3.2.1.

Caries dental

3.2.1.1. Etiología: Como toda enfermedad multifactorial, la búsqueda del consumo respecto a
los agentes que la ocasionan viene demandando un lapso sumamente extenso, que aun no ha
sido agotado al iniciar el año 2007. (14,15) Sobre la base de la triada ecológica formulada por
Gordon, para la elaboración del modelo causal de epidemiología en 1960 Paul Keyes estableció
que la etiología de la caries dental obedecía a un esquema compuesto por tres agentes
(huésped, microorganismos y dieta), que deben interactuar entre sí. (15, 16)

En 1990, basándose en la importancia de la edad, en la etiología de la caries, propusieron la

llamada gráfica pentafactorial, que entre ellos se encuentran, dieta, tiempo, huésped,
microorganismos y edad. La aparición de la caries dental no depende de manera exclusiva de
los llamados factores primarios, sino que la generación de la enfermedad requiere de la
intervención adicional de otros concurrentes, llamados factores etiológicos moduladores, los
cuales contribuyen e influyen decisivamente en el surgimiento y evolución de las lesiones
cariosas, que entre ellos se encuentran, tiempo, edad, salud general, fluoruros, grados de
instrucción, nivel socioeconómico, experiencia pasada de caries, grupo epidemiológico y
variables de comportamiento (Freitas 2001, Bratthal y Col. 2001), es decir, que también se
toman en cuenta los factores que se encuentran fuera

de la cavidad oral; no obstante, no todos ellos intervienen forzosamente en la generalidad de

los individuos que contraen caries, sino que su presencia varia, favorable o
desfavorablemente, de modo determinante según el individuo (15,16)

3.2.I.2. Generalidades: La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes

que se caracteriza por la desintegración progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la
acción de microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta,
(14,15'16,17) cuya progresión centrípeta compromete gradualmente los tejidos constitutivos
del órgano dental, siguiendo en cada uno de ellos un esquema inherente a la naturaleza de los
mismos, vale decir, que se muestra ostensiblemente distinto según afecte al esmalte, dentina
o cemento. La explicación radica en su diferente origen embriológico, composición, estructura
histológica, fisiológica y además características conexas individuales, las mismas que
determinan la peculiaridad de las alteraciones morfológicas derivadas de la enfermedad.
(16,17)

El carácter multifactorial de las enfermedades bucales está totalmente aceptado por la

comunidad científica. La presencia de un estado de salud bucal inadecuado está motivado,
fundamentalmente, por la influencia de algunos factores que actuando en etapas tempranas
del desarrollo de la enfermedad posibilitan la aparición de afecciones que dan al traste con un
grado óptimo de salud bucodental (9).

En el mundo occidental, la susceptibilidad a la caries dental di defiere significativamente entre

grupos de edades, dientes individuales y superficies dentales. En los individuos muy jóvenes
cuando las dietas son muy ricas en sacarosas y no se practica una prevención suficiente, las
fositas y las fisuras de los primeros molares resultan frecuentemente afectadas por caries en
los primeros tres años siguiente a la erupción. (14,9)
La prevención de la caries se basaría en la intervención sobre los tres factores, es decir,
mediante la utilización de medidas de higiene diaria (cepillado), control o disminución de la
ingesta de azúcares y la utilización de flúor para aumentar la resistencia del esmalte a la
agresión ácida. Según estudios durante la última década, la acción ácida ha provocado cambios
en el comportamiento de la enfermedad que se caracterizan por la disminución de la velocidad
de progresión, lo que clínicamente se traduce en lesiones más pequeñas y de más lento
desarrollo (14)

Esta característica, sumada al avance del conocimiento sobre los métodos de diagnóstico, ha
hecho posible la detección temprana de lesiones incipientes de caries aún en etapas en las que
todavía es posible el tratamiento que estimule la deposición de minerales, sin necesidad de
recurrir a terapéuticas restauradoras.

(14,17)

Entre los tipos de atención que podemos brindar son: Atención Primaria, se obtiene con las
medidas de promoción y protección de la salud buco dental para disminuir la incidencia de
caries, consisten en la educación sanitaria en niños para incidir sobre las conductas no
saludables y proporcionar instrumentos para la prevención y el auto cuidado. Limitar el
consumo de golosinas y promover el cepillado diario luego de la ingesta de alimentos a partir
de los dos años de edad, la prevención secundaria es exclusiva del odontólogo y la terciaria se
limita al tratamiento de las infecciones dentales. (14)

Existen diversas maneras de expresar la prevalencia, la intensidad o severidad de caries dental;

los índices mundialmente utilizados son:

