LEUCEMIA E

A CAVIDADE
ORAL
Daniel  Ferreira,  João  Pinto,  Jorge  Castro,  José  Cunha,  Mariana  Martins,  Teresa   Lapa
Especialidades  Médicas  I  
Ano  Letivo  2015/2016
Leucemia e • Leucemia-­‐ Jorge  Castro

a Cavidade •
•
•
Tipos  de  Leucemia-­‐ José  Cunha
Tratamento  – Daniel  Ferreira

Oral
Complicações  na  cavidade  oral  – Mariana  Martins
• Leucemia  e  a  Odontopediatria – Teresa  Lapa
• Tratamento  dentário  em  pacientes  com  Leucemia  – João  Pinto
 Leucemia
Neoplasia maligna com origem nas células imaturas (células
estaminais) da medula óssea;

Caracterizado por uma produção de glóbulos brancos descontrolada

fazendo com que a medula óssea lance uma grande quantidade de
células brancas imaturas na corrente sanguínea;

Afeta: produção de hemácias, leucócitos e plaquetas.

Estas células defeituosas e cancerígenas percorrem todo o corpo,

podendo alojar-­‐se noutros órgãos como fígado, baço e rins causando
metástases.

Kumar,  R  et al
 Leucemia - Sintomas
Anemia -­‐ ocorre quando o número de glóbulos vermelhos no
sangue baixa. Pode causar cansaço, falta de ar;

Hemorragias – devem-­‐se a um reduzido número de plaquetas

em circulação, podendo causar facilmente feridas, hemorragias
gengivais e aparecimento de hemorragias na pele ou mucosas;

Infecções -­‐ Os linfócitos doentes não protegem contra infecções,

são ineficazes.

Aumento de volume dos gânglios linfáticos e do baço;

Febre;

Transpiração nocturna;

Perda  de  peso.

Kumar,  R  et al
Leucemias vs Linfomas
Leucemias

Neoplasias malignas das células hematológicas

(eritrócitos, leucócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos,
monócitos e linfócitos)) com população neoplásica
major no sangue periférico.

Linfomas

Neoplasias malignas das células linfoides sem componente

major no sangue periférico.
Leucemias vs Linfomas
Classificação  das  neoplasias  hematológicas

Linhagem  celular    (linfóide ou  mielóide)  +  Estadio  de  diferenciação  

consoante  o  estado  de  maturação.  Ex:  Se  forem  linfócitos  B  muito  
maduros  designa-­‐se  o  linfoma  de  plasmocitoma.

Modificações  fenotípicas
Morfológicas As  células  neoplásicas  expressam  
Citoquímicas   diferentes  moléculas  de  superfície  
Imunológicas consoante  o  seu  estado  de  
maturação.

Modificações  genotípicas
Próprias  – arranjos  de  Igs ou  TCR
Adquiridas  – translocações
 Tipos de Leucemia
De  acordo  com  a  rapidez:
Desenvolvimento  e   Desenvolvimento  e  
agravamento  lentos agravamento  rápidos
Crónica Aguda
(células  maduras  mas  
anormais)   (células  imaturas)
Pode  ser   Células  sanguíneas  
assintomática   muito  anómalas  e  
inicialmente disfuncionais

De  acordo  com  as  células  afetadas  (glóbulos  brancos):

Células  linfóides Células  mielóides

• Leucemia  linfocítica/linfoblástica • Leucemia  mielóide/mielogénica

Kumar,  R    et al
4  tipos  mais  comuns  de  Leucemia:
Leucemia  Linfocítica Crónica  (LLC)
Existem ainda outros tipos de
leucemia, mas manifestam-­‐se
• Mais  frequente  após  os  55  anos mais raramente.
• Raramente  afeta  crianças
• Maioritariamente  assintomática

Leucemia  Mielóide Aguda  (LMA)

• Afeta  adultos  e  crianças
Leucemia  Linfocítica Aguda  (LLA)

• Tipo  de  leucemia  mais  comum  em  

crianças
Leucemia  Mielóide Crónica  (LMC)
• Afeta  principalmente   adultos

Kumar,  R  et al
Leucemia  Linfocítica Aguda  (LLA)

Glóbulos  brancos   Acumulação  na   Rápida  

LLA Progressão
anormais medula  óssea

Células  anormais  libertados  na  corrente  

Possíveis   sintomas
sanguínea   com  destino  aos  ó rgãos

células  B  >  células  T -­‐células B: impedem

instalação de infeções.
-­‐células T: destroem
células infetadas.

