You are on page 1of 46

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL


PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : jetistwo@email.com

DAFTAR HADIR
REFRESHING KADER PUSKESMAS JETIS II
Hari/Tanggal : 28 Juli 2011
Jam : 10.00 WIB -14.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 Mita Karinawati P Kralas Canden 1

2 Dewi Purwanti P Ketandan Jetis 2

3 Dwi Lestari P Kralas Canden 3

4 ninik Purwanti P gaduh Pataln 4


Musangadah P Pulokadang 5

6 Mardiyah P Pulokadang 6

7 Juliani P Kadilobo/Suren Wetan 7

8 Siti fatonah P Tanjung Karang 8

9 Sariyati P Tanjung Karang 9

10 Siti Ngaisah P Tanjung Karang 10

11 Puput Nur Fatimah P Sulang Kidul 11

12 Upik Supiyati P Suren Wetan 12

13 Kantun Wiratmi P Patran Canden 13

14 Mahmudah P Suren Kulon 14

15 Welas Asih P Sraten 15

16 Sangidah P Sraten 16

17 Darma Liana P kategan 17

18 Jumikem P kralas 18

19 Dwi Tresnawati P Sulang Kidul 19

20 Marsilah P Sulang Kidul 20

21 Rusmiyati P Jogahan Suren Wetan 21

22 Suprihatiyem P Gaduh Patalan 22

23 Sumiyem P Gaduh patalan 23

24 Marsih Astuti P Sraten Canden 24

25 Leni Widayati P Kiringan 25

26 Sartini P Kategan 26

27 Juwariyah P Ketandan Jetis 27

28 Arina Akromah P kategan 28


29 Pita Sulistiyana P Kiringan 29

30 Umi Mardiyah P Ketandan 30

31 Giri Indah S P Banyudono 31

32 Lastri P Pulokadang 32

33 Suratinah P Ngibikan 33

34 Tukirah P Suren Wetan 34

35 Kasih P Banyudono 35

36 Nur Rosyidah P Suren Kulon 36

37 Eka Veriwati P Sulang Lor 37

38 Nanik Bariyah P Salam 38

39 Mulyanti P Ngaglik 39

40 Ida Nur F P Gerselo 40

Mengetahui Jetis 28 Juli 2011


Kepala Puskesmas Jetis II Pelaksana

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Sri Lestari,Amd.Keb


NIP.19731024 200003 2 003 NRPTT.12.4.047.2324
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Lokakaryamini Tribulanan/Lintas Sektor

NO NAMA L/P JABATAN/ ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : puskjetis2@bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : SELASA / 30 Oktober 2012


Jam : 08.30 WIB
Tempat : SMP 2 JETIS
Acara : Focus Group Discussion ( F G D )

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34

Jetis,
Kepala Puskesmas Jetis II
Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE
NIP.19731024 200003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : puskjetis2@bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Promkes

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Suhartinah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19690110 198903 2 007

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Promkes

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Suhartinah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19690110 198903 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : jetistwo@email.com

BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT


REFRESHING KADER PUSKESMAS JETIS II

Tanggal : 27,28 dan 29 Juli 2011


Jam : 10.00 WIB -14.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II

JUMLAH JUMLAH PPh JUMLAH TANDA

JUMLAH
HARI
NO NAMA L/P ALAMAT UANG UANG 6% UANG TANGAN
/ HARI ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) DITERIMA ( Rp )

