FORMULARIO DE INFORMACIÓN BÁSICA

(Persona Natural)
Lugar y Fecha: Moneda de transacción: $ E

1.-DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL

Apellidos y Nombres

CC.: RUC: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:

PASAPORTE CENSO ECUATORIANA
Sexo Femenino Estado Civil: Soltero Separación de bienes Sí Numero de cargas 2 3
Masculino Casado Viudo No 4 +4
Divorciado
Unión Libre
Dirección domicilio: Cantón: Parroquia: Sector/barrio Valor de vivienda
PROVINCIA
Calle principal: Calle secundaria: No. Reside desde

Teléfono Celular Mail Redes Sociales

Instrucción: Primaria Secundaria Superior Dependencia laboral: Público Privado Independiente

2.- DATOS LABORALES

Profesión Cargo Antigüedad/experiencia:
Actividad de negocio/empleo:

Dirección negocio/empleo- Cantón: Parroquia: Sector/barrio

Provincia:
Calle principal: Calle secundaria: No.

Teléfono Celular Sitio Web: www. Redes Sociales

3.-DATOS DEL CONYUGE

Apellidos y Nombres
CC: Pasaporte: Nacionalidad: Fecha de nacimiento:
Censo:
Actividad Económica actual:

Profesión: Empleo/negocio: Cargo: Antigüedad/experiencia:

Instrucción: Primaria Secundaria Superior Dependencia laboral: Público Privado Independiente

Dirección negocio/empleo Cantón: Parroquia: Sector/barrio

Provincia:
Calle principal: Calle secundaria: No.

Teléfono Celular Mail Redes Sociales

Escuela de sus hijos Hijos Casados Hijos Solteros Redes Sociales

3.-DATOS DE LA INVERSION
Proyecto: Tipo de Pago: Contado Cantón de ubicación: Número de Lote y Manzana:
FIPRO BIESS
Precio total del producto: Dirección del Proyecto:

4.-INFORMACIÓN FINANCIERA

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES

US$ GASTOS MENSUALES US$

INGRESO PROPIO
ING. CONYUGE US$ CUOTA CREDITOS US$
COMISIONES US$ TOTAL EGRESOS US$
TOTAL INGRESOS US$

FORMULARIO DATOS PERSONALES

 5.-REFERENCIAS PERSONALES
Teléfono Teléfono Ubicación
Nombres Celular Parentesco
domicilio trabajo (Ciudad, parroquia, calles)

6.-REFERENCIAS BANCARIAS
Banco N° de cuenta Tipo de Cuenta Moneda Fecha apertura N° de cifras Tipo de Cifras

7. VERIFICACIONES

RELACION LABORAL FECHA CÓDIGO DE RESPONSABLE

DATOS DE DOMICILIO FECHA CÓDIGO DE RESPONSABLE
DATOS DE CONYUGUE FECHA CÓDIGO DE RESPONSABLE
DATOS DE REFERENCIAS FECHA CÓDIGO DE RESPONSABLE
DATOS BANCARIOS FECHA CÓDIGO DE RESPONSABLE

10.-DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE RECURSOS

Declaro expresamente que:
1.-Los firmantes declaran juradamente que los fondos con los que adquieren su terreno o vivienda, tienen un origen lícito y legítimo, y en especial
declaran que no provienen y no provendrán de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito
de substancias estupefacientes o psicotrópicas o lavado de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilícita, eximiendo a GEOMAX S.C.C de la
comprobación de esta declaración, sin perjuicio de lo cual los firmantes autorizan a GEOMAX S.C.C, para que efectúe todas las indagaciones que
razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de sus recursos y patrimonio. En caso de que se inicien investigaciones sobre
los firmantes relacionadas con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones inusuales o injustificadas, GEOMAX S.C.C podrá
proporcionar a las autoridades competentes toda la información que tenga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, los firmantes
renuncian a presentar en contra de GEOMAX S.C.C, o de sus funcionarios o de sus empleados, cualquier reclamo o acción legal, judicial, extrajudicial,
administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos. Adicionalmente los firmantes autorizan expresamente a GEOMAX
S.C.C, para que obtenga de cualquier fuente de información, pública o privada, sus referencias personales, sobre su comportamiento crediticio,
manejo de sus cuentas corrientes, de ahorro, tarjetas de crédito, etc. y en general al cumplimiento de sus obligaciones y demás activos, pasivos y
datos personales. De igual forma, GEOMAX S.C.C queda expresamente autorizada para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información a
autoridades competentes, organismos de control, Burós de información Crediticia y otras Instituciones o personas jurídicas, legal o reglamentariamente
facultadas.
2.-La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente.
3.-Los recursos que utilice o se me entreguen en virtud de las operaciones que realice, no provienen ni serán destinados a la financiación de
actividades terroristas o ilícitas.
4.- Entregaré los documentos que la empresa en algún momento solicite para cumplir las exigencias de la Unidad de Análisis Financiero.

NOTA:
 Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes
y firmo el presente documento.
 Se dará por aceptada la solicitud una vez que se haya completado la entrega de información requerida.

Firma del cliente Firma del cónyuge

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C.I:________________________ C.I:________________________

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