KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.03.24
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 2,900,000
Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Biaya Honor Narasumber an.H. M. Suaib Nawawi, SKM. M. Kes dkk dalam rangka
Uraian Pembayaran : kegiatan Evaluasi P4K diwilayah Puskesmas Pelitakan. Pada tanggal 24 Mei
2017,sesuai daftar hadir dan daftar penerimaan terlampir.

Jumlah Kotor Rp. 2,900,000 Polewali, 24 Mei 2017

Potongan PPN Rp. 0 Penerima
Potongan PPh 21 Rp. 345,000
Jumlah Potongan Rp. 345,000
Jumlah diterima Rp. 2,555,000 H. M. Suaib Nawawi, SKM, M, Kes

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.03.24
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 200,000
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Biaya Honor Moderator an. Rabiah Al Adawiah, Amd. Keb dalam rangka kegiatan
Uraian Pembayaran : Evaluasi P4K di Wilayah Puskesmas Pelitakan. Pada tanggal 24 Mei 2017 sesuai
daftar hadir dan daftar penerimaan terlampir.

Jumlah Kotor Rp. 200,000 Polewali, 24 Mei 2017

Potongan PPN Rp. Penerima
Potongan PPh 21 Rp. 10,000
Jumlah Potongan Rp. 10,000
Jumlah diterima Rp. 190,000 Rabiah Al Adawiah, Amd. Keb

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018
Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.03.24
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 400,000
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Biaya Honor Fasilitator an.Hj. Hj. Muhajirah, SSTdalam rangka kegiatan Evaluasi
Uraian Pembayaran : P4K di wilayah Puskesmas Pelitakan Pada tanggal 24 Mei 2017,sesuai daftar hadir
dan daftar penerimaan terlampir.(Bagi Hasil)

Jumlah Kotor Rp. 400,000 Polewali, 24 Mei 2017

Potongan PPN Rp. 0 Penerima
Potongan PPh 21 Rp. 20,000
Jumlah Potongan Rp. 20,000
Jumlah diterima Rp. 380,000 Hj. Muhajirah, SST

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018
Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.11.04
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman kegiatan

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 1,575,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Biaya Makan Minum dalam rangka kegiatan Monev KB di Dinas Kesehatan pada
Uraian Pembayaran :
tanggal 09 Februari 2018, sesuai nota pesanan, faktur dan BAP terlampir. (bagi Hasil)

Jumlah Kotor Rp. 1,575,000 Polewali, 28 Februari 2018

Potongan PPh 23 Rp. 28,636 Penerima
Potongan PPN Rp. 0
Jumlah Potongan Rp. 28,636
Jumlah diterima Rp. ### H. Muh. Tahir

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi,SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.01.09
Nama Rekening : Belanja Dokumentasi dan Dekorasi

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Biaya pembuatan spanduk dalam rangka kegiatan Evaluasi P4K diwilayah
Uraian Pembayaran : Puskesmas Pelitakan pada tanggal 24 Mei 2017, sesuai nota pesanan, faktur dan
BAP terlampir. (Bagi Hasil)

Jumlah Kotor Rp. 150,000 Polewali, 24 Mei 2017

Potongan PPh 23 Rp. 3,000 Penerima
Potongan PPN Rp. 0
Jumlah Potongan Rp. 3,000
Jumlah diterima Rp. 147,000 Mirnawati

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi,SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :
Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak
Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.01.01
Nama Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 1,500,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Biaya pembelian Alat Tulis Kantor dalam rangka kegiatan Monev KB di Dinas
Uraian Pembayaran : Kesehatan paga tanggal 09 Februari 2018, sesuai nota pesanan, faktur dan BAP
terlampir (Bagi Hasil)

Jumlah Kotor Rp. 1,500,000 Polewali, 28 Februari 2018

Potongan PPh 22 Rp. 0 Penerima
Potongan PPN Rp. 136,364
Jumlah Potongan Rp. 136,364
Jumlah diterima Rp. ### Mirnawati

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi,SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 6,500,000
Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Biaya transport peserta an. Darmawati, SKM dkk dalam rangka kegiatan Evaluasi
Uraian Pembayaran : P4K di Wilayah Puskesmas Pelitakan. Pada tanggal 24 Mei 2017 sesuai surat tugas,
daftar hadir dan daftar penerimaan terlampir.