1 Jumikem P Kralas 3 10,000 30,000 1,800 28,200 1

2 Umi M P Ketandan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 2

3 Pita Sulistiana P Kiringan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 3

4 Leni Widayati P Kiringan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 4

5 Marsilah P Sulang Kidul 3 10,000 30,000 1,800 28,200 5

6 Darma Liana P Kategan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 6

7 Mita Karinawati P Kralas 3 10,000 30,000 1,800 28,200 7

8 Dewi Purwanti P Ketandan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 8

9 Puput Nur Fatimah P Sulang Kidul 3 10,000 30,000 1,800 28,200 9

10 Musangadah P Pulokadang 3 10,000 30,000 1,800 28,200 10

11 Ninik Purwanti P Gaduh 3 10,000 30,000 1,800 28,200 11

12 Sartini P Kategan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 12

13 Mardiyah P Pulokadang 3 10,000 30,000 1,800 28,200 13

14 Juliani P Suren Kulon 3 10,000 30,000 1,800 28,200 14

15 Dwi Tresnawati P Sulang Kidul 3 10,000 30,000 1,800 28,200 15

16 Kantun P Patran 3 10,000 30,000 1,800 28,200 16

17 Dwi Lestari P Kralas 3 10,000 30,000 1,800 28,200 17

18 Juwariyah P Ketandan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 18

19 Arina Akrimah P Kategan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 19

20 Lastri P Pulokadang 3 10,000 30,000 1,800 28,200 20

21 Rusmiyati P Jogahan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 21

22 Mahmudah P Suren Kulon 3 10,000 30,000 1,800 28,200 22

23 Sumiyem P Gaduh 3 10,000 30,000 1,800 28,200 23

24 Sariyati P Tanjung 3 10,000 30,000 1,800 28,200 24

25 Upik Supiyati P Suren Wetan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 25

26 Indah P Banyudono 3 10,000 30,000 1,800 28,200 26


27 Sih Ngaisah P Tanjung karang 3 10,000 30,000 1,800 28,200 27

28 Siti Fathonah P Tanjung Karang 3 10,000 30,000 1,800 28,200 28

29 Welas asih P Sraten 3 10,000 30,000 1,800 28,200 29

30 Sangidah P Sraten 3 10,000 30,000 1,800 28,200 30

31 Marsih Astuti P Sraten 3 10,000 30,000 1,800 28,200 31

32 Suprihatiyem P gaduh 3 10,000 30,000 1,800 28,200 32

33 Tukirah P Suren Wetan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 33

34 Suratinah P Ngibikan 3 10,000 30,000 1,800 28,200 34

35 Nanik Bariyah P Salam 3 10,000 30,000 1,800 28,200 35

36 Kasih P Banyudono 3 10,000 30,000 1,800 28,200 36

37 Mulyanti P Ngaglik 3 10,000 30,000 1,800 28,200 37

38 Nur Rosyidah P Suren Kulon 3 10,000 30,000 1,800 28,200 38

39 Ida Nur F P gerselo 3 10,000 30,000 1,800 28,200 39

40 Eka Veriwati P Sulang Lor 3 10,000 30,000 1,800 28,200 40

JUMLAH 120 400,000 1,200,000 72,000 1,128,000

Mengetahui Bantul, 15 Agustus 2011


Kepala Puskesmas Jetis II Yang Membayarkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Sri Lestari,Amd.Keb


NIP.19731024 200003 2 003 NRPTT.12.4.047.2324
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@ bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Selasa dan Rabu/ 25 dan 26 November 2014


Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II
Acara : Refreshing Konselor Kader Sebaya

TANDA TANGAN
NO NAMA L/P ALAMAT
25-11-2014 26-11-2014
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Kepala Puskesmas Jetis II Bantul,


Programmer UKS

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Supiyati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP..19670807 199003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@ bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Selasa s/d Kamisu/ 25 s/d 27 November 2014
Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Balai Desa Patalan
Acara : Pelatihan Kader Kesehatan Jiwa

TANDA TANGAN
NO NAMA L/P ALAMAT
25-11-2014 26-11-2014

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Kesehata

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Nurlathifah Samsiyah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19790223 19980

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@ bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Senin, 15 Desember 2014


Jam :10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II
Acara : Audit Maternal Perinatal (AMP) Sosial

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

Mengetahui Bantul , 15 Desember 2014


Kepala Puskesmas Jetis II Bidan Koordinator KIA

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Nanik Tri Hartati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP. 19630510 198409 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@ bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Rabu, 17 Desember 2014


