FIABILIDAD INTEREXAMINADOR DE LOS TEST DE

MOVILIDAD SEGMENTARIA EN LA COLUMNA LUMBAR

El dolor lumbar es una de las afecciones más comunes y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención
Primaria. Para tratar satisfactoriamente a un paciente con dolor lumbar es imprescindible realizar una correcta
anamnesis y, sobre todo, una buena exploración física junto a un diagnóstico fisioterápico. Es necesario evaluar la
función del paciente para poder determinar la etiología de ese dolor lumbar. ¿De qué nos sirve disminuir el dolor si
no sabemos la causa y si no cambiamos la función? Nos veremos condenados a la recidiva o la cronificación del
dolor lumbar.

En nuestro estudio nos basaremos en los test manuales de movilidad pasiva forman parte de lo que es conocido
como terapia manual o Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica (OMT). Estos test se basan en la sensibilidad del
fisioterapeuta, en la capacidad que tiene de sentir el movimiento segmentario, y por esto pueden generar dudas
sobre su fiabilidad. Creemos en la eficacia de estas pruebas cuando se realizan de forma correcta y queremos
demostrarlo con este estudio; con test realizados de acuerdo con la técnica de OMT en decúbito lateral, pero no sólo
en flexo-extensión sino también en rotación y con la valoración del juego articular translatorio y sobre personas
sanas, ya que la importancia aquí reside en la sensibilidad del fisioterapeuta y no en lo que refiere el paciente.

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

La hipótesis de este estudio es demostrar que los test para valorar la movilidad segmentaria de la columna lumbar
son fiables a la hora de diferenciar un segmento normal de uno hipomóvil o hipermóvil. De estos test depende el
enfoque del tratamiento del paciente y por eso nuestro objetivo es demostrar que los resultados son similares entre
examinadores, pudiendo establecer así pautas de evaluación con una serie de pruebas de las que existe evidencia
científica de su fiabilidad.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 Muestra del estudio

Es realizada una selección de la muestra; 30 sujetos voluntarios con edades comprendidas entre 19 y 59 años
(29,65 media de edad), 16 hombres y 14 mujeres, contestan un cuestionario previo para excluir a aquellos sujetos
que no cumplan las condiciones requeridas para el estudio. Son incluidos sujetos asintomáticos sin historia
significativa previa de dolor lumbar. Sin embargo, todas aquellas personas que presenten patología respiratoria,
cardiovascular, psiquiátrica, neurológica, tumoral, infecciosa, etc. así como mujeres embarazadas y sujetos con dolor
lumbar, patología discal, muscular y articular (artritis, artrosis,), espondilolistesis, traumatismos y cirugías vertebrales,
etc. son excluidos del estudio.

3.2 Intervenciones

Descripción de los test

Nos basamos en los test manuales de movilidad pasiva que forman parte de lo que es conocido como Terapia
Manual/Manipulativa Ortopédica (OMT). Se trata de tres test pasivos en decúbito lateral con los que valoramos la
movilidad segmentaria de L4-L5 y L5-S1en flexión, extensión, rotación y juego articular translatorio con el objetivo de
valorar la cantidad y calidad del movimiento de flexión, incluyendo la sensación terminal de éste.

La valoración de los test es la misma para todos los sujetos y es establecida por los examinadores antes de
realizarlos. Los resultados de estos test pueden revelar hipomovilidad, definida como menos movimiento de lo
normalmente establecido, o hipermovilidad, definida como más movimiento de lo normalmente establecido, pero
también puede indicar una movilidad normal. Los test son valorados sobre 3 puntos en la escala ordinaria con:

1 indicando hipomovilidad
2 indicando movilidad normal

3 indicando hipermovilidad

Los tres test son realizados en ambos son los segmentos a valorar en este estudio. Pero también valoramos la
movilidad de los segmentos superiores de la columna lumbar para poder establecer un criterio adaptado a cada
sujeto.

Fig. 1: Test Flexión Fig. 2: Test Extensión Fig. 3: Test Rotación Fig. 4: Juego Articular

3.3 Procedimientos

Las fisioterapeutas van a seguir el mismo protocolo con todos los sujetos para así evitar someter a cambios los
resultados.

El protocolo es el siguiente:

 Observar la posición del sujeto (sedestación, bipedestación)

Primero observamos la posición del sujeto en bipedestación; nos colocamos detrás de éste y valoramos su posición
estática y la de su columna lumbar.