Jumlah Kotor Rp. 6,500,000 Polewali, 24 Mei 2017

Potongan PPN Rp. Penerima
Potongan PPh 21 Rp. 382,000
Jumlah Potongan Rp. 382,000
Jumlah diterima Rp. 6,118,000 Darmawati, SKM

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2018

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.04.5.2
No. Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

Kode Rekening : 5.2.2.06.02

Nama Rekening : Belanja Penggandaan

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 500,000
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Biaya Penggadaan Materi dalam rangka kegiatan Monev KB di Dinas Kesehatan
Uraian Pembayaran : paga tanggal 09 Februari 2018, sesuai nota pesanan, faktur dan BAP terlampir. Bagi
Hasil)

Jumlah Kotor Rp. 500,000 Polewali, 28 Februari 2018

Potongan PPN Rp. Penerima
Potongan PPh 23 Rp. 10,000
Jumlah Potongan Rp. 10,000
Jumlah diterima Rp. 490,000 Mirnawati

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip
300000
45000
15750000000
 POLEWALI MANDAR
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
AM
MAN D
AN
Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

NOTA PESANAN
No. B.150a/Dinkes/021/II/2018

DARI : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIK KEGIATAN (PPTK)

UNTUK : CATERING HANDAYANI
ALAMAT : JLN. H. A. DEPU NO. 2 POLEWALI
PERIHAL : DAFTAR BARANG PESANAN KIRANYA SAUDARA DAPAT MENYEDIAKAN
KEBUTUHAN KAMI SESUAI DAFTAR BARANG DI BAWAH INI:

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KET.

1 Nasi kotak 45 Kotak

2 Snack 45 Kotak

Tanggal 08 Februari 2018

Mengetahui Yang Memesan

Plt. Ka. Dinas Kesehatan (PPTK)

H.M.Suaib Nawawi,SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST, M. Kes

Nip.196309271983111001 NIP. 197405261993032001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)
AM
M AND
AN

NOTA PESANAN
No. B. 149.a/Dinkes/ 027/II/ 2018
DARI : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIK KEGIATAN (PPTK)
UNTUK : TOKO MAQBUL
ALAMAT : JLN. GATOT SUBROTO SIDODADI KECAMATAN WONOMULYO
PERIHAL : DAFTAR BARANG PESANAN KIRANYA SAUDARA DAPAT MENYEDIAKAN
KEBUTUHAN KAMI SESUAI DAFTAR BARANG DI BAWAH INI:

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KET.

1 ATK Paket

Tanggal 08 Februari 2018

Mengetahui Yang Memesan

Plt. Ka. Dinas Kesehatan (PPTK)
H.M.Suaib Nawawi,SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST, M. Kes
Nip.196309271983111001 NIP. 197405261993032001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)
MA
M A

NOTA PESANAN
No. 149.b/Dinkes/ 027/II/ 2018
DARI : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIK KEGIATAN (PPTK)
UNTUK : TOKO MAQBUL
ALAMAT : JLN. GATOT SUBROTO SIDODADI KECAMATAN WONOMULYO
PERIHAL : DAFTAR BARANG PESANAN KIRANYA SAUDARA DAPAT MENYEDIAKAN
KEBUTUHAN KAMI SESUAI DAFTAR BARANG DI BAWAH INI:

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KET.

1 Penggandaan Materi 1 Paket

Tanggal 8 Februari 2018

Yang Memesan
(PPTK)

Hj. Rosdiana, SST, M. Kes

NIP. 197405261993032001
028/ /Kes
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
AMA ND
MA N

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. B. /DINKES/ /II/2018
Pada hari ini, Jum'at, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suryaningsih
Jabatan : Pengurus Barang
Berdasarkan Surat keputusan Bupati Polewali Mandar Nomor ; 97 tahun 2018, Tanggal 9 Bulan Februari 2018
telah menerima ATK kegiatan Monev KB dengan baik yang di serahkan oleh penyedia yaitu " Toko Maqbul "
sesuai Berita acara Pemeriksaan Barang Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
sebagaimana daftar di bawah ini

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 ATK 1 Paket

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018
Yang Menerima Toko Maqbul

Suryaningsih Mirnawati
Pengurus barang
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Tehnik Kegiatan
( PPTK )

Hj. Rosdiana, SST.M.Kes.

