos de
apendicitis aguda son importantes los siguientes aspectos semiológicos.
Maniobra de Blumberg (dolor a la descompresión brusca de fosa iliaca
derecha), el signo de Rowsing (la presión en el hemiabdomen izquierdo
regresa, aire del colon y distiende el apéndice inflamado produciendo dolor), la
triada de Dieulafoy (hiperesia cutánea, dolor y defensa muscular en fosa iliaca
derecha).
Palpación del hígado.- Normalmente no debe pasar del reborde costal a nivel
de la inseción externa del recto anterior del abdomen. El aumento de
volumen se acostumbra a expresar en centímetros o en traveses de dedo bajo
el reborde costal. Se debe dejar constancia de las características del reborde
hepático, consistencia, superficie (lisa o nodular), sensibilidad, etc. los
métodos principales de palpación del hígado son el de Chauffard
(monomanual iasico y bimanual) el de Mathieu (enganche), el de Glenard
(palpación a “tres manos”.
Palpación del bazo.- Normalmente no se palpa. El enfermo debe estar en
decúbito lateral derecho con la pierna izquierda flexionada y el brazo del
mismo lado sobre la cabeza. Deben anotarse cuidadosamente las
características semiológicas en caso de que el bazo sea palpable
(espelnomegalia).

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Palpación del colon. Normalmente no se palpa. Anormalmente el colon
izquierdo más frecuentemente, se palpa como una cuerda dura y sensible
(colon espástico).
Palpación del colon sigmoides – normalmente se percibir como una masa
blanda y no dolorosa.
En casos de TBC enteroperitoneal, es clara la palpación de plastrones y el
signo del uraco.
- Percusión
El abdomen es sonoro en toda su extensión, salvo en áreas de matidez
correspondiente a hígado y bazo. Normalmente mediante la percusión se
determina el límite superior del hígado a nivel del quinto espacio intercostal en
la línea medioclavicular y el límite inferior a nivel del reborde costal. El bazo
normalmente está situado debajo de la parrilla costal entre la 9ª y 11ª costilla,
por su poco espesor su percusión es difícil y requiere de una técnica muy
precisa, se percute en forma perpendicular a su eje mayor a lo largo de la
línea axilar media, axilar anterior, y por delante de esta última, en forma
sucesiva partiendo de la región subaxilar hacia la 9ª costilla, si existe matidez
por delante de la línea axilar anterior, entre la 9ª y 11ª costilla existe
esplenomegalia.
El resto del abdomen se percute en forma radiada a partir del apéndice
xifoides estando el enfermo en decúbito dorsal, aunque en ocasiones se
recurre a otras posiciones.
Algunos aspectos percutorios del abdomen son los siguientes:
Ascitis.- La presencia de líquido ascítico da la denominada matidez hídrica. Si
el líquido ascítico está en cantidades superiores a los 1,500cc. Es fácilmente
determinada por el examinador. La ascitis libre en cantidad detectable da un
área de matidez abdominal de concavidad superior, desplazable al cambiar el
decúbito lateral , además es clásico el signo de la oleada (mediante pequeños
pero enérgicos golpes en un hemiabdomen, mientras una tercera persona
coloca perpendicularmente la mano en la línea media abdominal, el
examinador percibe la onda líquida en el hemiabdomen contralateral). La
ascitis enquistada da áreas de matidez fija no desplazable, como sucede en
casos de TBC enteroperitoneal en donde alteran áreas fijas de matidez con
áreas de sonoridad constituyendo el signo del “tablero de ajedrez”.
Tumores abdominales.- Algunos alcanzan a tener volúmenes grandes,
aumentando considerablemente el volumen del abdomen. En estos casos la
percusión determinará también un área de matices pero que describe una
curva de convexidad superior.
Singo de Jovert.- Consiste en la desaparición rápida de la matidez hepática,
que es reemplazada por sonoridad e incluso timpanismo se produce en casos
de ruptura de víscera hueca pues sale aire de ella y se acumula debajo del
diafragma por delante del hígado.
Signo de Chilaiditi.- Se produce cuando el colon se interpone entre el
diafragma y el hígado descendiendo, existe timpanismo entre la base del tórax
y la matidez hepática.

20
Meteorismo.- Por acumulo de gases en el tracto intestinal y en misma medida
en el estómago, existirá hipersonoridad o timpanismo abdominal.
Neumoperitoneo.- Es la presencia de gases acumuladas en la cavidad
peritoneal. Puede ser diagnóstico (paso previo de las laparoscopías) o
espontáneo (ruptura de víscera hueca) hay timpanismo a pesar de que el
abdomen está aplanado por el proceso inflamatorio, en caso de ruptura de
víscera hueca.
Espacio de traube.- Corresponde a la sonoridad timpánica del estómago vacío
y está limitado a la derecha por el lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda
por el bazo, arriba por el corazón, arriba y a la izquierda por el pulmón. Cuando
no hay percusión con timpanismo estando el estómago vacío se dice que el
espacio de Traube está ocupado y ocurre cuando hay derrame pleural
izquierdo, en la pericarditis con derrame en las grandes hemaptomegalias y
espelnomegalias.
- Auscultación
Normalmente se auscultan en cantidad variable de persona a persona los
ruidos provocados por la peristaisis intestinal conocidos como los ruidos
hidroaéreos. Hay aumento de los ruidos hidroaéreos, se hace intensos, de
tonalidad alta y a veces metálica, cuando el peristaltismo intestinal está
aumentado (diarrea aguda, en la “lucha intestinal” de la primera fase de la
obstrucción mecánica intestinal, se conoce los ruidos con el nombre de
gorgoteos o mejor aún borgborismos). La ausencia completa de los ruidos
hidraéreos se conoce semiológicamente como “silencio abdominal” y es signo
de peritonitis generalizado, íleo paralítico.
La auscultación abdominal permite además valora el estado de órganos
extradigestivos (soplos del aneurisma de aorta abdominal), soplos de
estenosis de aorta, soplos de estenosis de arteria renal, ruidos cardiacos
fetales desde la 18 semanas de embarazo, etc).
- Tacto rectal
Debe constituir un exámen impostergable como parte del examen del
aparato digestivo. La mejor posición tanto para el examinado como
examinador es la genupectoral. Previa inspección de la zona en busca de
patología regional (hemorroides, fisuras, fístulas), se introduce el índice
enguantado y lubricado para examinar primeramente la tonicidad del esfínter
anal (normalmente es indoloro y eutónico, hipotonicidd se observa en
patología neurológica, además dolor en casos de hemorroides inflamados,
criptitas, papilas inflamadas, fisuras, etc). seguidamente se procede a
examinar la ampolla rectal en lo que respecta a amplitud, regularidad de sus
paredes; anomalías como estenosis, tumores, etc.