- El índice de dientes cariados, extraídos/indicados para extracción y obturados para

dentición temporal, y

- El índice de dientes cariados, perdidos y obturados para dentición permanente, (índice

ceod y CPOD, respectivamente). Sin embargo, diversos autores han cuestionado su validez en
la evaluación de la experiencia de caries. Algunas de estas críticas son respecto de su
componente "p” (diente perdido), ya que en ocasiones no se sabe si el diente se perdió
realmente debido a caries. (3,4)

Índice CPO: Este índice fue concebido por Klein y Palmer en 1937 cuando la caries dental era
una enfermedad altamente prevalente en los países occidentales. Representa una expresión
de la historia de caries sufrida por una población o individuo, y puede aplicarse a la dentición
permanente (CPO) y a la dentición decidua (ceo), gracias a las modificaciones hechas por
Gruebbell en 1944 al índice original. (14, 15, 16)

Índice CPOD: Resulta de la sumatoria de dientes

permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profundo no se considera

en este índice. Con respecto a su empleo, pueden hacerse algunas consideraciones especiales
(14, 15,

16, 3, 4)
• Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más
severo (cariado)

• Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de

su tiempo normal de erupción

• El 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su

extracción.

• La restauración por medio de corona se considera diente obturado

• La presencia de raíz se considera como pieza cariada (14, 15, 16, 3 4)

Índice ceod: El índice ceod es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de
extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que:

• No se consideran en este índice los dientes ausentes.

• La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al

tratamiento más frecuentemente usado.

• La restauración por medio de una corona se considera diente obturado.

• Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave.
(14,15,16,3,4)

3.2.1.3 Epidemiología: La caries dental es una enfermedad que afecta entre el 60 y el 90 % de

los niños en edad escolar y a la gran mayoría de adultos en países ricos, mientras que en los
países en desarrollo la situación es peor porque el costo de los tratamientos está fuera del
alcance de la mayoría de la comunidad. La Organización Mundial de la salud lo señala así en su
informe mundial sobre salud bucodental en el mundo, que establece que la caries es la
enfermedad oral de mayor prevalencia en numerosos países de América Latina y Asia. Según la
OMS, los tratamientos dentales representan entre el 5 y el 10% de los costos en salud en los
países ricos, donde la proporción de dentistas con respecto a la población es de 1 por cada
2,000 habitantes. (1,14)

En cambio, en los países pobres la escasez de servicios de medicina dental (un dentista por
cada 150,000 habitantes en África), así como su elevado costo, provocan frecuentemente que
los dientes no sean tratados o tengan que extraerse. Hasta ahora, las afecciones bucales
habían sido menos severas en el continente africano, pero se cree que con el cambio de las
condiciones de vida, un consumo de azúcar en aumento y una exposición inadecuada a los
fluoruros, esos males se incrementarían (1,14).

3.2.2. Enfermedad Periodontal

3.2.2.1. Etiología: Actualmente existen pruebas de que los microorganismos de la placa

bacteriana en la zona del surco gingival y en la bolsa periodontal con sus propias sustancias
derivadas de los mismos, constituyen el factor etiológico primario y posiblemente el único en
la enfermedad gingivo-periodontal. No obstante, el estudio global de la etiología de la
enfermedad periodontal nos lleva a cuatro problemas importantes, el del papel de las
bacterias, el de las condiciones que favorecen su acumulación y crecimiento dentro de la placa
bacteriana, el de los factores generales que alteran la resistencia de los tejidos y el de la
respuesta del hospedador. (18, 20)

Entre los factores locales que causan ésta afección pueden considerarse a los siguientes: la
placa microbiana, el cálculo dentario, la impactación de los alimentos y descuido de la cavidad
bucal, restauraciones o prótesis mal elaboradas, la respiración bucal, la mal posición dentaria,
la aplicación química de fármacos. Entre los factores sistémicos podemos considerar las
alteraciones nutricionales, la pubertad, el embarazo, la diabetes, así como también otras
disfunciones endocrinas (18,19, 20)

Hoy día está claro que el control de la placa bacteriana va a llevar al control de la enfermedad
y, en consecuencia, de sus mecanismos destructivos. Las etapas de gingivitis-periodontitis,
hacen que el proceso, reversible al principio, se transforme en irreversible después, por lo que
el diagnóstico precoz es una de las armas más eficaces en el control de esta plaga (20)

3.2.2.2. Generalidades: En un sentido más amplio, el término “enfermedad periodontal” se

refiere a todos los procesos patológicos que afectan al periodonto. La forma predominante de
enfermedad periodontal es un proceso destructor de avance lento debido a la inflamación
crónica. Salvo unas pocas excepciones, la enfermedad periodontal se inicia en la encía
marginal e interdentaria y progresa apicalmente. (18)