Jam : 08.30 WIB - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II
Acara : Rakor Evaluasi Program UKS

NO NAMA L/P JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui Bantul , 17 Desember 2014


Kepala Puskesmas Jetis II Programmer UKS

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Supiyati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670807 199003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@ bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3

4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

9 9
10 10

11 11
12 12
13 13

14 14
15 15

16 16
17 17
18 18

19 19
20 20

21 21
22 22
23 23

24 24
25 25

26 26
27 27
28 28

29 29
30 30

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

31 31
32 32

33 33
34 34
35 35

36 36
37 37

38 38
39 39
40 40

41 41
42 42

43 43
44 44
45 45

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003
TANGAN
27-11-2014
ramer Kesehatan Jiwa

athifah Samsiyah, S.ST


19790223 199803 2 001
ember 2014
BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT

Hari / Tanggal : Selasa dan Rabu/ 25 dan 26 November 2014


Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Jetis II .
Acara : Refreshing Konselor Kader Sebaya

Jumlah Uang Jumlah


No Nama L/P Alamat Jumlah Hari Tanda Tangan
(Rp)/hr Terima (Rp)
1 2 20,000 40,000 1
2 2 20,000 40,000 2
3 2 20,000 40,000 3
4 2 20,000 40,000 4
5 2 20,000 40,000 5
6 2 20,000 40,000 6
7 2 20,000 40,000 7
8 2 20,000 40,000 8
9 2 20,000 40,000 9
10 2 20,000 40,000 10
11 2 20,000 40,000 11
12 2 20,000 40,000 12
13 2 20,000 40,000 13
14 2 20,000 40,000 14
15 2 20,000 40,000 15
16 2 20,000 40,000 16
17 2 20,000 40,000 17
18 2 20,000 40,000 18
19 2 20,000 40,000 19
20 2 20,000 40,000 20
21 2 20,000 40,000 21
22 2 20,000 40,000 22
23 2 20,000 40,000 23
24 2 20,000 40,000 24
25 2 20,000 40,000 25
26 2 20,000 40,000 26
27 2 20,000 40,000 27
28 2 20,000 40,000 28
29 2 20,000 40,000 29
30 2 20,000 40,000 30
31 2 20,000 40,000 31
32 2 20,000 40,000 32
33 2 20,000 40,000 33
34 2 20,000 40,000 34
35 2 20,000 40,000 35
JUMLAH 70 20,000 1,400,000

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II Yang membayarkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Zunainah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670911 198701 2 001
Jumlah Uang Jumlah
No Nama L/P Alamat (Rp) Terima (Rp) Tanda Tangan
Pindahan 450000 450000
31 15000 15000 31
32 15000 15000 32
33 15000 15000 33
34 15000 15000 34
35 15000 15000 35
36 15000 15000 36
37 15000 15000 37
38 15000 15000 38
39 15000 15000 39
40 15000 15000 40
41 15000 15000 41
42 15000 15000 42
43 15000 15000 43
645000 645000

Mengetahui Yang membayarkan


Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Zunainah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670708 199003 2 003
BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT

Hari / Tanggal : Selasa s/d Kamisu/ 25 s/d 27 November 2014


Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Balai Desa Patalan .
Acara : Pelatihan Kader Kesehatan Jiwa

Jumlah Uang Jumlah


No Nama L/P Alamat Jumlah Hari Tanda Tangan
(Rp)/hr Terima (Rp)

1 3 20,000 60,000 1

2 3 20,000 60,000 2

3 3 20,000 60,000 3

4 3 20,000 60,000 4

5 3 20,000 60,000 5

6 3 20,000 60,000 6

7 3 20,000 60,000 7

8 3 20,000 60,000 8

9 3 20,000 60,000 9

10 3 20,000 60,000 10

11 3 20,000 60,000 11

12 3 20,000 60,000 12

13 3 20,000 60,000 13

14 3 20,000 60,000 14

15 3 20,000 60,000 15

16 3 20,000 60,000 16

17 3 20,000 60,000 17

18 3 20,000 60,000 18

19 3 20,000 60,000 19

20 3 20,000 60,000 20

JUMLAH 60 20,000 1,200,000

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II Yang membayarkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Zunainah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670911 198701 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
alamat email : pus.jetis2@bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

