Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing: dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS.,SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Wahyu Permata Lisa NIM : 1708435968

NAMA PASIEN : Tn. M PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 19 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Mahasiswa NO RM RSAA : 98 xx xx
ALAMAT : Jln Sukajadi-Pekanbaru TANGGAL : 04-07-2018
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Jerawat berisi nanah di wajah sejak 1 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan munculnya jerawat di wajah. Jerawat awalnya
muncul di daerah pipi kemudian bertambah banyak dan meluas hingga ke dagu. Jerawat
berwarna merah dan beberapa diantaranya berisi nanah, kadang jerawat terasa gatal
sehingga pasien memegang dan menggaruk jerawat. Rasa nyeri juga dirasakan oleh pasien.
Jika terkena matahari muka semakin memerah disangkal. Jerawat pada leher, dada dan
punggung dan lengan atas disangkal. Jika terkena sinar matahari semakin memerah
disangkal.
 Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan pertama kali mengalami jerawat, jerawat pada
awalnya berupa bintil-bintil kecil yang berwana merah. Tidak ada nanah, tidak terasa gatal,
dan berjumlah sedikit. Oleh karena itu, pasien tidak pergi berobat untuk keluhannya.
 Pasien mengatakan jerawatnya bertambah banyak dan meluas semenjak pasien memiliki
tugas yang banyak diperkuliahan dan sering begadang malam untuk menyelesailan tugas
kuliah. Selain itu pasien juga sering beraktivitas diluar rumah yang terpapar dengan debu.
 Tidak ada riwayat konsumsi obat minum seperti obat penambah berat badan maupun
pemakaian krim dan pelembab. Riwayat pemakaian baju ketat dan berlapis disangkal.
 Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien sudah pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya.
 Tidak ada riwayat alergi obat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Kakak pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

RIWAYAT KEBIASAAN
 Pasien sering memecahkan jerawat yang sudah mulai bernanah dengan jari tangan
 Pasien jarang mencuci muka setelah berpergian atau beraktivitas
 Pasien menggunakan sepeda motor saat bepergian kuliah dan kegiatan lainnya.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Berat badan : 55 Kg
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio facialis
Efloresensi : Dominan papul eritema (+), pustul (+), makula hiperpigmentasi (+), Black comedo (+),
white comedo (+), skar akne (+), nodul (-), kista (-) dan telangiektasis (-).
Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri – Suhu ) : Tidak dilakukan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED............. Dift………..

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : -

TINDAKAN ANJURAN : - Ekskokleasi sebum

RESUME :
Pasien Tn. M, Laki-laki, 19 tahun datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
AA dengan keluhan jerawat berisi nanah di wajah . Dari anamnesa didapatkan bahwa timbul
jerawat di wajah yang diawali di pada kedua pipi. Jerawat semakin bertambah banyak dan meluas
hingga ke dagu. Jerawat berwarna merah, sebagian berisi nanah, kadang-kadang gatal dan nyeri.
Pasien adalah seorang mahasiswa yang memiliki tugas perkuliahan yang banyak dan sering
begadang malam untuk menyelesailan tugas kuliah. Selain itu pasien juga sering beraktivitas
diluar rumah yang terpapar dengan debu. Pasien sering memecahkan jerawat tersebut dengan jari
tangan, jarang mencuci muka ketika selesai beraktivitas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
dominan papul eritema (+), pustul (+), makula hiperpigmentasi (+), Black comedo (+), white comedo
(+), skar akne (+), nodul (+), penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
 Akne Vulgaris tipe papulopustul
 Erupi Akneiformis
 Acne Rosasea

DIAGNOSIS :

Akne Vulgaris tipe papulopustul

TERAPI

UMUM :
 Memberi tahu pasien tentang penyebab, pencegahan penyakit serta cara pengobatan dan
lama pengobatan.
 Menjaga kebersihan dan perawatan kulit, seperti mencuci wajah setelah bepergian maupun
sesaat sebelum tidur.
 Hindari stress.
 Istirahat yang cukup dan teratur.
 Tidak memencet jerawat.
 Kontrol ulang untuk melihat hasil pengobatan setelah 1 bulan.

 KHUSUS
SISTEMIK :
- Doksisiklin 100 mg kapsul 1x1
- Vitamin A 6000 IU tablet 1x1
 }
LOKAL :
Champor 1 gr
Sulfur 6,6 gr Lotio Kummerfeldi (LKF)
Ethanol 3 ml (dioleskan pada jerawat pada
Calcy hidroxy 40 ml malam hari, jika wajah penuh
Oleum rosae gtt 1 jerawat dapat dioles pada seluruh
Aqua destillata ad 50 ml muka).
Carboxymethyl selulose 1% 1 mg

 TINDAKAN : Tidak dilakukan

PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : Dubia

- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Resep

Nama dokter : dr. Wahyu Permata Lisa

SIP/STR : 04/VII/2018
Alamat : Jl. Diponegoro XI, Pekanbaru
Hp : 085376929967

Pekanbaru, 04 Juli 2018

R/ Doksisiklin cap 100 mg No. XXX

S 1 dd cap I

R/ Vitamin A tab 6000 IU No. XXX

S 1 dd tab I

R/ Lotio Kumerfeldi 100 ml flash No.I

S u.e (malam hari)

Pro : Tn. M
Umur : 19 tahun