E – 14-381

Pubalgia del deportista

M. Bouvard, A. Lippa, G. Reboul

La pubalgia del deportista es una enfermedad que afecta a todas las estructuras locomo-
toras de la parte anterior de la cintura pélvica. Su distribución es universal y se produce
de forma casi exclusiva en varones. No existe todavía un consenso sobre la nosología
y el tratamiento de la pubalgia. En la mayoría de los casos, la enfermedad evoluciona
de forma crónica, con una instauración progresiva, pero existen formas agudas y trau-
máticas. El diagnóstico de pubalgia del deportista sólo se establece después de haber
descartado muchos diagnósticos diferenciales. Existen cuatro formas clínicas de pubalgia
que suelen aparecer intricadas: afectación de la sínfisis del pubis y sus anexos, lesiones de
la parte baja de los rectos del abdomen, cerca de su inserción, tendinopatías del cuerpo
y de la inserción de los aductores que pueden complicarse con un síndrome compresivo
del nervio obturador y, por último, afectación del trayecto inguinal por defecto de pared
y sufrimiento neurológico ilioinguinal e iliohipogástrico. El diagnóstico comienza con dos
exploraciones físicas, una de ellas después de un período de esfuerzo, tras lo que se rea-
liza un estudio radiográfico convencional. El tratamiento inicial suele ser médico y dura 3
meses. Comienza por el tratamiento del dolor y después con un programa personalizado
de rehabilitación que compense los puntos débiles del par fuerza-flexibilidad de la cintura
pélvica y de la cadera. En una segunda fase, después de un trabajo de las cualidades
neurofisiológicas, se efectúa un reentrenamiento físico y luego específico. Si, a pesar de
aplicar un tratamiento, la evolución es desfavorable, hay que cuestionar de nuevo el
diagnóstico. La topografía de las lesiones se precisa mediante la realización de una reso-
nancia magnética (RM). La indicación quirúrgica se establece si el trayecto inguinal está
afectado con o sin participación de uno de los sectores tendinosos. En los casos difíciles, la
realización de un bloqueo anestésico contribuye en gran medida al diagnóstico. Suelen
ser necesarias 12 semanas como promedio para regresar a la competición tras la cirugía.
La prevención primaria y secundaria influye en el pronóstico a largo plazo.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pubalgia; Aductor; Trayecto inguinal; Sínfisis del pubis; Dolor inguinal

Plan ■ Pruebas de imagen 5

Radiología convencional 5
■ Introducción 2 Ecografía 5
Reseña histórica 2 Resonancia magnética 5
Definición 2 Otras técnicas 7
Epidemiología 2 Estrategia diagnóstica referente a las pruebas de imagen 8
Diagnósticos diferenciales 2 ■ Bloqueo y prueba diagnóstica 8
■ Anatomía 3 Bloqueo diagnóstico de los nervios ilioinguinal
e iliohipogástrico 8
■ Factores de riesgo 3 Pruebas anestésicas de los aductores 8
■ Formas clínicas 3 ■ Estrategia diagnóstica y terapéutica 8
Sínfisis 3 Aplicación del tratamiento médico 8
Músculos aductores 4 Tratamiento quirúrgico 9
Músculos abdominales 4 Prevención 10
Trayecto inguinal 5
■ Conclusión 11

EMC - Aparato locomotor 1

Volume E – 14-381 2012
doi:10.1016/S1286-935X(12)60824-7
E – 14-381  Pubalgia del deportista
 Introducción
Reseña histórica
Spinelli describió la pubalgia hace casi un siglo, en esgri-
mistas. Hubo que esperar hasta la década de 1970 para
que se estableciese una subdivisión de esta enfermedad,
sobre todo en Francia, por parte de Durey y Rodineau [1] y
después por Brunet [2] , Le Gall y Rochcongar [3] . La pubal-
gia del deportista, que se describió inicialmente como
una afectación de la sínfisis, es una enfermedad de los
aductores según algunos autores, mientras que para otros
es sólo un defecto de la pared del trayecto inguinal.
Los conocimientos sobre la pubalgia del deportista han
aumentado gracias a los datos obtenidos de ciertos depor-
tes colectivos, en especial con los trabajos de Ekstrand [4]
en Escandinavia con el fútbol, los de Orchard [5] en Aus-
tralia con el rugby y el fútbol australiano y los de Tyler
y Nicholas en Norteamérica con el hockey [6, 7] . Nesovic,
en Yugoslavia, y después Gillmore en Gran Bretaña ini-
ciaron el tratamiento quirúrgico de la pubalgia a partir
de 1980 [8] . A comienzos de la década de 2000, se publi-
caron las primeras series de cirugía laparoscópica de la
pubalgia, en especial con Srinivasan [9] en Estados Uni-
dos. Pese al transcurso de los años, no se ha llegado a
ningún consenso, tanto en lo referente al aspecto nosoló-
gico, como al diagnóstico y a la estrategia terapéutica. La
pubalgia del deportista sigue siendo una enfermedad poco
comprendida para la que aún faltan estudios de nivel I o
II [8–12] .
Definición
La ausencia de consenso [5, 12–14] , la variedad de las
formas clínicas y el número de estructuras anatómicas
implicadas [8, 14, 15] en la pubalgia han motivado que exista
una gran cantidad de publicaciones científicas sin nin-
gún fundamento común. En la literatura francesa, por
ejemplo, aún existe una gran oposición entre quienes
defienden que se trata de un trastorno regional frente
a los que reservan el término de pubalgia a la afec-
tación exclusiva del trayecto inguinal. En la literatura
anglosajona, se encuentran los términos de síndrome
de dolor abdominal inferior, hernia deportiva, esguince
inguinal, hernia de Gillmore o dolor inguinal crónico.
Tanto si se trata de una revisión general como de casos
clínicos aislados, las afecciones descritas con estos tér-
minos mezclan las formas clásicas de la pubalgia del
deportista con los trastornos articulares de la cadera, las
lesiones traumáticas del músculo psoas o del comparti-
mento femoral anterior y las fracturas por estrés [11, 13, 16–18] .
Sin embargo, puede observarse una concepción común
de la nosología en varias revisiones generales o tra-
bajos de referencia bajo el término de «pubalgia del
deportista» (athletic pubalgia) [4, 5, 8, 14, 19–22] , que es el que
se ha adoptado en este artículo y que se desarrollará a
continuación.
Como resultado de trabajos previos [23] , los autores
de este artículo proponen definir bajo el término de
«pubalgia del deportista» una única enfermedad de la
encrucijada púbica relacionada con los esfuerzos depor-
tivos [22] . Esta enfermedad suele ser recidivante (cf infra).
Se manifiesta de forma aislada, pero con mucha frecuencia
aparece combinada en cuatro formas clínicas.
Está causada por una anomalía anatómica (defecto de la
pared del trayecto inguinal) y por defectos funcionales del
psoas (rigidez de los isquiotibiales y del psoas, debilidad
de los abdominales y de los aductores). Con la práctica
deportiva, aparecen lesiones secundarias, como la afec-
tación microtraumática de la sínfisis, de las entesis y el
síndrome compresivo del nervio obturador o de los ner-
vios ilioinguinal e iliohipogástrico.
2 EMC - Aparato locomotor
“ Punto fundamental
Definición de la pubalgia del deportista
• Osteoentesopatía púbica [24] .
• Afectaciones parietales y neurológicas del tra-
yecto inguinal sin hernia detectable desde el punto
de vista clínico [8, 9, 12, 20, 25] .
• Lesiones de inserción de los rectos abdomina-
les [9, 12, 19, 20, 26] .
• Lesiones miotendinosas y de la inserción de los
aductores cuya evolución puede verse salpicada
por un accidente agudo o un síndrome compre-
sivo del nervio obturador.
Esta definición «unicista» [14] , pero circunscrita de la
pubalgia, está motivada por la frecuencia de las formas
asociadas [5, 11, 16, 20, 22, 25, 27] , que suponen el 25-85% de las
pubalgias en los estudios clínicos. Los estudios mediante
resonancia magnética (RM) evalúan las formas asociadas
en un 15%, pero ignoran las lesiones del trayecto inguinal.
El segundo argumento es el hecho de que todas estas
formas comparten los mismos factores fisiopatológicos [8] .
Esta concepción de la pubalgia motiva que realicemos un
tratamiento biomecánico global de la encrucijada púbica.
El estudio de la patología de las estructuras anatómicas
debe completarse con el análisis del gesto, de la postura y
de los pares de fuerza-flexibilidad presentes a ambos lados
de la sínfisis.
Epidemiología
Hay varias características que diferencian la epide-
miología de la pubalgia del deportista. Se trata de una
afección de deportistas jóvenes y casi exclusivamente
masculina [8, 13, 14, 16, 25] . Hasta el momento no se ha descrito
ninguna serie femenina. Su evolución es más prolongada
y es más difícil de curar cuanto más tardío sea el diag-
nóstico preciso de las lesiones [8–12] . Éste se establece entre
6 semanas y 5 años (promedio, 20 meses) después de
los primeros síntomas [10] . Es especialmente recidivante
cuando los factores fisiopatológicos no se corrigen. En
la década de 1980 se publicó un trabajo de subdivisión
de la pubalgia, que dio lugar a unas medidas exten-
sas de prevención, sobre todo en los futbolistas [3–5] . Sin
embargo, su incidencia, que ya era elevada, aumentó
aún más entre 2003 y 2009 [25] . La pubalgia afecta al 5-
18% de los deportistas, englobando todos los deportes
en conjunto [11, 23] ; el 58% de los futbolistas presenta un
antecedente de dolor púbico [18] . En fútbol y en hockey,
la pubalgia puede afectar al 10-20% de los deportistas
en una temporada [8, 9, 11, 15, 25, 28] ; el 50% de las pubalgias
persisten más de 20 semanas después de los primeros sín-
tomas [26] . La recidiva de la pubalgia sigue siendo muy
frecuente, sobre todo en los deportes colectivos profesio-
nales, donde puede llegar al 32-44%% [22, 26] . Por tanto,
un antecedente de pubalgia duplica el riesgo de sufrir un
nuevo episodio y este riesgo se triplica en los futbolistas
profesionales [13, 29] . En América del Norte, los deportes que
parecen ser los más afectados son las distintas variedades
de fútbol y el hockey. En Europa, predomina el fútbol y, en
menor grado, el rugby en los trabajos publicados, mien-
tras que en Australia se trata del fútbol australiano y el
rugby [8, 11–14, 16, 18–20, 22, 25, 27] .
Diagnósticos diferenciales
El médico debe permanecer muy atento para no esta-
blecer el diagnóstico de pubalgia demasiado deprisa o por
exceso, con el pretexto de que afecta a pacientes jóvenes y