Nip : 19740526 199303 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
AM
MA ND
AN

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. B. /DINKES/ /II/2018
Pada hari ini, Jum'at, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suryaningsih
Jabatan : Pengurus Barang
Berdasarkan Surat keputusan Bupati Polewali Mandar Nomor ; 97 tahun 2018, Tanggal 9 Bulan Februari 2018
telah menerima Makan Minum kegiatan Monev KB dengan baik yang di serahkan oleh penyedia yaitu
"Catering Handayani" sesuai Berita acara Pemeriksaan Barang Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, sebagaimana daftar di bawah ini

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nasi Kotak 45 Kotak

2 Snack 45 Kotak

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018
Yang Menerima Catering Handayani

Suryaningsih H. Muh. Tahir

Pengurus barang
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Tehnik Kegiatan
( PPTK )

Hj. Rosdiana, SST.M.Kes.

Nip : 19740526 199303 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
AMA ND
MA N

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. B. /DINKES/ /II/2018
Pada hari ini, Jum'at, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suryaningsih
Jabatan : Pengurus Barang
Berdasarkan Surat keputusan Bupati Polewali Mandar Nomor ; 97 tahun 2018, Tanggal 9 Bulan Februari 2018
telah menerima Penggandaan Materi kegiatan Monev KB dengan baik yang di serahkan oleh penyedia yaitu
" Toko Maqbul " sesuai Berita acara Pemeriksaan Barang Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, sebagaimana daftar di bawah ini

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Penggandaan Materi 1 Paket

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018
Yang Menerima Toko Maqbul

Suryaningsih Mirnawati
Pengurus barang
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Tehnik Kegiatan
( PPTK )

Hj. Rosdiana, SST.M.Kes.

Nip : 19740526 199303 2001
 Toko Maqbul
Jln Gatot Subroto Sidodadi Kecamatan Wonomulyo

FAKTUR BARANG

DARI : TOKO MAQBUL

UNTUK : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN (PPTK)
ALAMAT : Jl. H. A. DEPU NO. 2 POLEWALI
PERIHAL : DAFTAR HARGA BARANG

Maka dengan ini kami kirimkan barang-barang sebagaimana tersebut dibawah ini :

HARGA (Rp)
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
SATUAN JUMLAH

1 ATK 1 1 Paket Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

Satu Juta Lima Ratus Ribu

JUMLAH Rp 1,500,000 Rupiah
Polewali, 09 Februari 2018
Yang menyerahkan
Toko Maqbul

Mirnawati

Toko Maqbul
Jln Gatot Subroto Sidodadi Kecamatan Wonomulyo

FAKTUR BARANG

DARI : TOKO MAQBUL

UNTUK : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN (PPTK)
ALAMAT : Jl. H. A. DEPU NO. 2 POLEWALI
PERIHAL : DAFTAR HARGA BARANG

Maka dengan ini kami kirimkan barang-barang sebagaimana tersebut dibawah ini :

HARGA (Rp)
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
SATUAN JUMLAH

1 Spanduk 1 bh Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000 Seratus Lima Puluh Rupiah

Polewali, 24 Mei 2017

Yang menyerahkan
 Toko Maqbul

Mirnawati

Catering Handayani
Jln. H. A. Depu No.2 Polewali

FAKTUR BARANG

DARI : Catering Handayani

UNTUK : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN (PPTK)
ALAMAT : Jl. H. A. Depu NO. 2 Polewali
PERIHAL : DAFTAR HARGA BARANG

Maka dengan ini kami kirimkan barang-barang sebagaimana tersebut dibawah ini :

HARGA (Rp)
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
SATUAN JUMLAH

1 Nasi Kotak 45 kotak Rp 25,000 Rp 1,125,000

2 Snak 45 kotak Rp 10,000 Rp 450,000

Satu Juta Lima Ratus

JUMLAH Rp 1,575,000 Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah

Polewali, 09 Februari 2018

Yang menyerahkan
Catering Handayani

H. Muh. Tahir

Toko Maqbul
Jln Gatot Subroto Sidodadi Kecamatan Wonomulyo

FAKTUR BARANG

DARI : TOKO MAQBUL

UNTUK : PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN (PPTK)
ALAMAT : Jl. H. A. DEPU NO. 2 POLEWALI
PERIHAL : DAFTAR HARGA BARANG