21
En casos de apendicitis aguda se puede comprobar dolor en fondo; de saco
derecho al rectosigmoideo o palpar una masa tumefacto si existe absceso
apendicular.
Finalmente es necesario señalar que el tacto rectal se emplea para palpar la
próstata en el hombre, y también en ginecología.

CAPÍTULO XII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
APARATO GENITAL MASCULINO
- Pene

La simple inspección permite demostrar alteraciones cutáneas y mucosas, para

lo cual debe replegarse el prepucio permitiendo el examen del meato urinario,
glande y surco balanoprepucial. Deben describirse todas las lesiones debidas a
procesos inflamatorios e infecciosos (balanitis, postitis, balanopostitis, son
términos que indican los mencionados procesos patológicos en glande, surco
balanoprepucial, y piel del prepucio). Las balanitis o el cáncer producen
secreción turbia o purulenta externa, pero no hay secreción a la compresión
uretral. De los procesos ulcerosos es importante distinguir el chancro sifilítico y
el chancro blando (el chancro sifilítico constituye la primera manifestación
clínica de la sífilis adquirida y se conoce también con el nombre chancro duro,
aparece casi siempre en el glande o en la superficie interna del prepucio
después de un periodo de inoculación de 12 a 30 días se inicia con una pápula
que en pocos días se transforma en nódulo que se ulcera rodeándose de
zona de bordes bien definidos, después de 4 semanas desaparece dejando
lugar una pequeña cicatriz hipocrómica. En el chancro blando el H. ducreyii
aparece luego de un periodo de incubación de 3 a 10 días, aparece una lesión
pústula y úlcera necrótica de bordes bien definidos de 1 a 3 cms). De los
procesos tumorales deben destacarse las lesiones premalignas, los condilomas
y el carcinoma. La lesión premaligna más importante pero rara es la
eritroplasia de Queyrat que afect con predilección el glande y constituye una

22
placa aterciopelada, rojo brillante, bien definida y ligeramente elevada no da
síntomas e irremediablemente se convierte en cáncer. Los condilomas
acumulados son verrugas simples que se ve en la superficie del glande o
inmediatamente dentro de la uretra, se presenta en personas jóvenes y el
origen es vírico. Los condilomas planos son elevados y aplanados con
superficies verrugosas. El cáncer de pene rara vez antes se ve antes de los 50
años se asocian a fimosis, balahitis, irritación crónica por el esmegina puede
constituir lesiones elevadas o ulcerativas tomando glande, superficie interna
del prepucio.

Mediante la palpación es posible determinar la cavernositis fibrosa o

enfermedad de Peyronie, en la que se desarrolla placas fibrosas cerca del
glande o en el dorso del pene provocando incurvación, hinchazón, dolor a la
erección y dificultades para el coito.
- Escroto
La patología del escroto es muy poco frecuente cuando se presenta lo hace
generalmente como proceso secundario a inflamaciones o infecciones de
tejidos vecinos. Se observe elegia cutáneo, quistes sebáceos o adema por
bloqueo linfático.
- Testículo

El testículo del adulto normal mide 4x3x2.5 cm y puede disminuir de tamaño

por atrofia secundaria por criptorquídeo (falla o descenso incompleto del
testículo), torsión orquitis, (inflamación. Si el testítuculo no se encuentra en el
escroto se le debe buscar en la región inguinal (criptorquídea) o en regiones
femoral, parapubiana, inguinal superficvial (testiculo ectópico).

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El testículo normal se fija con los dedos tercero y cuarto y se palpa con el
primer y segundo dedo, anotándose las características de tamaño,
consistencia, superficie, sensibilidad. Toda masa intraescrotal que haga cuerpo
con el testículo debe considerarse tumoral si el epidídimo es normal.
A continuación alguna terminología: Anorquídea (ausencia bilateral de
testículo) monorquídea, (ausencia unilateral), sinoquídea (fusión), poliorquídea,
(multiplicidad), hidroceles (cantidad de líquido aumentada en la cavidad
vaginal, ya que normalmente existe algunas gotas de líquido seroso lubricante),
hematocele (cavidad vaginal con presencia de sangre). Varicocele (várices del
plexo pampiniforme).

Epidídimo
Se palpa entre los dedos pulgar e índice buscando el borde posterior del
testículo. En los procesos inflamatorios como la TBC genital está fisturada
principalmente la cola. En las epididimitos agudas por gonococo, chlamidea el
dolor intenso y la adherencia al testículo son características semiológicas de
importancia.
De las tumoraciones, los quistes espermáticos comprometen principalmente la
cabeza.
- Cordón espermático
Puede palparse aumento de volumen sólido (tumores del tejido conectivo
raros) aumento de volumen quístico (quistes espermáticos, hidrocele, etc).