Indivíduos  mais  afetados:

-­‐ <15  anos  (maioria  diagnosticada  entre  2-­‐4  anos)
-­‐ >45  anos  (menos  comum)

Kumar,  R  et al
Leucemia  Mielóide Aguda  (LMA)

Glóbulos  brancos   Acumulação  na   Rápida  

LMA Progressão
anormais medula  óssea

MAS: Células  anormais  imaturas   Incapazes de

não  se  desenvolvem criar infeções

Também  podem  ser  produzidos  glóbulos  VERMELHOS  e  PLAQUETAS  ANORMAIS. Crescimento  rápido

Tipo  mais  comum  de  leucemia  aguda!

8 subtipos  diferentes  (baseados  na  célula  de  origem):
• M0  – Mieloblástica (análise  especial) • M4  – Mielomonocítica
• M1  – Mieloblástica (sem  maturação) • M5  – Monocítica
• M2  – Mieloblástica (com  maturação) • M6  – Eritroleucemia
• M3  -­‐ Promielocítica • M7  – Megacarioblástica

Kumar,  R  et al;  Kim,  JR

Leucemia  Linfocítica Crónica  (LLC)
-­‐Gânglios  linfáticos
Linfócitos   anormais
Células  da  Medula   Sangue -­‐Fígado
óssea -­‐Baço

Dificuldade   a  
LLC  – Progressão  Lenta combater  infeções

Crónica  -­‐>  Linfócitos  anormais  demoram  muito  tempo  a  desenvolver  e  multiplicar-­‐se

Progressão  Lenta  -­‐>  Pode  demorar  vários  ANOS  a  tornar-­‐se  grave!

Afeta  idades  mais  avançadas  e  é  maioritariamente  assintomática.

Kumar,  R  et al
Leucemia  Mielóide Crónica  (LMC)
-­‐Gânglios  linfáticos
Linfócitos   anormais
Células  da  Medula   Sangue -­‐Fígado
óssea -­‐Baço

Dificuldade   a  
LMC  – Progressão  Lenta combater  infeções

Crónica,  MAS:  
Pode  passar  a  progredir  RAPIDAMENTE  -­‐>  Espalha-­‐se  a  quase  qualquer  órgão  do  corpo

Associa-­‐se  a  um  cromossoma  Philadelphia  (Ph)  anormal!

-­‐>10-­‐15%  de  todos  os  tipos  de  leucemia -­‐ABL sofre uma translocação (rearranjo)
9-­‐22 com a fusão de duas partes de
-­‐>  Idade  média:  67  anos
cromossomas 9 e 22 dando origem ao
cromossoma philadelphia.
Kumar,  R  et al
-­‐ABL e BCR fundem-­‐se no BCR/ABL.
 Tratamento

Popat ,   UR;  Kovacs,  MJ

 Tratamento
Indução  da  Remissão Alguns  meses

Exames  deixam  de  revelar  a  presença  de  células  

leucémicas

Prevenção  de  recaída De  alguns  

meses  a  mais  
de  2  anos
Consolidação Reindução Manuntenção

Popat,   UR;  Kovacs,  MJ

 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Indução  da  Remissão Pós-­‐Remissão Outros  cuidados  a  ter

Intensificação  das  
Citarabina ou  Aracytin Cateter  vascular
doses  da  quimioterapia
7-­‐10  dias

Transplante  de  medula  

Alopurinol
Idarrubicina ou   óssea
Daunorrubicina
Mylotarg Antimicrobianos

Medicamentos  que  
estimulam  a  produção  
normal  de  GB
Popat,   UR;  Kovacs,  MJ
 Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

Quando  entra  em  fase  aguda Predomínio  de  células   blásticas

na  medula  óssea
(fase  aguda)
Mesilato de  Imatinib
Mesilato de  Imatinib
(para  ajudar  a  
controlar)
Transplante  de  Medula  
Óssea  
LLA
(25%)
Transplante  de  células-­‐
Dasatinibe
tronco  hematopoiéticas LMA
(75%)