Maka dengan ini kami kirimkan barang-barang sebagaimana tersebut dibawah ini :

HARGA (Rp)
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
SATUAN JUMLAH
1 Penggandaan Materi 1 Paket Rp 500,000 Rp 500,000

JUMLAH Rp 500,000 Lima Ratus Ribu Rupiah

Polewali, 09 Februari 2018
Yang menyerahkan
Toko Maqbul

Mirnawati
 Daftar Hadir Narasumber kegiatan Pertemuan Evaluasi P4K di wilayah Pelitakan
Rabu, 24 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

1 H. M. Suaib Nawi, SKM. M. Kes IV.a 1.
Kabupaten Polewali Mandar

2 Hj. Rosdiana, SST. M. Kes III.c Ka. UPTD Kesga 2

Tanggal 24 Mei 2017

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator Pertemuan Evaluasi P4K di wilayah Pelitakan

Rabu, 24 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

Pengelola Program
1 Hj. Muhajirah, SST III.a 1.
Kesehatan Ibu

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042
 Daftar Hadir Moderator kegiatan Pertemuan Evaluasi P4K di wilayah PKM Pelitakan
Rabu, 24 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

Pengelola Program
1 Sitti Rahma. R, SST III.a 1.
Kesehatan Anak

Tanggal 24 Mei 2017

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042
1
 Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Screning Kasus Masalah Bumil Berisiko
Puskesmas Batupanga
Jumat, 10 Maret 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Rosdiana, SST.M. Kes III. C Kasi. KIA 1

2 Hj. Muhajirah, SST III.a Pengelola Program Kesehatan Ibu 2

Tanggal 10 Maret 2017

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Narasumber AMP Revisi

Jumat, 26 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 dr. M. Yunus Haya,M. Kes Dokter Ahli Kandungan 1.

Tanggal 26 Mei 2017

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Narasumber AMP Revisi

Jumat, 26 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Angkutikning, Sp. A,M. Kes IV.a Dokter Ahli Anak 1.

 Tanggal 26 Mei 2017
Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Kebunsari

Senin, 14 Maret 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 14 Maret 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Campalagian

Rabu, 6 April 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Rosdiana, SST. M. Kes III.c Ka..UPTD Kesga Dinas Kesehatan 1.

Tanggal 6 April 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Katumbangan

Senin, 11 April 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 11 April 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Pekkabata

Rabu, 13 April 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 13 April 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042
Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Binuang
Kamis, 14 April 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 14 April 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Fasilitator kegiatan Pembinaan Puskesmas PONED di Puskesmas Batupanga

Jumat, 15 April 2016
No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 15 April 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Pendamping Narasumber kegiatan PONED di Puskesmas Wonomulyo

Jumat, 26 Februari 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 26 Februari 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Pendamping Narasumber kegiatan PONED di Puskesmas Wonomulyo

Jumat, 26 Februari 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 26 Februari 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Pendamping Narasumber kegiatan PONED di Puskesmas Wonomulyo

 Jumat, 26 Februari 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 26 Februari 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Pendamping Narasumber kegiatan PONED di Puskesmas Wonomulyo

Jumat, 26 Februari 2016

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Muhajirah, SST II.d Pengelola Program Kesehatan Ibu 1.

Tanggal 26 Februari 2016

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042

Daftar Hadir Moderator Kegiatan Evaluasi P4K di wilayah Puskesmas Peliatakan

Rabu, 24 Mei 2017

No Nama Gol. Jabatan Tanda Tangan

1 Rabiah Al Adawiah, Amd. Keb III.a Bikor PKM Pelitakan 1.

Pelaksana

Hj. Muhajirah, SST

Nip. 197807152006042042
1

3
4

6
7

9
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
MA
M

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

AN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. B. /DINKES/021/II/2018
Pada hari ini Jumat, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Polewali
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Nomor : 189 Tahun 2018, 03 Januari 2018 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Saldi, K, SKM (Ketua)

: Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris)
: Hj. Jirana Syam, SKM (Anggota)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang berupa pengadaan Makan
Minum kegiatan Monev KB yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : Catering Handayani
Alamat : Jln. H. A. Depu No. 2 Polewali
Sesuai Surat Pesanan : B.150.a/Dinkes/021/II/2018