- Próstata
El tamaño normal de la próstata es de 4x4 se palpa mediante el tacto rectal
sólo los lóbulos laterales a través del lóbulo posterior que es muy delgado, no
se puede palpar el lóbulo anterior ni el medio. Se explica de esta manera el
hecho de un tacto prostático normal en un paciente con retención completa de
orina por un lóbulo medio obstructivo.
La consistencia de la próstata es firme elástica, si existe hiperplasia del
componente glandular saldrá abundante líquido prostático por la uretra, pero
esto no sucederá si el crecimiento prostático es del estroma. La consistencia
es mas firme en la abstinencia sexual o prostatitis crónica leva, y es dura en
infecciones crónicas o cáncer.

24
En casos de lesión cancerosa inicial existe un área indurada de límites netos
que, no hace eminencia en el contorno glandular. Los nódulos duros,
prominentes, son frecuentemente procesos inflamatorios, prostatitis
granulomatosas, TBC, litiasis.
La movilidad de la próstata en casos de cáncer avanzado sobrepasa y fija la
glándula.
Las vesículas seminales
Normalmente no se palpan. Solamente cuando se distinguen por proceso
obstructivo se palpan quísticas, cefálicas a la próstata, oblícuas de dentro a
afuera. En procesos inflamatorios o tumores primitivos se palpan las vesículas
seminales induradas.

25
 CAPÍTULO XIII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
APARATO GENITAL FEMENINO
Estando la paciente en posición ginecológica se procede primeramente a
examinar los genitales externos, explorando los labios mayores y menores de
la vulva anotando su tamaño, desarrollo, presencia de procesos inflamatorios,
erosiones, lesiones herpéticas, cambios de coloración, atrofias, melanomas,
navus, etc. seguidamente se inspecciona el clítoris buscando hipo e
hipertrofias. Los dedos pulgar e índice separan los labios mayores exponiendo
de esta manera el vestíbulo, la abertura vaginal y uretral, pudiendo en este
momento examinar la glándulas perjuretrales de Skene, y las vulvovaginales de
Bartholino. Se solicita a la paciente que puje para poder observar relajación
del piso pélvico e incontinencia urinaria, asimismo es posible detectar
cicatrices por episiotomías, desgarros, etc.

A continuación se procede a introducir con delicadeza el dedo índice y

seguidamente el medio a la vagina anotando datos acerca de la amplitud
elasticidad, profundidad. Si la amplitud de la vagina es normal o estrecha, si es
elástica (de paredes que se distienden adecuadamente), o rígida, si la
profundidads es normal o no acompañándose en este último caso de
ausencia de los fondos de sacos vaginales como sucede en la menopausia.
Seguidamente examinar la consistencia del cuello uterino, normalmente tiene
la consistencia de la nariz, si es resblandecido como la consistencia de los
labios es signo de probabilidad de embarazo. También es posible mediante el
tacto valorar las características de los orificios cervicales (en la nulípara el
orificio cervical interno y externo están cerrados siendo el externo puntiforme,
en la multípara el orificio interno está cerrado y el externo entreabierto y
transversal, el aborto en curso ambos orificios están dilatados y en el aborto
incompleto además se puede palpar restos trofobláticos).
La palpación bimanual (Una en la vagina y la otra explora el abdomen) sirve
para valorar las características del útero. Normalmente el útero es un cuerpo
piriforme aplastado en sentido anteroposterior de 6 a 8 cm de longitud y 5 a 6
cm de ancho en la base de situación superior y opuesta al cuello. Un aumento
de volumen del útero con el antecedente de amenorrea es signo de embarazo
hasta no demostrar lo contrario, si no hay el antecedente de amenorrea debe
sospecharse de tumoraciones (miomas, adenomiosis, etc). la palpación

26
bimanual sirve también para explorar ambas regiones arexiales, normalmente
los ovarios miden 3x5x2.5cm y se palpan difícilmente, entonces un aumento de
volumen puede significar ovarios poliquísticos (si concomitantemente existe
oligomenorrea, hirsutismo e infertidad) o cualquier otro tipo de tumor. Asimismo
las trompas uterinas sólo se palpan en proceso inflamatorio (piosalpinx,
hidroslpinx).
A continuación debe inspeccionarse mediante el espéculo que permite
identificar y comprobar los hallazgos anteriores y evidenciasr otros como flujos
o leucorreas, grietas, desgasrros, úlceras, tumoraciones, etc.
Aspectos semiológicos del embarazo
Síntomas y signos presuntivos.- a) Alteraciones mamarias (más notorias en las
primigestas que en las multigestas, aparece desde la sexta semana de
gestación) y consiste en sensación de plenitud mamaria, hperestesia, red
venosa superficial o red de haller, crecimiento de las glándulas sebáceas de las
areolas o tubérculos de Montgomery, salida de calostro a partir de la octava
semana), b) Molestias digestivas (náuseas, sialorrea, vómitos ocasionales,
estreñimiento, et c), c) Modificaciones pigmentarias (cloasma gravídico,
hiperpigmentación del pezón, areola, línea alba) y estrías del embarazo, d)
Aumento del volumen abdominal, e) alteraciones del gusto, desaparecen
durante el tercer mes), f) Alteraciones neuropsíquicas (vértigos, lipotímias,
neuralgias, insomnio, somnolencia), g) trastorno urinarios.