Popat,   UR;  Kovacs,  MJ

 Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) NOTA
A  causa  do  prognóstico  desfavorável  pode  ser  a  presença  do  
Indução  da  Remissão CROMOSSOMA  PHILADELPHIA (5%  das  LLA  de  infância  e  
25%  das  LLA  do  adulto).
• Idade
Avaliação   ↓
• Quadro  clínico
Usa-­‐se  Mesilato de  Imatinib em  conjunto  com  a  quimioterapia  
inicial • Resultados   laboratoriais
e  o  transplante   de  medula  óssea.
• Resposta   ao  tratamento   inicial

Outros  cuidados  a  ter

Tratamento   • Escolhido  
segundo  um   Cateter  vascular
adequado protocolo
Dieta
Transfusões
• 70%  das  crianças
A  fase  de  prevenção   Cura • 50%  dos  adultos Antibióticos
de  recaída  pode  durar  
aproximadamente  2   Antieméticos
anos.
Prognóstico   • Terapia   mais  agressiva
desfavorável   • Transplante   de  m edula  
Popat,   UR;  Kovacs,  MJ ou  recaída óssea
 Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

Pacientes  que  não  necessitam   Pacientes  que  necessitam  de  

de  tratamento tratamento

Pacientes  com  apenas   Fármacos Transplante

ligeiras  alterações  na  
contagem  das  células  
Fludarabina Transplante  de  medula  
sanguíneas óssea
Clorambucil
Doença  benigna Cladribina
Doxorrubicina
Prednisona
AVALIAÇÕES  MÉDICAS  
PERIÓDICAS Vincristina
Rituximab
Popat,   UR;  Kovacs,  MJ
Campath
 Complicações na cavidade oral
Podem  ser  classificadas  em  :

PRIMÁRIAS   -­‐ resultam  da  infiltração  direta  dos  tecidos  pelas  

células  leucémicas

SECUNDÁRIAS -­‐ associadas  com  a  anemia,  a  trombocitopenia  e  

a  granulocitopenia,  ou  seja,  resultado  da  invasão  da  medula  óssea  
e  substituição  das  células  saudáveis  pelas  células  neoplásicas.

TERCIÁRIAS -­‐ relacionadas  com  a  terapia  adotada  e  incluem  

efeitos  de  citotoxicidade direta  e  indireta

Carneiro,  FM  et al

 Primárias e Secundárias
Os  primeiros  sinais  ou  sintomas  da  leucemia  podem  ocorrer  na  cavidade  oral  ,  sendo  mais  comuns  nas  fases  agudas  da  
doença.

•Gengivite,
•Hiperplasia  gengival  – em  casos  graves  pode  levar  à  necrose  do  ligamento  periodontal
•Aumento  da  papila  e  da  gengiva  marginal
•Gengiva    friável/delgada  (sangra  com  facilidade)
•Hemorragia  (deficiência  no  processo  de  cicatrização)  
•Petéquias
•Ulceração  de  mucosa  no  palato,  assoalho  oral  e  língua

Imagens  de  hiperplasia gengival  ( em  

cima)  e  petéquias na  boca  (em  baixo)

Infecções  sistémicas  podem  surgir  a  partir  de  complicações  bucais,  colocando  em  risco  a  vida  do  paciente.

Carneiro,  FM  et al;  de  Sousa,  SC  et al

 Leucemia   Leucemia   Leucemia   Leucemia  
mielóide aguda mielóide crónica   linfocítica aguda linfocítica crónica
• Mucosa  pálida  (anemia)   • Aumento  da  gengiva  e   • Palidez da mucosa • Manifestações orais
• Hemorragias   do  tecido  mucoso   • Hemorragia gengival ou desta leucemia estão
espontâneas  (gengiva,   devido  à  infiltração  das   equimoses relacionadas com  fases
palato,  lábios  e  língua) células  leucémicas.   • Linfoadenopatia da avançadas da doença
• Ulceração  oral   cabeça e  pescoço • Inchaço local  com  ou
• Petéquias • Úlceras extensas sem úlceras e  dor
• Hiperplasia gengival   • Língua  esbranquiçada • Hemorragias
recorrentes
• Aumento do  palato
• Infiltração gengival

Francisconi,  C  et al
 Terciárias (quimioterapia)
Estima-­‐se  que  70%  dos  pacientes  com  doenças  neoplásicas recebem  quimioterapia  antineoplásica no  decorrer  
do  tratamento.
A  mucosa  oral  é  muito  sensível,  assim  como  as  estruturas  bucais,  aos  efeitos  tóxicos  destes  fármacos.  