deportistas. El diagnóstico de pubalgia del deportista sólo
debe establecerse después de un estudio clínico y pruebas
complementarias [16] detallado de la región lumbopélvica.
Para la mayoría de los autores, la pubalgia del deportista
es un diagnóstico de exclusión [10, 14, 17, 19, 20, 25, 30] .
 Anatomía
Las estructuras anatómicas implicadas en la fisiopa-
tología de la pubalgia del deportista son numerosas y
complejas.
 Factores de riesgo [31–35]
Existen dos tipos de factores: extrínsecos e intrínsecos.
 Formas clínicas
La falta de especificidad de los síntomas y de los sig-
nos clínicos hace que el diagnóstico sea problemático,
sobre todo en las formas crónicas, si bien, un diagnóstico
precoz reduce la morbilidad de la pubalgia [14] . La explo-
ración física se precede de una anamnesis minuciosa [10] ,
que permite detectar, en la mayoría de los casos, la apa-
rición de dolor inguinal de aparición progresiva durante
la práctica deportiva [8, 12, 17, 20, 21, 30] , pero sobre todo con
rapidez después de ésta. Las confluencias anatómicas tan
características de la encrucijada púbica explican que el
dolor sea uni o bilateral [12, 17, 20] , su irradiación [10, 13, 20] en
al menos el 30% de los casos [22] y la posibilidad de que
aumente con los esfuerzos de prensa abdominal [12, 17, 20, 26] .
Este dolor puede clasificarse en cuatro estadios que permi-
ten al deportista y a su médico seguir la evolución de este
síntoma.
Al principio, el dolor permite la continuación de la
actividad, pero lo habitual es la evolución desfavorable
si no se aplica un tratamiento. Esta evolución insi-
diosa [8, 10, 13, 15, 17–21, 26, 27] dura varios meses e incluso varias
temporadas. El dolor desaparece con el reposo [8, 14, 17, 20] o
en el período entre dos temporadas, pero reaparece al rea-
nudar la práctica deportiva, al regreso de una lesión o con
el cambio del terreno donde se practica el deporte. Por
el contrario, un dolor cuyo ritmo fuese el mismo con el
esfuerzo y con el reposo debería hacer pensar en otro diag-
nóstico [12, 17] . El dolor aparece con más frecuencia y más
deprisa después del final del esfuerzo y dura más tiempo,
tras lo que los fenómenos dolorosos se extienden, abar-
can al propio período de esfuerzo y, por último, a la vida
diaria. Los gestos más lesivos son las entradas, las pata-
das, el control de la pelota o un tiro con el interior del
pie (delantero de fútbol, pateador de rugby). Los gestos
que requieren una contracción excéntrica de los aducto-
res son sintomáticos con mucha frecuencia, como sucede
con las aceleraciones y frenadas rápidas o con los cambios
súbitos de dirección [5, 8–11, 14, 15, 19–22, 25–27] , como en muchas
fases del fútbol, el hockey, el encuadre-desbordamiento
en rugby o en las fases de ataque cerca de la zona en
balonmano.
En un pequeño número de casos, la pubalgia aparece de
forma repentina [8, 27, 30] , con o sin antecedentes de trau-
matismo agudo, como un tiro bloqueado en fútbol o en
hockey, una apertura súbita de las piernas a 180◦ , una
recepción de un salto unipodal violento o con caída sobre
un adversario o un resbalón con caída no controlada. La
lesión traumática puede afectar a los cuatro sectores de
la pubalgia y descompensar una situación mecánica de la
encrucijada púbica.
Es preciso realizar dos consultas para establecer el diag-
nóstico clínico, de las que una debe tener lugar después
de un período de esfuerzo [23] , porque muchos signos
EMC - Aparato locomotor
Pubalgia del deportista  E – 14-381
Figura 1. Radiografía. Afectación degenerativa de la sínfisis
con disminución de la interlínea, condensación de los bordes
y osteofitos, lo que culmina en una artrodesis.
se atenúan o desaparecen con el reposo [8] . Mediante la
exploración programada se evalúan las movilidades de la
columna y de las caderas, la fuerza, la rigidez y el dolor
de los músculos de la encrucijada púbica y de las caderas.
El dolor provocado por la contracción frente a resisten-
cia de los músculos aductores parece ser el signo más
sensible, pero es poco específico y también puede obser-
varse tanto en las verdaderas afectaciones de los aductores
como en la de la sínfisis o del trayecto inguinal [13, 15, 16, 36] ,
debido a las confluencias anatómicas. Mediante la palpa-
ción se localiza con precisión el dolor en cada uno de los
cuatro sectores de la pubalgia (músculos aductores, abdo-
minales, sínfisis, trayecto inguinal). En bipedestación, se
evalúan los orificios, las paredes y el contenido del tra-
yecto inguinal. La exploración física no se limita a la
región inguinal, sino que se centra también sobre todo en
la columna, el abdomen y la cavidad pélvica, la pelvis ósea
y el muslo [26] . Cuando se realiza la exploración, hay que
pensar en todos los posibles diagnósticos diferenciales, en
especial en aquéllos cuyo pronóstico es grave [18, 22] .
Sínfisis
Lesiones traumáticas
Las lesiones agudas de la sínfisis son la doble hendidura,
que provoca una fisuración del fibrocartílago compara-
ble a las lesiones intrameniscales y la lesión de las entesis
periféricas con fisuras accesorias que reflejan una desin-
serción del grácil en los pacientes jóvenes [24] . El dolor se
localiza a nivel sinfisario paramedial, pero en la anamne-
sis se encuentra un antecedente de un episodio agudo. La
impotencia de los dos primeros días deja paso con rapidez
a un cuadro de dolor crónico, que impide cada intento
de reanudación deportiva si la lesión no se cicatriza. El
diagnóstico suele establecerse después de varios meses.
Lesiones crónicas
El 7-17% de las pubalgias son formas sinfisarias
puras [24] . La afectación microtraumática de la sínfi-
sis puede describirse en cuatro estadios evolutivos:
el sobreuso articular, la osteoentesopatía sinfisaria, la
osteoartropatía y la artrosis [24] . Las lesiones que se obser-
van en la pubalgia del deportista son de tipo óseo, con
edema de los bordes de la artrodia y de las ramas ilio
o isquiopúbicas. En 2008, Verrall demostró mediante