Síntomas y signos de probabilidad a). Amenorrea (debe tenerse en

consideración que patológicamente puede presentarse amenorrea en casos de
desnutrición, enfermedades agudas y crónicas, trastornos metabólicos,
trastornos endocrinos, trastornos psíquicos, lesiones ováricas, alteraciones del
endometrio, intenso trabajo físico e intelectual) b)Modificaciones uterinas.- El
cuerpo uterino en las primeras semanas se torna ligeramente globuloso (signo
de Dickinson), el útero se reblandece pudiéndose apreciar esto a nivel del
istmo a partir de la sexta semana (signo de Hegar), esto último se debe
también a la gran movilidad que adquiere el cuerpo uterino. (signo Gauss),
desde la sexta semana también es posible apreciar cianosis del cuello uterino
(signo de Chobivick), desde el segundo mes el cuello uterino se palpa y se
obtiene la sensación de estar presionando los labios pero en vientre de
gestante tiene la consistencia del cartílago nasal en el tercer mes el útero es
francamente esférico y sus paredes laterales son fácilmente palpables a

27
través de los fondos de saco vaginales (signo de Noble – Budin) , el cuerpo
uterino muestra en los primeros meses cierta asimetría en el ángulo
correspondiente a la anidación (signo de Piscacek); c) contracciones de
Braxton Hicks (desde las primeras semanas del embarazo el útero presenta
contracciones indoloras e irregulares), d) Pruebas biológicas de embarazo, e)
Pruebas inmunológicas de embarazo.
Signos de certeza.- a) Auscultación de los latidos cardiacos fetales (después de
la semana 18 de la gestación, la frecuencia es de 120 a 160 latidos por
minuto) b) Percepción objetiva de partes y movimientos fetales (después de
la semana 20 del embarazo) c) Registro electrocardiográfico fetal (desde la
semana 18 de la gestación) d) Visualización del esqueleto fetal por radiografía
(desde la semana 14 de la gestación), e) Visualización de partes fetales por
ecografía.
Otros elementos semiológicos del embarazo.- El útero mide normalmente 7 cm
de longitud. El útero grávido se palpa en la altura de la sínfisis del pubis o
inmediatamente por arriba hacia la octava semana. Existen numerosas reglas
para calcular mediante la altura uterina (o distancia en cm dese la sínfisi
pubiana hasta el fondo del útero) la edad del embarazo y el peso fetal, pero
algo fácil de recordar es que exceptuando el primer mes de gestación en que
se encuentra detrás del pubis el fondo uterino se eleva 4 cm encima del pubis
por cada mes solar del embarazo. Mediante la regla Haase se determina la
longitud del producto, durante los 5 primeros meses lunares del embarazo se
multiplica el número del mes por si mismo, el número del mees por 5, se
obtiene de esta manera la longitud del producto en cm.
Mediante las maniobras de Leopold se obtiene conocimiento de la
presentación, situación y posición fetal presentación fetal es la parte del feto
suficientemente voluminosa que se ofrece al canal del parto, existen tres
fundamentales: cefálica, podálica y de tronco. Situación fetal es la relación
existente entre el eje longitudinal cuando ambos ejes coinciden o son
paralelos, transverso cuando ambos ejes son perpendiculares, oblícua cuando
el cruce forma ángulos no rectos. Posición fetal es la relación que existe entre
la parte más baja de la presentación que se denomina punto de referencia, fetal
y el contorno derecho o izquierdo de la pelvis materna, en la práctica
corresponde con el mejor foco de auscultación de los latidos fetales.

28
La primera maniobra consiste en que con la cara calmar y el borde cubital de
ambas manos encorvadas se abarca y presiona el fondo del útero
reconociéndose así la parte fetal que lo ocupa. La segunda maniobra, se
colocan las manos con la cara palmar y el brode cubital a ambos lados del
útero y dirigidos al epigastrio, ejerciendo cierta presión se aprecian la situación
principalmente y la posición secundariamente. La tercera maniobra el
examinador mirando en dirección de los pies de la paciente coloca ambas
manos en el hipogastrio convergiendo hacia la pelvis menor informa la
presentación fetal y si es móvil, fija o encajada. La cuarta maniobra, mirando
hacia la cara de la gestante se abarca entre el índice y el pulgar de una sola
mano la porción fetal dirigido al canal del parto, es decir la presentación fetal,
que en caso de ser cefálica “pelotea” fácilmente.

29
 CAPÍTULO XIV
EL EXAMEN CLÍNICO
El EXAMEN FÍSICO REGIONAL
APARATO URINARIO
- Inspección
Normalmente no arroja mayores datos.
Se debe inspeccionar la cara anterior del abdomen y fases lumbares en donde
puede objetivarse aumento de volumen en casos de hidronefrosis, riñón
poliquístico, absceso periódico, etc.

- Palpación
La palpación del riñón se efectúa por dos procedimientos principales: el
bimanual de Giyon y utilizando la maniobra del pulgar de Glenard.
Características de una masa renal.- Situación porterointerna, ligera movilidad
respiratoria, forma arriñonada, superficie lisa y duro, peloteo renal situación
retrocólica, alteraciones urinarias concomitantes.
Puntos dolorosos oureterales.- Son
Posteriores.- costovertebral (ángulo entre la duodécima costilla y la columna
vertebral), costomuscular (borde inferior de la duodécima costilla).
Anteriores.- Superior (a 3 cm por fuera del ombligo, explora la unión
pelviureteral), meida (a 1 cm por debajo del anterior, explora la emergencia del
uréter para hacerse subpertonesi), inferior (se explora por tacto rectal o vaginal
y corresponde al punto vesicoureteral).
- Pescusión
La puñopercusión de Murphy.- Consiste en percibir la zona lumbar a la altura
del punto costomuscular con el puño cerrado o con el borde cubial. Explora el
dolor lumbar de origen pielorrena) y la respuesta positiva consiste en el
endezamiento del cuerpo del paciente que al mismo tiempo aqueja dolor. Tiene
valor en casos de afectación unilateral y no debe ser realizado en casos de
lumbalgia parietal o postural por lo lógico respuesta positiva falsa.