40%  dos  pacientes  oncológicos  submetidos  a  quimioterapia  apresentam  complicações  orais,  podendo  ser    
decorrentes  da  estomatoxicidade direta  ou  indireta,  sendo  as  mais  comuns:  

Mucosite
Xerostomia
Infeções  oportunistas  (candidíase e  herpes)    à devido  à  imunossupressão.

Hespanhol,  FL  et al;  Carneiro,  FM  et al

Imagem  de  mucosite (esquerda)  e  de  candidiase (direita)

 Gráfico  das  manifestações  orais  encontradas  em  ambos  os  sexos  por  faixa  etária

Hespanhol,  FL  et al

 Mucosite Xerostomia Candidíase
• Inflamação  e  ulceração  da  mucosa  
oral,  causando  dor,  desconforto,   • É  apontada  como  a  2ª  complicação   • Doença oportunista causada pela  
disfagia e  debilidade  sistémica. oral  mais  incidente,  principalmente   proliferação  de  espécies   de  Candida,  
na  leucemia  e  no  sexo  feminino. principalmente a  C.  albicans.
• É  a  manifestação  oral  mais   • 3º  complicação  mais  incidente,  
incidente  em  ambos  o s  sexos. • A  h ipertermia  secundária  associada   também  na  leucemia  e  sexo  
à  terapia  também  promove  a   feminino
• Surge  uns   dias  após  o  inicio  do   xerostomia e  o  decréscimo  da   • Muitos dos  casos de  óbito  em  
tratamento,  e  pode  resultar  da   qualidade  e  quantidade  da  saliva. pacientes  com  cancro  resultam  da  
mielosupressão,  citotoxicidade septicemia  fúngica,  sendo  60%  dos  
direta dos  quimioterápicos,   • Afeta não  só  os  dentes  e  a  mucosa   casos  associados  a  infecções  
supressão   imunológica  ou   como  também  interfere  no   preexistentes.
hiperreatividade. conforto,  nutrição,  dificuldade  na  
fala,  deglutição  e  retenção  das  
próteses

Hespanhol,  FL  et al;  Carneiro,  FM  et al

Leucemia e a Odontopediatria
Diagnóstico Células  de   Sinais Clínicos Leucemia  Linfocítica Aguda  -­‐>  neoplasia  
Origem mais  frequente  da  infância
Crianças
Sintomas   Causa  mais  frequente  de  morte  por  
Leucemia Células  B   relacionados à   neoplasia  nas  crianças.
linfoblástica/linfocítica precursoras  na   reposição  de  
aguda de  células  B medula  óssea medula.   Taxa  de  95%  de  remissão  completa.
Pancitopenia.
Agressivo. Pior  prognóstico
1. Idade  <2  
Adolescentes  (>  ♂) 2. Aparecimento  na  adolescência  e  na  idade  
Células  T  
Massa  tímica  e  às   adulta
Leucemia linfoblástica precursoras  
vezes  com   3. Contagem  de  células  sanguíneas  
/linfocítica aguda de   (muitas vezes  
envolvimento da   periféricas  >  10000
células  T de origem  
medula. 4. Presença  de  aberrações  citogenéticas  
tímica)
Agressivo particulares.

Kumar,  R  et al
Manifestações Orais Pediátricas
As  manifestações  orais   Diagnóstico Infiltração  Leucémica Gengivas  e  Amígdalas
são  mais  frequentes  
nas  fases  de   Imunossupressão  e   Ulcerações,  
diagnóstico  e   Tratamento Tratamento   Sangramentos  e  
tratamento. Antineoplásico Infeções

Terapia  das  leucemias  -­‐>  alto  nível  de  complicações  sistémicas  e    bucais

O  dentista  deve  reconhece-­‐las  

de  forma  a  conhecer  o  
momento  em  que  deve  intervir  

Ventriglia,  M  et al;  Carneiro,  FM  et al

Manifestações Orais Pediátricas
Trombocitopenia
Neutropenia Infiltração  leucémica  direta
Granulócitos  comprometidos  

Hiperplasia  gengival  
generalizada  que  difere  
quanto  à  gravidade
+  COMUNS
Sangramento  e  hiperplasia  
gengival
Infeções  oportunistas
Alterações  ósseas