NO NAMA L/P JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

N.Epi Rayawati, Amd.Gz,SST


NIP. 19660405 198702 2 001
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
Pindahan
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
Pindahan
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
alamat email : pus.jetis2@bantulkab.go.id

BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT


SURVEI TB

NO NAMA L/P JABATAN / ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN


Pindahan
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003

NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN


Pindahan
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE


NIP.19731024 200003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id

BUKTI PENERIMAAN ATK

Hari / Tanggal : Rabu, 3 Mei 2016


Jam : 08.30 WIB - selesai
Tempat : Aula uskesmas Jetis II
Acara : Sosialisasi Pembentukan satgas Jaga Warga dari DBD

No Nama L/P Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

1 1 Paket 1
2 1 Paket 2
3 1 Paket 3
4 1 Paket 4
5 1 Paket 5
6 1 Paket 6
7 1 Paket 7
8 1 Paket 8
9 1 Paket 9
10 1 Paket 10
11 1 Paket 11
12 1 Paket 12
13 1 Paket 13
14 1 Paket 14
15 1 Paket 15
16 1 Paket 16
17 1 Paket 17
18 1 Paket 18
19 1 Paket 19
20 1 Paket 20
21 1 Paket 21
22 1 Paket 22
23 1 Paket 23
24 1 Paket 24
25 1 Paket 25
26 1 Paket 26
27 1 Paket 27
28 1 Paket 28
29 1 Paket 29
30 1 Paket 30
31 1 Paket 31
32 1 Paket 32
33 1 Paket 33
34 1 Paket 34
35 1 Paket 35
36 1 Paket 36
37 1 Paket 37
38 1 Paket 38
39 1 Paket 39
40 1 Paket 40
JUMLAH 40 Paket

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Kesehatan Lingkungan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Kusnan, ST.M.Si


NIP.19731024 200003 2 003 NIP. 19700311 199311 1 001
No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan
PINDAHAN 40 Paket
41 1 Paket 41
42 1 Paket 42
43 1 Paket 43
44 1 Paket 44
45 1 Paket 45
46 1 Paket 46
47 1 Paket 47
48 1 Paket 48
49 1 Paket 49
50 1 Paket 50
51 1 Paket 51
52 1 Paket 52
53 1 Paket 53
54 1 Paket 54
55 1 Paket 55
56 1 Paket 56
57 1 Paket 57
58 1 Paket 58
59 1 Paket 59
60 1 Paket 60
61 1 Paket 61
62 1 Paket 62
63 1 Paket 63
64 1 Paket 64
65 1 Paket 65
66 1 Paket 66
67 1 Paket 67
68 1 Paket 68
69 1 Paket 69
70 1 Paket 70
71 1 Paket 71
72 1 Paket 72
73 1 Paket 73
74 1 Paket 74
75 1 Paket 75
76 1 Paket 76
77 1 Paket 7
78 1 Paket 78
79 1 Paket 79
80 1 Paket 80
JUMLAH 80 Paket

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Yang Menyerahkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Suhartinah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP..19690110 198903 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id

BUKTI PENERIMAAN MATERI

Hari : Jum'at
Tanggal : 28 November 2014
Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Kecamatan jetis
Acara : Deklarasi Stop BABS

No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

1 1 bendel 1
2 1 bendel 2
3 1 bendel 3
4 1 bendel 4
5 1 bendel 5
6 1 bendel 6
7 1 bendel 7
8 1 bendel 8
9 1 bendel 9
10 1 bendel 10
11 1 bendel 11
12 1 bendel 12
13 1 bendel 13
14 1 bendel 14
15 1 bendel 15
16 1 bendel 16
17 1 bendel 17
18 1 bendel 18
19 1 bendel 19
20 1 bendel 20
21 1 bendel 21
22 1 bendel 22
23 1 bendel 23
24 1 bendel 24
25 1 bendel 25
26 1 bendel 26
27 1 bendel 27
28 1 bendel 28
29 1 bendel 29
30 1 bendel 30
31 1 bendel 31
32 1 bendel 32
33 1 bendel 33
34 1 bendel 34
35 1 bendel 35
No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