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- Auscultación
Tiene utilidad muy limitada
Se debe realizar sobre todo en pacientes hipertensos jóvenes menores de 30
años en busca de un soplo persistente en fosas lumbares y ambos
hipocondrios. Se presenta en aneurismas y estenosis de la arteria renal que
ocasionan hipertensión renovascular, y debe buscarse con el paciente en
decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen.
- Examen de la vejiga
No se palpa cuando está vacía. Cuando está llena de orina da lugar al globo
vasical que se palpa por encima del pubis y a la percusión describe un área de
matidez de convexidad superior.
- Examen de la micción
Se investigará store disuaria, pulaquiuria, tenesino vesical, intermitencia, pujo,
esfuerzo, chorro delgado o goteo, pérdida de la fuerza del chorro, retención
urinaria, incontinencia urinaria, etc.
- Examen de la diuresis
Normal 1,000 y 1,500 cc. En 24 h
Ritmo.- 2 a 3 micciones por día 1 a 3 micciones por noche
Número.- 4 a 6 micciones por 24 h (200 a 300 cc. Por vez)
Color.- Amarillo de intensidad cambiante según la hora, volumen, alimentación.
Aspecto.- Transparente, con frecuencia se enturbia y por agitación se forma
débil espuma.
Reacción.- normalmente ácida, posteriormente puede variar por el proceso de
fermentación.
Densidad.- 1,015 a 1.020 en volumen total de 24 hr y con alimentación normal.
- Examen del sedimento urinario
Normalmente existe la presencia de elementos organizados como cristales de
ácido único, uratos de sodio, potasio, magnesio, axalate de calcio, fosfato.
Los leucocitos hematíes, cilindros están ausentes o son muy espesos. No
deben existir gérmenes.
- Diuresis patológica
Alteraciones en la cantidad.- Poliuria (eliminación de mas de 3,000 cc de orina
en 24 hr) Anuria (eliminación de menos de 50 cc de orina en 24 h).
Alteraciones del ritmo y frecuencia – Nicturia (aumento del número de
micciones nocturnas) Polaquiuria (aumento del número total de micciones).
Enuresis (Incontinencia urinaria durante el sueño).
Alteraciones del color de la orina.- debe investigarse sobre ingestión de
medinas y el tipo alimentario.
Alteraciones del olor.- varía por la presencia de acetona, drogas, bacterias.

31
Alteraciones de la reacción.- Alcalina (ingestión de bicarbonato), zumos de
frutas, etc). ácida (ingesta de lipotróficos).
Alteraciones de la densidad.- Depende del volumen en función renal presencia
de glucosa, la isostenuria es la fijeza de la densidad en 1,010 en diferentes
micciones y es signo de insuficiencia renal.
Elementos anormales en la orina.- Glucosa, albúmina, pigmentos biliares,
cilindros, hematíes, piocitos, bacterias.

32
 CAPITULO XV
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL

EL APARATO LOCOMOTOR músculo esquelético

Está constituido por el conjunto de huesos que armónicamente cumplen con la
ejecución de los movimientos voluntarios la locomoción. Algunos de sus aspectos
semiológicos han sido previamente considerados en otras partes del examen físico
regional, por ello en esta ocasión solamente se considera la columna vertebral y las
extremidades.

- Columna vertebral
Inspección.- En la posición de pie los miembros inferiores deben igualarse y los
superiores deben estar péndulos. Debe apreciarse las curvaturas normales, las
acentuaciones y deformaciones (xifoides, lordosis, escoliosis, trastornos rotatorios). Se
determinará las alteraciones de la forma del tórax y las asimetrías de la pelvis.
Asimismo se examinará los grados de movilidad de la columna cervical y lumbar
(flexión, extención, lateraridad, rotación), en forma activa y pasiva, para calificarlos
finalmente de buenos, regulares, restringidos o o limitados o abolidos. Captar crujidos
o dolor con el desarrollo de algunos movimientos. Detectar contracturas musculares y
si ellas son las causantes de alteración de las curvaturas. Apreciar alteraciones
dérmicas y otras en especial del pasaje lumbosacro.
Palpación.- En la posición de pie se procede a la palpación digital, percusión para
buscar dolor. De la misma manera se palpan las masas musculares paravertebrales
con la finalidad de confirmar contractura y dolor paravertebral. Determinarse las
características del dolor y las regiones o vértebras comprometidas.
Si por algún motivo el examen no puede hacerse en la posición de pie, se practicará
con el paciente en la cama en decúbito ventral con los miembros superiores adosados
al tronco y los inferiores igualados.
La exploración de la motilidad deberá practicarse con cautela o en caso extremo como
traumatismo severos deberá evitarse.
- Extremidades superiores
Inspección.- Se determinará la morfología de los miembros superiores y de cada una
de las regiones. Determinar la presencia de valgo o varo a nivel del codo.

