Republic of the Philippines )

____________________ ) S.S.

X—————————————————X

AFFIDAVIT OF UNDERTAKING AND WAIVER

Ako si,_______________________, Filipino, ___________(minyo/ulitawo), _____ anyos, residente sa

__________________________, human nga nanumpa sumala sa balaod, mopahayag nga:

1. Sa _____________2017, niadto ako sa ___________________ opisinina nga ang opis adres sa

__________________________ along sa katoyoan sa boluntaryo nga pagtugyan sa akong kaugalingon
isip ________________________________ (mamaligyaay/mogamit/ naapil sa watchlist) sa iligal nga
druga.

2. Ako boluntaryo nga miila nga isip usa ka _________ (mamaligyaay/mogamit) sa makadaut nga droga,
nakahimo ko og usa ka krimen nga naglapas sa Republic Act No. R.A. No. 9165 o ang "Dangerous
Drugs Act of 2002”.

3. Ako nagatugot sa Rural Health Doctor sa Rural Health Unit dinhi sa Socorro pinaagi sa ilang Laboratory
Service sa pagkuha sampol sa akong ihi ug sa pagpahigayon sa pisikal / medical eksaminasyon alang sa
bisan unsa nga katuyoan nga kini mahipuslan sa Ahensya.

4. Ako nagtugot sa PNP Socorro sa pagkuha sa akong mga litrato, fingerprints (tenprints) ug sa bisan unsa
nga impormasyon nga adunay kalambigitan sa pagdaghan sa mga iligal nga druga sa Socorro ug ingon
man sa ubang mga impormasyon nga akong nahibaloan mahitungod sa akong mga kauban.

5. Ako magpasalig sa pagbuhat sa mga mosunod:

a. Ako maningkamot sa pagreporma sa akong kaugalingon ug mosaad nga dili na moapil sa

iligal nga druga nga negosyo;

b. Ako dugang nga magpasakop sa rekord check ug background imbestigasyon sa PNP ug sa

ubang mga yunit nga nagpatuman sa balaod, sa matag higayon nga gikinahanglan mapamatud-an
ang akong pagkamatinud-anon ug integridad;

c. Moapil ko sa tanan nga mga kalihukan nga kontra-droga nga pagahimoon sa lungsod sa
Socorro

d. Ako moreport ngadto sa Clinic sa Rural Health Doctor kausa sa usa ka semana sulod sa unom
ka (6) ka bulan ug mosumiter sa akong kaugalingon sa bisan unsang random drug testing;

e. Ako diha-diha dayon moreport sa tanan nga impormasyon nga may kalabutan sa droga ngadto
sa mga awtoridad; ug

f. Ako andam nga boluntaryo mosumiter sa akong kaugalingon alang sa pagpatambal ug

rehabilitasyon.

6. Ako nakasabut ug nakauyon nga ang akong boluntaryo nga pagsurender dili makaabswelto kanako sa
bisan unsa nga criminal liability labina dili ni kini magresulta sa pagkuha sa akong ngalan gikan sa
listahan sa mga personalidad na may kalabotan sa iligal droga.
 7. Ako pinaagi niini mopaubaya sa bisan unsa ug sa tanan nga mga claims, kriminal, sibil, o administratibo
batok sa Ahensya ug sa mga opisyal niini, ug dugang pa nga PAGPAGAWAS kanila sa bisan unsa ug sa
tanan nga kalagmitan. Ingon man usab, ako tugutan ang PNP Socorro nga gamiton ang resulta sa akong
eksaminasyon sa ihi alang sa bisan unsa nga legal nga katuyoan nga kini mahipuslan.

SA PAGPAMATUOD NIINI, ako gilagda akong pirma ining ika- ____ nga adlaw sa Nobyembre 2017 sa Brgy.
______________________, Socorro, Surigao del Norte.

____________________________

CONFORME: _____________________ (by the accompanying person)

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ____day of ________2017 at

_________________________________, affiant exhibiting to me his valid identification card issued by
________ on _______ at ________. I hereby certify that I have examined the affiant, explained to him/her the
consequences of his acts, and I am satisfied that he understood the contents of this document.