STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA 2.

Pelayanan Kesehatan dan Sosial

Jl. Beliang No. 110 Kota Palangka Raya a. Apakah ada posyandu lansia:
Telp. (0536) 3227707 Fax. (0536) 3227707 Ada Tidak ada
b. Jumlah kader : ……. Orang
c. Pengalaman mengikuti pelatihan kader :
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA Pernah Belum Pernah
d. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan :
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….  Posyandu lansia : (hari, tanggal, tempat)
Nim : ………………………………………………………. ………………………………………………………………..
Tempat Praktek : ……………………………………………………….  Kegiatan kelompok : (senam, pengajian, arisan, rekreasi, dll)
Tanggal Pengkajian & Jam : ………………………………………………………. ………………………………………………………………...
A. DATA UMUM : 3. Transportasi, Keamanan dan Keselamatan
1. Identitas Lansia a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan lansia :
Nama : Aman Tidak Aman
Alamat : b. Keamanan lingkungan :
Jenis kelamin :
Pos keamanan Pencegahan kebakaran
Umur :
c. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan, lingkungan yang beresiko terjadinya
Status perkawinan :
kecelakaan pada lansia. Sebutkan :
Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………
Agama :
Pendidikan terakhir :
4. Politik dan pemerintahan
Tinggal di rumah : (sendiri, bersama anak/cucu, dll) :
 Struktur : Organisasi Posyandu lansia/karang werda/panti werda
B. DATA SUB SISTEM  Keikutsertaan kelompok lansia dalam program-program kesehatan ada/tidak ada.
1. Lingkungan fisik Sebutkan : ……………………………………………………………………………….
Konstruksi Tembok Papan Gedek
Luas rumah 5m 7m >10m 5. Pola Komunikasi lansia
Lantai Keramik Semen Papan  Sarana komunikasi yang digunakan
Penerangan Listrik Strongki Templek …………………………………………………………………………………………..
Pencahayaan Terang Cukup Kurang  Pola komunikasi antar lansia / dengan anggota keluarga
…………………………………………………………………………………………..
Ventilasi Bersih Cukup Kurang
 Penyebaran informasi kegiatan lansia
Kebersihan bersih Cukup Kurang
…………………………………………………………………………………………..
Jumlah ruangan 2 3 >3
 Komunikasi dengan Puskesmas, RW, Kelurahan
Jenis ruangan Kamar Los Tanpa kamar
…………………………………………………………………………………………..
6. Ekonomi
a) Sarana Sumber Air Bersih PDAM sumur sungai a. Sumber pendanaan Posyandu lansia/karang werda/panti werda
b) Sarana pembuangan sampah Ada Tidak ada Pemerintah …………………………
c) Sarana pembuangan kotoran manusia WC Sendiri WC umum Swadaya….…………………………
Sungai b. Status pekerjaan lansia
d) Sarana mandi KM sendiri KM umum Sungai Pensiunan PNS Swasta
e) Sarana SPAL Ada Tidak ada Lain-lain,sebutkan…………….……..