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En mano apreciar probables alteraciones congenitas (fusión de los dedos, polidactilitis
o varios dedos, etc).
Precisar cambios de causa general o local en la coloración y aspecto de las uñas.
Apreciar la movilidad activa del hombro (proyección anterior, posterior, adeducción y
rotaciones). Apreciar la movilidad del codo (flexión, extención). Movilidad del
antebrazo (pronación, supinación) movilidad de la muñeca (flexión, extención,
movimientos rotatorios o circunducción), movilidad de los dedos (flexión, extención,
oposición, prehensión).
- Palpación
Identificar como puntos de referencia al acromión, epicóndrilo estiloides radial para
luego hacer medidas de longitud de los segmentos en forma comparativa.
Determinar las articulaciones esternoclavicular y acmioclavicular, epicóndilo,
corredera del nervio cubital a nivel del codo, estiloides radial, articulación radiocubital
distal tunel carpiano. Captar signos patológicos como crujidos articulares sinoviale,
nódulos tendidos, revisar el estudio de los ganglios.
Controlar el pulso humeral, radial, poplíteo, pedio, etc. controlar el pulso capilar y la
temperatura cutánea. Valorar los nervios cincunflejo, radial, cubital, mediano.
Determinar puntos dolorosos, subacromial, epicóndilo, estiloides radial y cubital
articulación radio cubital y tunel carpiano.
- Extremidades inferiores

Inspección
Determinar el tipo de marcha. Apreciar la morfología de las miembros inferiores y de
cada segmento en particular. Determinar alteraciones en rodilla tipo valge, varo,
recurvatum, identificar posibles alteraciones congénitas en pie (sindacilies, podectilis,
pie equino, cavo, talo, etc). Si existe pie plano describir en ligero moderado y
acentuado. Describir deformidades de los dedos (en garra, en martillo, hallu valgus,
etc). examinar el espectro venoso, determinar la presencia de várices. Determinar los
movimientos de la articulación de la cadera (flexión, hiperextensión, abducción,
aducción, movimientos rotatorios). Examinar los movimientos de la rodilla (ilexión
dorsal, extensión). Examinar los movimientos del tobillo (flexión dorsal, extensión).
Apreciación de la movilidad del pie (buena, restringida o limitada, abolida). Examen
de la movilidad de los dedos (flexión, extensión).
Palpación
Identificar puntos de reparo importantes: espina iliaca anterosuperior, tubérculo tibial y
maleolo tibial, para hacer las mediciones de los segmentos en forma comparativa.

34
Identificar articulaciones secreiliacas en forma comparativa, identificar. Identificar
articulaciones sacroiliacas y cadera, trocánder, cóndilo interno y externo, rótula, epífisis
proximal del peroné, tubérculo tibial, maleolos tibial y peroneo. Examen de los
ganglios especialmente de la región lingunocrural. Examen de los pulsos femoral,
poplíteo. Pedio, tibial y capilar. Examinar la temperatura cutánea. Examen de los
nervios ciático popliteo externo e interno. Detectar puntos dolorosos: cadera, región
de la epífisis proximal del peroné, tubérculo tibial, región plantar del calcáneo, región
plantar de la epífisis distales de los metatarsianos y de las callosidades.
Determinar en los casos que exista la presencia de bursa pararotuliana y
pretubérculo tibial. Determinar la presencia de derramas articulares en rodilla (signo
del témpano, etc). ejecutar maniobras especiales en rodilla (bostezo interno y externo,
calón anterior y posterior, signos maniscales: bloqueo semibloqueo, crujido grueso y
dolor en la interlínea).
La movilidad se examinará y describirá por grado señalando los extremos y el arco
de movilidad.

35
 CAPÍTULO XVI
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO
Consta de los siguientes aspectos semiológicos: facies, actitud, marcha, motilidad
activa y fuerza segmentaria, motilidad pasiva y tono muscular, movimientos
involuntarios, reflejos, tropismo, sensibilidad, coordinación, función esfinteriana y
genital, pares craneales, funciones superiores: lenguaje, proxia, gnosis.

Ya se estudió anteriormente lo correspondiente a Facias, actitud y marcha.

Motilidad activa y fuerza muscular.- Se ordena los movientos propios de cada
segmento corporal comparándose derecho e izquierda, describiéndose velocidad,
energía o intensidad, amplitud destreza, simetría, topografía. La fuerza muscular se
explora oponiéndose al movimiento ordenado.
Motilidad pasiva y tono muscular.
El examinador logrando que el examinado se encuentre relajado al máximo, realiza
de modo sistemático la excursión pasiva de los segmentos a nivel de cada una de las
articulaciones. Se completa el examen de la extensibilidad de un segmento finalmente
se evalúan las masas musculares en que corresponden a su morfología y
consistencia combinando la inspección con la palpación. Deben identificarse y
describirse adecuadamente las alteraciones cuantitativas y cualitativas: Paresia
(debilitamiento de la fuerza muscular), parálisis (ausencia completa de la fuerza
muscular), monoplejía, (parálisis de un miembro), diplejía (parálisis de los dos
miembros superiores e inferiores), cuadriplejía (parálisis de los cuatro miembros),
hemiplejía (parálisis de una mitad del cuerpo), paraplejía (paraperesia – hipertonia
(aumento del tono muscular), hipotonía (disminución del tono muscular), etc.
Movimientos involuntarios.- Cuando existen debe describirse su ubicación, forma,
amplitud y ritmo. Puede ser: temblores, calambres, espasmos, contracturas, tics,
convulsiones, movimientos coreiformes (desordenados, bruscos, rápidos, sometidos a
disminuciones de velocidad y cambios de dirección, se observan en la corea aguda de
Sydenham y en la corea hereditaria de Huntington) movimientos atetósicos
(movimientos muy lentos que cambian sin cesar con predominio de las extremidades),
hemibalísmo (movimiento muy amplio de la mitad del cuerpo en un enfermo confuso y
agitado, se origina por lesión del cuerpo de Luys).
Reflejos.- Es la producción de una contracción muscular por una exilación mecánica.
Para que un reflejo se produzca es necesaria la continuidad del arco reflejo que tiene
los elementos siguientes: una superficie receptora (piel, mucosa, músculo), un nervio
sensible (fibra aferente, corresponde a una neurona sensitiva ubicada en el ganglio
espiral posterior), una neurona motora (de las astas anteriores de la médula) y una
terminación motora en el músculo.
Los centros superiores especialmente al cerebro no participa en el arco reflejo. Tienen
más bien una acción inhibidora del arco reflejo, y cuando los contactos se interrumpen

36
entre la médula y los centros superiores, existe una hipereflaxia en los segmentos por
debajo de la interrupción.
Los reflejos cutáneos se examinan con un estilete de punta roma, lo osteotendinosos
con martillo de goma de percusión, para examinar estos últimos se requiere que el
músculo que se examina este en una posición de semiflexión relajada.

