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ISSN: 0186-2391
editor@actapediatrica.org.mx
Instituto Nacional de Pediatría
México
Artículo original
RESUMEN ABSTRACT
La hernia diafragmática de presentación tardía representa un consi- The late presentation of a congenital diaphragmatic hernia repre-
derable reto diagnóstico. Esta presentación es muy variada y puede sents an important diagnostic challenge. The presentation varies
llevar a un diagnóstico erróneo y a serios riegos en morbilidad y considerably and may lead to a wrong diagnosis with the risk of
mortalidad. Se informa una serie de casos con esta rara anomalía serious morbity and mortality. We report a series of cases with
congénita, para lo cual se analizaron varios patrones de presen- this rare congenital anomaly; we reviewed the various patterns of
tación tardía. Se analiza nuestra experiencia en el diagnóstico y delayed presentation and discuss our experience in the diagnosis
tratamiento de estos pacientes. and treatment of these patients.
Palabras clave: Hernia diafragmática de presentación tardía, ano- Palabras clave: Late presentation of congenital diaphragmatic
malías asociadas, dificultad respiratoria, vólvulo gástrico. hernia, associated anomalies, respiratory distress, gastric volvulus.
L
a hernia diafragmática congénita de presenta- (HDC), el amplio espectro clínico de la presentación tardía
ción tardía (HDCT) es una entidad infrecuente. o su hallazgo radiológico incidental pueden plantear un
Se debe a un defecto en la fusión de los esbozos desafío diagnóstico; la demora en su detección y abordaje
diafragmáticos embrionarios entre las semanas aumentan la morbimortalidad y ensombrecen el pronós-
ocho y diez del desarrollo; la presentación clínica, el tico. 2 La urgencia del diagnóstico surge de los casos de
abordaje diagnóstico y el tratamiento difieren conside- estrangulación intestinal, de vólvulo o del compromiso de
rablemente de la hernia de presentación neonatal, por la órganos o de situaciones que afectan el retorno venoso y
ausencia de hipoplasia e hipertensión pulmonar caracte- el gasto cardíaco por la compresión de las asas intestinales
rísticas. 1 Aunque la presentación tardía representa 5 a intratorácicas o por la gran distensión gástrica, con proble-
20% de todos los casos de hernia diafragmática congénita mas hemodinámicos o respiratorios que se observan en el
curso de una evaluación clínica y radiológica la mayoría de
las veces no sospechada o mal interpretada. En la HDCT
el fenómeno más importante en la presentación clínica se
* Médico Residente de Cirugía Pediátrica relaciona a la víscera herniada en el defecto. 3-6
** Jefe del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax Pediátrica
*** Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica
Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, Distrito MATERIAL Y MÉTODOS
Federal
Correspondencia: Dr. Rogelio Sancho-Hernández. Instituto Nacio- Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y obser-
nal de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuil- vacional durante el periódo 1998-2009 en 23 pacientes
co. E-mail: saherog@yahoo.com Cel. 0445552529997
Recibido: junio, 2012. Aceptado: octubre, 2012. diagnosticados con HDC en el Instituto Nacional de Pe-
diatría; se identificaron cinco pacientes con diagnóstico de
Este artículo debe citarse como: Sancho-Hernández R, Pérez-
Fernández LF, Vargas-Gómez MA. Hernia diafragmática congénita HDCT de edad mayor al periodo neonatal. Se excluyeron
de presentación tardía: estudio de cinco casos y revisión de la los pacientes con antecedentes de traumatismo o quirúr-
literatura. Acta Pediatr Mex 2013;34:65-72.
gicos, con hernias hiatales o eventración diafragmática.
www.nietoeditores.com.mx Se analizaron las características demográfica, clínicas,
Femenino 3 Anterior izquierda Mayores: CIA-CIV; dismor- 4 cm con saco herniario; Cirugía electiva con aborda-
meses Síntomas crónicos respirato- fias, malrotación intestinal; colon ascendente y ciego je subcostal izquierdo con
rios PAP de 45 mmHg cierre primario
Masculino 1 Posterior izquierda Sin malformación asociada 5 cm sin saco herniario; Cirugía electiva con aborda-
año 5 meses Síntomas agudos respiratorios PAP normal estómago je subcostal izquierdo con
(neumonía) bazo, intestino delgado y cierre primario
colon
Masculino Posterior izquierda Dextropocisión con PAP de 6 cm con saco herniario; Cirugía electiva por abordaje
16 años Síntomas crónicos digestivos 37 mm Hg intestino delgado, colon y laparoscópico con cierre
bazo con desplazamiento primario
mediastinal
Masculino Posterior izquierda Sin malformaciones mayo- 7 cm sin saco herniario; Cirugía electiva por laparo-
17 años Síntomas crónicos digestivos res asociadas y PAP de 25 intestino delgado, colon, bazo tomía en línea media con
mm Hg; malrotación intes- y rinón cierre primario, procedimien-
tinal y secuestro pulmonar to de Ladd y resección de
extralobar secuestro extralobar
Masculino Posterior izquierda Sin malformación asociada 8 cm con saco herniario; es- Cirugía de urgencia por
15 años Síntomas agudos digestivos PAP normal tómago muy dilatado, colon, laparotomía media con
(vólvulo gástrico) y cardio- intestino delgado y bazo descompresión gástrica,
respiratorios cierre primario y refuerzo con
parche protésico y gastros-
tomía
Fue de gran utilidad en nuestro estudio la gammagrafía Figura 4. El diagnóstico definitivo se confirma con la serie esofago-
gastroduodenal y el colon por enema, pues corrobora la presencia
pulmonar, para revelar defectos de captación por hipovas-
de malrotación intestinal.