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nasi Kotak 45 Kotak

2 Snack 45 Kotak

Hasil Pesanan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyelia kepada Pengurus Barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018

Yang Memeriksa
Pelaksana
1. H. Saldi,K, SKM (Ketua) 1

2. Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris) 2

H. Muh. Tahir

3. Hj. Jiranasyam, SKM (Anggota) 3

Mengetahui
PPTK

Hj. Rosdiana, SST. M. Kes

Nip : 197405261993032001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
A
A

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
No. B. /DINKES/021/II/2018
Pada hari ini Jumat, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Polewali
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Nomor : 189 Tahun 2018, 03 Januari 2018 yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : H. Saldi, K, SKM (Ketua)
: Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris)
: Hj. Jirana Syam, SKM (Anggota)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang berupa pengadaan ATK
kegiatan Monev KB yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : Toko Maqbul
Alamat : Jl. Kesadaran Sidodadi Kec. Wonomulyo Kabupaten Polman
Sesuai Surat Pesanan : B. 149.a/Dinkes/021/II/2018

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 ATK 1 Paket

Hasil Pesanan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyelia kepada Pengurus Barang
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018
Yang Memeriksa
Pelaksana
1. H. Saldi,K, SKM (Ketua) 1

2. Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris) 2

Mirnawat
3. Hj. Jiranasyam, SKM (Anggota) 3

Mengetahui
PPTK

Hj. Rosdiana, SST. M. Kes

Nip : 197405261993032001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
MA
M A

Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. B. /DINKES/021/II/2018
Pada hari ini Jumat, Tanggal Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Polewali
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Nomor : 189 Tahun 2018, 03 Januari 2018 yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : H. Saldi, K, SKM (Ketua)
: Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris)

: Hj. Jirana Syam, SKM (Anggota)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang berupa pengadaan
Penggandaan Materi kegiatan Monev KB yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : Toko Maqbul
Alamat : Jl. Kesadaran Sidodadi Kec. Wonomulyo Kabupaten Polman
Sesuai Surat Pesanan : B. 149.b/Dinkes/021/II/2018

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Penggandaan materi 1 paket

Hasil Pesanan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyelia kepada Pengurus Barang
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Polewali, 09 Februari 2018
Yang Memeriksa
Pelaksana
1. H. Saldi,K, SKM (Ketua) 1

2. Syamsinar Salim, SKM. M.Kes (Sekretaris) 2

Mirnawat
3. Hj. Jiranasyam, SKM (Anggota) 3

Mengetahui
PPTK

Hj. Rosdiana, SST. M. Kes

Nip : 197405261993032001

Hj. Rosdiana, SST. M. Kes

Nip : 197405261993032001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
Jl. H. A. Depu No.2 Polewali, Telp (0428-2410997)
MA
M AN
N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. /DINKES/021/III/2018
Pada hari ini Jumat, Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Kelurahan Amassangan wilayah Puskesmas Binuang. Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Pengelola Program Kesehatan Ibu telah memeriksa barang dengan teliti
sebagaimana tercantum di bawah ini :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Spanduk 1 buah
 Polewali, 23 Februari 2018
Yang memeriksa Toko Maqbul

Hj. Muhajirah, SST Mirnawat

Nip.197807152006042042
 KWITANSI

Tahun Anggaran : 2017

Dinas : Dinas Kesehatan
Kode Urusan : 1.02.01.12.32.01.5.2
No.
Kwitansi :

Program : Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Bagi Ibu Hamil dari Keluarga Kurang Mampu
Kode Rekening : 5.2.2.06. 01
Nama Rekening : Belanja Cetak

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp 18,750,000
Terbilang : Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Biaya Cetak Kohort bersalin, kohort Nifas dan kohort KB Tahun Anggaran 2017 Dinas
Uraian Pembayaran : Kesehatan, sesuai no. SPK ; B. 190.a/Dinkes/III/2017, nota pesanan, faktur dan BAP
terlampir.