biopsias que este edema no se relacionaba con una infla-
mación, sino más bien con lesiones óseas de estrés que
afectaban a los bordes de la sínfisis [37] . No obstante, tam-
bién se observan afectaciones de la entesis del ligamento
púbico y del fibrocartílago, con un ensanchamiento de la
sínfisis, erosiones de los bordes y osteofitos en las pruebas
de imagen, lo que puede dar lugar a una artrodesis a largo
plazo o a una auténtica artrosis (Fig. 1).
3
E – 14-381  Pubalgia del deportista
Figura 2. Tomografía computarizada. Calcificación de la inser-
ción del aductor largo derecho, correspondiente a un entesofito
o a la calcificación de una lesión traumática.
El dolor que describe el paciente se localiza a nivel sin-
fisario puro, medial y no aumenta con los esfuerzos de
prensa abdominal [19, 21] . Pocas veces se irradia hacia los
aductores o el periné [19, 21] . En la palpación de la sín-
fisis se observa el dolor localizado en la cara superior,
anterior e inferior [21, 26] . Cuando existe un edema signi-
ficativo, puede observarse en el mismo punto dolor con
las contracciones frente a resistencia de los aductores y
los músculos abdominales [21] . Esta forma presenta una
evolución prolongada.
Músculos aductores
Los seis músculos aductores estabilizan el miembro
inferior en cadena cinética cerrada y son aductores de la
cadera en cadena abierta [21] . El aductor largo es el que más
se afecta [25] (con una prevalencia del 44-60%), pero exis-
ten afectaciones aisladas de los otros músculos aductores,
incluido el pectíneo.
Lesiones traumáticas
Las lesiones traumáticas se ven favorecidas por una con-
tracción excéntrica repentina [21] . Aparecen de forma súbita
de tres formas: avulsión del ángulo inferior de la sínfisis
en los adolescentes y adultos jóvenes, desinserción más o
menos completa o accidente muscular clásico que se pro-
duce en la unión miotendinosa [15, 21, 25] , a lo largo de la
lámina profunda, sobre el tercio proximal, que está mal
vascularizado [21] .
Mediante la anamnesis, se busca el antecedente de un
crujido durante el traumatismo agudo, así como la impo-
tencia intensa de aparición rápida e incluso inmediata. La
presencia de una equimosis diferida en la cara interna del
muslo es un signo de gravedad. Las maniobras que solici-
tan al grupo de los aductores son muy sensibles e incluso
imposibles de realizar los primeros días. Si la lesión se pasa
por alto, las recidivas son frecuentes, así como las cicatri-
ces fibrosas dolorosas que se expresan por «incidentes»
habituales que salpican la temporada del deportista. Las
lesiones pueden calcificarse (Fig. 2).
En los porteros de hockey y los lanzadores de béisbol se
han descrito [28] hernias musculares del aductor largo que
se originan en la inserción y se extienden a lo largo de
varios centímetros. En la anamnesis suele evidenciarse un
inicio súbito y después una evolución crónica del dolor,
agravado por los gestos o posturas que estiran los aduc-
tores. Desde el punto de vista clínico, los tres modos de
exploración ponen de manifiesto el dolor en el trayecto
de la hernia.
Lesiones crónicas
Las lesiones microtraumáticas crónicas son más de tipo
entesopatías que auténticas tendinopatías [21, 22] .
4 EMC - Aparato locomotor
Figura 3. Resonancia magnética. Lesión traumática aguda con
desinserción de los aductores largo y corto izquierdos, asociada a
una desinserción del recto del abdomen izquierdo. Visualización
de la continuidad de ambas lesiones con un corte sagital cercano
a la sínfisis.
El dolor se percibe a nivel infrapúbico, en la cara interna
de la raíz del muslo. Sigue un ritmo clásico de las lesio-
nes tendinosas (clasificación de Leabetter) [38] , con una
escasa irradiación en sentido inferior y no se agrava con
los esfuerzos de prensa abdominal.
Durante la exploración física, el dolor se observa en
la exploración frente a resistencia, al estiramiento y a la
palpación en la misma región (y no a nivel suprapúbico).
Si no se observan lesiones visibles en las pruebas de ima-
gen, el dolor que se percibe en la región de los aductores
debe hacer que se sospeche sin demora un sufrimiento de
los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos en el trayecto
inguinal, cuyo bloqueo anestésico [39] orienta el diagnós-
tico en los casos dudosos.
Las lesiones crónicas también pueden complicarse con
un síndrome compresivo del nervio obturador, menos cono-
cido. Durey y Rodineau habían descrito, desde 1976, una
forma de pubalgia que se acompaña de una hipoestesia del
territorio obturador [1] . Los trabajos de Bruckner y Brads-
haw confirmaron esta afectación [40] . La compresión se
produce a la salida del agujero obturador. El sufrimiento
del nervio obturador se debe a la inflamación crónica de
vecindad o a la fibrosis debida a las secuelas de lesiones
musculares repetidas. La exploración física después de un
esfuerzo parece una medida fundamental. El dolor se irra-
dia desde la cara medial de la raíz del muslo hacia la rodilla
y puede adoptar características de las parestesias [15] . Se
puede desencadenar por el estiramiento de los aductores o
por la rotación externa de la cadera frente a resistencia [15] .
Un bloqueo anestésico y un electromiograma (después de
3 meses) pueden confirmar el diagnóstico [15, 38] .
Músculos abdominales
Los accidentes agudos también pueden producirse en este
sector, con desinserción más o menos completa de uno
de los rectos del abdomen, sobre todo con gestos balísti-
cos [19] . El cuadro es súbito y muy sugestivo. En algunos
traumatismos especialmente violentos, puede observarse
una asociación de lesión aguda de la inserción de los rectos
del abdomen y de los aductores (Fig. 3).
La afectación crónica de la parte baja y de la inserción de
los rectos del abdomen provoca una entesopatía y una asi-
metría del volumen muscular de uno de los rectos (tenis,
pelota vasca), pero también una cicatriz fibrosa en el seno
de una zona inflamatoria [10, 12, 41] . El dolor se percibe en

