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FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de diciembre de 1957
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA
CURSO DE MEDICINA II
HISTORIA CLÍNICA
ALUMNOS:
DOCENTE:
AÑO: 5TO
PROMOCIÓN: LIII
TRUJILLO – PERÚ
2018
HISTORIA CLÍNICA
CAMA: 216B
FECHA DE ADMISIÓN: 06/06/2018
ANAMNESIS
❖ INFORMANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: Liliana del Rocío Velásquez Panuera
❖ FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: Liliana del Rocío Velásquez Panuera
RAZA: Mestiza
RELIGIÓN: Evangélica
2. DATOS BIOGRÁFICOS:
Nació por vía parto natural en su casa, no tuvo complicaciones al nacer ni
enfermedades perinatales. Es sexta hija de ocho hermanos. Vivió su niñez y
adolescencia de forma sana, sin enfermedades graves o incapacitantes. A los
19 años conoció a su primea pareja con quien tuvo dos hijos (actualmente un
hombre de 23 años y una mujer de 20 años). Se separa de él, tras descubrir
que era casado, y a los 22 años conoce a su segunda pareja con quien tuvo 3
hijos (actualmente una mujer de 18 años y dos hombres de 14 y 12 años). Hace
dos años decide separarse de él, por ser víctima de violencia intrafamiliar
física y psicológica.
MOLESTIA PRINCIPAL: Edema en miembros inferiores, disnea en reposo y dolor
pleurítico.
ENFERMEDAD ACTUAL:
❖ EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
TEMPERATURA AXILAR: 36.4°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 resp/min
PULSO: 75 latidos/min
PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
SatO2: 97% FiO2: 21%
2. SOMATOMETRÍA
Peso: 65 Kg Talla: 1.57 IMC: 26.37
3. EXAMEN GENERAL
3.2.2 PELO
Cabello negro, seco, lacio, de distribución homogénea y de acuerdo al sexo, sin grado de
desprendimiento aparente. Cejas y pestañas de distribución normal.
3.2.3 UÑAS
Uñas convexas, engrosadas, con estrías longitudinales y signos de mala higiene y cuidado.
3.5 CABEZA
Cráneo: Ovalado, normocéfalo, simétrico, uniforme, sin deformidades y no
presenta dolor a la palpación. El cuero cabelludo se observa de color blanco,
humedad conservada y no se evidencian lesiones.
Nariz: Pirámide nasal en línea media, simétrica, sin alteraciones. Orificios nasales
simétricos, con fosas nasales permeables. Mucosa nasal color rosado, sin
secreciones anormales ni lesiones. Tabique nasal centrado, recto sin desviaciones.
3.8 ABDOMEN
Abdomen globuloso simétrico, piel trigueña, sin presencia de masas, cicatrices,
estrías ni circulación venosa visible. El movimiento abdominal es sincrónico y
rítmico con la respiración. No se observan movimientos peristálticos ni latidos.
La cicatriz umbilical de localización central, invertida y de características
normales. Ruidos hidroaéreos presentes con intensidad y ritmo conservados. No
frotes ni soplos. Matidez en el 1/3 inferior del abdomen. Signo de la matidez
desplazable. Matidez hepática entre el quinto y séptimo espacios intercostales
derechos, con una altura hepática de 8 cm. Abdomen blando depresible, sin dolor
a la palpación. Signo de Murphy, rebote y Mac Burney negativos. No se palpa el
hígado, bazo, riñones ni vejiga. Pulso aórtico no palpable.
3.9 GENITOURINARIO
Puntos renoureterales superior y medio no dolorosos. Puño percusión lumbar
negativo.
● Coordinación:
- Segmentaria: Conservada, evaluada a través de:
- Metría: Índice-nariz y talón-rodilla conservados.
- Cronometría: Velocidad y duración del movimiento adecuado.
- Diadococinesia: Prueba de palma-dorso conservadas.
● Función sensitiva: Sensibilidad superficial y profunda conservada en
ambos hemicuerpos
● PARES CRANEALES:
❖ I: no evaluado
❖ II: Campos visuales y agudeza visual conservados. No se realizó examen
de fondo de ojo debido a falta de instrumento.
❖ III, IV, VI. Movimientos oculares conservados en todas las direcciones.
Pupilas isocóricas. Reflejo pupilar fotomotor conservado y consensual.