Posteriormente solicitamos movimientos activos de flexión-extensión, rotaciones e inclinaciones de tronco hacia

ambos lados apuntando posibles alteraciones de la movilidad, (hipermovilidad, hipomovilidad) desviaciones de la
columna,etc.

A continuación se repite el mismo procedimiento pero esta vez en sedestación.

 Buscar posición de reposo del sujeto

Se entiende posición de reposo como la posición (normalmente tridimensional) donde las estructuras periarticulares
se encuentran más relajadas, y por ello, donde permiten un mayor rango de juego articular.

Esta es la posición que la fisioterapeuta va a tomar como referencia antes de realizar el test a cada sujeto. Ambas
examinadoras deben tenerla en cuenta como posición de partida procurando ajustarla para minimizar las posibles
variaciones del test, ya que la cantidad de movimiento y el juego articular de la columna lumbar dependerá de cuál
es su posición de reposo.

Reproducimos la posición de reposo en decúbito lateral, por ello, para encontrarla debemos:

- Posicionar la articulación aproximadamente en la posición de reposo descrita, que es una ligera lordosis.

- En esta posición aplicar los test de movilidad segmentaria pudiendo reposicionar en mayor o menor flexión,
extensión o rotación aplicando de nuevo los test.

 Realización del test

Es importante que ambas examinadoras cumplan con el protocolo establecido, para así minimizar las posibles
variaciones en los resultados y no dar pie a confusiones en la interpretación de los coeficientes de fiabilidad. Por ello
antes de realizar los test se establecen las siguientes generalidades:

 Partir de la misma posición de reposo del paciente en cada test.

 Utilizar los mismos materiales prestando atención en su colocación y el uso requerido.

3.4 Materiales

- Camilla Terapia Manual: debe tener regulador de altura para facilitar la posición de la fisioterapeuta a la hora de
realizar los test y así no haya posibles variaciones de los resultados.

- Rulo cilíndrico: debe tener la altura suficiente para compensar la posible inclinación lateral de la columna lumbar del
sujeto a la hora de colocarse en decúbito lateral. Éste es colocado siempre en la misma posición para el mismo
sujeto cuando realice el test cada fisioterapeuta.

3.5 Métodos estadísticos

El acuerdo y desacuerdo entre las dos fisioterapeutas se calculó mediante el coeficiente kappa. El coeficiente kappa
es una medida de proporción del acuerdo potencial tras eliminar el azar.

El coeficiente kappa tiene un valor máximo de 1 cuando el acuerdo alcanzado es perfecto, un valor de 0 indicando
que el acuerdo sólo se debe al azar y un valor negativo cuando no hay acuerdo ni siquiera debido al azar. En este
estudio se ha empleado la siguiente escala para determinar la idoneidad del coeficiente kappa: por debajo de 0,5
representa fiabilidad baja: de 0,50 a 0,75 fiabilidad moderada y más de 0,75 fiabilidad alta15. Las cifras estadísticas
y el cálculo de este coeficiente se realizaron mediante un programa estadístico llamado SPSS 15.0 para Windows.

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

A continuación se muestra una tabla en la que se resume el procesamiento de los casos/sujetos:

Resumen del procesamiento de los casos

Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
Flexión-extensión-
30 100,0% 0 ,0% 30 100,0%
rotación-juego art.

Se evaluó cada uno de los test por separado y haciendo diferenciación también en el segmento vertebral. Más
adelante se muestran las tablas de contingencia y los coeficientes kappa calculados para cada una de las pruebas y
para cada segmento.

El test de movilidad segmentaria de flexión para el segmento L4-L5 es el que mejores resultados ha obtenido ya que
el valor de kappa es de 1, el máximo posible, lo que indica que las examinadoras estuvieron de acuerdo en los 30
casos (Tabla 1).

Tabla 1. Tabla de contingencia Flexión en L4-L5 examinadora A * Flexión en L4-L5 examinadora B

Flexión en L4-L5 examinadora B

hipomóvil Normal Total Hipermóvil
Flexión en L4-L5
examinadora A
hipomóvil 1 0 0 1
normal 0 23 0 23
hipermóvil 0 0 6 6
Total 1 23 6 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa 1,000 ,000 6,212 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

El test de movilidad segmentaria de flexión en L5-S1 también ofrece buenos resultados. El valor de kappa es 0,78
que significa que tiene una fiabilidad alta y se observa que de 30 sujetos, las examinadoras sólo estuvieron
desacuerdo en 4 (Tabla 2).