la sínfisis o justo por encima de ella [19] , no se irradia,
pero puede aumentar con los esfuerzos de prensa abdo-
minal. Este mismo dolor aparece en la exploración frente
a resistencia y en la palpación [19] .
Trayecto inguinal
En esta forma clínica, las lesiones pueden aparecer de
un modo muy súbito tras un movimiento, lo que marca el
inicio de la enfermedad (dilaceraciones de la aponeurosis
del oblicuo externo, desgarro del tendón conjunto).
Las formas de instauración progresiva son mucho más
frecuentes. Existen defectos de la pared posterior (lesión de
la aponeurosis del oblicuo externo, lesión del tendón con-
junto, dehiscencia del tendón conjunto, del ligamento
inguinal y de la fascia transversal), pero también anterior
(hockey) del trayecto inguinal [8, 10, 16, 18, 25, 26] .
Muchos autores señalan que los defectos de pared del
trayecto inguinal pueden causar lesiones secundarias de
los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [14, 16, 21, 27] (hiper-
trofia asociada a anastomosis, pliegues observados en los
neuromas).
Mediante la anamnesis, se busca un dolor que se per-
cibe a nivel inguinal, sobre el trayecto [21] . Aumenta con
los esfuerzos de prensa abdominal [8, 10, 12, 15, 17, 19–21, 42] , irra-
dia hacia abajo (aductores, testículos, escroto) [8] y aparece
tras la práctica [17] , al levantarse de la cama [8, 12, 18] , durante
la fase de impulso en patinaje (hockey) o con algunos tiros
interiores, así como con las entradas (fútbol). El dolor debe
disminuir con el reposo [12, 21] . Mediante la inspección, se
busca un signo de Malgaigne con el paciente al borde de la
camilla. La contracción isométrica de los aductores puede
desencadenar un dolor suprapúbico en las formas com-
presivas inguinales [8, 12, 19, 21] , mientras que la contracción
contra resistencia de los abdominales puede ser indolora.
Una prueba más sensible consiste en colocar al paciente en
decúbito y solicitarle que levante la cabeza a la vez que fle-
xiona la cadera frente a resistencia en recorrido externo. El
dolor se origina en la región inguinal y se irradia hacia los
órganos genitales y los aductores. Mediante la palpación,
se busca de forma sistemática una dilatación del orificio
externo del trayecto inguinal, que está presente en el 94%
de los casos [14] y un dolor con los esfuerzos de prensa
abdominal o, en ocasiones, localizado en el anillo ingui-
nal (exploración después de un esfuerzo). En esta forma
de pubalgia, no existe una hernia detectable por métodos
clínicos [8, 10, 12, 15, 17, 19, 21] . La exploración se sensibiliza en
bipedestación, con los esfuerzos de tos y con la maniobra
de Valsalva [8, 12, 15, 17–19, 21, 42] .
 Pruebas de imagen
Radiología convencional
El análisis de la radiografía estándar [28, 43] puede permi-
tir poner de manifiesto la presencia de anomalías de la
sínfisis, así como de zonas de inserción de los tendones
en las entesopatías crónicas (entesofitos de tracción) en
una proyección frontal de la pelvis en bipedestación. La
radiografía lateral de la pelvis en bipedestación permite
medir la incidencia pélvica.
En las radiografías, hay que buscar datos que permitan
descartar una anomalía asociada, como una desigualdad
de longitud de los miembros inferiores o ciertos diag-
nósticos diferenciales: coxopatías, fractura de estrés, lesión
tumoral o, en un contexto agudo, una avulsión ósea
(fractura-arrancamiento).
En las formas sinfisarias, después de los trabajos de Bru-
net [2] , las anomalías radiológicas se clasifican en cuadro
estadios [43] (Fig. 4), con erosiones, geodas, seudoensan-
chamiento y condensación de los bordes [21, 26] . Se ha
establecido que no existe un paralelismo radioclínico. Los
EMC - Aparato locomotor
Pubalgia del deportista  E – 14-381
Figura 4. Radiografía. Afectación degenerativa de la sínfisis,
seudoensanchamiento de la interlínea, aspecto desmigajado de
la superficie articular con geodas abiertas.
estudios radiográficos han demostrado que esta forma
(que es la más antigua descrita) puede permanecer asin-
tomática durante mucho tiempo. Los signos radiográficos
de la sínfisis aparecerían en el 60% de los deportistas [11, 16]
y en un 26% de los futbolistas [26] . Las radiografías dinámi-
cas en apoyo unipodal (separación mayor de 3 mm en el
plano vertical en caso de inestabilidad) [24] no se realizan
de forma sistemática.
Ecografía
La ecografía es más adecuada para buscar la presencia
de una lesión traumática musculotendinosa aguda que
en la fase crónica. Los músculos del pubis se afectan a
múltiples niveles, como el tendón (tendinosis, fisuración,
rotura), la inserción (entesitis, arrancamiento, fisuración),
la unión miotendinosa y el propio músculo. La ecografía
puede mostrar irregularidades corticales sobre las zonas
de inserción de los tendones. Los signos ecográficos de
la tendinosis son una hipoecogenicidad y un aumento
difuso o localizado del tamaño del tendón. En las for-
mas agudas, hay que sospechar una desinserción parcial o
completa ante la presencia de una zona líquida hipoecogé-
nica sobre la interfase hueso/tendones. Si se produce una
rotura completa, existe una diastasis entre el tendón y el
hueso, cuya amplitud depende de la retracción tendinosa.
El muñón tendinoso adopta en estos casos un aspecto de
badajo de campana muy característico. La presencia de
una lámina líquida intratendinosa sugiere una rotura par-
cial. En ocasiones, la lesión traumática se localiza en la
unión musculotendinosa. El aspecto ecográfico varía en
función del grado lesional.
La ecografía dinámica puede usarse para el diagnóstico
de las formas compresivas de pubalgia [5, 8, 10, 13, 14, 16–20, 27, 42] .
La exploración debe efectuarse comparando con el lado
contralateral, en bipedestación y durante los esfuerzos
