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CAT DEVANT UNE APPENDICITE
PLAN :
INTRODUCTION
RAPPELS :
I- Pathogénie
II- Anapath
DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Clinique :
A- Signes fonctionnels
B- Signes généraux
C- Signes locaux
II- Paraclinique :
A- Biologie
B- Imagerie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
PEC THERAPEUTIQUE :
I- Moyens thérapeutiques :
A- Médical
B- Chirurgical :
1- Appendicectomie conventionnelle
2- Coelioscopie
II- Indications :
A- Appendicite aiguë
B- Péritonite généralisée
C- Plastron
D- Abcès
III- Résultats
CONCLUSION
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CAT DEVANT UNE APPENDICITE
INTRODUCTION :
- C’est une inflammation aiguë de l’appendice.
- Urgence fréquente.
- Clinique très évocatrice ; mais existence de formes trompeuses.
- Pas de parallélisme anatomo-clinique :
• Lésion minime peut donner une douleur atroce ;
• Lésion stade terminal peut présenter des signes frustes.
- Evolution imprévisible : péritonite !!!
- Traitement chirurgical.
RAPPELS :
I- Pathogénie :
Péritonite généralisée
Suppuration
II- Anapath :
- Position de l’appendice peut varier :
• Latéro coecale+++ ;
• Sous hépatique ;
• Rétro coecale ;
• Mésocoeliaque.
- Lésions appendiculaires :
• appendicite aiguë catarrhale.
• Appendicite suppurée.
• Appendicite gangréneuse.
- Evolution :
• Diffusion infectieuse ;
• Perforation ; et
• Péritonite !!!
DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Clinique : TDD= appendicite aiguë de l’adulte en position iliaque
A- Signes fonctionnels :
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- Douleur : maître symptôme ;
• Brutale ou rapidement progressive
• A début épigastrique puis se localise au niveau de la fosse iliaque droite+++
- Accompagnée de vomissements et nausées.
- Rarement des troubles de transit.
B- Signes généraux :
- Fébricule de 37,5 à 38°C.
- Tachycardie.
- Langue saburrale.
- Etat général conservé.
C- Signes locaux :
- Douleur à la palpation de la FID au niveau du point de Mac Burney (2/3 externes et 1/3 interne) ;
- Signe de Rovsing et signe de Blumberg.
- Défense.
- T.R : douleur latéro rectale droite ou au niveau de Douglas.
II- Paraclinique :
A- Biologie :
- NFS : hyperleucocytose> 10000 GB avec polynucléose.
- Dosage de CRP.
B- Imagerie :
- ASP :
• Non systématique ;
• Peut monter un iléus discret (localisé ou généralisé) ;
• Stercolite.
- Echographie :
• Epaississement de la paroi et œdème ;
• Permet de mettre en évidence de complications (plastron ; abcès péritonite).
• Mais surtout utile pour le diagnostic différentiel.
- TDM : n’est réalisée que si doute diagnostique.
2- Appendicite rétrocaecale :
- Douleur postérieure (lombaire) avec psoïtis.
- A différencier de la colique hépatique et les infections urinaires.
3- Appendicite mésocoeliaque :
- Tableau d’une occlusion fébrile du grêle.
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5- Appendicite à gauche : situs inversus ou mal rotation du grêle.
B- Formes évolutives :
1- Péritonite appendiculaire localisée :
a- Plastron :
- C’est un empattement de la FID ; consistance molle ; pâteuse ; mal limitée ; douloureuse.
- Biologie : hyperleucocytose> 12000.
- Echographie : agglutination des anses au niveau de la FID.
b- Abcès appendiculaire :
- Douleur et défense de la FID ; fièvre à39°C.
- Hyperleucocytose 16000-20000.
- Echographie : collection liquidienne de la FID.
b- Péritonite en 2 temps :
- Crise appendiculaire→ péritonite.
c- Péritonite en 3 temps :
- Plastron → Abcès (rupture) → Péritonite.
2- Enfant :
- Signes généraux marqués ; examen difficile+++ ;
- Diarrhée → diagnostic différentiel difficile.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
I- Devant une appendicite aiguë :
- Chez les 2 sexes : pathologie du carrefour iléocæcal (tuberculose ; yersiniose ; RCH ; Crohn).
- Sujet âgé : cancer du coecum.
- Femme : kyste ovarien ; salpingite ; pyosalpinx ; GEU.
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II- Devant un plastron ou abcès :
- Tumeur coecale ; pathologie inflammatoire…
PEC THERAPEUTIQUE :
I- Moyens thérapeutiques :
A- Médical :
- Antibiothérapie anti anaérobie ou large spectre (Ampicilline 1g/4h càd 6g/j + Aminosides 160mg/j
+ Métronidazole 500mg/8h) ; par voie IV pendant 3 j puis relais par VO de l’amoxicilline -
acide clavulanique 3g/j pendant 3 j.
- Elle peut être :
• Prophylactique : en flush contre les germes anaérobies ou ;
• Curative : poursuivie pendant plusieurs jours contre les anaérobies et Gram+.
B- Chirurgical :
1- Appendicectomie conventionnelle :
- Incision Mac Burney ;
- Prélèvement bactériologique ;
- Ligature des vaisseaux au mésoappendice ;
- Section et ligature de la base appendiculaire ;
- Enfouissement ;
- Toilette ;
- Anapath.
2- Coelioscopie :
- Technique mini invasive ;
- Diagnostic positif et traitement ;
- Quelques risques ;
- Indications : tableau douteux+++.
II- Indications :
A- Appendicite aiguë :
- ATB : prophylactique ou curative si suppuration.
- Appendicectomie en urgence.
B- Péritonite généralisée :
- Appendicectomie→ toilette→ fermeture sur drain.
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D- Abcès :
- ATB curative ;
- Réhydratation + réanimation hydroélectrolytique ;
- Chirurgie : Mac Burney → prélèvement → drainage de la collection→ toilette→
appendicectomie si facile ; sinon abstention → drainage de la FID et du CDS de Douglas.
III- Résultats :
- Mortalité : forme catarrhale : 0,01% ; suppurée 0,7% ; vieillard : > 15%.
- Complications :
• Précoces : * Abcès de la paroi- péritonite post op ;
* Occlusion post op précoce ;
* Abcès de Douglas ;
* Fistule stercorale ;
* Eviscération ;
* Sd infectieux sévère en post appendicectomie= sd du 5ème jour : (fièvre ; AEG ;
signes subocclusifs) du à un foyer minime résiduel.
CONCLUSION :
- Diagnostic clinique+++
- Complications liées au retard diagnostique.
- En cas de doute ; vaut mieux enlever un appendice normal que de laisser vers des complications.