SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Bin / Binti : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir(Umur) : ………………………………………………………….
Kebangsaan / Agama : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa sesungguhnya dan berani diangkat sumpah
bahwa sampai saat ini saya benar benar belum pernah menikah / kawin dengan seorang jejaka
/ perawan / duda / janda manapun juga, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
tanpa ada bujukan maupun paksaan dari pihak manapun juga.
Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi permohonan nikah / kawin dengan :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Bin / Binti : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir(Umur) : ………………………………………………………….
Kebangsaan / Agama : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
tanpa melibatkan pihak lain.

Sindangbarang,……………………

Saksi – saksi yang membuat pernyataan

1. Ketua RT : ………

……………………. ………………………….

2. Ketua RW : ………. 3. Para saksi lainnya,

………………….. ……………………