de prensa abdominal. El rendimiento (sensibilidad, espe-
cificidad) de esta exploración en la pubalgia no se ha
evaluado. Se trata de una exploración no invasiva y sin
irradiación para el paciente, pero depende en gran medida
del ecografista [17, 19] y se asocia a falsos positivos en los
pacientes asintomáticos [8] .
Resonancia magnética
En la actualidad, es la prueba de imagen de referencia
de las pubalgias del deportista [18, 44–46] , por lo que debe
realizarse de forma adecuada y completa, potenciada en
diversas secuencias.
Se realizan secuencias con supresión de la señal de la
grasa espectral en los tres planos del espacio (recuperación
de la inversión con presaturación espectral/saturación de
grasa [SPIR/FS]). El refuerzo de la señal en la secuencias
tras la inyección de gadolinio muestra una correlación
5
E – 14-381  Pubalgia del deportista
Figura 5. Resonancia magnética potenciada en T2 con
secuencia SPIR (recuperación de la inversión con presaturación
espectral). Afectación degenerativa de la sínfisis, hiperseñal de
las ramas adyacentes, hiperseñal de la entesis de los aductores
izquierdos, osteofitos.
Figura 6. Resonancia magnética. Imagen de densidad protó-
nica (DP) con saturación grasa. Hiperseñal lineal correspondiente
a una hendidura fisiológica de la sínfisis (flecha).
significativa con la gravedad de la afectación clínica [47, 48] .
Para descartar los demás trastornos regionales, como las neu-
ralgias de origen lumbar o las afecciones de las caderas
(fracturas de estrés, conflicto anterior, lesiones degenera-
tivas, artritis, alteración del rodete acetabular), una lesión
tumoral ósea o un trastorno urinario o ginecológico, es
obligatorio realizar una RM con un campo de exploración
lo bastante amplio.
En las formas sinfisarias, la RM es una exploración fun-
damental, debido a su capacidad para mostrar el edema
del hueso esponjoso, que es la manifestación más pre-
coz de la osteítis púbica [37] y corresponde a lesiones óseas
de estrés [8] . Puede ser uni o bilateral (simétrico). La RM
también puede mostrar imágenes geódicas subcondrales
y erosiones, con irregularidades de las superficies arti-
culares, una ampliación de la interlínea y un derrame
intraarticular (Fig. 5). El cuadro puede evolucionar a una
artrosis precoz. El disco interpúbico presenta en alrededor
del 10% de los adultos una hendidura central (Fig. 6).
Esta fisura principal aparece en hiperseñal en las secuencias
sensibles a los líquidos. La hendidura fisiológica no debe
sobrepasar sus límites en sentido inferior y superior en
los cortes frontales [49] . Se puede observar la presencia de
una segunda hendidura [9, 24, 27, 49–51] , que corresponde al des-
arrollo extraarticular de la primera hendidura, fisiológica,
cuyo límite inferior es el borde de la sínfisis del pubis. En la
mayoría de las ocasiones, se desarrolla a nivel inferolateral
de la hendidura fisiológica. En la RM, la segunda hendi-
dura es una estructura lineal o curvilínea que aparece en
hiperseñal en las secuencias sensibles a los líquidos, en
6 EMC - Aparato locomotor
Figura 7. Resonancia magnética. Imagen potenciada en T2
con secuencia SPIR (recuperación de la inversión con presatu-
ración espectral). Signo de la segunda hendidura frente a la
inserción del aductor largo derecho (flecha).
hiposeñal en T1 y en hiperseñal en T1 tras la inyección de
gadolinio. Los cortes coronales parecen los más adecuados
para mostrar su presencia (Fig. 7). La segunda hendidura
presenta una correlación muy evidente con la sintoma-
tología dolorosa del mismo lado. Se considera que la
segunda hendidura corresponde a lesiones de tipo microa-
vulsiones crónicas de los aductores largos y del grácil [49, 51] .
Se puede observar la presencia de una segunda hendi-
dura contralateral («segundo aspecto de bigote», «bigote
blanco»). Las anomalías de señal que afectan al origen de
los aductores, en especial al del aductor largo, se traducen
por una pérdida del aspecto en «bigote francés».
▲ Atención
En los deportistas adolescentes, el edema óseo
debe interpretarse con prudencia, porque puede
ser asintomático y corresponder a la maduración
esquelética normal [52] .
Los músculos rectos del abdomen y los aductores se inser-
tan en una pequeña superficie en la parte anterior del
pubis. Por tanto, puede que sea difícil reconocer bien estas
distintas estructuras en las pruebas de imagen, pues apa-
recen agrupadas en una pequeña zona y en hiposeñal. En
los cortes sagitales, se observa bien la continuidad ana-
tómica entre las fibras musculares y tendinosas de los
rectos del abdomen y las fibras tendinosas del aductor
largo en la cara anterior de la sínfisis (Fig. 8). Su aspecto
es característico, con una configuración triangular de los
aductores largos que es una constante en todos los pla-
nos del espacio. Se observa una fusión con las fibras del
aductor largo opuesto en los cortes frontales, con una
continuidad lineal en hiposeñal, que se confunde con el
ligamento inferior del pubis (arqueado) [28] . Esta continui-
dad en los cortes frontales forma una imagen «en bigote»
típica («bigote francés») (Fig. 9).
En la RM, las lesiones de tendinosis se sospechan ante un
aumento difuso de la señal del tendón en las secuencias
sensibles al líquido sin hiperseñal líquida. Esta anoma-
lía se busca sobre todo en los tendones de los aductores
largos (pérdida del aspecto en hiposeñal de una parte del
«bigote»). Las entesitis se reflejan por anomalías de señal de
tipo hiposeñal en T1, hiperseñal en T2 o densidad protó-
nica (DP) con supresión de la señal de la grasa, hiperseñal
en secuencia de recuperación de la inversión en tiempo
corto (STIR) e hiperseñal en T1 con gadolinio en secuencia
SPIR, en el hueso esponjoso a nivel de la entesis. Estas ano-
malías de señal no son líquidas. Corresponden al edema