cularidad pulmonar debido a un secuestro extrapulmonar
que posteriormente se confirmó, que se acompaña hasta en en el estudio preoperatorio del niño con sintomatología
5% con HDCT. No es un estudio recomendado en todos pulmonar crónica.
los casos, pues este tipo de secuestros son hallazgos inci- El ultrasonido en los defectos diafragmáticos derechos
dentales tomográficos o transoperatorios; sólo tiene valor tiene una aplicación preoperatoria limitada; sin embargo,
es de utilidad diagnóstica en casos de derrame pleural caso, el uso de parches sintéticos, de mallas o de ambos,
derecho con patología diafragmática no sospechada donde en defectos mayores (Figura 5).
el reconocimiento temprano del hígado intratorácico evita
toracocentesis inapropiadas o la inserción errónea de tu-
bos pleurales. En nuestro estudio el ultrasonido permitió
detectar un bazo intratorácico, pero al ser un estudio que
depende de la destreza técnica del operador, se pueden
obviar vísceras intrabdominales que sólo pueden ser iden-
tificadas hasta el transoperatorio. Se han visto hasta 16%
de radiografías torácicas normales previas al diagnóstico
Figura 5. Defecto diafragmático con colon y asas de intestino
de HDCT; la mayoría de los autores concuerda en que la delgado incluidos; la exposición y la resección del saco herniario
herniación del contenido abdominal puede ocurrir posna- es imperativo en el tratamiento quirúrgico
talmente sobre un defecto congénito previo. 11
La posibilidad de HDCT debe considerarse en un pa- El pronóstico depende del tipo de presentación clínica.
ciente que presente abdomen agudo con derrame pleural La mortalidad para cirugía electiva es de 0 a menos de 3%;
evidente, neumotórax espontáneo sin causa aparente se eleva a 32% si la presentación es aguda, si el diagnóstico
(contenido aéreo de víscera hueca intratorácica), dificultad se retrasa o si aparecen complicaciones como isquemia
respiratoria aguda grave, dolor torácico intenso de presen- gástrica, necrosis intestinal, síndrome oclusivo colónico
tación aguda (isquemia de contenido herniario) o síntomas o compartimental abdominal. 1
de reflujo gastroesofágico que no remite a pesar de trata- En el pasado la mortalidad de la HDCT era 8 a 18% y
miento médico; sintomatología respiratoria crónica con una en la última década debido a un mayor índice de sospecha
radiografía de tórax anormal; un cuadro neumónico de focos y a los mejores abordajes clínico-radiológico-quirúrgicos,
múltiples estafilocócico no concluyentes o masa ocupante se ha reducido al 0%. Sin embargo, su morbilidad aumenta
de tórax en hallazgo incidental en estudios de imagen. con el retraso diagnóstico, lo que propicia complicaciones
El riesgo de estrangulación de una víscera herniada es agudas. La desnutrición, los procesos infecciosos activos
indicación urgente para reparar el defecto una vez diag- y las malformaciones asociadas son factores de riesgo
nosticado. La cirugía de urgencia es indispensable ante preoperatorios más importantes; los cuadros neumónicos
síntomas agudos. La inserción de una sonda nasogástrica no remitidos, la atelectasia y la permanencia prolongada
debe ser considerada para un diagnóstico temprano o de sondas pleurales son factores posquirúrgicos comórbi-
intervención terapéutica para descompresión cuando se dos. Recomendamos que una vez diagnosticada la HDCT,
sospecha el diagnóstico. 12 se deben mejorar condiciones preoperatorias y elegir la
La reparación transtorácica es la de elección en los corrección quirúrgica. En presentaciones agudas con
defectos derechos; para los izquierdos es tema de contro- dificultad respiratoria, sospecha de víscera estrangulada
versia. Algunos cirujanos prefieren el abordaje abdominal con abdomen agudo y desplazamiento mediastinal con
porque permite mejor reconocimiento y tratamiento de la repercusión hemodinámica está indicada la cirugía de
malrotación intestinal acompañante. Las técnicas laparos- urgencia por abordaje abdominal y en el posoperatorio,
cópicas han sido satisfactorias; sin embargo, como en uno el uso racional de analgesia, la fisioterapia pulmonar y la
de nuestros casos, requiere mayor tiempo quirúrgico. La colocación de sondas pleurales cuando esté plenamente
recuperación posquirúrgica es más rápida; sin embargo, justificado: neumotórax o derrame, contribuyen a reducir
en estados agudos con compromiso hemodinámico y la morbilidad.
ventilatorio no es recomendable. Aconsejamos el abordaje
transtorácico en pacientes con sintomatología respiratoria CONCLUSIONES
crónica y si se ha descartado preoperatoriamente malrota-
ción intestinal con estudios contrastados. 10 La HDCT es un problema diagnóstico importante por ser
El cierre primario con material no absorbible es pri- una anomalía congénita rara, por su florida sintomatología y
mordial; se debe contemplar como en nuestro último evolución aguda o crónica variables, con la escasa correla-
ción entre la presentación clínica y la edad y cuya forma de ya sea sólidas, huecas o ambas. Un algoritmo de actuación
presentación se debe a la herniación de vísceras abdominales diagnóstica y terapéutica se propone en el Cuadro 2.
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