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 1

 c. Tingkat pendapatan lansia Persepsi klien terhadap penyakitnya (bila ada) : .........................................................................
<1 Jt >1 Jt tidak ada Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ...........................................................................................
Lain-lain................................. Sistem nilai kepercayaan : ...........................................................................................................
d. Saranaekonomi yang tersedia di masyarakat Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensinya) :
Pasar Ya Tidak
D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Toko Ya Tidak Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Warung Ya Tidak Frekuensi makan :  1 x / hr  2 x / hr  3 x / hr  tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan :  1 porsi habis  ½ porsi < 1/2 porsi
C. Data Status Kesehatan Usia Lanjut :  lain-lain,jelaskan : ..............................................
1. Riwayat Kesehatan Jenis makanan yang dikonsumsi sehari-hari : ............................................................................
Keluhan yang dirasakan saat ini : ................................................................................... Kebiasaan sebelum makan : ......................................................................................................
......................................................................................................................................... Keluhan : ..................................................................................................................................
Nyeri dada Pusing Batuk Masalah : ..................................................................................................................................
Gatal Diare Jantung berdebar 1) Pola Pemenuhan Kebutuhan Cairan :
Panas Nyeri sendi Penglihatan tidak kabur Frekunsi minum : < 4 gelas/hr  4-8 gelas/hr > 8 gelas/hr
Lain-lain :................................ Alasan < 4 gelas/hr :  Takut kencing malam hr  Tidak merasa haus
 Kebiasaan minum sedikit  Persediaan air minum terbatas
 lain-lain .....................................
Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir : ................................................................................
Jenis minuman :  Air putih  Teh  Kopi  Susu
Riwayat kesehatan sekarang : .....................................................................................................
 Lainnya, ....................................................
Upaya mengatasi keluhan :.........................................................................................................
Keluhan :............................................................................................................................ ....
Masalah : ..................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
2) Pola Aktivitas Dan Istirahat :
1 Riwayat alergi: Obat
Pengggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
Makanan
 Santai  Diam saja  Merawat cucu  Lainnya:.................................
Kosametik Kegiatan produktif yang sering dilakukan :  Keterampilan tangan  Berkebun
Lainnya..................................................  Melakukan pekerjaan rumah tangga
Jika ada, reaksi : ........................................................................................................................  lainnya : ................................................
2 Riwayat kecelakaan : Tidak ada Ada, sebutkan...................................... Jumlah waktu tidur : < 4 jam  4-6 jam > 6 jam
3. Riwayat di rumah sakit (bila pernah) : ............................................................................ Gangguan tidur berupa :  Insomnia  sering terbangun  Sulit mengawali
4. Riwayat pemakaian obat (jenis,dosis,reaksi) :..................................................................  Sering kencing  Tidak ada gangguan
5. Penyakit lain yang diderita saat ini : ...............................................................................  Lainnya:...............................................
Sesak nafas Nyeri sendi/linu/rematik Jantung Keluhan : .................................................................................................................................
Diare Penyakit kulit DM Masalah : .................................................................................................................................
Hipertensi Lain-lain,...................................................... 3) Pola Eliminasi BAB :
Lama sakit :............................................ Frekuensi :  1 x/hr  2 x/hr  lainnya :...............................................
Konsistensi :  Encer  Lembek  Keras
3. Riwayat Psikososial dan Spiritual Gangguan BAB :  Inkontinensia alvi  Konstipasi  Diare
Orang terdekat dengan klien : ....................................................................................................  Tidak ada gangguan
Masalah yang mempengaruhi klien : .......................................................................................... Pengalaman pengguanaan laksatif :  Ya  Tidak
Mekanisme koping terhadap stress : ........................................................................................... Alasan jika ya : .......................................................................................................................
 Pemecahan masalah  Minum obat  Tidur Keluhan : ................................................................................................................................
 Makan  Cari pertolongan  Lainnya,sebutkan............... Masalah : .................................................................................................................................

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 2

 4) Pola Eliminasi BAK : I. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
Frekuensi :  1-3 x/hr  4-6 x/hr  lainnya :........................................ 1. Kepala
Warna urine :  kuning jernih  putih jernih  kuning keruh Kebersihan : ......................................................................................................................
Gangguan BAK :  inkontinensia urine  retensio urine Kerontokanrambut : ......................................................................................................................
 lainnya : .................................... 2. Mata
Keluhan : ................................................................................................................................ Konjungtiva : ......................................................................................................................
Masalah : ................................................................................................................................. Sklera : ......................................................................................................................
5) Pola Pemenuhan Kebersihan Diri : Strabismus : ......................................................................................................................
Mandi :  1 x/hr  2 x/hr  3 x/hr  lainnya :....................... Penglihatan : ......................................................................................................................
Sikat gigi :  1 x/hr  2 x/hr  tdk pernah, alasan :......................... Peradangan : ..............................................................................................................
Menggunakan pasta gigi :  ya  tidak Riwayat katarak : ..............................................................................................................
Keramas :  tidak pernah  1-2 x/minggu > 3 x/minggu Penggunaan alat bantu penglihatan
Kebiasaan berganti pakaian :  1 x/hr  2 x/hr  lainnya, jelaskan :............ 3. Hidung
Keluhan : ...................................................................................................................................... Bentuk : ..............................................................................................................
Masalah : ...................................................................................................................................... Peradangan : ..............................................................................................................
Penciuman : ..............................................................................................................
E. PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI Mulut dan tenggorokan : ..............................................................................................................
1. Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat : Kebersihan : ..............................................................................................................
 Sudah mengerti dan jelas  sudah mengerti tetapi kurang jelas  belum mengerti Gigi palsu : ..............................................................................................................
2. Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita ? Mukosa : ..............................................................................................................
 Sudah mengerti dan jelas  sudah mengerti tetapi kurang jelas  belum mengerti Peradangan/stomatitis : ..............................................................................................................
3. Apaka anda mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut? Gigi geligi : ..............................................................................................................
 Sudah mengerti dan jelas  sudah mengerti tetapi kurang jelas  belum mengerti Radang gusi : ..............................................................................................................
4. Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut? Kesulitan mengunyah : ..............................................................................................................
 Sudah mengerti dan jelas  sudah mengerti tetapi kurang jelas  belum mengerti Kesulitan menelan : ..............................................................................................................
4. Telinga
F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebersihan : ..........................................................................................................................
Kebiasaan merokok : > 3 Batang sehari < 3 Batang sehari  Tidak merokok Peradangan : ..........................................................................................................................
Kebiasaan minum alkohol :  Tidak pernah Kadang-kadang  Sering Pendengaran : ...........................................................................................................................
Kebiasaan minum kopi :  Ya  Tidak  1 gelas/hari Alat bantu : ..........................................................................................................................
 2 gelas /hari > 3 gelas /hari Daun telinga : ..........................................................................................................................
Pembesaran kelenjar thyroid : .......................................................................................................
Kaku kuduk : ..........................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN FISIK LANSIA 5. Dada
Tanda-tanda vital Bentuk dada : .........................................................................................................................
◦ Retraksi : .........................................................................................................................
Tekanan darah : mmhg Suhu : c
Nadi : x/menit Respirasi : x/menit Wheezing : .........................................................................................................................
Berat badan : Kg Tinggi badan : cm Ronchi : .........................................................................................................................
6. Abdomen
H. STATUS FISIOLOGIS Bentuk : .........................................................................................................................
Penampilan : Nyeri tekan : .........................................................................................................................
Postur tulang belakang lansia :  Tegap  Membungkuk  Kifosis Kembung : .........................................................................................................................
 Skoliosis  Lordosis Bising usus : .........................................................................................................................
Massa : .........................................................................................................................