PINDAHAN 35 bendel
36 1 bendel 36
37 1 bendel 37
38 1 bendel 38
39 1 bendel 39
40 1 bendel 40
41 1 bendel 41
42 1 bendel 42
43 1 bendel 43
44 1 bendel 44
45 1 bendel 45
46 1 bendel 46
47 1 bendel 48
48 1 bendel 48
49 1 bendel 49
50 1 bendel 50
JUMLAH 50 bendel

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Kesehatan Lingkungan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Kusnan, ST.M.Si


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19700311 199311 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
alamat email : pus.jetis2@bantulkab.go.id

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

TANDA TANGAN
NO NAMA L/P ALAMAT

41 SMK Ki Ageng Pemanahan 41


42 SMK Ki Ageng Pemanahan 42
43 SMK Ki Ageng Pemanahan 43
44 SMK Ki Ageng Pemanahan 44
45 SMK Ki Ageng Pemanahan 45
46 SMK Ki Ageng Pemanahan 46
47 SMK Ki Ageng Pemanahan 47
48 SMK Ki Ageng Pemanahan 48
49 SMK Ki Ageng Pemanahan 49
50 SMK Ki Ageng Pemanahan 59
51 SMK Ki Ageng Pemanahan 51
52 SMK Ki Ageng Pemanahan 52
53 SMK Ki Ageng Pemanahan 53
54 SMK Ki Ageng Pemanahan 54
55 SMK Ki Ageng Pemanahan 55
56 SMK Ki Ageng Pemanahan 56
57 SMK Ki Ageng Pemanahan 57
58 SMK Ki Ageng Pemanahan 58
59 SMK Ki Ageng Pemanahan 59
60 SMK Ki Ageng Pemanahan 60
61 SMK Ki Ageng Pemanahan 61
62 SMK Ki Ageng Pemanahan 62
63 SMK Ki Ageng Pemanahan 63
64 SMK Ki Ageng Pemanahan 64
65 SMK Ki Ageng Pemanahan 65
66 SMK Ki Ageng Pemanahan 66
67 SMK Ki Ageng Pemanahan 67
68 SMK Ki Ageng Pemanahan 68
69 SMK Ki Ageng Pemanahan 69
70 SMK Ki Ageng Pemanahan 70
71 SMK Ki Ageng Pemanahan 71
72 SMK Ki Ageng Pemanahan 72
73 SMK Ki Ageng Pemanahan 73
74 SMK Ki Ageng Pemanahan 74
75 SMK Ki Ageng Pemanahan 75
76 SMK Ki Ageng Pemanahan 76
77 SMK Ki Ageng Pemanahan 77
78 SMK Ki Ageng Pemanahan 78
79 SMK Ki Ageng Pemanahan 79
80 SMK Ki Ageng Pemanahan 80

Mengetahui Bantul.
Kepala Puskesmas Jetis II Pelaksana

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Supiyati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670708 19303 2 003
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60

