CENSO DE FAMILIAS RESIDENTES Comunidad: ___________________________________________________

I.- Identificación del entrevistado:

Nombres y Apellidos: ___________________________________________ Ci: _______________ Edad: _______ Sexo: M ( ) F ( )

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Concubino ( ) Divorciado ( )

Nivel Educativo: Primaria ( ) Secundaria ( ) Universitario ( ) Ninguno ( )

Trabaja: Si ( ) No ( ) En caso de ser positiva su respuesta: Fijo ( ) Eventual ( ) Honorarios (Sueldos): Semanal ( ) Quincenal ( ) Mensual ( )

II.-Datos Socio-Económicos del Grupo Familiar:

Constitución del grupo familiar: Integrantes de la familia: N° de Hijos: ____ Nº Niños: _____ Nº Niñas: _____

N° Adolescentes de 12 a 17 Años ( ) N° Adultos de 18 a 65 Años ( ) N° Adultos Mayores de 65 Años ( )

Ocupación: Trabajan: ______ Desempleados: _____ Estudian: _____

Tipo de Vivienda: Casa ( ) Rancho ( ) Apartamento ( ) Propia ( ) Alquilada ( ) Otro ( ) Bloques ( ) Madera ( ) Zinc ( ) Otros ( )

Ambiente Habitacional (Las viviendas poseen): Cocina ( ) Sala ( ) Baños ( ) Comedor ( ) Habitaciones ( )

Servicios Públicos: Agua ( ) Electricidad ( ) Teléfono ( ) Aseo ( ) Red de Aguas Servidas ( ) Centros Educativos ( ) Centro de Salud ( )

En general, estos servicios son: Excelentes ( ) Buenos ( ) Regulares ( ) Malos ( ) Pésimos ( )

III:- Problemática Comunitaria: En su opinión ¿cuáles son los problemas más prioritarios en la comunidad?

Analfabetismo ( ) Desnutrición ( ) Inseguridad ( ) Falta de Urbanismo ( ) Aseo Domiciliario ( ) Vivienda ( ) Centros de salud ( ) Centros Educativos ( )

Canchas Deportivas ( ) Agua ( ) Electricidad ( )

¿Ha participado en la organización de la comunidad?: Si ( ) No ( ) ¿Le gustaría participar en alguna actividad comunitaria? Si ( ) No ( ) Días de semana _____

Fines de semana____. En comité de: Vivienda ( ) Salud ( ) Deporte ( ) Saneamiento Ambiental ( ) Cultura ( ) Comité de Tierra ( ) Otros ____________________

IV.- Recursos y Potencialidades de la Comunidad:

Terrenos para Construcción ( ) Tierras Fértiles ( ) Mano de Obra Calificada ( ) Habitantes comprometidos con la comunidad ( ) Otros: ___________________