Figura 8. Resonancia magnética sagital potenciada en T1.
Continuidad en hiposeñal fisiológica entre el tendón del recto
del abdomen y el del aductor largo por delante de la sínfisis.
Figura 9. Resonancia magnética. Hiposeñal simétrica normal
de la inserción de los aductores en T1 y T2 (aspecto en «bigote
negro») (flecha).
Figura 10. Resonancia magnética. Entesopatía de los aducto-
res derechos con pérdida de la hiposeñal de la lámina tendinosa,
que está sustituida por una hiperseñal acompañada de una
hiperseñal del tejido óseo y de los tejidos blandos adyacentes.
del hueso esponjoso. El aumento de la señal tras la inyec-
ción de gadolinio es el indicador más fiable del grado de
sufrimiento de la entesis [47] . La inyección de gadolinio
permite obtener un refuerzo considerable de la señal de
las lesiones recientes, lo que permite diferenciarlas de las
lesiones en vías de cicatrización [48] (Fig. 10).
EMC - Aparato locomotor
Pubalgia del deportista  E – 14-381
Figura 11. Osteoartritis infecciosa de la sínfisis. Resonancia
magnética que muestra un derrame sinfisario y una colección
retrosinfisaria en la celda prostática, con hiperseñal del hueso y
de los músculos adyacentes.
En las formas de neuropatías compresivas, la deficiencia
de la pared posterior puede provocar la formación de una
«auténtica» hernia inguinal directa indetectable de forma
clínica. Esta hernia puede visualizarse con la RM [47, 50, 53] :
demostración del saco herniario que contiene grasa peri-
toneal, asociada en ocasiones a estructuras digestivas.
Pueden utilizarse maniobras dinámicas (prensa abdomi-
nal, Valsalva). Sin embargo, la deficiencia «aislada» de la
pared posterior (sin hernia) es difícil de poner de mani-
fiesto en las pruebas de imagen. La exploración física sigue
siendo el método de referencia para el estudio del trayecto
inguinal.
Respecto a algunos diagnósticos diferenciales, la frac-
tura de estrés es más frecuente en los deportistas. Afecta
preferentemente a la rama isquiopúbica [45] . Las radio-
grafías estándar pueden ser negativas. La RM es la
prueba de imagen que debe utilizarse de forma prefe-
rente. En ella, se observa un edema óseo, a menudo
significativo. Este edema sobrepasa la zona de la lesión,
en ocasiones de forma espectacular. En las secuencias
T2, se puede observar una zona lineal fina verti-
cal, en hiposeñal, que corresponde a la solución de
continuidad.
La artritis séptica de la sínfisis del pubis [43, 54] se visua-
liza muy bien en la RM. Cuando se inyecta gadolinio, se
observa una captación de contraste en anillo característica
(Fig. 11). El cuadro puede evolucionar hacia la absceda-
ción, con una posible afectación de los tejidos blandos
adyacentes. El diagnóstico requiere que se tomen mues-
tras para su estudio bacteriológico. Estas muestras pueden
tomarse con guiado radiográfico, ecográfico y mediante
tomografía computarizada (TC).
Otras técnicas
La gammagrafía y la TC a priori, debido al rendimiento
de la RM y a su carácter irradiante, no están indicadas en
el diagnóstico de las pubalgias del deportista, pero pue-
den aportar mucha información en la búsqueda de otras
afecciones pélvicas.
La herniografía requiere la inyección de contraste en
la cavidad abdominal. Esta prueba tiene una sensibilidad
del 82% y una especificidad del 64% para el diagnóstico
de las hernias directas. Sin embargo, para el diagnós-
tico de las formas de pubalgia debidas a neuropatías
compresivas, se trata de una exploración invasiva que
conlleva unos riesgos nada despreciables [10] . Las com-
plicaciones se estiman en el 5-6% [26] y existen muchos
falsos positivos. Por todas estas razones, la mayoría de los
autores rechazan el uso de esta prueba en esta afección
[5, 8, 10, 14, 16, 17, 20, 26]
.
7
E – 14-381  Pubalgia del deportista
Estrategia diagnóstica referente a las
pruebas de imagen
El estudio suele comenzar con las radiografías están-
dar [8, 27] , a las que se puede añadir una ecografía
dinámica [13, 14, 18] . Como segunda elección, en especial si
el tratamiento médico simple ha fracasado [8] , en la actua-
lidad se debe dar prioridad a la RM (que no conlleva
irradiación) para el estudio de las pubalgias del depor-
tista [8, 14–16, 18, 25, 27] , debido a su rendimiento en el análisis
de los distintos componentes anatómicos de la región
pélvica. Sin embargo, la exploración con RM, aunque
contribuye en gran medida al diagnóstico y a descartar
muchos diagnósticos diferenciales, no permite decantarse
por un tratamiento conservador o por la cirugía en la
pubalgia del deportista [10] .
 Bloqueo y prueba
diagnóstica
Bloqueo diagnóstico de los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico [39]
Existen muchas variaciones anatómicas de la inerva-
ción que complican el enfoque clínico y las pruebas
complementarias de los sufrimientos de los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico en las formas de pubalgia
relacionadas con un defecto de la pared del trayecto ingui-
nal. La afectación de estos dos nervios puede explicar una
parte de los dolores por un síndrome compresivo, pero
puede haber auténticas deficiencias de la pared posterior
que permanezcan asintomáticas durante mucho tiempo.
En esta forma de pubalgia, algunos autores confían sólo
en la exploración física para establecer el diagnóstico,
mientras que otros utilizan la herniografía y, más recien-
temente, la ecografía. En un trabajo previo, nosotros
habíamos descrito la utilidad del bloqueo anestésico diag-
nóstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en los
casos difíciles. La técnica escogida es el bloqueo por pun-
ción única simplificado de Dalens, que realiza de forma
ambulatoria un médico experto en los procedimientos
locorregionales. Nosotros utilizamos una aguja del cali-
bre 24 G de bisel corto (45◦ ) de 50 mm, con 15-20 ml
de ropivacaína (3,75 mg/ml). En las formas bilaterales, la
punción unilateral facilita el análisis de la prueba con
una evaluación del dolor previo y después de un esfuerzo
habitualmente doloroso. Esta prueba está indicada en la
primera consulta o en el estudio preoperatorio, cuando el
análisis clínico y las pruebas de imagen no permiten con-
firmar la parte de responsabilidad que tiene el trayecto
inguinal en el dolor [8, 11, 13–15, 21, 26, 39] .
Pruebas anestésicas de los aductores [14]
Del mismo modo, es posible proponer (en condiciones
de asepsia) una prueba anestésica precisa de la inser-
ción de los aductores o un bloqueo selectivo del nervio
obturador. El deportista se puede poner en la situación
dolorosa pasados 5 minutos. Puede que se produzca un
aumento del dolor al pasarse los efectos de la anestesia.
Estas pruebas están indicadas cuando la comparación de
la clínica con las pruebas de imagen (cuyo rendimiento
es muy elevado en este sector) deja dudas sobre la impli-
cación de los aductores o del nervio obturador en la
pubalgia.
Las contraindicaciones de estas pruebas son la alergia
conocida a los anestésicos o a un excipiente, la porfiria,
los trastornos graves de la coagulación y la infección en
el punto de punción.
8 EMC - Aparato locomotor
 Estrategia diagnóstica y
terapéutica (Fig. 12)
Aplicación del tratamiento médico
Formas traumáticas recientes
En las formas traumáticas recientes de uno de los cua-
tro sectores, conviene respetar un período de cicatrización
y después programar una solicitación infradolorosa pro-
gresiva. La reanudación con una intensidad parecida a la
máxima no se suele autorizar hasta pasadas 6 semanas. Las
pruebas de imagen pueden confirmar el restablecimiento
de una anatomía compatible, pero la clínica y la práctica
deportiva son los elementos que confirman la recupera-
ción de una función normal.
Formas crónicas
Respecto a las formas crónicas, el nivel de evidencia
es bajo para decantarse entre un tratamiento con-
servador o quirúrgico [26, 27] . Sólo se ha publicado un
estudio aleatorizado que compare ambas opciones [4] . El
análisis de las principales revisiones exhaustivas mues-
tra que, como primera elección, debe comenzarse la
rehabilitación activa [8–11, 14, 22, 25] (sobre todo el refuerzo
muscular de la pared abdominal y de las caderas,
la rehabilitación neuromuscular, los estiramientos y la
osteopatía) [11, 13, 15, 19–21, 26, 30, 55–58] . Sin embargo, muchos
autores abogan por un tratamiento quirúrgico de entrada
en algunas formas compresivas evidentes, porque en ellas
el tratamiento conservador suele fracasar [4, 10, 11, 17, 59] . El
programa de rehabilitación es escalonado. La ausencia
de dolor guía una progresión, que se prolonga durante
3 meses.
Desarrollo
Fase 1: analgesia
Las medidas terapéuticas iniciales se dirigen al trata-
miento de los factores extrínsecos. El reposo deportivo
completo está indicado si existe dolor en la vida diaria, en
especial en las formas sinfisarias debido a lesiones óseas
de estrés. Este reposo se acompaña, si es preciso, por fár-
macos simples (analgésicos de clase 1). La prescripción
de antiinflamatorios esteroideos no está documentada [15] .
Cuando las pruebas de imagen confirman la afectación
de una entesis y ésta dificulta la progresión del trata-
miento, puede estar indicado realizar una infiltración [60] ,
aunque no se ha demostrado la utilidad de esta técnica
en las formas sinfisarias [11, 26] . Los corticoides hidrosolu-
bles clásicos deberían sustituirse de forma progresiva por
las técnicas de plasma rico en factor de plaquetas (PRP)
o en factores de crecimiento (PRGF), cuyos resultados
son prometedores [61] . Debe programarse una evaluación
bimensual. En los demás casos, el reposo es parcial y selec-
tivo y resulta útil mantener las actividades que no causan
dolor [11, 23, 24] . El objetivo inicial del rehabilitador consiste
en favorecer la ausencia de dolor, lo que es necesario
para lograr el refuerzo. El profesional comienza su trabajo
con la normalización de las tensiones musculares (osteopa-
tía [14, 58] , contracción-relajación, trabajo miotensivo) en
los sectores dolorosos, pero también en los que intervie-
nen a distancia sobre el equilibrio pélvico, en especial
el psoas. Después, se continúa con un trabajo sobre las
movilidades de la cadera (decoaptación) y de la columna,
mediante masajes transversos profundos (MTP) de Cyriax
sobre las entesis afectadas.
Fase 2: refuerzo
El refuerzo se guía por la evaluación del rehabilitador
(rectos del abdomen, oblicuo y transverso, aductores). El
refuerzo de los sectores musculares débiles comienza con un
modo isométrico y después concéntrico. Cuando se tolera
el modo excéntrico, se aconseja alternar los tres modos.
 Pubalgia del deportista  E – 14-381