Jumlah Kotor Rp. 18,750,000 Polewali, 6 Maret 2017

Potongan PPN Rp. 1,704,545 Penerima
Potongan PPh 23 Rp. 340,909
Jumlah Potongan Rp. 2,045,454
Jumlah diterima Rp. 16,704,546 Mirnawati

Setuju di bayar Lunas di bayar tgl

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Pada tanggal

H.M.Suaib Nawawi, SKM.M. Kes Hj. Rosdiana, SST.M. Kes Sampurisiah

Nip.196309271983111001 Nip. 197405261993032001 Nip: 198005042014122001

Lembaran Asli : Untuk Bendahara Pengeluaran

Salinan 1 : Untuk Penerima
Salinan 2 : Arsip
 Daftar Penerimaan Transport
Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kader Pada Meja I dan II Di Posyandu lansia
Sabtu,10 Maret 2018

No Nama Alamat Golongan Jumlah Diterima Pajak PPh 21 Jumlah Dibayarkan Tanda Tangan

1 Aging, B Polewali IIId Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 1.

2 Dermawan Tapango Barat III.a Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

2

3 Darmawati, SKM Tapango III.b Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

3.

4 Hj. Sumarni, S.Sos Wonomulyo III.b Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

4

5 Hardiah Bussu Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

5.

6 Faridah Bussu Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

6

7 Bungayanti Palatta Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

7.

8 Samira Tapango Barat Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

8

9 Huda Riso Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

9.

10 Sutra Riso Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

10

11 Hasni Riso Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

11.

12 Bunga der Rappang

13 12
14

15

Sri Rahayu Bussu Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 13

Dermi Palatta Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

14

Marlani Palatta Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 15

13 Harlina Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

16

14 Ha'daniah Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 17

15 Jerni Dakka Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

18

16 Ratna Dakka Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 19

17 Nurmiah Rappang Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

20

18 Syamsiar B. Rejo Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 21

19 Marsiti B. Rejo Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

22

20 Rahmawati Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 23

21 Nurjannah B. Rejo Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000
24

22 Hj. Sri Endang Pelitakan Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 25

23 Fitriana Jambu Malea Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 26

24 Nursia Jambu Malea Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 27

25 Arni Kurrak Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

28

26

27

28 Kurnia Sasmita Kurrak Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 29

Saindar Rappang Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

30

Irawati Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 31

29 Kartina Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

32

30 Mardia Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 33

31 Sukila Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

34

32 Dewi Lestari Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 35

33 Wiji Mandasari Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

36

34 Basri Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 37

35 Syamsuddin Balanipa Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

38
36 Salibong Tapango Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 39

37 Hirawati Manding III.b Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

40

38 Dominggus Wonomulyo Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 41

39 Abdullah Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 42

40 Husen Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 43

41 Abdul. Karim Kalimbua III.c Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

44

42

43

44 Mansur Tanasi Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 45

Hammadong Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

46

Amir S Ali Dakka Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 47

45 Lumi n Palatta Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

48

46 Saipul Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 49

47 Aco Kurrak Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

50

48 Burhan Tapango Barat Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 51

49 Ramli Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

52

50 Sitti. Rahma Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 53

 51 M. Tahir Polewali III.a Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
54

52 Suriadi Tanasi Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 55

53 Rahmatan Tuami Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

56

54 Dery Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 57

55 Rahmatia Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 58

56 Diana Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 59

57 M. Nasir Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

60

58

59

60 Marwan Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 61

Risnawati Tuttula Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

62

Rudi, Am. Kep Pelitakan Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 63

61 Herawanti, Am.Kep Pelitakan Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

64
62 Hariadi Rappang Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000 65
63 Total Rp 6,375,000 Rp 374,500 Rp 6,000,500
64
65 Yang Membayarkan

Mengetahui
PPTK
Hj. Muhajirah, SST
Nip. 1978071520060420242
Hj. Rosdiana, SST. M. Kes
Nip : 197405261993032001
Rp100,000 Rp 6,000 Rp 94,000
12
 Daftar Hadir Pertemuan Peningkatan Kader Lansia Pada Meja I Dan II
Posyandu Lansia
Tanggal, 10 Maret 2018
Jenis Kelamin
No Nama Jabatan Asal Tanda Tangan
L P