Mengetahui Bantul.
Kepala Puskesmas Jetis II Pelaksana

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Supiyati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670708 19303 2 003
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
181 SMP 3 JETIS 181
182 SMP 3 JETIS 182
183 SMP 3 JETIS 183
184 SMP 3 JETIS 184
185 SMP 3 JETIS 185
186 SMP 3 JETIS 186
187 SMP 3 JETIS 187
188 SMP 3 JETIS 188
189 SMP 3 JETIS 189
190 SMP 3 JETIS 190
191 SMP 3 JETIS 191
192 SMP 3 JETIS 192
193 SMP 3 JETIS 193
194 SMP 3 JETIS 194
195 SMP 3 JETIS 195
196 SMP 3 JETIS 196
197 SMP 3 JETIS 197
198 SMP 3 JETIS 198
199 SMP 3 JETIS 199
200 SMP 3 JETIS 200
201 SMP 3 JETIS 201
202 SMP 3 JETIS 202
203 SMP 3 JETIS 203
204 SMP 3 JETIS 204
205 SMP 3 JETIS 205
206 SMP 3 JETIS 206
207 SMP 3 JETIS 207
208 SMP 3 JETIS 208
209 SMP 3 JETIS 209
210 SMP 3 JETIS 210

Mengetahui Bantul.
Kepala Puskesmas Jetis II Pelaksana

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Supiyati


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670708 19303 2 003
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Mengetahui Bantul ,
Kepala Puskesmas Jetis II Pelaksana

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Zunainah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670-911 198701 2 001
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

121 SMP 3 JETIS 121


122 SMP 3 JETIS 122
1213 SMP 3 JETIS 123
124 SMP 3 JETIS 124
125 SMP 3 JETIS 125
126 SMP 3 JETIS 126
127 SMP 3 JETIS 127
128 SMP 3 JETIS 128
129 SMP 3 JETIS 129
130 SMP 3 JETIS 130
131 SMP 3 JETIS 131
132 SMP 3 JETIS 132
133 SMP 3 JETIS 133
134 SMP 3 JETIS 134
135 SMP 3 JETIS 135
136 SMP 3 JETIS 136
137 SMP 3 JETIS 137
138 SMP 3 JETIS 138
139 SMP 3 JETIS 139
140 SMP 3 JETIS 140
141 SMP 3 JETIS 141
142 SMP 3 JETIS 142
143 SMP 3 JETIS 143
144 SMP 3 JETIS 142
145 SMP 3 JETIS 145
146 SMP 3 JETIS 146
147 SMP 3 JETIS 147
148 SMP 3 JETIS 148
149 SMP 3 JETIS 149
150 SMP 3 JETIS 150

Mengetahui Bantul.
Kepala Puskesmas Jetis II

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE 151


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19670708 19303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : jetistwo@email.com

BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT

Hari/Tanggal : Selasa, 16 Desember 2014


Jam : 08.30 WIB - selesai
Tempat : Aula UPTPPD Kecamatan Jetis
Acara : SosialisasiKeamanan Pangan di Sekolah

JUMLAH PPh 21 JUMLAH UANG


NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UANG (Rp) 6 % (Rp) DITERIMA (RP)
1 20,000 1,200 18,800 1
2 20,000 1,200 18,800 2
3 20,000 1,200 18,800 3
4 20,000 1,200 18,800 4
5 20,000 1,200 18,800 5
6 20,000 1,200 18,800 6
7 20,000 1,200 18,800 7
8 20,000 1,200 18,800 8
9 20,000 1,200 18,800 9
10 20,000 1,200 18,800 10
11 20,000 1,200 18,800 11
12 20,000 1,200 18,800 12
13 20,000 1,200 18,800 13
14 20,000 1,200 18,800 14
15 20,000 1,200 18,800 15
16 20,000 1,200 18,800 16
17 20,000 1,200 18,800 17
18 20,000 1,200 18,800 18
19 20,000 1,200 18,800 19
20 20,000 1,200 18,800 20
21 20,000 1,200 18,800 21
22 20,000 1,200 18,800 22
23 20,000 1,200 18,800 23
24 20,000 1,200 18,800 24
25 20,000 1,200 18,800 25
26 20,000 1,200 18,800 26
27 20,000 1,200 18,800 27
28 20,000 1,200 18,800 28
29 20,000 1,200 18,800 29
30 20,000 1,200 18,800 30
31 20,000 1,200 18,800 31
32 20,000 1,200 18,800 32
33 20,000 1,200 18,800 33
34 20,000 1,200 18,800 34
35 20,000 1,200 18,800 35
36 20,000 1,200 18,800 36
37 20,000 1,200 18,800 37
38 20,000 1,200 18,800 38
39 20,000 1,200 18,800 39
40 20,000 1,200 18,800 40
JUMLAH 800,000 48,000 752,000