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 3

7. Genetalia Tidak
Kebersihan : ........................................................................................................................ Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan 3 Selalu Sering Jarang
No Pernah
bulan terakhir berkaitan dengan fungsi Nilai :3 Nilai : 2 Nilai :1
Haemorhoid : ........................................................................................................................ Nilai : 0
Hernia : ........................................................................................................................ D Fungsi Jantung
Prolaput : ........................................................................................................................ 1. Jantung berdebar – debar
Lecet : ........................................................................................................................ 2. Cepat lelah
8. Integumen 3. Nyeri Dada
Kebersihan : ....................... E Fungsi Pencernaan
Warna : ....................... 1. Mual/muntah
Kelembaban : ....................... 2. Nyeri ulu hati
Gangguan pada kulit : ....................... 3. Makan dan minum banyak
9. Ekstremitas 4. Perubahan kebiasaan BAB
Kekuatan otot → skala 1-5 :……………...
(mencret/sembelit)
Rentang gerak : Maksimal/Terbatas
G Fungsi Pergerakan
Deformitas : Ya/Tidak, Jelaskan.................................................................
1. Nyeri kaki saat berjalan
Tremor :  Ya  Tidak
2. Nyeri pinggang / tulang belakang
Edema kaki :  Ya  tidak
Penggunaan alat bantu :  Ya, jenis..........................  Tidak 3. Nyeri persendian/ bengkak
Refleks : H Fungsi Persyarafan
Otot Kanan Kiri 1. Lumpuh/kelemahan pada kaki / tangan
Biceps 2. Kehilangan rasa
Triceps 3. Gemetar / tremor
Knee 4. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk
Achiles I Fungsi saluran perkemihan
1. Sering BAK
2. Sering BAK pada malam hari
J. MASALAH KESEHATAN KRONIS 3. Tidak mampu mengontrol pengeluaran
Tidak urine (ngompol)
Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan 3 Selalu Sering Jarang Jumlah Nilai
No Pernah
bulan terakhir berkaitan dengan fungsi Nilai :3 Nilai : 2 Nilai :1 Analisis hasil :
Nilai : 0
A Fungsi penglihatan Skor : ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kronis ringan
1. Penglihatan kabur Skor: 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
2. Mata berair Skor: ≥ : Masalah kesehatan kronis berat
3. Nyeri pada mata
B Fungsi Pendengaran
1. Pendengaran berkurang
2. Telinga berdenging
C Fungsi Pernafasan
1. Batuk lama disertai keringat malam
2. Sesak nafas
3. Berdahak / sputum