Lowal,   K  et al
Manifestações Orais Pediátricas
Anomalias  Dentárias  e  Maturação   Outras  complicações
Tratamento  anti-­‐neoplásico aumenta  o   Transplantados  de  medula  
risco  de  anomalias  dentárias  (agenesia,   Doença  de  enxerto  vs hospedeiro.
raízes  curtas  e  dilaceradas).  Maturação   • Eritema
dentária  afetada  em  relação  à  faixa  etária. • Erosão
• Ulcerações  da  mucosa
Saúde  Oral • Alterações  tipo  líquen
• Xerostomia
Pacientes em tratamento de
quimioterapia de fase de indução
Raro
-­‐> saúde oral, CPO e índices
• Infiltrações  leucémicas  na  
gengivais deteriorados.
mandíbula
• Trismo
Mudança  na  quantidade  e  
• Mucormicose
qualidade  da  saliva
• Aspergilose  Oral

Lowal,   K  et al
Manifestações orais pós-tratamento
Quanto mais jovem for o
paciente, maior parece ser a
possibilidade da quimioterapia
afetar a cavidade oral.

Efeitos colaterais em crianças

<12 anos aumentam em mais
do dobro.

Índice  mitótico  elevado  

nas  células  da  mucosa  
oral.  

Hespanhol,  FL  et al

Manifestações orais pós-tratamento

Hespanhol,  FL  et al

Tratamento Dentário
Durante  o  Tratamento  Anti-­‐ Depois  do  Tratamento  Anti-­‐
Neoplásico Neoplásico
Problemas  mais  frequentes Consultas  periódicas  com  intervalo    3-­‐6  meses.
Mucosite,  Sangramento  Gengival,  
Candidose,  Herpes,  Xerostomia e  Infeções Quando  em  remissão
Dor  ao  escovar  os  dentes. Tratar  como  um  paciente  normal.
Tratamentos  invasivos  -­‐>  hemograma
Tratamento
Bochecho  com  clorohexidina 2x  ao  dia Anomalias  orofaciais
Candida:  Nistatina Hipoplasia  do  esmalte,  paragem  no  
Herpes:  Acyclovir tópico desenvolvimento  dentário  e  distúrbios  na  
Saliva  artificial  e  pastilhas  elásticas  sem   maturação  do  dente.  -­‐>  Tratamentos  estéticos  
açúcar  podem  ser  prescritas  para  a   e  restauradores
xerostomia.
Risco  acrescido  de  desenvolver  carcinoma  
epidermóide oral  secundário  a  transplantes  de  
Lowal,   K  et al medula  alogénicos.
Tratamento dentário em pacientes
com Leucemia § Mucosite
§ Ulcerações
§ Disfunção  salivar
§ Infeções oportunistas
§ Candida albicans
§ Herpesviridae

§ Sangramento  gengival  (espontâneo)

§ Petéquias
Ulceração   e  necrose  em  áreas  de  doença  
periodontal  avançada  – Paciente  com  LLC
Hiperplasia  gengival  mandibular  em   § Linfadenopatia generalizada
paciente  com  LLA
§ Trombocitopenia
§ Hiperplasia  gengival
§ Mucosa  mais  pálida
Princípios
§ Índices  hematológicos
§ Neutrófilos   (<1000/mm3 )                                Terapia  profilática  com  antibióticos
§ Plaquetas (40000  -­‐ 600000/mm3 )                                   Necessidade  de  transfusão

§ Protocolos

§ Tipos  de  intervenção

§ Terapia  antineoplásica

§ Contexto  multidisciplinar

§ Objetivos
§ Prevenção  de  infeções;
§ Controlo  da  dor;
§ Manutenção  da  função  oral;
§ Gestão  de  complicações  da  terapia  antineoplásica

Zimmermann et.  al

Pré-quimioterapia
§ Direcionado às  necessidades  agudas

§ Exames  clínicos  e  radiográficos

§ Extrações
§ 10-­‐14  dias  antes
§ Dentes  não  restauráveis
§ Se  houver  envolvimento   pulpar

§ Instruções  H.O.:
§ Escovagem  dentária
§ Uso  de  fio  dentário
§ Massagem  gengival  pós-­‐escovagem Toljanic et.  al:
Conduziram   um  estudo  em  que  se  concluiu   que  o  
§ Aplicação  de  flúor  e  selantes de  fissura tratamento  de  lesões  odontológicas   pode  ser  adiado  
até  depois   da  quimioterapia
§ Eliminar  possíveis  fontes  de  infeção e  trauma
Elad et.  al,  Sonis et.  al,  Little et.  al,  Toljanic et.  al,  Haytac et.  al,  US  