Figura 12. Árbol de decisiones. Estra-

Primera consulta después del esfuerzo tegia diagnóstica y terapéutica para el
tratamiento de la pubalgia.
Búsqueda sistemática de muchos diagnósticos diferenciales
Síndrome doloroso de 4 sectores: sínfisis, inserciones de los músculos abdominales,
inserciones de los aductores, conducto inguinal
Búsqueda de factores extrínsecos principales: sobreentrenamiento, errores en el trabajo físico, material, etc.
Búsqueda de trastornos asociados: columna vertebral, caderas
Solicitud de pruebas complementarias sistemáticas radiológicas ± ecográficas

Primera consulta distanciada de un esfuerzo

Cuadros dolorosos de la vida diaria Ausencia de dolor

Reposo completo
Valoración lumbopélvica precisa
Analgésicos orales y kinesiterapia

Abdomen, columna, caderas

Valoración lumbopélvica precisa
Rigidez y debilidad

Si es preciso: pruebas anestésicas diagnósticas

Reposo parcial
Rehabilitación individualizada
Reprogramación clásica + protocolo de Pau-Toronto

Evaluación mensual

Buena evolución Mala evolución a los 3 meses

Control de los puntos débiles Clínica + RM: diagnóstico diferencial

Conducto inguinal ± síndrome compresivo: cirugía,

reanudación progresiva ≥ 3 meses

Reanudación Forma sinfisaria: reposo y rehabilitación continuada

Forma abdominal y/o aductores ± síndrome compresivo: infiltración

seguida de cirugía

Valoración
anual

Puede utilizarse un protocolo de Stanish adaptado y un Tratamiento quirúrgico

dinamómetro isocinético.
Fase 3: reprogramación
La fuerza es necesaria, pero no suficiente. Es indispen-
sable lograr una sinergia muscular para el control eficaz
de la pelvis en las actividades deportivas que implican un
apoyo monopodal alterno. El rehabilitador se centra sobre
todo en el control de la anteversión de la pelvis (refuerzo en
recorrido interno de los rectos del abdomen con normali-
zación de la cadena anterior). Durante esta fase, se pueden
utilizar el trabajo en disociación sobre camilla, el trabajo
con balón de Klein o el protocolo de Pau-Toronto [23] .
Fase 4: reanudación de la actividad
Las fases precedentes permiten una reanudación progre-
siva de las actividades físicas en línea recta intermitentes
y después con cambios de dirección. La colaboración
estrecha entre el rehabilitador y el entrenador permite el
trabajo de los gestos lesivos y después la reanudación pro-
gresiva específica de la actividad. Hay que programar un
seguimiento mensual.
Si el tratamiento médico adecuado fracasa después de 3
meses (persistencia o reaparición rápida del dolor), con-
viene cuestionar el diagnóstico y realizar una exploración
mediante RM. Las pruebas anestésicas diagnósticas pue-
den ser de ayuda en las formas difíciles [39] . El tratamiento
conservador es prolongado en las formas sinfisarias
puras [11, 19, 21, 24, 25] . En las demás formas, debe solicitarse
una consulta quirúrgica sin demora [8, 13, 21] .
Fundamentos
El tratamiento quirúrgico está indicado en las lesiones
del trayecto inguinal y de los aductores y, con menos fre-
cuencia, en las de los rectos del abdomen.
Respecto a las neuropatías compresivas, se han utilizado
muchas técnicas quirúrgicas, bien mediante un acceso
directo o bien por laparoscopia. El objetivo de todas estas
técnicas consiste en lograr que la pared sea más sólida gra-
cias a los músculos circundantes, de modo que se realiza
una miorrafia por planos o se emplean prótesis parietales
sintéticas (malla). Algunos cirujanos asocian el procedi-
miento parietal a una neurólisis de los nervios ilioinguinal
e iliohipogástrico [8, 14, 16] .
Nesovic ha diseñado la intervención clásica, cuya téc-
nica consiste en una operación de reequilibrado mediante
plastia abdominal. Consta de una fase de disección
«extensa» hasta la espina ilíaca anterosuperior y una fase
de reparación, denominada miofascioplastia profunda y
superficial. Esta técnica tiene el inconveniente de ser bas-
tante dolorosa, por lo que requiere unos períodos de
reposo y de reanudación de la actividad bastante largos.
Con posterioridad, muchos médicos europeos y esta-
dounidenses han utilizado la técnica de Shouldice, que se
ha modificado respecto a la que se describió en la década
de 1990. La intervención de Shouldice modificada retoma
el principio de disección y de reparación del Shouldice
Institute con un monofilamento no reabsorbible. El saco