Apertura palpebral conservada.
❖ V: Músculos de la masticación con fuerza y movimiento, (5/5).
Sensibilidad de la cara conservada en todas las áreas.
❖ VII: Gesticula adecuadamente. Sensibilidad gustativa no evaluada.
❖ VIII: Sin alteraciones. Evaluado con prueba del tic-tac del reloj y voz
susurrada. No nistagmo.
❖ IX, X: Reflejo nauseoso presente.
❖ XI: Músculos esternocleidomastoideos y trapecios con fuerza conservada.
❖ XII: Ausencia de fasciculaciones al reposo, protruye y mueve la lengua sin
dificultad
● Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski ausentes
● Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, praxia, gnosia y psiquismo
conservados
BASE DE DATOS
1. Mujer
2. 42 años
3. Procedencia de Chepén
4. Presencia de ratas y moscas en su vivienda
5. Víctima de violencia familiar
6. TE: 6 meses y medio
7. FI: insidioso
8. C: Progresivo
Primera hospitalización (12/12/17 12/01/18)
9. Edema en miembros inferiores
10. Orina espumosa
11. Oliguria.
12. Disnea
13. Tos no productiva
14. Dolor pleurítico
15. Distensión abdominal
16. Edema en cara y senos
17. Ortopnea
18. Deposiciones líquidas (09/12/17 hasta el día 24/12/17)
19. Fiebre
20. Derrame pleural bilateral
21. (10/12/17) Ascitis 3000cc
22. (12/12/17) Creat: 3.8 mg/dl (14/12/17) 4.9 mg/dl en 48hrs (22/12/17) 8.9
mg/dl
23. FA elevados
24. GGT elevados
25. (15/12/17) ascitis 2000cc Se extrajo 1200cc: GASA >1.1
26. Prot en orina: 10.9 g/24h
27. Prot en orina 24 hrs: +++
28. Prot séricas totales: 4.8 g/dl
29. Albúmina sérica: 1.7 g/dl
30. Eco abdominal: Lóbulo izquierdo aumentado de tamaño con bordes irregulares,
ángulos romos, parénquima micronodular
31. (03/01/18) Eco abdominal: Ascitis 3360 cc Se extrajo 2300cc: GASA<1.1
32. 10 sesiones de diálisis
33. Postdiálisis bajó creatinina a 2.1 mg/dl
34. Día de alta: Creatinina 1.3 mg/dl
Segunda Hospitalización (11/04/18 02/05/18)
P11:Hipertiroidismo -21/04/18 X
subclínico
Plan terapéutico:
-Prednisona 20mg 3 tab a las 8am durante 3 meses. Luego evaluar para disminuir
dosis progresivamente durante 6 meses. → S/. 0.30 al día.
Plan terapéutico:
-Urdecole ® 300 mg (Ácido ursodesoxicólico) 1 tab en la mañana, 1 tab en la
tarde y 1 tab en la noche. → S/14.4 al día
Plan diagnóstico:
-Hierro sérico
-Ferritina
-VSG
-PCR
-EPO
Plan terapéutico:
Plan diagnóstico:
-Hierro sérico
-Ferritina
Plan terapéutico:
-Sulfato ferroso 300mg 3 tab/d antes de las comidas con un vaso de jugo de
naranja durante 6 meses. → S/. 0.21 al día
Plan terapéutico:
Plan terapéutico:
- Paracentesis terapéutica.
P6 Ascitis Quilosa
Plan terapéutico:
Plan diagnóstico:
Plan terapéutico:
Plan diagnóstico:
- Radiografía de tórax
- BK en esputo
-Cultivo de esputo
-Prueba MODS
Plan terapéutico:
H2: Bronquiectasias
Plan diagnóstico:
-TACAR
Plan terapéutico:
Plan diagnóstico:
-Cultivo de heces
Plan terapéutico:
Plan diagnóstico:
Plan diagnóstico:
-TSH, T3 y T4 libre
Plan terapéutico:
Plan terapéutico:
-Furosemida 40 mg EV c/12h
Plan terapéutico:
- Hisopado de los bordes de las lesiones y realizar Prueba KOH para observar
hifas.
Plan terapéutico:
-Butenfit ® 1% unguento. Aplicar a las lesiones todos los días en las mañanas y
en la noche durante 3 semanas. → S/15