1 Suhra Pekkabata 1

2 Nurhaena Darma 2

3 Jumiati Pekkabata 3

4 Helmi Darma 4

5 Gantiniar Darma 5

6 Harmiati Madatte 6

7 Ummi Kalsum Madatte 7

8 Syamsiah Madatte 8

9 Hamdia Gusnas 9

10 Kurniati Darma 10

11 Asma Aziz Takatidung 11

12 Nurbiah Takatidung 12

13 Awalia Takatidung 13

14 Hudias Takatidung 14

15 Firtia Anita Sari Pekkabata 15

16 Suriani Pasiang 16

17 Arfa Tonrolima 17

18 Nasrah Pasiang 18

19 Ade Anni .S Tonrolima 19

20 Fatmawati Anggur 20

21 Hasmah Tonrolima 21

22 Sahariah Pasiang 22

23 Rahmania Pasiang 23

24 Suriana.M Tonrolima 24

25 Marhuma Patampanua 25

26 Erna Kamal Patampanua 26

27 Sunah Seppong 27

28 Sriwahyuni Seppong 28

29 Riska Ayu Manding 29

30 Fajriani Manding 30

31 Kiki Andriani Cappego 31

32 Kasriati Cappego 32

33 Wahida Bulu Bawang 33

34 Nahariah Bulu Bawang 34

35 Hartati Bunga Bunga 35

36 Muh.Saing Bunga Bunga 36

37 Harlina Manding 37

38 Mardiana Barumbung 38

39 Sariah Barumbung 39

40 Herni,Amd Keb Patampanua 40

41 Yusta Patampanua 41

42 Hj.Bunga Rosi Koppe 42

43 H.Ahmad Tumpiling 43

44 Dewi Masita Rea Barat 44

45 Herniayanti Rea Barat 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56
 57 57

58 58

59 59

60 60

Mengetahui

PPTK Pelaksana

Hj. Rosdiana, SST. M. Kes Yuliat.T,SKM

Nip : 197405261993032001 Nip. 197607212006042019
 DAFTAR PENERIMAAN/DISTRUSI BARANG
PERTEMUAN PENINGKATAN KAPASITAS KADER LANSIA PADA MEJA I DAN II
DI POSYANDU LANSIA
TANGGAL ,10 MARET 2018
Nama dan Tanda Tangan
No Uraian Barang Alamat Penerima Penerima
maeri penggandaan
polpen
1
buku
Map kancing
maeri penggandaan
polpen
2
buku
Map kancing
maeri penggandaan
polpen
3
buku
Map kancing
maeri penggandaan
polpen
4
buku
Map kancing
maeri penggandaan
polpen
5
buku
Map kancing
maeri penggandaan
polpen
6
buku
Map kancing
 Daftar Penerimaan Transport
Pertemuan Peningkatan kapasitas Kader Lansia
Sabtu, 10 Maret 2018
No Nama Alamat Golongan Jumlah Diterima Pajak PPh 21 Jumlah Dibayarkan

1 Suhra Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

2 Nurhaena Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

3 Jumiati Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

4 Helmi Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

5 Gantiniar Darma Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

6 Harmiati Madatte Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

7 Ummi Kalsum Madatte Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

8 Syamsiah Madatte Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

9 Hamdia Gusnas Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

10 Kurniati Darma Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

11 Asma Aziz Takatidung Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

12 Nurbiah Takatidung Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

13 Awalia Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

14 Hudias Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

15 Firtia Anita Sari Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

16 Suriani Pasiang Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250

17 Arfa Tonrolima Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

18 Nasrah Pasiang Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

19 Ade Anni .S Tonrolima Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

20 Fatmawati Anggur Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

21 Hasmah Tonrolima Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

22 Sahariah Pasiang Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

23 Rahmania Pasiang Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

24 Suriana.M Tonrolima Rp 75,000 Rp 4,500 Rp 70,500

 Tanda Tangan

1.

3.

5.

7.

9.

10

11.

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 Daftar Penerimaan Transport Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kader
Pada Meja I dan II Di Posyandu Lansia
Sabtu 10 Maret 2018
No Nama Alamat Jumlah di terima Pajak PPh 21 Jumlah di bayarkan Tanda Tangan
1
Suhra Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
1
Nurhaena Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
2 2
3
Jumiati Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
3
Helmi Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
4 4
5
Gantiniar Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
5
Harmiati Madatte Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
6 6
7
Ummi Kalsum Madatte Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
7
Syamsiah Madatte Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
8 8
9
Hamdia Gusnas Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
9
Kurniati Darma Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
10 10
11
Asma Aziz Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
11
Nurbiah Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
12 12
13
Awalia Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
13
Hudias Takatidung Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
14 14
 15
Firtia Anita Sari Pekkabata Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
15
Suriani Pasiang Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
16 16
17
Arfa Tonrolima Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
17
Nasrah Pasiang Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
18 18
19
Ade Anni .S Tonrolima Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
19
Fatmawati Anggur Rp 75,000 Rp 3,750 Rp 71,250
20 20