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 4

K. PENGKAJIAN MASALAH INTELEKTUAL L. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ) ajukan pertanyaan dibawah ini Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)
No Benar Salah Pertanyaan Jawaban klien Aspek Nilai Nilai Jawaban
No Kriteria
1 Tanggal berapa hari ini ? Kognitif Max Klien klien
2 Hari apa sekarang ? Menyebutkan dengan benar:
3 Apa nama tempat ini? 1 Orientasi 5 Tahun:…; Musim:…,tanggal :…
4 Dimana alamat ibu/bapak ? Hari: …,Bulan :
5 Berapa umur ibu/bapak ? 2 Dimana kita sekarang berada ?
6 Kapan ibu/bapak lahir ? Orientasi 5 Negara; Propinsi; Kabupaten/kota
7 Siapa presiden Indonesia ? Panti; Wisma
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Sebutkan 3 nama objek (mis: kursi, meja,
9 Siapa nama ibu anda ? 3 kertas), kemudian ditanyakan pada klien,
Registrasi 3
10 Kurangi 3 dari 20 klien menjawab:
Jumlah Kursi; Meja; kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100 .
Perhatian
Interpretasi : kemudian kurangi 7 sampai lima tingkat,
4. dan 5
Salah 0 - 3 : Fungsi intelektual utuh Pasienmenjawab:
kalkulasi
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan 93; 86; 79; 72; 65
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
5. Mengingat 3
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat pada poin ke 3 (tiap poin nilainya 1
Kesimpulan : 3 : Fungsi intelektual utuh. 6 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut)
1. Meja
2. Jilbab
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
Tidak ada; dan; jika; atau tetapi
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
1. ambil kertas di tangan perawat
2. lipat kertas tersebut
3. dan letakan di meja samping tempat tidur
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai satu poin
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menuliskan
kalimat dan menyalin gambar
TOTAL 30
Interpretasi hasil:
24 – 30 : Tidak ada gangguan koqnitif
18 – 23 : Gangguan koqnitif sedang
0 – 17 : Gangguan koqnitif berat

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 5

M. STATUS FUNGSIONAL N. STATUS PSIKOLOGIS (Scala Depresi Geriatrik Yesavage)
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz No Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir : Ya Tidak
Mandiri Tergantung 1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? √ -
No Aktifitas
(Nilai : 1) ( Nilai : 0) 2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktifitas anda? - √
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan 3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? - √
mengeringkan badan) 4 Sering merasa bosan? - √
2 Menyiapkan pakaian, membeuka dan mengenakan 5 Penuh pengharapan akan masa depan? √ -
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? √ -
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir 7 Di ganggu oleh pikiran yang tidak dapat diungkapkan? - √
rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis) 8 Merasa bahagia di sebagian waktu? √ -
5 BAB di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong) 9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? - √
6 Dapat mengontrol pengeluaran faeces 10 Sering kali merasa tidak berdaya? - √
7 BAK di kamar mandi 11 Sering merasa gelisah dan gugup? - √
8 Dapat mengontrol pengeluaran urine 12 Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang - √
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa bermanfaat?
alat bantu seperti tongkat 13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan? - √
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut 14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat - √
11 Melakukan pekerjaan rumah seperti merapihkan tempat tidur, dibandingkan dengan orang lain?
mencuci pakaian, memasak dan membersihkan ruangan 15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? √ -
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau keluarga 16 Seringg kali merasa merana? - √
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang 17 Merasa kurang bahaga? - √
sendiri) 18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? - √
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergiaan 19 Merasa hidup ini sangat menggairahkan? √ -
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan 20 Merasa berat untk memulai sesuatu yang baru? - √
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan 21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? √ -
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktifitas sosial yang 22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? - √
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan 23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? - √
17 Melakukan aktifitas di waktu luang(kegiatan keagamaan, sosial, 24 Sering kali merasa kesal dengan hal sepele? - √
rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi) 25 Sering kali merasa ingin menangis? - √
Jumlah Point Mandiri 26 Merasa sulit untuk konsentrasi? - √
27 Menikmati tidur? √ -
Analisa Hasil : 28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? - √
Nilai : 13 – 17 : Mandiri
29 Mudah mengambil keputusan? √ -
Nilai : 0 – 12 : Ketergantungan
30 Mempunyai pikiran yang jernih? √ -
Jumlah Nilai √ -

Keterangan : - Terganggu, nilai :0

√ Normal , nilai :1
Nilai 0-5 : Normal
Nilai 6-5 : Depresi Ringan-Sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 6

 CATATAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA

Masalah Kesehatan Tindakan yang Tanda Tangan

Tgl Evaluasi
Kelompok Lansia Dilakukan Petugas

Catatan :
1. Format 1, 2 ,3 di atas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karangw redha dan panti werda
2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa format 3 (catatan keperawatan kelompok
lansia)

Format Pengkajian Lansia (STIkes Eka Harap Palangka Raya) Halaman 7