PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 27 A P R I L 2018

Nomor : …………....….M/RSUD/IV/2018
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama DION RESKY ANANDA PUTRA ………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Muzdalifah, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESTA KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 26 April 2018 No. Pol : B / 72 / IV / 2018 / Sek Tmlt , maka pada hari Rabu
tanggal dua puluh lima April tahun dua ribu delapan belas bertempat di RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi
IGD : 954/248316, yang menurut surat tersebut adalah : ….………………………………………
Nama : DION RESKY ANANDA PUTRA ….…………………………………….
Umur : 16 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki ………….…..……..………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Pelajar …………………………………………….…………………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Nannuruki V No.8 Kec. Tamalate Kota Makassar ………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik …………………………….
2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka robek pada telapak tangan kanan ukuran 2 x 0,5 cm ………………………..

3. Korban di pulangkan dalam keadaan sehat ……….………………………………………..………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur enam belas tahun. Pada pemeriksaan
di temukan tampak tampak luka robek pada daerah telpak tangan kanan dengan
ukuran dua kali nol koma lima yang disebabkan karena persinggungan dengan benda
tumpul …….……………………………………………………………………………………………….
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Muzdalifah
Dokter Jaga IGD