Esta enfermedad es casi universal, suele ser bilateral, es fundamentalmente interdentaria y

episódica en su progresión, esto significa que no comienza ni progresa a "ritmo constante”, por
el contrario, presenta periodos de rápida progresión, intercaladas con prolongados periodos
de estabilidad o inactividad relativos (18)

En los adultos, las lesiones establecidas evolucionan fácilmente a un estadio avanzado con
pérdida de colágeno y la migración apical del epitelio, siguiendo la superficie radicular y
conduciendo a la formación de cálculos mientras que en la mayoría de los niños el proceso se
mantiene en su fase

superficial, en la pubertad parece existir una resistencia local frente a la afectación del
ligamento periodontal y hueso alveolar

(18,19)

No todas las gingivitis conducen a periodontitis, sin embargo, si esta última se presenta y está
precedida por la gingivitis. Ninguna investigación sugiere que la periodontitis se desarrolle en
ausencia de gingivitis (21)' La lesión gingival es de evolución generalmente asintomática,
crónica y reversible. Puede permanecer en estado crónico por tiempo indeterminado o
evolucionar hacia un estado, con destrucción de los tejidos periodontales de soporte, que se
denomina periodontitis (19) 3.2.2.3 Gingivitis: La gingivitis se define como inflamación de los
tejidos gingivales debida al acúmulo de placa bacteriana. La gingivitis es un trastorno reversible
que histopatológicamente ha sido dividida en tres estadíos: lesión inicial, lesión temprana y
lesión establecida. A la lesión inicial, que aparece a los 4 días de acúmulo de placa bacteriana,
y que no es clínicamente visible, le sucede a los 7 días de acúmulo de placa bacteriana la lesión
temprana caracterizada por la acentuación de los ambios inflamatorios de la lesión inicial que
se traducen en la aparición de gingivitis aguda clínicamente detectable. (18,19)

La lesión establecida, que aparece a los 21 días de acúmulo de placa bacteriana, se caracteriza
por acentuación de los cambios inflamatorios y mayor destrucción de los tejidos gingivales. Su
expresión clínica es una gingivitis crónica y puede persistir durante meses o años sin progresar.
(18, 19, 20, 21)

Cuando se inflama el tejido gingival, lo primero en observarse es hiperemia, el color rosa

pálido pasa a rojo vivo, debido a la dilatación de los capilares, por lo que el contenido
sanguíneo de éstos tejidos aumenta enormemente. Esta hiperemia se asocia con edema, la
encía intersticial se agranda, y la superficie aparece brillante, húmeda y tensa (18, 19, 20)

La hemorragia al sondaje es fácilmente detectable y por lo tanto de gran valor para el

diagnóstico precoz y la prevención de la gingivitis avanzada. Se ha demostrado que la
hemorragia al sondaje aparece precozmente que cualquier cambio en el color o en los signos
visuales de la hemorragia, más que los cambios de color, diagnostica la inflamación gingival
incipiente (18)

La hemorragia es crónica o recurrente y está provocada por un trauma mecánico como el

cepillado, palillo de dientes o impactación alimenticia, por masticación de alimentos sólidos,
como manzanas. La gingivitis grave es relativamente rara en niños, en numerosos estudios
mostraron que una gran parte de la población infantil tiene gingivitis leve reversible (18, 19,
21)

Existe en la actualidad un sinnúmero de índices epidemiológicos que permiten evaluar las

diferentes características de la inflamación gingival, así como los factores que se encuentran
relacionados con ella. Estos índices son utilizados en diferentes circunstancias con el propósito
de medir las condiciones de integridad de la mucosa gingival, permitiendo la medición de la
eficacia de técnicas de higiene oral a nivel comunitario (20)

Indice Gingival de Loe y Silness: Se presenta como el índice más completo que permite abordar
la situación gingival con mucho más detalle. (20, 21). Se puntúa cada unidad gingival (los
sectores bucal, lingual, mesial y distal) del diente individual, (registrándose 24 mediciones para
cada paciente, constituyendo el índice gingival para toda la boca). Las piezas elegidas para
aplicar el índice gingival según Loe y Silness son los elegidos por Ram fjord: 5.5, 5.1,6.4, 7.5,
7.1, y 8.4. El índice se obtiene sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el número de
dientes examinados que normalmente será seis. (18,21). La encía se puntúa en cuatro grados
según la inflamación, cambio de color y hemorragia.