37
 CUADRO RESUMEN DE LOS REFLEJOS
CUTÁNEOS O SUPERFICIALES

REFLEJO EXITACIÓN RESULTADO ARCO

Del estornudo Mucosa nasal Estornudo Hipotálamo

Corneal Cornea Parpadeo bilateral Bulbo

protuberancia

Faríngeo Pared posterior de Contracción de la Bulbo

la faringe faringe

Velo del paladar Velo palatino Elevación del Bulbo

paladar

Epigástrico Fricción de la piel Contracción de los C3 a D1

interescacular músculos

Epigástrico Fricción de la piel El epigastrico se D3 a D8

debajo de las hunde
mamilas

Abdominal superior Fricción paralela al Contracción del D3 a D10

reborde costal transverso y recto

Abdominal inferior Fricción por Contracción del D11 a D12

encima del pliegue transverso y
inguinal oblícuo interno

Cremasterino Fricción de la parte El testículo es L1 a L2

superointerna del nervado hacia
muslo arriba

Glúteo Fricción de la piel Contracción de los D1 a D2

de la nalga glúteos

Plantar Fricción de la Respuesta en S3 a S2

planta del pie flexión, (paso
contrario en
babinsky)

Bulbocavernoso Pellisco de la cara Contracción del S3 a S4

dorsal del pene bulbo de la uretra

Anal superficial Punsada de la piel Contracción del S4 a S8 y nervio

del periné esfínter anal coccial.
externo

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 CUADRO RESUMEN DE LOS REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS

REFLEJO EXITACIÓN RESULTADO ARCO

Maxilar Mandíbula inferior, Elevación de la Protuberancia

boca semiabierta mandíbula

Del bíceps Tensión del bíceps Contracción del C8 a C8

bíceps

Supinador Apófisis estiloides Contracción del CS a De

del radio supinador largo.

Escápulohumeral Borde vertebral del Contracción del CS a CS

omóplato cerca de deltoides y
la espina. redondos

Pronador o cubital Superficie Contracción de los Cs

anterointerna de la pronadores
extremidad inferior
del radio

Muñeca Percusión de la Extensión de la C8 a C8

parte superior del muñeca y de los
radio en la muñeca dedos.

Del tríceps Tendón del tríceps Contracción del C7 a D1

tríceps

Campometacarpiano Huesos de la Flexión de los CS A C8

muñeca dedos

Pubiano Sínfilis del pubis Contracción de D8 a D9

muslos del
abdomen y
aductores del
muslo

Rotuliano Tendón rotuliano Contracción del L3 a L4

cuadríceps

Poplíteo Tendón de la región Contracción del LS a SL

proplitea bíceps
semimembranoso

Aquiliano Tendón de Aquiles Contracción de los S1 a S2

músculos de la
pantorrilla

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Tropismo.- La observación de la piel, mucosas, sistema esquelético
corresponden al estudio del tropismo. Se habla por ejemplo de atrofia
muscular secundario cuando la atrofia se desarrollo como consecuencia de una
parálisis.
En otros casos la atrofia se llama primitiva.
Sensibilidad.- las formas de sensibilidad a buscar son superficial, táctil,
dolorosa y térmica, profunda, vibratoria, de actitudes segmentarios y de
presiones profundas. Se utiliza un alfiler, tubos con agua caliente y otros con
hielo, trozos de gasa, algodón y papel, un diapasón. Las alteraciones son
cualitativas y cuantitativas parestesia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia. Se
entiende por parestesia el conjunto de sensaciones curiosas y desagradables
de picazón y hormigueo, determinadas por el contacto de la piel. Hiperestesia
consiste en una exitación que normalmente debe sentirse como un contacto, de
una sensación dolorosa, a menudo con carácter de quemadura. Hipoestesia es
la disminución de la sensibilidad Anestesia es la pérdida total de la
sensibilidad.
Coordinación motora y del equilibrio.- Se entiende por coordinación la facultad
de poner varios músculos o grupos de músculos para llevar a cabo un
movimiento.
Por equilibrio se entiende la regulación de movimientos y actitudes de todo el
cuerpo para mantener una posición correcta en el espacio. En ausencia de
parálisis muscular se observa una mala coordinación de los movimientos.
Voluntarios (incoordinación motora) y ciertos trastornos del equilibrio en la
posición de pie al andar. El conjunto de estos últimos alteraciones se
denomina ataxia de la que se distinguen los siguientes tipos: Ataxia cinética
(incoordinación del movimiento de manera que no está adaptado o a su
finalidad), ataxia estática (trastorno del equilibrio en la posición de pie), ataxia
locomotora (trastorno del equilibrio al andar).
Función esfinteriana y genital.- Se debe Describir la normalidad o trastornos
esfinterianos y genitales, distinguiéndose las anormalidades de causa orgánica
de las causas psíquica.
Pares craneales.- El par (olfatorio, se explora con sustancias odoríferas, no
irritantes de la mucosa), II par (óptico, se explora la agudeza visual, campo
visual y fondo de ojo); III par a motor ocular común, IV o patético, VI o motor
ocular externo (se explorar ordenadamente la movilidad intrínseco y la
extrínseca. La movilidad intrínseca o movilidad pupilar se explora buscando
los reflejos fotomotor y consensual. La movilidad extrínseca se explora
realizando seguimiento de objetos), V (trigémino, la rama motora se explora
mediante los músculos de la masticación, la rama sensitiva, mediante la
sensibilidad en el territorio de distribución de cada una de sus tres ramas
sensitivos: Oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior): VII par (facial, explora
la movilidad de los músculos faciales, asimismo, la sensibilidad de la zona
correspondiente y del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua); VIII par (auditivo, se exploran su dos ramas: la coclear de la que
depende la agudeza auditiva y la vestibular de la que depende el equilibrio), IX
par (glosofaríngeo, se explora la deglución y articulación de la palabra,
además se desarrollan maniobras para encontrar fallas en los movimientos
del velo del paladar, faringe, así como los reflejos de la deglución y náuseoso,
40
también se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua), X
par (neumogástrico o vago, principalmente se explora el ritmo y frecuencia de
la respiración y de la actividad cardiaca); XI par (espinal se estudia la
sincronización de los movimientos del esternocleidomastoideo y del trapecio);
XII par (Hipogloso, se explora la movilidad lingual observando el tropismo y la
presencia de movimientos anormales).