Mengetahui Bantul,
Kepala Puskesmas Jetis II Yang Membayarkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Suhartinah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP. 19690110 198903 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id

BUKTI PENERIMAAN POSTER STOP BABS

Hari / Tanggal : Jum'at, 28 November 2014


Jam : 08.30 WIB - selesai
Tempat : Kecamatan Jetis
Acara : Deklarasi Stop BABS

No Nama L/P Jabatan / Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Agus Dasa Ratnaka L Kabag Kesra Patalan 1 buah 1

2 Badiman L Kabag Ag. Kesra Canden 1 buah 2

JUMLAH 2 buah

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Kesehatan Lingkungan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Kusnan, ST.M.Si


NIP.19731024 200003 2 003 NIP. 19700311 199311 1 001
No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan
PINDAHAN 40 Paket
41 1 Paket 41
42 1 Paket
43 1 Paket 43
44 1 Paket
45 1 Paket 45
46 1 Paket
47 1 Paket 47
48 1 Paket
49 1 Paket 49
50 1 Paket
51 1 Paket 51
52 1 Paket
53 1 Paket 53
54 1 Paket
55 1 Paket 55
56 1 Paket
57 1 Paket 57
58 1 Paket
59 1 Paket 59
60 1 Paket
61 1 Paket 61
62 1 Paket
63 1 Paket 63
64 1 Paket
65 1 Paket 65
66 1 Paket
67 1 Paket 67
68 1 Paket
69 1 Paket 69
70 1 Paket
71 1 Paket 71
72 1 Paket
73 1 Paket 73
74 1 Paket
75 1 Paket 75
76 1 Paket
77 1 Paket 7
78 1 Paket
79 1 Paket 79
80 1 Paket
JUMLAH 80 Paket

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Yang Menyerahkan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Suhartinah


NIP.19731024 200003 2 003 NIP..19690110 198903 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
PUSKESMAS JETIS II
Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781 Telp. 0274 – 6460069
Alamat email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id

BUKTI PENERIMAAN MATERI

Hari : Jum'at
Tanggal : 28 November 2014
Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Kecamatan jetis
Acara : Deklarasi Stop BABS

No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

1 1 bendel 1
2 1 bendel
3 1 bendel 3
4 1 bendel
5 1 bendel 5
6 1 bendel
7 1 bendel 7
8 1 bendel
9 1 bendel 9
10 1 bendel
11 1 bendel 11
12 1 bendel
13 1 bendel 13
14 1 bendel
15 1 bendel 15
16 1 bendel
17 1 bendel 17
18 1 bendel
19 1 bendel 19
20 1 bendel
21 1 bendel 21
22 1 bendel
23 1 bendel 23
24 1 bendel
25 1 bendel 25
26 1 bendel
27 1 bendel 27
28 1 bendel
29 1 bendel 29
30 1 bendel
31 1 bendel 31
32 1 bendel
33 1 bendel 33
34 1 bendel
35 1 bendel 35

No Nama L/P Jabatan /Alamat Jumlah Terima Tanda Tangan

PINDAHAN 35 bendel
36 1 bendel
37 1 bendel 37
38 1 bendel
39 1 bendel 39
40 1 bendel
41 1 bendel 41
42 1 bendel
43 1 bendel 43
44 1 bendel
45 1 bendel 45
46 1 bendel
47 1 bendel 48
48 1 bendel
49 1 bendel 49
50 1 bendel
JUMLAH 50 bendel

Mengetahui Bantul
Kepala Puskesmas Jetis II Programer Kesehatan Lingkungan

Dyah Pangesti Utami,SKM,M.SE Kusnan, ST.M.Si


NIP.19731024 200003 2 003 NIP.19700311 199311 1 001

You might also like