Tabla 2. Tabla de contingencia Flexión L5-S1 examinadora A * Flexión L5-S1 examinadora B

Flexión L5-S1 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Flexión L5-S1
examinadora A hipomóvil 9 0 0 9
normal 3 13 0 16
hipermóvil 0 1 4 5
Total 12 14 4 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,781 ,102 5,760 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

En el test de movilidad segmentaria de extensión en el segmento L4-L5 se puede observar que al igual que en el
anterior, las examinadoras sólo estuvieron desacuerdo en 4 casos. El valor de kappa es igual a 0,67 lo que indica
una fiabilidad moderada pero que se acerca a los valores de fiabilidad alta (Tabla 3)

Tabla 3. Tabla de contingencia Extensión L4-L5 examinadora A * Extensión L4-L5 examinadora B

Extensión L4-L5 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Extensión L4-L5
examinadora A hipomóvil 1 0 0 1
 normal 0 20 3 23
hipermóvil 0 1 5 6
Total 1 21 8 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,674 ,151 4,211 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

El test de movilidad segmentaria de extensión en L5-S1 obtiene mejores resultados ya que el coeficiente kappa en
aquí es de 0,89, lo que está próximo al máximo y por ello diremos que tiene una fiabilidad alta. En la Tabla 4 vemos
los acuerdos y desacuerdos, observando que los desacuerdos son solamente 2 de los 30 casos.

Tabla 4. Tabla de contingencia Extensión L5-S1 examinadora A * Extensión L5-S1 examinadora B

Extensión L5-S1 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Extensión L5-S1
examinadora A hipomóvil 5 0 0 5
normal 0 10 1 11
hipermóvil 0 1 13 14
Total 5 11 14 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,892 ,074 6,562 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

En los test de rotación y juego articular el coeficiente kappa muestra valores más bajos y en las tablas de
contingencia se observa que hay mayor desacuerdo entre las examinadoras.

El test de movilidad segmentaria en rotación presenta una gran diferencia entre los segmentos. En L4-L5 el valor de
kappa es igual a 0,61 (fiabilidad moderada) y en L5-S1 es igual a 0,45 (fiabilidad baja), el cual es el valor inferior
obtenido en todos los test. A continuación se exponen las tablas (Tabla 5, Tabla 6) de ambos segmentos donde se
observan claramente las diferencias.

Tabla 5. Tabla de contingencia Rotación L4-L5 examinadora A * Rotación L4-L5 examinadora B

Rotación L4-L5 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Rotación L4-L5
examinadora A hipomóvil 1 1 0 2
 normal 0 19 3 22
hipermóvil 0 1 5 6
Total 1 21 8 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,613 ,155 3,992 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Tabla 6. Tabla de contingencia Rotación L5-S1 examinadora A * Rotación L5-S1 examinadora B

Rotación L5-S1 examinadora B

hipomóvil Normal Total hipermóvil
Rotación L5-S1
examinadora A hipomóvil 3 0 0 3
normal 4 11 3 18
hipermóvil 0 3 6 9
Total 7 14 9 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,451 ,141 3,457 ,001
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Por último el test de juego articular muestra una fiabilidad moderada ya que los resultados del valor de kappa son
similares en ambos segmentos. En L4-L5 el valor de kappa es 0,64 y en L5-S1 es 0,63. A continuación se exponen
las tablas (Tabla 7, Tabla 8) de ambos segmentos donde se observan claramente las diferencias.

Tabla 7. Tabla de contingencia Juego articular L4-L5 examinadora A * Juego articular L4-L5 examinadora B

Juego articular L4-L5 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Juego articular L4-L5
examinadora A hipomóvil 0 1 0 1
normal 1 21 1 23
hipermóvil 0 1 5 6
Total 1 23 6 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,641 ,159 3,980 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Tabla 8. Tabla de contingencia Juego articular L5-S1 examinadora A * Juego articular L5-S1 examinadora B

Juego articular L5-S1 examinadora B

hipomóvil normal Total hipermóvil
Juego articular L5-S1
examinadora A hipomóvil 4 1 0 5
normal 3 10 1 14
hipermóvil 0 2 9 11
Total 7 13 10 30

Medidas simétricas

Error típ.
Valor asint.(a) Taproximada(b) Sig. aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,634 ,121 4,795 ,000
N de casos válidos 30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

5. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La evaluación segmentaria de la movilidad es sólo una parte de la exploración del sujeto, y aunque un único test no
va a dar un diagnóstico, si que puede orientar hacia el tratamiento del paciente. Un test de movilidad global activo
puede ser útil como orientación en el inicio de la exploración, pero no podemos conformarnos con esto, debemos ir
más allá. En este estudio, previo a la realización de los test, se hizo una valoración de los movimientos activos en la
que cada examinadora anotaba sus apreciaciones que, en la mayoría de los casos, se confirmaban con los test de
movilidad segmentaria.