§ Terceiros  molares National Cancer Institute,  American Academy of Pediatric Dentistry

Zimmermann et.  al

Durante a quimioterapia
§ Especial  atenção  à  divisão  entre  pacientes  de  alto,  moderado  e  
baixo  risco

§ Risco  elevado
§ Colutórios,  soluções  anti-­‐sépticas  e  administração  IV  de  antibióticos
§ Clorohexidina,   Nystatin (Candida albicans),  Acyclovir (Herpesviridae)

§ Risco  moderado  e  baixo

§ Evitar  maior  parte  dos  tratamentos  (apenas  tipo  I,  II,  III  e  IV),  sendo  apenas  
realizados  antes  ou  21  dias  depois  do  início
§ Profilaxia  antimicrobiana

§ Controlo  do  sangramento

§ Agentes  vasoconstritores
§ Epinefrina
§ Gaze  e  Rolos  de  algodão
§ Agentes  hemostáticos  com  colagénio
§ Ácido  tranexâmico

Candidíase  p seudomembranosa do  p alato   -­‐ colonização   Candida

Zimmermann et.  al
Pós-quimioterapia
§ Após  2  anos  livre  da  doença  se  pode  considerar  um  baixo  risco  e  
recomeçar  um  tratamento  normal

§ Recomeço  do  tratamento  ortodôntico

§ Intervenções  do  tipo  V  e  VI  com  restrições,  mas  exequíveis
§ Atenção  contínua  aos  índices  hematológicos
§ Cirurgia  ortognática, colocação  de  implantes  e  outros  
procedimentos  mais  invasivos
§ Cuidados  com  a  higiene   oral
§ Pasta  com  flúor
§ Consultas  regulares  ao  Médico  Dentista,  mais  frequentes  que  de  um  paciente  
comum

Zimmermann et.  al

Complicações dos tratamentos

Endodontia  falhada  num  p aciente  com  LMA  – ulceração  e  

necrose  gengival Abcesso  p eri-­‐implantar  em  paciente  diagnosticado  com  LMA  nas  2  semanas  seguintes

Lerman M  et.  al

Gestão dos tratamentos

Francisconi et.  al

Perguntas

Qual  o  tipo  de  leucemia  mais  comum  em  crianças?

1. Leucemia  Linfocítica Crónica

2. Leucemia  Mielóide Crónica
3. Leucemia  Linfocítica Aguda
4. Tricoleucemia
5. Leucemia  Mielóide Aguda
Perguntas

Qual  a  complicação  terciária  mais  incidente?

1. Mucosite
2. Xerostomia
3. Herpes
4. Candidíase
5. Sangramento  gengival
Referências Bibliográficas
• Carneiro FPdS, LC; Cruz, RA. Manifestações Bucais das Leucemias agudas na infância. Arq bras odontol. 2008;4(1):40-­‐54.
• de Souza Costa SS, AM, Macedo, IAB. Conhecimento de manifestações orais da leucemia e protocolo de atendimento odontológico.
Revista de odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. 2011;23(1):70-­‐8.
• Francisconi CF, Caldas RJ, Oliveira Martins LJ, Fischer Rubira CM, da Silva Santos PS. Leukemic Oral Manifestations and their
Management. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2016;17(3):911-­‐5.
• Hespanhol FT, EMB; Teixeira, HGC. Manifestações Bucais em pacientes submetidos a quimioterapia. Ciênc saúde coletiva. 2010;15(1).
• Kim JR, Cho YU, Bae MH, Kim B, Jang S, Seo EJ, et al. Myelodysplasia-­‐Related Features of Acute Myeloid Leukemia Evolving From
Philadelphia-­‐Negative Myeloproliferative Neoplasms. Annals of laboratory medicine. 2016;36(4):377-­‐9.
• Kovacs Mea. Temas em psico-­‐oncologia. São Paulo: Summus; 2008.
• Lowal KA, Alaizari NA, Tarakji B, Petro W, Hussain KA, Altamimi MAA. DENTAL CONSIDERATIONS FOR LEUKEMIC PEDIATRIC
PATIENTS: AN UPDATED REVIEW FOR GENERAL DENTAL PRACTITIONER. Materia Socio-­‐Medica. 2015;27(5):359-­‐62.
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