Funciones superiores.- Son el lenguaje, la praxia (práctica); y la gnosia

(conocimiento).
Algunas alteraciones del lenguaje son las siguientes: Disartría (dificultad para
realizar los movimientos coordinados de los órganos de la fonación
necesarios para la articulación de la palabra) Anartria (imposibilidad de
articular las palabras aunque el paciente comprenda lo que se le oiga y
aunque puede leer y comprender), afonía (imposibilidad de emitir la voz por
parálisis bilateral de los músculos de la laringe), Acacia (imposibilidad de
traducir el pensamiento en palabras a pesar de la integridad funcional de la
lengua y de la laringe. Últimamente significa todos los efectos de la
adaptación de la palabra a la idea, trátese de una idea a transmitir o de una
idea a recibir. En conclusión se denomina afasia motora a la incapacidad de t
transmitir una idea y afasia sensitiva a la incapacidad de recibir una idea),
Parafasia (empleo de palabras mal aplicadas y el lenguaje incomprensible).
La apraxia es la pérdida de la facultad de efectuar actos ordenados y de
utilizar objetos aunque sean reconocidos; sin que exista trastornos sensoriales,
parálisis motora, ni ataxia.
Algunos trastornos de la Gnosia son los siguientes: Agnosia (transtorno de la
comprensión del mundo exterior), Agnosia auditiva (los sonidos oídos no son
comprendidos, se le conoce también como sordera psíquica), Agnesia visual
(los objetos visuales no son reconocidos, Anosognosia (trastornos del
conocimiento de la visión), ASterognesia (pérdida de la facultad de reonocer
los objetos por el tacto, siendo buena la sensibilidad cutánea).

41
 CAPÍTULO XVII
LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se refiere a un gran número de métodos de agudo diagnóstico, desde los
simples y de bajo costo hasta los más complejos, sofisticados y caros. El buen
estudiante y profesional de la salud debe familiares a interpretar cada uno de
los exámenes cuando la ocasión lo requiere.
En este capítulo sólo mencionaremos las diferentes exámenes a los que nos
referimos.
Exámenes de sangre.- Químicos, hemática, hemogramas, y otros exámenes
hematológicos, serología y diagnósticos, inmunobiológicos.

Exámenes de orina.- examen completo de orina, sedimento urinario,

urocultivos, test de embarazo.
Examen de esputo.- Citología, investigación de bacterias, hongos, parásitos,
otros, coloraciones especiales, cultivos.
Exámenes de jugo gástrico y duodenal.
Examen de heces.- exámen coprológico directo y concentrado.
Examen de líquido cefaloraquídeo.- Caracteres físicos, examen, citoquímico.
Exámenes del pH vaginal, del moco cervical, papanicolau.

Pruebas funcionales cardiorrespiratorias

Pruebas funcionales pancreáticas
Pruebas funcionales esofagogastroduodenales.
Pruebas funcionales renales.
Pruebas funcionales endocrinas

42
Radiografías, simples, con contraste
Electrocardiogramas
Endoscopías
Ecografías
Tomografía axial computarizada, etc.0

43
 CAPÍTULO XVIII
DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN, TRATAMIENTO EPICRISIS
DIAGNÓSTICO.- El estudio meticuloso de la anamnesis, examen físico,
psíquico, exámenes complementarios, permite la agrupación de los diferentes
signos y síntomas de manera que es posible plantear en forma sistemática un
diagnóstico de síndrome, un diagnóstico topográfico, un diagnóstico etiológico.
EVOLUCIÓN.- Debe ser consignada diariamente en la historia clínica,
resumiendo datos generales ya conocidos pormenorizado datos positivos o
negativos de interés. Debe anotarse las condiciones en las que al paciente
transcurrió desde la última evolución, respecto a sus funciones biológicas,
respecto a la atención brindada por el personal asistencial, respecto al
cumplimiento de las prescripciones médicas, respecto a cualquier problema
presentado. Debe revisarse los signos vitales y el paso diariamente. Debe
efectuarse un rápido examen clínico general y un minucioso examen clínico
referencial. Deben revisarse los exámenes complementarios solicitados. Debe
comentarse respecto al examen y diagnóstico. El ingreso si se ha confirmado
ha variado o se necesitan otras pruebas diagnósticas.
TRATAMIENTO.- Se anota diariamente y en la hoja correspondiente la dieta
indicada, el tratamiento farmacológico o de otro tipo, los exámenes solicitados.
EPICRISIS.- Es un resumen de toda la historia clínica resaltando los datos
positivos en relación con el diagnóstico definitivo.

44