Este tipo de evaluación manual depende en gran medida del examinador. Se pueden considerar subjetivos porque
se basan en la sensibilidad de la palpación del fisioterapeuta, que incluso habiendo terminado los estudios de OMT,
difiere mucho de unos a otros. Ambas examinadoras han estudiado y practicado el método juntas, por ello los test
están bastante estandarizados y de ahí que obtengan resultados similares en algunos de ellos.

Por otro lado, la buena ejecución del test se ve influenciada por el sujeto a valorar. La complexión, la edad, la
colaboración del paciente, etc. son factores a tener en cuenta. Las examinadoras coinciden en que resulta más fácil
la palpación y ejecución del test en sujetos de menor edad y, por supuesto, de complexión delgada. Un dato a
resaltar, aunque no esté reflejado en los resultados, es que los hallazgos de hipomovilidad coincidían en la mayoría
de los casos con personas de mayor edad.

Debemos tener en cuenta, además del examinador y del sujeto examinado, el segmento a valorar. Se han obtenido
valores de kappa más elevados en el segmento L4-L5, excepto en el test de extensión. Dependiendo del movimiento
que se realiza, creemos que la palpación puede ser más fácil en un segmento que en otro. Por ejemplo en el test de
rotación en L5-S1, el haber obtenido valores más bajos puede deberse a que la movilidad que llega a ese segmento
realizando una rotación desde craneal es menor y tenemos menos percepción del movimiento real que se produce.
Sin embargo, en la movilidad a la flexión de ambos segmentos hemos obtenido valores de kappa altos y puede ser
debido a que es un test más sencillo de realizar y las examinadoras están más entrenadas en este movimiento.
Los buenos resultados obtenidos en los valores de kappa han podido estar facilitados por el tipo de escala utilizada.
Una escala de tres valores no deja mucho margen de error, la concordancia entre examinadoras es mayor que si se
utiliza una escala con más valores, y creemos que puede ser uno de los factores que ha hecho que obtengamos
mejores resultados que otros estudios del mismo tipo que se han realizado.

Otro factor a resaltar es el tamaño muestral. Hemos encontrado dificultades en el cálculo de la muestra y hemos
realizado el estudio con un número de personas establecido por nuestros propios criterios. Esto ha podido alterar los
resultados obtenidos en el estudio, pues si fuese una muestra mayor quizás los valores de kappa hubiesen sido
diferentes. No sabemos si es una muestra que se pueda extrapolar a toda la población. Creemos en la necesidad de
seguir trabajando en este campo y realizando estudios similares ya que la base del triunfo de un tratamiento
fisioterápico está en el diagnóstico y en una buena exploración a fondo del problema. Para conseguir esto
necesitamos tener una batería de test de los que nos podamos fiar, test de los que haya evidencia que son fiables e
incluso tener protocolos de actuación a la hora de explorar y poder llegar al diagnóstico fisioterápico correcto.

6. CONCLUSIONES

En el presente estudio, en el conjunto de todos los test, obtenemos una fiabilidad alta-moderada; en el test de flexión
y de extensión, para ambos segmentos, obtenemos una fiabilidad alta. En el test de juego articular obtenemos una
fiabilidad interexaminador moderada para ambos segmentos, sin embargo, en rotación los resultados no son tan
buenos, calificamos la fiabilidad como baja.

Este estudio complementa a trabajos realizados anteriormente, algunos de ellos reflejados en la bibliografía, pero
aun así creemos en la necesidad de realizar más estudios de este calibre que ayuden a conseguir una mayor
eficacia en los diagnósticos fisioterápicos para la inestabilidad de la columna lumbar.

Consideramos oportuno realizar estudios cuya muestra de test sea mayor, de esta manera, si se demuestra su
validez, podrán servir como protocolo a la hora de conocer la función de la columna lumbar.

Además es necesario que eduquemos nuestra sensibilidad a la hora de palpar, que ampliemos nuestros
conocimientos y practiquemos más las técnicas para ser efectivas en nuestros diagnósticos y consecuentes
tratamientos.

Por último, con la información que los datos anteriores reflejan, esperamos que futuros estudios estén orientados a
complementar éste presente, así como que el conjunto de test que ha sido valorado esté presente a la hora de
realizar una exploración fisioterápica específica en la columna lumbar.