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-381  Pubalgia del deportista
herniario no se abre, pero se procede a la apertura de la
fascia transversal, que se reseca si está fibrosada o se repara
si las lesiones son mínimas.
Recientemente, el equipo alemán del profesor Musha-
wek ha desarrollado y descrito las técnicas mínimamente
invasivas. En ellas, se accede a la pared posterior mediante
una simple separación de la aponeurosis del oblicuo
externo con sutura de ida y vuelta sobre la fascia transver-
sal, con o sin neurólisis. Una segunda sutura lateraliza el
músculo recto del abdomen para reducir la tensión sobre
el pubis. Esta técnica tendría la ventaja de ser muy poco
agresiva, de utilizar anestesia local y de permitir una rea-
nudación precoz de la competición [42] .
La laparoscopia también se utiliza para el tratamiento
de las neuropatías compresivas, en las que en la mayo-
ría de los casos se coloca un material protésico. El acceso
al trayecto inguinal puede efectuarse por vía intraperito-
neal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Es posible realizar un
tratamiento bilateral con una única incisión [16] . En este
trastorno de pubalgia del deportista, esta técnica visua-
liza bien las lesiones posteriores, pero se pueden pasar
por alto las lesiones anteriores. También existen riesgos
relacionados con el comportamiento de las prótesis con
el esfuerzo [42, 59] y con la técnica empleada durante la
laparoscopia. La intervención no realiza una reparación
anatómica de la pared [11, 59] . Esta técnica aún es motivo
de controversia en los deportistas [14] .
La intervención sobre los músculos aductores requiere
un acceso cutáneo de 3-4 cm a su nivel. Consiste en efec-
tuar una tenotomía de desinserción a 5 mm de la zona
ósea y después una liberación de los elementos muscu-
lares subyacentes, para obtener una zona flexible de 3-4
cm [8, 11, 13, 15, 16, 20, 21] .
Indicaciones según la forma clínica
En las afectaciones del trayecto inguinal, en la actua-
lidad se recomienda el tratamiento bilateral, porque las
recidivas contralaterales son muy frecuentes. En una serie
quirúrgica se ha descrito la observación de lesiones con-
tralaterales al lado operado en el 40% de los casos [19] . La
indicación se puede establecer de entrada y sin restriccio-
nes cuando se ha demostrado la existencia de una afección
aislada del trayecto inguinal con dolor al tacto inguinal,
que indique una dehiscencia del orificio profundo (pro-
trusión) o dolor de la fascia transversal, que está fibrosada
o desgarrada. La intervención se propone de forma dife-
rida si la dehiscencia parece ser más moderada y no existe
dolor de la fascia transversal, si hay varios sectores afecta-
dos y si fracasa un tratamiento médico realizado de forma
adecuada durante 3 meses.
La asociación de una forma compresiva y de lesiones
crónicas del origen de los aductores es frecuente [3] . Por
ejemplo, Rifi ha observado esta asociación en 55 de 80
futbolistas operados en 2009 [62] . Por este motivo, la explo-
ración preoperatoria con RM parece indispensable para
objetivar una lesión de este sector cuando el paciente
refiere un dolor de los aductores. Christel publicó en la
EMC, en 1997, que el tratamiento actual de los aductores
y del trayecto inguinal aumenta la tasa de éxito del tra-
tamiento quirúrgico un 20% respecto a una intervención
aislada del trayecto [30] . En otra serie, la tasa de éxito pasó
del 63% al 90% en 40 futbolistas [15] . La indicación de una
cirugía de los aductores se establece cuando la lesión se
demuestra mediante las pruebas de imagen o si es nece-
sario operar el trayecto inguinal o bien si ha fracasado un
tratamiento médico realizado de forma adecuada.
Seguimiento postoperatorio [10, 20, 21, 63]
La alimentación se reanuda normalmente. El paciente
regresa a su domicilio la misma tarde de la cirugía o la
mañana siguiente, dependiendo del reinicio de la deam-
bulación, con un tratamiento analgésico y cuidados de
enfermería. Se debe guardar reposo durante 8-10 días y se
10
programa una consulta a las 2 y a las 4 semanas. Los cui-
dados de rehabilitación se inician a los 10-12 días de la
intervención, con una frecuencia de cuatro sesiones sema-
nales para mantener la calidad cicatrizal cutánea, así como
combatir el dolor y los trastornos tróficos. Se utilizan
masajes y despegamiento de las cicatrices y de los pla-
nos subcutáneos. Después, se movilizan manualmente los
planos profundos del compartimento de los aductores y
se trabaja la marcha y la postura. Las sesiones se entremez-
clan con crioterapia. A continuación, es posible comenzar
el trabajo isométrico estricto (sin peso y con resistencia
manual) de los sectores supra e infrapúbicos. A partir de
la tercera semana postoperatoria, se continúan los objeti-
vos de la primera fase. Se introduce el trabajo excéntrico
con resistencia moderada, en función del dolor, y los esti-
ramientos, movilizaciones de la cadera, trabajo postural
y retroversión de la pelvis. En este estadio, está indicado
realizar un estudio estático osteopático [14, 58] . Durante el
segundo mes postoperatorio, se intensifica de forma pro-
gresiva el trabajo muscular isométrico y excéntrico y
después el concéntrico. El reacondicionamiento cardio-
pulmonar se comienza con bicicleta y con ejercicios de
musculación abdominal estática en los cuatro lados. El
trabajo de estiramiento y postural también se continúa.
Se pueden emplear los MTP de Cyriax sobre las insercio-
nes púbicas y las cicatrices. Por último, se introduce el
trabajo propioceptivo, en carga, sobre plano inestable en
línea recta y luego con cambios de dirección. La pliome-
tría y el refuerzo muscular explosivo sólo se introducen
según una técnica adecuada. El tercer mes postoperatorio es
el de la reanudación de la actividad deportiva. Los MTP y
el trabajo excéntrico se intensifican. La carrera a pie se
reanuda en intervalos de 10 minutos en línea recta y en
terreno blando. La progresión se realiza aumentando la
duración, alargando la zancada y después introduciendo
ejercicios de pasos cazados, de cambios de dirección y de
pliometría. Por último, se efectúa la preparación física y
la readaptación a los gestos específicos del deporte practi-
cado.
Resultados
En la actualidad, no existe un consenso sobre el tipo de
técnica al que debe darse prioridad. Se dispone de series
de casos, pero los estudios aleatorizados comparativos son
casi inexistentes. Los metaanálisis permiten observar que
los dos tipos de acceso (directo o laparoscópico) propor-
cionan resultados similares en cuanto al tratamiento del
dolor y a la reanudación al mismo nivel de rendimiento.
Se logran buenos resultados en alrededor del 77-100% de
los casos [8–11, 17, 18, 21, 59] .
La técnica del Shouldice Institute parece permitir una
convalecencia más corta que la de Nesovic. Las técni-
cas laparoscópicas podrían permitir una reanudación aún
más precoz [8, 11, 14, 19, 21] . No obstante, sólo hay un estudio
que compare el acceso directo con la laparoscopia y es de
nivel III. La reanudación se lograba en 17 semanas frente
a 6 semanas, respectivamente [10] .
Prevención
La prevención de la pubalgia se ha estudiado en muchos
trabajos desde 1970, sobre todo en Francia con Boéda y
después con Durey [64] y Rochcongar [65] . Varios estudios
recientes han confirmado la utilidad de la prevención pri-
maria o secundaria, sobre todo en Australia con Orchard [5]
y en Estados Unidos. En 2002, Nicholas, mediante un
dinamómetro isocinético, identificó a los jugadores de
hockey cuya relación Ad/Abd era inferior al 80% en pre-
temporada y logró reducir la incidencia de la pubalgia a
la cuarta parte [7] . Más recientemente, Holmich, en 2009,
mostró en una serie de 977 futbolistas que un programa
de prevención puede reducir la incidencia de la pubalgia
EMC - Aparato locomotor

un 31% [29] . El equipo de Verrall evaluó a 52 futbolis-
tas australianos mediante exploración física y RM para
definir una población de riesgo [66] . Por tanto, nosotros
aconsejamos realizar una evaluación sistemática en pre-
temporada de los puntos débiles referentes a la fuerza, la
flexibilidad y la coordinación, estableciendo un «perfil de
jugador» [13, 17, 25] . En estos competidores, así como en los
que tengan antecedentes de pubalgia, resulta beneficioso
realizar un trabajo individual a medida en pretempo-
rada y a mitad de la temporada (relajación de las zonas
con rigidez, refuerzo de los sectores rígidos, trabajo de
coordinación). También conviene medir la carga interna
individual para evitar los períodos de sobrecarga prolon-
gada que descompensan los puntos débiles. Por último,
hay que proseguir la formación de los entrenadores, médi-
cos y kinesiterapeutas para que se encarguen de esta
prevención.
 Conclusión
El tratamiento de la pubalgia del deportista debe
realizarse en un contexto especializado y ser multidis-
ciplinario [10, 15, 18, 19] y activo. Requiere un buen nivel
de experiencia del médico en cuanto a las estructuras
anatómicas implicadas [27] , los factores fisiopatológicos
y la subdivisión de las lesiones. Es necesario estable-
cer un diagnóstico clínico preciso antes de cualquier
tratamiento [13] . En la actualidad, la RM constituye la
exploración de referencia [27] (sensibilidad del 98% y espe-
cificidad del 80-100% en los deportistas con pubalgias por
lesiones del recto del abdomen, del origen de los aductores
y de la sínfisis del pubis), pero no visualiza los sufrimien-
tos del trayecto inguinal, cuyo diagnóstico sigue siendo
clínico. Las auténticas hernias son muy infrecuentes en
la población de deportistas (2/102 en la serie de Zoga) [46] .
El tratamiento médico es la alternativa prioritaria en las
formas sinfisarias y musculotendinosas [13] . El tratamiento
quirúrgico no debe diferirse más de 3 meses en las neuro-
patías compresivas, porque los resultados son excelentes,
tanto con los métodos clásicos como con los laparoscópi-
cos [13] .
Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a Aurora
Médevielle y Christel Baigts por su inestimable ayuda bibliográfica, así
como a Stéphane Calestreme, Patrice Boutevin y Bernard Vargues por
su colaboración y sus consejos.
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